Trattamento delle piaghe da decubito

Il trattamento delle piaghe da decubito dovrebbe essere mirato a ripristinare la cute nella zona interessata. A seconda dello stadio del processo, questo obiettivo può essere raggiunto con misure conservative (pulizia della ferita, stimolazione della formazione di granulazione, protezione dalla disidratazione e dalle infezioni secondarie) o chirurgiche (asportazione chirurgica della necrosi e sutura plastica del difetto dei tessuti molli). Indipendentemente dal metodo di trattamento, un'assistenza adeguatamente organizzata è di grande importanza: frequenti cambi di posizione del paziente, utilizzo di materassi o letti antidecubito, prevenzione di traumi al tessuto di granulazione della ferita da decubito, alimentazione adeguata con proteine e vitamine.

Nella scelta di una strategia terapeutica, l'obiettivo e i compiti da svolgere devono essere formulati in modo chiaro. Nella fase della reazione primaria, l'obiettivo è proteggere la pelle; nella fase di necrosi, ridurre la durata di questa fase rimuovendo i tessuti necrotici che favoriscono il processo infiammatorio e l'intossicazione; nella fase di formazione di granulazione, creare condizioni che favoriscano uno sviluppo più rapido del tessuto di granulazione; nella fase di epitelizzazione, accelerare la differenziazione del tessuto connettivo giovane e la produzione di tessuto epiteliale.

La maggior parte delle ulcere da pressione è infetta, ma l'uso routinario di antibiotici non è raccomandato. Le indicazioni per la terapia antibatterica sono le ulcere da pressione di qualsiasi stadio, accompagnate da sindrome da risposta infiammatoria sistemica e sviluppo di complicanze purulento-settiche. Data la natura polimicrobica dell'infezione causata da associazioni aerobiche-anaerobiche, vengono prescritti empiricamente farmaci ad ampio spettro. Di solito si utilizzano antibiotici beta-lattamici protetti [amoxicillina + acido clavulanico (augmentin), ticarcillina + acido clavulanico, cefoperazone + sulbactam (sulperazone)], fluorochinoloni (ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina) o cefalosporine di terza e quarta generazione in combinazione con clindamicina o metronidazolo, carbapenemi [imipenem + cilastatina (tienam), meropenem] e altri regimi terapeutici. Dopo aver ricevuto i dati sulla sensibilità della microflora, si passa a schemi di terapia antibatterica mirata. Tale pratica, nella maggior parte dei casi di trattamento complesso, consente di curare fenomeni infiammatori locali e generali, di delimitare i tessuti necrotici o di prevenirne lo sviluppo. L'uso di farmaci antibatterici senza tenere conto della sensibilità della microflora non riduce il numero di complicanze, ma porta solo a una modifica della composizione dei microrganismi e alla selezione di ceppi resistenti agli antibiotici.

Il trattamento locale delle piaghe da decubito è un problema piuttosto complesso, poiché non è sempre possibile eliminare completamente le cause che ne determinano lo sviluppo; inoltre, i pazienti con piaghe da decubito sono spesso indeboliti da una grave malattia cronica, accompagnata da anemia e spossatezza. Tutte le fasi del processo di guarigione della ferita in presenza di una piaga da decubito si prolungano notevolmente nel tempo e possono durare molti mesi e persino anni. Le alterazioni locali sono eterogenee, spesso con la presenza simultanea di aree di tessuto necrotico e di granulazione.

Il risultato del trattamento dipende in larga misura da un'adeguata azione locale, che rappresenta una delle componenti più importanti di una terapia complessa per i pazienti con piaghe da decubito. Il trattamento delle piaghe da decubito si avvale attualmente dell'intera gamma di medicazioni, che vengono utilizzate in base alle indicazioni per l'uso di una specifica medicazione, tenendo conto dello stadio e delle caratteristiche della lesione.

In combinazione con misure antidecubito e terapia locale, vengono ampiamente utilizzati la fisioterapia, la terapia di rafforzamento generale e un'adeguata nutrizione enterale e parenterale.

Le piaghe da decubito di stadio III-IV sono caratterizzate dallo sviluppo di lesioni cutanee necrotiche a tutta profondità, con il coinvolgimento del grasso sottocutaneo, della fascia, dei muscoli e, nei casi più gravi, delle ossa nel processo distruttivo. La guarigione spontanea delle piaghe da decubito dalla necrosi avviene in un lungo periodo di tempo; la gestione passiva di una ferita purulenta è gravata dal rischio di varie complicanze, dalla progressione delle alterazioni purulento-necrotiche e dallo sviluppo di sepsi, che diventa una delle principali cause di morte nei pazienti. A tale proposito, nei pazienti con tali piaghe da decubito, il trattamento deve iniziare con un trattamento chirurgico completo del focolaio purulento con escissione di tutto il tessuto non vitale, ampia dissezione e drenaggio delle tasche e delle perdite purulente.

Il trattamento chirurgico delle piaghe da decubito è determinato dallo stadio e dalle dimensioni della piaga, nonché dalla presenza di complicanze purulente-settiche. In caso di sviluppo di una piaga da decubito secondo il tipo di necrosi progressiva umida, il trattamento chirurgico viene eseguito secondo indicazioni d'urgenza, consentendo di prevenire la diffusione della distruzione putrefattiva ai tessuti circostanti, riducendo il livello di intossicazione e ottenendo una più rapida delimitazione della necrosi. In altri casi, la necrectomia deve essere preceduta da una terapia antinfiammatoria (terapia antibatterica e locale, fisioterapia), che consente di ottenere la delimitazione della zona di necrosi e di arrestare i fenomeni infiammatori nei tessuti circostanti. In caso contrario, un intervento chirurgico errato e prematuro non può che aumentare l'area dell'ulcera e provocare la progressione della necrosi.

Quando si esegue la necrectomia, è estremamente difficile determinare la vitalità dei tessuti. L'obiettivo principale del trattamento chirurgico è l'asportazione chirurgica dei soli tessuti chiaramente devitalizzati fino all'area del sanguinamento. L'escissione estesa di una piaga da decubito in tessuti visivamente inalterati, ma già ischemici, spesso rappresenta un errore e non è sempre consigliabile, poiché porta spesso alla formazione di un'ampia zona di necrosi secondaria.

Un ulteriore trattamento volto a pulire l'ulcera da pressione dall'essudato purulento e dai residui di necrosi, ad assorbire le secrezioni e a mantenere un ambiente umido nella ferita è associato a un'adeguata terapia locale. In caso di necrosi secondaria, vengono eseguiti ripetuti trattamenti chirurgici fino alla completa pulizia dell'ulcera da pressione dal tessuto necrotico. Il trattamento delle ulcere da pressione in fase I del processo di guarigione della ferita consiste nell'utilizzo di vari metodi di trattamento aggiuntivo della ferita (cavitazione ultrasonica, ablazione laser della necrosi, utilizzo di un flusso pulsante di antisettico e aspirazione a vuoto).

Nei pazienti con paraplegia inferiore e lesioni occlusive delle arterie degli arti inferiori, in alcuni casi è necessario decidere per l'amputazione o l'esarticolazione dell'arto. Piaghe da decubito multiple ed estese dell'arto inferiore che non rispondono al trattamento conservativo per lungo tempo e sono accompagnate da intossicazione persistente rappresentano un'indicazione all'amputazione dell'arto a livello della tibia o della coscia, a seconda della prevalenza delle alterazioni purulento-necrotiche e della zona di flusso sanguigno garantito. Quando alle suddette alterazioni si associa un'ulcera da decubito del grande trocantere complicata da coxite purulenta e osteomielite della testa femorale, l'arto viene esarticolato a livello dell'articolazione dell'anca. In presenza di piaghe da decubito nella zona delle tuberosità ischiatiche, del perineo e dell'osso sacro, è consigliabile utilizzare lembi cutanei e muscolosi dell'arto di salvataggio per la chirurgia plastica dei difetti sopra descritti.

La guarigione spontanea delle ulcere da pressione avviene nel corso di un lungo periodo di tempo, è associata allo sviluppo di diverse complicazioni pericolose per la vita del paziente ed è possibile solo in una piccola percentuale di pazienti. Nella maggior parte dei casi, la guarigione spontanea di un'ulcera da decubito è impossibile o difficile, poiché le cause che hanno portato alla formazione dell'ulcera persistono o le dimensioni dell'ulcera sono eccessive.

Studi clinici randomizzati non hanno evidenziato differenze significative nei tempi di guarigione delle ulcere da pressione con il trattamento chirurgico del focolaio purulento-necrotico e con interventi di dermoplastica rispetto ai metodi di trattamento conservativo. Tuttavia, l'analisi di questi studi non dimostra tanto l'inefficacia di questi metodi quanto l'insufficienza delle prove scientifiche sulla loro efficacia.

In alcuni casi, il metodo chirurgico rimane il trattamento più radicale, e talvolta l'unico possibile, per le piaghe da decubito. Nel nostro Paese, ad oggi, solo pochi reparti chirurgici si sono dedicati specificamente al trattamento chirurgico delle piaghe da decubito, mentre nella maggior parte dei Paesi sviluppati esistono centri specializzati in chirurgia plastica delle piaghe da decubito. Negli Stati Uniti, ogni anno si spendono dai 2 ai 5 miliardi di dollari per il trattamento delle piaghe da decubito nei pazienti con patologie spinali. È interessante notare che i costi diretti associati all'intervento chirurgico rappresentano solo il 2% del costo complessivo del trattamento, mentre una parte significativa dei fondi viene destinata a misure conservative e alla riabilitazione dei pazienti.

La maggior parte dei principali chirurghi che trattano professionalmente le piaghe da decubito è convinta che, allo stato attuale della medicina, la priorità nel trattamento debba essere il trattamento chirurgico con l'uso di metodi plastici di chiusura delle ferite. Tali tecniche possono ridurre significativamente la frequenza di complicanze e recidive delle piaghe da decubito, ridurre il tasso di mortalità e i periodi di riabilitazione dei pazienti, migliorare la qualità della vita e ridurre i costi di trattamento. Questo dovrebbe essere preceduto da un'adeguata preparazione del paziente e della ferita per la chirurgia plastica. Il successo del trattamento delle ulcere da decubito è strettamente correlato a un approccio terapeutico completo. È necessario eliminare completamente la pressione sull'area della piaga da decubito, adottare in modo mirato altre misure antidecubito e fornire cure di qualità. Il paziente deve ricevere un'alimentazione adeguata. Anemia e ipoproteinemia devono essere eliminate e altri focolai di infezione devono essere disinfettati.

L'innesto cutaneo come trattamento delle piaghe da decubito dovrebbe essere utilizzato quando non ci sono controindicazioni generali o locali all'intervento chirurgico e quando si prevedono una guarigione più rapida del difetto della ferita e minori complicazioni rispetto alla guarigione spontanea della ferita.

Indicazioni per la chirurgia plastica cutanea

• grandi dimensioni dell'ulcera da pressione, che non consentono di aspettarsi una sua guarigione spontanea;
• mancanza di dinamiche positive (riduzione delle dimensioni del 30%) nella guarigione delle ulcere da pressione con adeguata terapia conservativa per 6 mesi o più;
• la necessità di interventi chirurgici urgenti che richiedano il trattamento di focolai di infezione (interventi chirurgici ortopedici, interventi sul cuore e sui vasi sanguigni);
• la necessità di riempire il difetto cutaneo con tessuti vascolarizzati per prevenire lo sviluppo di piaghe da decubito ricorrenti (applicabile ai pazienti con problemi alla colonna vertebrale e ad altri pazienti sedentari e immobilizzati).

Gli interventi di chirurgia plastica cutanea sono possibili se sono soddisfatte le seguenti condizioni:

• condizioni generali stabili del paziente;
• transizione persistente del processo della ferita alla fase II;
• la capacità di chiudere un'ulcera da pressione senza esercitare una tensione eccessiva sui tessuti;
• la possibilità di fornire al paziente un trattamento e un'assistenza postoperatori adeguati.

Le controindicazioni all'innesto cutaneo sono strettamente legate alle caratteristiche del processo locale della ferita, alle condizioni generali del paziente e alla scarsa preparazione del personale a tali interventi:

• ulcera da pressione nella fase I del processo di guarigione della ferita;
• mancanza di materiale plastico sufficiente a consentire la chiusura della piaga da decubito senza ostruzioni;
• la presenza di malattie e condizioni con un'aspettativa di vita prevista inferiore a 1 anno (malattie oncologiche, ictus gravi);
• stato mentale instabile del paziente, accompagnato da periodi di agitazione, comportamento inappropriato, frequenti convulsioni, stupore e coma;
• rapida progressione della malattia di base (sclerosi multipla, ictus ripetuti), scompenso di malattie concomitanti (grave insufficienza circolatoria, insufficienza respiratoria);
• malattie occlusive dei vasi degli arti inferiori (se la piaga da decubito è localizzata sotto la vita);
• mancanza di competenze e di formazione specifica dei chirurghi per eseguire gli interventi di chirurgia plastica cutanea richiesti.

Il primo ministro Linder nel 1990 formulò il trattamento chirurgico di base delle ulcere da pressione:

• assenza di segni di infezione e infiammazione nella zona dell'ulcera da pressione e nei tessuti circostanti;
• Durante l'intervento chirurgico, il paziente viene posizionato in modo tale da garantire la massima tensione dei tessuti durante la sutura della ferita;
• tutto il tessuto infetto, contaminato e cicatriziale presente nell'area dell'ulcera da pressione deve essere rimosso;
• in caso di osteomielite o necessità di ridurre sporgenze ossee sottostanti, si esegue un'osteotomia;
• la linea di incisione cutanea o di formazione della sutura non deve passare sopra una sporgenza ossea;
• il difetto formatosi dopo l'escissione dell'ulcera da pressione è riempito con tessuto ben vascolarizzato;
• per eliminare lo spazio morto e prevenire la formazione di sieroma, la ferita viene drenata utilizzando un sistema di vuoto chiuso;
• dopo l'operazione, il paziente viene posizionato in una posizione che elimina la pressione sulla zona della ferita;
• Dopo l'operazione, al paziente viene prescritta una terapia antibatterica mirata.

Per eliminare le ulcere da decubito, si possono utilizzare diversi metodi di trattamento chirurgico. L'arsenale di interventi di chirurgia plastica è attualmente piuttosto ampio e diversificato e consente la chiusura di piaghe da decubito di praticamente qualsiasi dimensione e localizzazione in pazienti stabili. Tipi di interventi di chirurgia plastica cutanea per le piaghe da decubito:

• autodermoplastica;
• chirurgia plastica con tessuti locali mediante: - semplice spostamento e sutura dei tessuti;
• allungamento dosato dei tessuti;
• Chirurgia plastica VY con lembi cutanei e muscolari scorrevoli;
• metodi combinati di chirurgia plastica cutanea;
• trapianto libero di complessi tissutali su anastomosi microvascolari. Interventi come l'autodermoplastica isolata sono attualmente
• I dati relativi al tempo trascorso sono solo di interesse storico. In alcuni casi, è consigliabile utilizzarla per la chiusura temporanea di un difetto da lesione da decubito come fase di preparazione del paziente. La chirurgia plastica con lembo cutaneo è possibile anche per la chiusura di difetti superficiali estesi che non svolgono una funzione di supporto e non sono soggetti a carico costante (torace, cuoio capelluto, tibia). L'uso dell'autodermoplastica in altre situazioni è ingiustificato, poiché porta alla formazione di una cicatrice instabile e alla recidiva della lesione da decubito.

La chirurgia plastica locale dei tessuti, che prevede l'escissione dell'ulcera da pressione e la semplice sutura del difetto della ferita, è possibile per le ulcere da pressione di piccole dimensioni senza osteomielite dell'osso sottostante e quando la ferita può essere chiusa con suture senza tensione. In caso di elevato rischio di recidiva dell'ulcera da pressione, la chirurgia plastica con il semplice spostamento dei lembi e la sutura dei tessuti è inappropriata.

In caso di eccessiva tensione tissutale, si utilizza il metodo dello stiramento tissutale dosato. A tale scopo, dopo l'escissione della piaga da decubito, si esegue un'ampia mobilizzazione di lembi cutaneo-adiposi o cutaneo-fasciali, si drena la ferita, si applicano suture frequenti, si serrano con una tensione sicura e si legano con un "arco". La diastasi residua della ferita viene successivamente eliminata mediante una trazione sistematica quotidiana (o meno frequente) dei lembi mediante legature. Quando i lembi si toccano, i fili vengono infine legati e recisi.

La presenza di piaghe da decubito estese e ricorrenti e la mancanza di materiale plastico locale impongono l'uso diffuso del metodo di dilatazione tissutale con palloncino. I tessuti vengono dilatati sia nelle immediate vicinanze del difetto della ferita che a una certa distanza da esso. A tale scopo, un dilatatore a palloncino in silicone viene inserito attraverso incisioni separate sotto la fascia o il muscolo, che viene lentamente riempito con soluzione salina sterile per 6-8 settimane. Una volta raggiunta la dilatazione tissutale desiderata, il dilatatore viene rimosso, viene formato un lembo e spostato verso il difetto della piaga da decubito.

Nella maggior parte dei casi di ulcere da pressione, si preferisce l'uso di lembi cutaneo-fasciali o cutaneo-muscolari posizionati nelle immediate vicinanze del difetto o a distanza da esso. Il vantaggio di questi lembi è che vengono utilizzati per sostituire l'area precedentemente ischemica con tessuti ben perfusi. Il lembo cutaneo-muscolare dislocato funge da cuscinetto morbido sull'area soggetta a pressione costante. Contribuisce alla distribuzione uniforme della pressione, ammortizzando la pressione e contribuendo a prevenire la recidiva dell'ulcera da pressione.

Attualmente, il trapianto di complessi tissutali su anastomosi microvascolari nel trattamento delle piaghe da decubito è utilizzato meno frequentemente rispetto ai metodi di innesto cutaneo locale. Ciò è dovuto alle difficoltà tecniche dell'intervento, che richiede una preparazione chirurgica e attrezzature specifiche, e alle frequenti complicanze postoperatorie. Inoltre, le risorse plastiche locali sono nella maggior parte dei casi sufficienti per un'adeguata riparazione dei difetti delle piaghe da decubito e gli interventi sono tecnicamente più semplici, comportano meno complicazioni e sono più facili da tollerare per i pazienti.

Gli interventi di chirurgia plastica cutanea per le ulcere da pressione presentano caratteristiche specifiche. Arrestare il sanguinamento anche dai vasi più piccoli nei pazienti con paraplegia presenta notevoli difficoltà a causa dell'incapacità dei vasi di vasocostrizione, motivo per cui la ferita deve essere drenata a lungo con uno o più cateteri seguiti da aspirazione a vuoto. In caso di osteomielite dell'osso sottostante, la rimozione avviene all'interno del tessuto osseo sanguinante. Nei pazienti spinali, anche in assenza di osteomielite, è necessaria la resezione delle protrusioni ossee (tuberosità ischiatica, grande trocantere) per prevenire la recidiva delle ulcere da decubito. Nell'adattare i lembi cutanei al fondo, ai bordi della ferita e tra loro, si consiglia di utilizzare suture riassorbibili su ago atraumatico. È consigliabile eliminare tutte le cavità residue suturando il tessuto strato per strato a più livelli.

Trattamento delle piaghe da decubito della regione sacrale

Le piaghe da decubito sacrali sono solitamente di grandi dimensioni con margini cutanei sporgenti. Il sacro e il coccige si trovano direttamente sotto la pelle. La vascolarizzazione di quest'area è buona, grazie al sistema delle arterie glutee superiori e inferiori, che forniscono anastomosi multiple. L'intervento inizia con l'escissione completa delle piaghe da decubito e del tessuto cicatriziale circostante. Se necessario, vengono rimosse le parti sporgenti del sacro e del coccige.

Il lembo gluteo-fasciocutaneo rotazionale si è dimostrato efficace nella chirurgia plastica delle lesioni da decubito sacrali di piccole e medie dimensioni. Il lembo viene ritagliato nella parte inferiore della regione glutea. L'incisione cutanea viene eseguita dal bordo laterale inferiore del difetto della lesione da decubito rigorosamente verso il basso, parallelamente alla piega interglutea, quindi la linea di incisione viene ruotata di un angolo di 70-80° e condotta verso la superficie esterna del gluteo. Le dimensioni del lembo ottenuto devono essere leggermente superiori a quelle della lesione da decubito. Il lembo viene ritagliato insieme alla fascia glutea, ruotato verso l'area del difetto della lesione da decubito e suturato al fondo e ai bordi della ferita. Il difetto donatore viene chiuso spostando e suturando i lembi di cute e grasso secondo il tipo di plastica VY.

La chirurgia plastica con lembo cutaneo-muscolare a isola del gluteo superiore secondo S. Dumurgier (1990) viene utilizzata principalmente per chiudere ulcere da pressione di medie dimensioni. A tale scopo, un lembo cutaneo della forma e delle dimensioni desiderate viene tagliato sopra il grande trocantere. Senza interrompere la connessione con il grande muscolo gluteo, quest'ultimo viene sezionato dal grande trocantere. Il lembo cutaneo-muscolare viene mobilizzato e fatto passare attraverso un tunnel sottocutaneo fino al difetto dell'ulcera da pressione, dove viene fissato con suture.

Per la chirurgia plastica delle ulcere da pressione di grandi dimensioni, si utilizzano solitamente due lembi cutaneo-fasciali o cutaneo-muscolari. I lembi vengono formati dalla parte inferiore o superiore della regione glutea, oppure si utilizzano un lembo gluteo superiore e uno inferiore. In chirurgia plastica, secondo Zoltan (1984), vengono ritagliati due lembi cutaneo-muscolari superiori. Le incisioni cutanee vengono praticate dal bordo laterale superiore dell'ulcera da pressione fino alla spina iliaca postero-superiore, quindi vengono arrotondate e tirate verso il basso fino al livello di una linea immaginaria che passa attraverso il bordo inferiore del difetto dell'ulcera da pressione. I lembi formati includono i grandi muscoli glutei, che vengono separati dai tessuti circostanti senza interrompere la loro connessione con il lembo cutaneo. I lembi formati vengono ruotati verso l'area dell'ulcera da pressione e fissati senza tensione con suture al fondo, ai bordi del difetto della ferita e tra loro. Le ferite del donatore vengono chiuse spostando i tessuti e suturandoli secondo il tipo di plastica VY.

Il lembo VY a scorrimento cutaneo-muscolare a isola secondo Haywood e Quabb (1989) è ampiamente utilizzato per la chirurgia plastica delle ulcere da pressione di grandi dimensioni. Due grandi lembi triangolari vengono formati lungo i margini dell'ulcera da pressione asportata a forma di lettera V, con la punta dell'angolo rivolta verso i grandi trocanteri e la base verso l'ulcera da pressione. Le incisioni vengono proseguite più in profondità con la dissezione della fascia glutea. Il muscolo grande gluteo viene mobilizzato sezionandolo dal sacro e, se non sufficientemente mobile, dal grande trocantere e dall'ileo. L'afflusso ematico ai lembi cutanei è buono e viene garantito da numerose arterie glutee perforanti. Una volta ottenuta una sufficiente mobilità, i lembi vengono spostati medialmente l'uno verso l'altro e suturati insieme a strati senza tensione. Le aree laterali della ferita del donatore vengono chiuse in modo che la linea di sutura assuma una forma a Y.

Trattamento delle ulcere da pressione della zona del grande trocantere

Le ulcere da pressione dell'area del grande trocantere sono solitamente accompagnate dallo sviluppo di un piccolo difetto cutaneo e da un danno esteso ai tessuti sottostanti. Il grande trocantere costituisce il fondo dell'ulcera da pressione. L'escissione dell'ulcera decubitale viene eseguita su larga scala, insieme ai tessuti cicatriziali e alla borsa del grande trocantere. Viene eseguita anche la resezione del grande trocantere. Per la chirurgia plastica del difetto risultante, viene spesso utilizzato un lembo cutaneo-muscolare prelevato dal muscolo tenzor fasciae latae (F. Nahai, 1978). Il lembo presenta un buon apporto ematico assiale dai rami dell'arteria circonflessa femorale laterale. La lunghezza del lembo può essere di 30 cm o più. Nella parte distale, il lembo è cutaneo-fasciale, nella parte prossimale è cutaneo-muscolare. Dopo una rotazione del lembo di 90°, la sua parte cutaneo-muscolare si adagia sull'area del grande trocantere resecato. La parte distale cutaneo-fasciale del lembo riempie la parte rimanente del difetto da decubito senza troppa tensione. In presenza di ampie tasche sottocutanee, la parte distale del lembo viene disepitelizzata, invaginata nell'area della tasca e fissata con suture, eliminando così la cavità residua. La ferita del donatore può essere facilmente chiusa spostando i lembi cutanei ulteriormente mobilizzati e applicando suture verticali a U.

Nella plastica VY secondo Paletta (1989), un ampio lembo triangolare con un'ampia base che si estende oltre i margini dell'ulcera da pressione viene tagliato distalmente rispetto a quest'ultima. La fascia larga della coscia viene dissezionata, il lembo viene spostato prossimalmente e il difetto della ferita viene completamente coperto con esso. La ferita del donatore viene chiusa con tessuto locale, formando una linea di sutura a Y.

Molto meno frequentemente utilizzati sono altri tipi di chirurgia plastica che utilizzano lembi cutanei e muscolari ricavati dai muscoli retto femorale e vasto laterale.

Trattamento delle ulcere da pressione della regione sciatica

In caso di ulcere da pressione nella zona delle tuberosità ischiatiche, il difetto cutaneo è solitamente di piccole dimensioni, ma al di sotto si evidenziano ampie cavità-borse. Spesso si osserva osteomielite della tuberosità ischiatica. Ulteriori difficoltà sorgono durante il trattamento chirurgico a causa della vicinanza di vasi sanguigni e nervi, nonché del retto, dell'uretra e dei corpi cavernosi del pene. L'asportazione totale della tuberosità ischiatica è gravata da ulcere da pressione e diverticoli del perineo, stenosi uretrali e rapido sviluppo di un'ulcera da pressione simile nella zona della tuberosità ischiatica sul lato opposto, per cui è più consigliabile eseguire solo una resezione parziale delle protrusioni ossee.

Per la chirurgia plastica delle ulcere da pressione della regione sciatica, il lembo cutaneo-muscolare rotazionale del gluteo inferiore secondo Minami (1977) è il più utilizzato. Il lembo è abbondantemente irrorato di sangue dai rami dell'arteria glutea inferiore. Viene tagliato nella parte inferiore della regione glutea, separando il muscolo dal femore. Il lembo viene ruotato verso l'area dell'ulcera da pressione e fissato con suture. La ferita del donatore viene chiusa dopo un'ulteriore mobilizzazione tissutale.

Per la chirurgia plastica delle ulcere da pressione sciatiche è possibile utilizzare anche il lembo cutaneo-muscolare gluteo-femorale rotazionale secondo Hurwitz (1981) e i lembi cutaneo-muscolare scorrevoli VY del bicipite femorale secondo Tobin (1981).

Nello sviluppo di ulcere da pressione estese della tuberosità ischiatica in combinazione con ulcere perineali, un lembo cutaneo-muscolare a isola sul muscolo gracile si è dimostrato efficace. Il lembo è alimentato da rami dell'arteria femorale circonflessa interna. Un lembo cutaneo della forma e delle dimensioni desiderate viene formato lungo la superficie posteromediale del terzo medio della coscia. Il delicato muscolo viene sezionato nella parte distale. Il lembo cutaneo-muscolare a isola viene ruotato di 180° e portato attraverso un tunnel sottocutaneo fino all'area del difetto dell'ulcera da pressione, dove viene fissato con suture.

Trattamento delle ulcere da pressione nella zona del tallone

La localizzazione più comune delle ulcere da pressione è la parte posteriore del tallone. I difetti cutanei sono generalmente di piccole dimensioni. L'incidenza di osteomielite della tuberosità calcaneare è di circa il 10%. Il trattamento delle ulcere da pressione in questa localizzazione rappresenta un problema significativo a causa della mancanza di una quantità sufficiente di materiale plastico locale e del frequente sviluppo di ulcere da pressione in concomitanza con patologie occlusive dei vasi degli arti inferiori. L'ulcera viene escissa all'interno dei tessuti sanguinanti. In caso di osteomielite, la tuberosità calcaneare viene resecata. Per le ulcere di piccole dimensioni, si ricorre alla chirurgia plastica con lembi cutaneo-fasciali a V-Y scorrevoli secondo Dieffenbach. Prossimalmente e distalmente all'ulcera da pressione, vengono formati due lembi triangolari con base nell'area del difetto. Vengono mobilizzati da tre lati e spostati verso l'ulcera fino a completa convergenza senza tensione tissutale. I lembi vengono suturati insieme. La ferita del donatore viene chiusa con una sutura a Y. Il piede viene fissato con un gesso dorsale in posizione equina. Per le piaghe da decubito di medie dimensioni, si utilizza l'innesto cutaneo italiano. I risultati migliori si ottengono con un lembo cutaneo-fasciale di gastrocnemio mediale dell'arto controlaterale.

La necessità di innesti cutanei per piaghe da decubito di altre localizzazioni è molto meno frequente. La scelta del metodo di chiusura plastica del difetto può essere molto varia e dipende dalla localizzazione e dall'area della ferita cronica.

Trattamento postoperatorio delle piaghe da decubito

Nel periodo postoperatorio, è necessario escludere la pressione sull'area della ferita chirurgica per 4-6 settimane. I drenaggi vengono lasciati nella ferita per almeno 7 giorni. Vengono rimossi dopo che la secrezione dalla ferita si è ridotta a 10-15 ml. La terapia antibatterica mirata viene interrotta il giorno successivo alla rimozione del sistema di drenaggio. I punti di sutura vengono rimossi tra il 10° e il 14° giorno. Se si sviluppa suppurazione nell'area di più suture, queste vengono rimosse parzialmente, i margini della ferita vengono distribuiti con parsimonia, disinfettando quotidianamente il focolaio purulento e applicando una medicazione con unguento idrosolubile o alginati. La terapia antibatterica viene proseguita in caso di suppurazione massiva della ferita o necrosi del lembo, accompagnata da una reazione infiammatoria sistemica. Se si sviluppa necrosi cutanea marginale, questa viene delimitata utilizzando medicazioni con soluzioni antisettiche (iodopirone, iodio-povidone, diossidina, lavasept). Dopo la demarcazione della necrosi, viene eseguita la sua escissione. Quando la ferita passa allo stadio II, si utilizzano medicazioni specifiche per il trattamento delle ferite di questo stadio.