Piaghe da decubito

Piaghe da decubito (decubito - dekubitalnaya ulcera) - ulcere croniche, tessuti molli, si verifica in pazienti con sensibilità ridotta (di solito si trova in uno stato fisso) per compressione, attrito o pelle spostamento o mediante una combinazione di questi fattori.

Codice ICD-10

L89. Piaghe da decubito

Epidemiologia

L'incidenza delle ulcere da pressione nei pazienti ospedalizzati varia dal 2,7 al 29%, raggiungendo il 40-60% nei pazienti sottoposti a lesione del midollo spinale e del midollo spinale. Le piaghe da decubito si formano nel 15-20% dei pazienti in case di cura in Inghilterra. L'organizzazione di cure di qualità, che è un infermiere specializzato, può ridurre l'incidenza di questa complicanza all'8%.

Il trattamento dei pazienti con piaghe da decubito è un serio problema medico e sociale. Con lo sviluppo delle ulcere da pressione, la durata dell'ospedalizzazione del paziente aumenta, vi è la necessità di ulteriori medicazioni e medicine, strumenti, attrezzature. In alcuni casi, è richiesto il trattamento chirurgico dei decubiti. Il costo stimato del trattamento per decubiti in un paziente negli Stati Uniti varia da $ 5,000 a $ 40,000. Nel Regno Unito, i costi della cura dei pazienti con piaghe da decubito sono stimati in £ 200 milioni, aumentano dell'11% all'anno.

Oltre ai costi economici associati al trattamento delle piaghe da decubito, è anche necessario tenere conto dei costi non materiali: gravi sofferenze fisiche e mentali vissute dal paziente. L'insorgenza di piaghe da decubito è spesso accompagnata da una grave sindrome dolorosa, depressione, complicazioni infettive (ascesso, artrite purulenta, osteomielite, sepsi). Lo sviluppo delle ulcere da pressione è accompagnato da una mortalità invariabilmente elevata. Quindi, il tasso di mortalità nei pazienti ricoverati in case di cura con piaghe da decubito è dal 21 all'88%, secondo varie fonti.

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Perché si verificano le piaghe da decubito?

Più spesso piaghe da decubito incontrato in un lungo periodo di tempo i pazienti immobilizzati che si trovano in una posizione forzata dopo aver subito un trauma con disturbi oncologici e neurologici, tra le persone anziane con malattie gravi terapeutici, così come i pazienti, a lungo in trattamento in terapia intensiva.

I principali fattori che portano allo sviluppo di piaghe da decubito sono le forze di pressione, spostamento e attrito, aumento dell'umidità. I fattori di rischio includono l'attività motoria limitata del paziente, la malnutrizione o l'obesità, l'incontinenza di urine e feci, difetti nelle cure, malattie concomitanti come diabete, paralisi e cancro. Un fattore di rischio significativo appartiene al sesso maschile e all'età del paziente. Nei pazienti di età superiore a 70 anni, il rischio di piaghe da decubito aumenta drammaticamente. Di fattori sociali, si dovrebbe notare la carenza di personale.

Le ulcere che derivano da piaghe da decubito sono aree di necrosi tissutale che si verificano in individui indeboliti a causa della compressione da parte del corpo di tessuti molli direttamente adiacenti alle ossa e alle protuberanze ossee. L'esposizione continua alla pressione continua porta all'ischemia tissutale locale. È stato dimostrato sperimentalmente e clinicamente che una pressione di 70 mm Hg "applicata al tessuto in modo continuo per due o più ore porta a cambiamenti irreversibili nei tessuti. Tuttavia, con un effetto periodico di pressione, una forza ancora maggiore, il danno tissutale è minimo.

L'effetto cumulativo delle forze di pressione e di spostamento causa disturbi del flusso sanguigno con lo sviluppo di ischemia tissutale irreversibile e successiva necrosi. I tessuti muscolari sono i più sensibili all'ischemia. Nei muscoli situati sopra le protuberanze ossee, prima di tutto, si sviluppano cambiamenti patologici, e solo allora si diffondono verso la pelle. L'attaccamento dell'infezione aggrava la gravità del danno ischemico e favorisce una rapida progressione della zona di necrosi. L'ulcera cutanea risultante nella maggior parte dei casi è una specie di punta dell'iceberg, mentre il 70% di tutta la necrosi si trova sotto la pelle.

Fattori di rischio per lo sviluppo di piaghe da decubito

Una delle principali fasi di prevenzione delle ulcere da pressione è identificare pazienti ad alto rischio. Fattori di rischio per lo sviluppo di ulcere da pressione può essere reversibile o irreversibile, interno ed esterno. Fattori interni reversibili rischio - questo impoverimento, mobilità limitata, anemia, bassa potenza, insufficiente apporto di acido ascorbico, disidratazione, ipotensione, incontinenza, disturbi neurologici, circolazione periferica, pelle istonchonnaya, irrequietezza, confusione e coma. I fattori di rischio reversibili esterni includono poveri cure igieniche, le rughe sulla biancheria da letto e biancheria intima, sponda del letto, l'uso della fissazione del paziente, lesioni del midollo spinale, ossa del bacino, organi addominali, lesioni del midollo spinale, l'uso di farmaci citotossici e ormoni glucocorticoidi, tecnica di movimento irregolare il paziente nel letto. I fattori esterni includono il rischio di sviluppare ulcere da pressione e chirurgia maggiore durata più di 2 ore.

Varie scale forniscono assistenza significativa nella valutazione del rischio di sviluppare ulcere da pressione. La scala più utilizzata è J. Waterlow. Nei pazienti fermi, il rischio di sviluppare un decubito è valutato su base giornaliera, anche se l'esame iniziale non ha superato i 9 punti. Le misure antidecubito iniziano immediatamente quando c'è un alto rischio di sviluppo.

I punti sulla scala J. Waterlow sono riassunti. Il grado di rischio è determinato dai seguenti valori finali:

• nessun rischio: 1-9 punti;
• c'è il rischio di 10-14 punti;
• alto grado di rischio - 15-19 punti;
• un alto grado di rischio - più di 20 punti.

Sintomi di piaghe da decubito

La localizzazione delle piaghe da decubito può essere estremamente diversificata. La frequenza della localizzazione delle ulcere da decubito dipende dalla specializzazione della clinica o del reparto. Negli ospedali multidisciplinari, nella stragrande maggioranza dei pazienti, le piaghe da decubito si formano nel sacro. Spesso è sufficiente colpire l'area di un grande trocantere, talloni e tubercoli sciatici. In casi più rari, si verifica un'ulcera decubitale nella regione della scapola, nelle superfici laterali del torace, nelle protuberanze ossee della colonna vertebrale, nelle superfici estensori delle articolazioni del ginocchio e nell'occipite. Le piaghe da decubito multiple si verificano nel 20-25% dei casi.

All'inizio dello sviluppo di piaghe da decubito, appaiono pallore locale, cianosi e gonfiore della pelle. I pazienti lamentano una sensazione di intorpidimento e un leggero dolore. Più tardi arriva il distacco dell'epidermide con la formazione di bolle piene di torbido emorragico sieroso, necrosi della pelle e dei tessuti di sangue. L'infezione esacerba la gravità del danno al tessuto necrotico.

Clinicamente, le ulcere da pressione procedono secondo il tipo di necrosi secca o umida (gangrena decubitale). Con lo sviluppo di piaghe da decubito per il tipo di necrosi secca, la ferita sembra una crosta necrotica densa con una linea di demarcazione più o meno distinta di tessuti non vitali. In considerazione della sindrome da dolore debole e dell'intossicazione inspiegabile, la condizione generale del paziente non soffre sostanzialmente. Un quadro clinico più severo è osservato nello sviluppo di piaghe da decubito dal tipo di necrosi umida. La zona di ischemia profonda del tessuto irreversibile non ha un confine chiaro, progredisce rapidamente, diffondendo non solo il tessuto sottocutaneo, ma anche la fascia, i muscoli e le strutture ossee. I tessuti circostanti sono edematosi, iperemici o cianotici, fortemente dolorosi alla palpazione. Da sotto la necrosi, una scarica fetida e purulenta di colore grigio viene abbondantemente fornita. Vi sono sintomi di grave intossicazione con un aumento della temperatura corporea a 38-39 ° C e più elevati, accompagnati da brividi, tachicardia, dispnea e ipotensione. Il paziente diventa sonnolento, apatico, rifiuta di mangiare, rave. Durante l'analisi del sangue determinare leucocitosi, aumento della VES, ipoproteinemia progressiva e anemia.

Classificazione

Ci sono diverse classificazioni di ulcere da pressione, ma ora la classificazione più accettata è l'Agenzia per la politica e la ricerca (USA) del 1992, che riflette in modo più chiaro la dinamica dei cambiamenti locali nell'area delle ulcere da decubito:

• I grado - eritema, non si estende alle aree della pelle sane; danno prima dell'ulcerazione;
• II grado: riduzione parziale dello spessore della pelle, associata a danni all'epidermide o al derma; un'ulcera superficiale sotto forma di un'abrasione, una vescica o un cratere poco profondo;
• III grado - completa perdita di spessore della pelle dovuta a danno o necrosi dei tessuti situati al di sotto di essa, ma non più profonda della fascia;
• IV grado: completa perdita di spessore della pelle con necrosi o distruzione di muscoli, ossa e altre strutture di supporto (tendini, legamenti, capsule delle articolazioni).

Classificazione delle piaghe da decubito per taglia:

• forma fistolosa - un leggero difetto cutaneo con una cavità localizzata significativamente più in profondità; spesso accompagnato da osteomielite dell'osso sottostante;
• una piccola piaga da decubito - un diametro inferiore a 5 cm;
• decubito medio - diametro da 5 a 10 cm;
• un grande decubito - un diametro di 10 a 15 cm;
• un decubito gigante - un diametro di oltre 15 cm.

Le piaghe esogene, endogene e misti si distinguono per il meccanismo del loro aspetto. Piaghe da decubito esogene sviluppano a seguito di esposizione lunga e grave fattori meccanici esterni portano ad ischemia e necrosi del tessuto (ad esempio, bedsore risultante tessuto bendaggio di compressione o gesso decubito sacrale del paziente, lungo collocato in una posizione fissa). Eliminando le cause della piaga da decubito, di solito contribuisce allo sviluppo dei processi riparativi e alla sua guarigione. Endogena sviluppare piaghe da decubito perché disturbi della attività vitale, accompagnati cambiamenti del tessuto neurotrofici derivanti da infortuni e malattie del sistema nervoso centrale e periferico (ad esempio, in pazienti con lesioni del midollo spinale e ictus). La guarigione di tali piaghe da decubito è possibile con un miglioramento delle condizioni generali del corpo e del tessuto trofico. Le piaghe da decubito miste si sviluppano in pazienti indeboliti ed emaciati da una grave malattia, cachessia alimentare. Impossibilità di variazioni indipendenti nella posizione del corpo a causa di tessuto compressione prolungata provoca un ischemici lesioni cutanee nelle sporgenze ossee e formazione di piaghe da decubito.

Ci sono anche piaghe da decubito esterne ed interne. Le piaghe da decubito esterne si sviluppano nell'area della pelle. Bedsores interne si verificano in diverse parti delle mucose, soffrono di compressione prolungata corpi estranei (drenaggi, cateteri, protesi o stent) e formazioni endogeni (concrezioni cistifellea). Le piaghe da decubito interne possono portare alla perforazione della parete dell'organo con lo sviluppo di fistole interne, peritonite, flemmone e altre complicanze.

Le complicanze da decubito peggiorano le condizioni dei pazienti, peggiorano la prognosi della malattia, in gran parte rappresentano una vera minaccia per la vita del paziente, diventando una delle principali cause di morte dei pazienti. Includono:

• contattare l'osteomielite dell'osso sottostante;
• artrite purulenta e tendinite;
• sanguinamento erosivo;
• malignizaciю;
• flemmone;
• sepsi.

L'osteomielite si verifica in quasi il 20% dei pazienti con piaghe da decubito. Molto spesso sono colpiti il sacro, l'osso del coccige, il tubercolo ischiatico, il tallone e l'osso occipitale. I più gravi cambiamenti distruttivi dell'articolazione ossea si verificano nei pazienti con piaghe da decubito del grande trocantere. L'osteomielite del grande trocantere si sviluppa, e nei casi più gravi - coke purulento, osteomielite della testa del femore e delle ossa pelviche. La diagnosi viene fatta sulla base di una valutazione visiva dell'osso, che diventa opaco, ha un colore grigio, è privo di periostio, impregnato di essudato purulento, diventa fragile al contatto, sanguina poco. In caso di difficoltà nella diagnosi, vengono utilizzati esami radiografici, fistolografia, TC e RM. Va notato che dati roentgenologici chiari compaiono nei periodi tardivi di osteomielite con estese lesioni ossee e sequestro.

Phlegmon è la complicanza più grave di decubito. Si sviluppa nel 10% dei pazienti con piaghe da decubito ed è la ragione principale per l'ospedalizzazione di emergenza dei pazienti. Phlegmon nel principale complica il decorso delle ulcere da decubito, procedendo secondo il tipo di necrosi umida. Allo stesso tempo, ha osservato un significativo deterioramento dei pazienti con progressione sintomi della risposta infiammatoria sistemica, dolore, sviluppare i segni di disfunzione d'organo. I cambiamenti locali hanno una dinamica negativa. Cambiamenti infiammatori peri-focali significativamente aumentati. Iperemia, edema e infiltrazione di tessuti si diffondono su un'area considerevole; come sulla pelle intorno al decubito, e in lontananza appaiono macchie e bolle cianotiche. Una grande raccolta di pus può determinare la fluttuazione, e la natura anaerobica dell'infezione appare tessuti Crepitus. Phlegmon di solito si sviluppa a seguito di un trattamento chirurgico ritardato con lo sviluppo di cancrena decubitale umida. Processo necrotico inizia negli strati più profondi del tessuto molle, progredisce rapidamente ed è accompagnata da gravi cambiamenti distruttivi nei tessuti con lo sviluppo di necrotico dermatotsellyulita, fascite e mionecrosi. Più dell'80% di tutti i casi di flemmone si verifica in pazienti con ulcere del sacro. Un processo purulento può diffondersi nelle regioni gluteo-lombare, nel perineo, nella parte posteriore della coscia. Nella stragrande maggioranza dei casi, un processo purulento-necrotico causa una microflora polivalente. Il ruolo principale è interpretato da associazioni microbiche, composto da Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Batteri della famiglia Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, anaerobica clostridiali e l'infezione non clostridi. Nei pazienti malnutriti debilitati mortalità anziani in caso di cellulite su uno sfondo decubito supera il 70%.

La sepsi si verifica in alcune fasi dello sviluppo di piaghe da decubito profonde (grado III-IV) in circa il 70% dei pazienti. Nel 24% è accompagnato da batteriemia, che è polivalente in più del 50% dei casi. Nel gruppo di pazienti con una batteriemia resistente associata a piaghe da decubito, la prognosi per la vita diventa estremamente sfavorevole e la mortalità non è inferiore al 50-75%.

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Quale prognosi sono le piaghe da decubito?

La prognosi e gli esiti del trattamento delle ulcere da pressione sono strettamente correlati alla malattia di base, contro la quale si è sviluppata un'ulcera decubitale. Nei pazienti costretti a letto con grave patologia somatica o malattia mentale, la comparsa di piaghe da decubito diventa un segno sfavorevole per la vita. Nei pazienti con rianimazione che si trovano su ALV, la formazione di ulcere da pressione riflette adeguatamente il decorso sfavorevole della malattia sottostante con la progressione dell'insufficienza multiorgano e rappresenta un segno prognostico negativo.

La prognosi della chiusura dell'ulcera con piaghe da decubito esterne esogene è generalmente favorevole, poiché dopo la cessazione della compressione del tessuto e la nomina di una terapia appropriata, è possibile ottenere una cura in tempi relativamente brevi. La prognosi delle piaghe da decubito endogene e miste è solitamente grave, poiché le condizioni del paziente sono pesantemente appesantite dalla malattia di base. Lo sviluppo di un'infezione invasiva riduce le possibilità di un esito favorevole. La guarigione spontanea delle ulcere da decubito si verifica raramente e, in caso di chiusura indipendente o chirurgica, vi è un alto rischio di recidiva delle ulcere o la formazione di nuove ulcere, poiché permangono i fattori di rischio per lo sviluppo delle ulcere da pressione.