Piede pendulo bilaterale: cause, sintomi, diagnosi

A differenza del piede cadente monolaterale, che può essere di origine centrale o periferica, il piede cadente bilaterale indica sempre una lesione dei nervi o dei muscoli periferici. L'esordio della malattia può essere lento, in modo che il paziente si abitui gradualmente al cambiamento di andatura, oppure acuto.

I. Cronico:

1. Polineuropatia.
2. Polineuropatia ereditaria motoria-sensoriale di tipo I e II (malattia di Charcot-Marie-Tooth).
3. Miotonia distrofica (malattia di Steinert-Batten).
4. Miopatia (sindrome scapolo-peroneale).
5. Malattia del motoneurone.

II. Acuto:

1. Ernia del disco intervertebrale lombare mediale.
2. Polineuropatia.

I. Piede cadente bilaterale cronico

Polineuropatia

Lo sviluppo cronico di piede cadente è osservato nella polineuropatia, soprattutto di origine metabolica, incluso il diabete mellito, o tossica, incluso l'alcol. Si osservano anche altri segni clinici (coinvolgimento subclinico delle mani; disturbi sensoriali) e all'elettromiografia (EMG) di polineuropatia.

La neuropatia motoria-sensoriale ereditaria (malattia di Charcot-Marie-Tooth) è una causa comune di sindrome del piede cadente bilaterale cronica e a lenta progressione. Le sue manifestazioni cliniche sono piuttosto tipiche e spesso integrate da una storia familiare. L'EMG permette di chiarirne la tipologia.

Miotonia distrofica (malattia di Steinert-Batten)

Uno sviluppo particolarmente lento del piede cadente è caratteristico di una malattia muscolare degenerativa descritta da Kurshman e Steinert, chiamata miotonia distrofica o malattia di Steinert-Batten. Il nome implica la presenza di due componenti, una distrofica e una miotonica, nel quadro clinico, il che è molto caratteristico. L'andatura insolita di questi pazienti è sorprendente. La grave paresi e paralisi dei muscoli estensori del piede rappresentano un ostacolo particolare quando il paziente cerca di girarsi. Non può girare sui talloni, come è normale, poiché ciò richiede il sollevamento del piede, cosa impossibile per questi pazienti. Invece, girano lentamente, a piccoli passi, sollevando sempre eccessivamente le ginocchia per superare il piede cadente.

All'esame obiettivo, si nota un habitus particolare: la postura caratteristica e la muscolatura debole di questi pazienti. Gli uomini sono solitamente calvi, le donne hanno capelli molto radi. Il viso è magro e inespressivo (facies myopathica - faccia miopatica), gli angoli della bocca sono talvolta abbassati ("faccia triste"). La retina potrebbe non essere accessibile all'esame a causa della cataratta del cristallino. Il processo distrofico colpisce in particolare i seguenti muscoli: sternomastoideo e brachioradiale, estensori e pronatori del piede. Tuttavia, la distrofia è diffusa, quasi tutti i muscoli del viso, del tronco e degli arti sono colpiti. I riflessi sono ridotti o assenti. L'EMG rivela un quadro miopatico.

La componente miotonica è presente nei pazienti che lamentano l'incapacità di rilassarsi rapidamente dopo una compressione. L'esame rivela un lento rilassamento dopo una forte compressione, che è anche il test più pratico per questi pazienti. La "miotonia da percussione" può anche essere valutata colpendo rapidamente l'eminenza tenare o la spatola linguale con un martelletto per riflessi. La risposta consiste in una contrazione prolungata che si risolve dopo un periodo superiore a tre secondi. La risposta miotonica è molto facilmente riconoscibile tramite EMG, quando l'inserimento o qualsiasi movimento dell'ago provoca una serie di potenziali d'azione.

Miopatia

La forma scapolo-peroneale della miopatia, descritta da S.N. Davidenkov, è caratterizzata, tra le altre manifestazioni, da una debolezza lentamente crescente dei muscoli peronei, che porta alla sindrome del piede cadente bilaterale cronicamente progressivo.

Anche alcune forme di sclerosi laterale amiotrofica possono causare il piede cadente.

II. Piede cadente bilaterale acuto

Ernia del disco lombare mediale

Nel piede cadente bilaterale, la diagnosi deve essere rapida ed efficace, poiché potrebbe essere necessario un intervento chirurgico immediato. In questi casi, la causa della paralisi degli estensori è un'ernia del disco intervertebrale lombare mediale, anziché posterolaterale.

Il paziente può lamentare dolore nella regione lombare che si irradia lungo il lato flessore di entrambe le gambe, con tensione riflessa dei muscoli del tronco. I riflessi achillei sono ridotti o assenti, il segno di Lasègue è positivo. La minzione è solitamente bloccata. Il disturbo sensoriale (intorpidimento, riduzione del dolore e della sensibilità tattile) si diffonde rapidamente dal piede, interessando entrambe le gambe. È necessario eseguire immediatamente una risonanza magnetica, poiché in questo caso non esiste una vera alternativa terapeutica al trattamento chirurgico e l'unico dubbio è il livello della lesione.

Polineuropatia

Talvolta, in casi molto rari, la polineuropatia porta non solo alla caduta del piede, ma anche a disturbi urinari. Non si riscontrano dolore intenso o tensione muscolare nella regione lombare. L'elettroneurografia non è utile nella diagnosi durante i primi giorni di malattia. In caso di dubbio, è opportuno considerare che un errore può avere conseguenze molto gravi per il paziente. È preferibile eseguire una mielografia su un paziente con polineuropatia piuttosto che ignorare un'ernia del disco acuta. Se la pressione sulle fibre della coda equina non viene alleviata immediatamente, la conseguenza del ritardo dell'intervento sarà solo un recupero parziale o addirittura nullo.