Piaghe da decubito

Le piaghe da decubito (ulcere da decubito) sono ulcere croniche dei tessuti molli che si formano nei pazienti con sensibilità compromessa (solitamente in stato di immobilità) a causa della compressione, dell'attrito o dello spostamento della pelle, oppure come risultato di una combinazione di questi fattori.

Codice ICD-10

L89. Piaghe da decubito

Epidemiologia

L'incidenza delle ulcere da pressione nei pazienti ospedalizzati varia dal 2,7% al 29%, raggiungendo il 40-60% nei pazienti con lesione del midollo spinale. In Inghilterra, nei contesti sanitari e di prevenzione, le ulcere da pressione si sviluppano nel 15-20% dei pazienti. L'erogazione di cure di qualità, da parte di infermieri appositamente formati, può ridurre l'incidenza di questa complicanza all'8%.

Il trattamento dei pazienti con piaghe da decubito rappresenta un grave problema medico e sociale. Con l'insorgenza delle piaghe da decubito, la durata della degenza ospedaliera del paziente aumenta e si rende necessario l'utilizzo di medicazioni, farmaci, strumenti e attrezzature aggiuntive. In alcuni casi, è necessario il trattamento chirurgico delle piaghe da decubito. Il costo stimato del trattamento delle piaghe da decubito per un paziente negli Stati Uniti varia dai 5.000 ai 40.000 dollari. Nel Regno Unito, il costo stimato per l'assistenza ai pazienti con piaghe da decubito è di 200 milioni di sterline, con un aumento annuo dell'11%.

Oltre ai costi economici associati al trattamento delle piaghe da decubito, è necessario considerare i costi immateriali: la grave sofferenza fisica e mentale provata dal paziente. La comparsa di piaghe da decubito è spesso accompagnata da sindrome dolorosa grave, depressione e complicanze infettive (ascesso, artrite purulenta, osteomielite, sepsi). Lo sviluppo di piaghe da decubito è accompagnato da un tasso di mortalità costantemente elevato. Pertanto, il tasso di mortalità dei pazienti ricoverati in case di cura con piaghe da decubito, secondo diverse fonti, varia dal 21 all'88%.

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Perché si formano le piaghe da decubito?

Le piaghe da decubito si riscontrano più spesso nei pazienti immobilizzati per lungo tempo, in posizione forzata dopo un infortunio, con patologie oncologiche e neurologiche, negli anziani e nei senili con gravi patologie, nonché nei pazienti ricoverati per lungo tempo in terapia intensiva.

I principali fattori che portano allo sviluppo di piaghe da decubito sono la pressione, lo spostamento e le forze di attrito, nonché l'elevata umidità. I fattori di rischio includono una limitata attività motoria del paziente, malnutrizione o obesità, incontinenza urinaria e fecale, carenze assistenziali e patologie concomitanti come diabete, paralisi e cancro. Un fattore di rischio significativo è il sesso maschile e l'età del paziente. Nei pazienti di età superiore ai 70 anni, il rischio di sviluppare piaghe da decubito aumenta notevolmente. Tra i fattori sociali, vale la pena sottolineare la carenza di personale di servizio.

Le ulcere da pressione sono aree di necrosi tissutale che si verificano in individui indeboliti a causa della compressione dei tessuti molli direttamente adiacenti alle ossa e alle prominenze ossee da parte dell'organismo. L'esposizione prolungata a una pressione continua porta a ischemia tissutale locale. È stato dimostrato sperimentalmente e clinicamente che una pressione di 70 mm Hg applicata ai tessuti in modo continuativo per due o più ore provoca alterazioni irreversibili nei tessuti. Tuttavia, con l'esposizione periodica a una pressione di forza ancora maggiore, il danno tissutale è minimo.

L'effetto combinato di forze di pressione e spostamento causa disturbi del flusso sanguigno con lo sviluppo di ischemia tissutale irreversibile e successiva necrosi. I tessuti muscolari sono i più sensibili all'ischemia. Le alterazioni patologiche si sviluppano prima nei muscoli situati al di sopra delle protrusioni ossee e solo successivamente si diffondono verso la pelle. L'aggiunta di un'infezione aggrava la gravità del danno tissutale ischemico e favorisce la rapida progressione della zona di necrosi. L'ulcera cutanea risultante è nella maggior parte dei casi una sorta di punta dell'iceberg, mentre il 70% di tutte le necrosi è localizzato sotto la pelle.

Fattori di rischio per lo sviluppo di ulcere da pressione

Una delle fasi principali della prevenzione delle ulcere da pressione è l'identificazione dei pazienti ad alto rischio. I fattori di rischio per le ulcere da pressione possono essere reversibili e irreversibili, interni ed esterni. I fattori di rischio interni reversibili includono esaurimento, mobilità limitata, anemia, cattiva alimentazione, insufficiente assunzione di acido ascorbico, disidratazione, ipotensione, incontinenza urinaria e fecale, disturbi neurologici, alterazioni della circolazione periferica, pelle sottile, ansia, confusione e coma. I fattori di rischio esterni reversibili includono scarsa igiene, pieghe nel letto e nella biancheria intima, sponde del letto, uso di sistemi di contenzione per i pazienti, lesioni alla colonna vertebrale, alle ossa pelviche, agli organi addominali, lesioni del midollo spinale, uso di farmaci citostatici e ormoni glucocorticoidi, tecnica impropria per lo spostamento del paziente a letto. I fattori di rischio esterni per lo sviluppo di ulcere da pressione includono anche interventi chirurgici estesi della durata superiore a 2 ore.

Diverse scale forniscono un valido aiuto nella valutazione del rischio di sviluppare ulcere da pressione. La più utilizzata è la scala J. Waterlow. Nei pazienti immobilizzati, il rischio di sviluppare ulcere da pressione viene valutato quotidianamente, anche se non superava i 9 punti durante la visita iniziale. Le misure antidecubito iniziano immediatamente quando si manifesta un rischio elevato di sviluppo di ulcere da pressione.

I punti della scala J. Waterlow vengono sommati. Il grado di rischio è determinato dai seguenti valori finali:

• nessun rischio - 1-9 punti;
• c'è un rischio - 10-14 punti;
• rischio elevato - 15-19 punti;
• rischio molto elevato: più di 20 punti.

Sintomi delle piaghe da decubito

La localizzazione delle piaghe da decubito può essere estremamente varia. La frequenza di rilevamento della posizione delle piaghe da decubito dipende dalla specializzazione della clinica o del reparto. Negli ospedali multidisciplinari, la stragrande maggioranza dei pazienti sviluppa piaghe da decubito nella zona sacrale. Molto spesso, sono colpite la zona del grande trocantere, dei talloni e delle tuberosità ischiatiche. In casi più rari, si verifica un'ulcera da decubito nella zona delle scapole, delle superfici laterali del torace, delle protrusioni ossee della colonna vertebrale, delle superfici estensorie delle articolazioni del ginocchio e sulla parte posteriore della testa. Le piaghe da decubito multiple si verificano nel 20-25% dei casi.

All'inizio dello sviluppo delle piaghe da decubito, compaiono pallore locale, cianosi e gonfiore cutaneo. I pazienti lamentano una sensazione di intorpidimento e lieve dolore. Successivamente, l'epidermide si desquama con la formazione di vescicole piene di essudato sieroso-emorragico torbido, e si verifica necrosi della cute e dei tessuti sottostanti. L'infezione aggrava la gravità del danno tissutale necrotico.

Clinicamente, le piaghe da decubito si presentano come necrosi secca o umida (gangrena decubitale). Quando una piaga da decubito si sviluppa come necrosi secca, la ferita appare come una densa crosta necrotica con una linea di demarcazione più o meno netta di tessuto non vitale. A causa della debole sintomatologia dolorosa e della lieve intossicazione, le condizioni generali del paziente non ne risentono in modo significativo. Un quadro clinico più grave si osserva quando una piaga da decubito si sviluppa come necrosi umida. La zona di ischemia tissutale profonda irreversibile non ha confini netti, progredisce rapidamente, diffondendosi non solo al tessuto sottocutaneo, ma anche alla fascia, ai muscoli e alle strutture ossee. I tessuti circostanti sono edematosi, iperemici o cianotici e sono fortemente dolenti alla palpazione. Una secrezione grigia purulenta maleodorante proviene da sotto la necrosi. Si notano sintomi di grave intossicazione con aumento della temperatura corporea a 38-39 °C e oltre, accompagnato da brividi, tachicardia, dispnea e ipotensione. Il paziente diventa sonnolento, apatico, rifiuta di mangiare ed è delirante. Gli esami del sangue rivelano leucocitosi, aumento della VES, ipoproteinemia progressiva e anemia.

Classificazione

Esistono diverse classificazioni delle ulcere da pressione, ma attualmente la più utilizzata è quella adottata nel 1992 dall'Agenzia per la politica sanitaria e la ricerca (USA), che riflette più chiaramente le dinamiche dei cambiamenti locali nel campo delle ulcere da pressione:

• Grado I - eritema che non si diffonde alle aree sane della pelle; danno che precede l'ulcerazione;
• Grado II - diminuzione parziale dello spessore della pelle associata a danni all'epidermide o al derma; ulcera superficiale sotto forma di abrasione, vescica o cratere poco profondo;
• Grado III - perdita completa dello spessore della pelle dovuta a danneggiamento o necrosi dei tessuti sottostanti, ma non più in profondità della fascia;
• Grado IV: perdita completa dello spessore della pelle con necrosi o distruzione di muscoli, ossa e altre strutture di supporto (tendini, legamenti, capsule articolari).

Classificazione delle piaghe da decubito in base alle dimensioni:

• forma fistolosa: piccolo difetto cutaneo con una cavità significativa e profonda; spesso accompagnata da osteomielite dell'osso sottostante;
• piaga da decubito di piccole dimensioni - diametro inferiore a 5 cm;
• piaga da decubito media - diametro da 5 a 10 cm;
• piaga da decubito di grandi dimensioni - diametro da 10 a 15 cm;
• piaga da decubito gigante - diametro superiore a 15 cm.

In base al meccanismo di insorgenza, le piaghe da decubito sono classificate come esogene, endogene e miste. Le piaghe da decubito esogene si sviluppano a seguito di un'esposizione prolungata e intensa a fattori meccanici esterni che causano ischemia e necrosi tissutale (ad esempio, una piaga da decubito dovuta alla compressione tissutale da parte di un gesso o una piaga da decubito dell'osso sacro in un paziente immobile da lungo tempo). L'eliminazione delle cause che hanno causato la piaga da decubito favorisce solitamente lo sviluppo di processi riparativi e la sua guarigione. Le piaghe da decubito endogene si sviluppano a causa dell'interruzione delle funzioni vitali dell'organismo, accompagnata da alterazioni neurotrofiche nei tessuti a seguito di malattie e lesioni del sistema nervoso centrale e periferico (ad esempio, in pazienti con lesione del midollo spinale e ictus). La guarigione di tali piaghe da decubito è possibile con un miglioramento delle condizioni generali dell'organismo e del trofismo tissutale. Le piaghe da decubito miste si sviluppano in pazienti indeboliti ed esauriti da una grave malattia, la cachessia alimentare. L'incapacità di cambiare autonomamente la posizione del corpo a causa della compressione prolungata dei tessuti provoca danni ischemici alla pelle nella zona delle sporgenze ossee e la formazione di piaghe da decubito.

Si distingue anche tra piaghe da decubito esterne e interne. Le piaghe da decubito esterne si sviluppano nell'area cutanea. Le piaghe da decubito interne si verificano in varie aree delle mucose soggette a compressione prolungata da parte di corpi estranei (drenaggi, cateteri, protesi e stent) e formazioni endogene (calcoli biliari). Le piaghe da decubito interne possono portare alla perforazione della parete dell'organo con lo sviluppo di una fistola interna, peritonite, flemmone e altre complicazioni.

Le complicanze delle piaghe da decubito aggravano le condizioni dei pazienti, peggiorano la prognosi della malattia e, nella maggior parte dei casi, rappresentano una vera minaccia per la vita del paziente, diventando una delle principali cause di morte. Tra queste:

• osteomielite da contatto dell'osso sottostante;
• artrite purulenta e tendinite;
• sanguinamento erosivo;
• malignità;
• flemmone;
• sepsi.

L'osteomielite si verifica in quasi il 20% dei pazienti con piaghe da decubito. Le aree più comunemente colpite sono il sacro, il coccige, la tuberosità ischiatica, il calcagno e le ossa occipitali. Le alterazioni distruttive osteo-articolari più gravi si verificano nei pazienti con piaghe da decubito nella zona del grande trocantere. Si sviluppa osteomielite del grande trocantere e, nei casi più gravi, coxite purulenta, osteomielite della testa femorale e delle ossa pelviche. La diagnosi si basa sulla valutazione visiva dell'osso, che acquisisce un aspetto opaco, ha un colore grigiastro, è privo di periostio, è saturo di essudato purulento, diventa fragile al contatto e sanguina poco. In caso di difficoltà diagnostiche, si ricorre a radiografia, fistolografia, TC e RM. È importante notare che i dati radiografici chiari compaiono nelle fasi avanzate dell'osteomielite in presenza di lesioni ossee estese e sequestro.

Il flemmone è la complicanza più grave delle piaghe da decubito. Si sviluppa nel 10% dei pazienti con piaghe da decubito ed è la principale causa di ricovero ospedaliero d'urgenza. Il flemmone complica principalmente il decorso delle piaghe da decubito, che si manifestano come necrosi umida. In questo caso, si osserva un significativo peggioramento delle condizioni del paziente, con sintomi di una reazione infiammatoria sistemica, progressione della sindrome dolorosa e comparsa di segni di disfunzione d'organo. Le alterazioni locali hanno una dinamica negativa. Le alterazioni infiammatorie perifocali aumentano significativamente. Iperemia, edema e infiltrazione tissutale si diffondono su un'area significativa; macchie cianotiche e vescicole compaiono sia sulla cute circostante la piaga da decubito che a distanza da essa. In caso di un notevole accumulo di pus, si può osservare una fluttuazione, mentre in caso di infezione anaerobica, si manifesta una crepitazione tissutale. Il flemmone si sviluppa solitamente a seguito di un trattamento chirurgico ritardato durante lo sviluppo della gangrena decubitale umida. Il processo purulento-necrotico inizia negli strati profondi dei tessuti molli, progredisce rapidamente ed è accompagnato da gravi alterazioni distruttive nei tessuti con lo sviluppo di dermatocellulite necrotica, fascite e mionecrosi. In oltre l'80% di tutti i casi di flemmone, si verifica in pazienti con piaghe da decubito sacrali. Il processo purulento può diffondersi alle regioni glutea e lombare, al perineo e alla parte posteriore della coscia. Nella stragrande maggioranza dei casi, il processo purulento-necrotico è causato da una microflora polivalente. Il ruolo principale è svolto da associazioni microbiche costituite da Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., batteri del genere Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, infezioni clostridiali anaerobiche e non clostridiali. Nei pazienti anziani indeboliti ed esausti, il tasso di mortalità in caso di flemmone associato a piaga da decubito supera il 70%.

La sepsi si verifica in uno o nell'altro stadio delle ulcere da pressione profonde (grado III-IV) in circa il 70% dei pazienti. Nel 24% dei casi, è accompagnata da batteriemia, che è polivalente in oltre il 50% dei casi. Nel gruppo di pazienti con batteriemia persistente associata a ulcere da pressione, la prognosi per la vita diventa estremamente sfavorevole e il tasso di mortalità è di almeno il 50-75%.

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Qual è la prognosi per le piaghe da decubito?

La prognosi e gli esiti del trattamento delle piaghe da decubito sono strettamente correlati alla patologia di base contro cui si è sviluppata l'ulcera da decubito. Nei pazienti costretti a letto con grave patologia somatica o malattia mentale, la comparsa di piaghe da decubito diventa un segno sfavorevole per la sopravvivenza. Nei pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica, la formazione di piaghe da decubito riflette adeguatamente il decorso sfavorevole della patologia di base con la progressione dell'insufficienza multiorgano e costituisce un segno prognostico sfavorevole.

La prognosi per la chiusura dell'ulcera nelle piaghe da decubito esogene esterne è generalmente favorevole, poiché dopo l'interruzione della compressione tissutale e la prescrizione di una terapia appropriata, è possibile ottenere una guarigione relativamente rapida. La prognosi per le piaghe da decubito endogene e miste è solitamente grave, poiché le condizioni del paziente sono significativamente aggravate dalla malattia di base. Lo sviluppo di un'infezione invasiva riduce le probabilità di un esito favorevole. La guarigione spontanea delle piaghe da decubito è rara e, in caso di chiusura spontanea o chirurgica, il rischio di recidiva dell'ulcera o di formazione di nuove è elevato, poiché permangono i fattori di rischio per lo sviluppo di piaghe da decubito.