Polidipendenza

La politossicodipendenza è una malattia associata all'uso di due o più droghe contemporaneamente o in una certa sequenza, creando dipendenza da tutte.

Codice ICD-10

E19 Disturbi mentali e comportamentali causati dall'uso simultaneo di più droghe e dall'uso di altre sostanze psicoattive.

L'uso combinato di diverse sostanze psicoattive modifica il quadro clinico della malattia, influenza la velocità di formazione dei principali sintomi e sindromi e porta a conseguenze mediche e sociali più gravi.

Il più delle volte, le prime sostanze psicoattive provate sono alcol e preparati a base di cannabis. È stato accertato che la maggior parte delle persone con dipendenza da oppioidi, prima di iniziare a farne uso, assumeva solitamente tali sostanze in modo episodico o, molto meno frequentemente, sistematico. Talvolta i tossicodipendenti assumono diverse sostanze psicoattive per un lungo periodo fin dall'inizio; in questi casi non è possibile identificare una droga "preferita" (nemmeno al momento della comparsa della sindrome di Asperger); si nota solo il desiderio di modificare la propria condizione e di ottenere un certo grado di euforia, e non un effetto specifico di una determinata sostanza. Con l'uso casuale di diverse droghe, la natura dell'euforia dipende dalla droga principale.

Il tempo di formazione della sindrome da dipendenza (AS) nella politossicodipendenza dipende dalla combinazione di sostanze assunte, dalle loro dosi singole e giornaliere e dal metodo di somministrazione. In generale, i pazienti descritti mostrano uno sviluppo relativamente rapido della sindrome da dipendenza. In particolare, la formazione più rapida di tutti i segni della malattia si osserva nei casi in cui le sostanze principali sono gli oppioidi. La formazione della AS si verifica nel tempo più breve nei pazienti con polidipendenza da eroina-cocaina, eroina-anfetamina, il che indica una rapida progressione di queste forme di malattia.

A differenza dei mono-tossicodipendenti, che cercano di alleviare i sintomi dell'astinenza solo assumendo la loro sostanza abituale e ricorrendo ad altre solo in sua assenza, i poli-tossicodipendenti utilizzano qualsiasi mezzo a loro disposizione fin dall'inizio per alleviare la loro condizione. L'alcol viene spesso utilizzato a questo scopo.

Le manifestazioni cliniche della sindrome di astinenza nella polidipendenza sono varie (soprattutto nei casi di assunzione iniziale di diverse sostanze). Tuttavia, se la sostanza principale è un oppioide, il quadro clinico dell'astinenza è determinato principalmente da questa, mentre altre sostanze inebrianti modificano solo le singole caratteristiche.

Le combinazioni più comuni di sostanze stupefacenti e inebrianti sono:

• alcol con sedativi, meno spesso con marijuana e cocaina;
• oppioidi con marijuana, cocaina e anfetamine, con alcol.

Uso combinato di alcol e sedativi

Il più delle volte, i tranquillanti, principalmente benzodiazepine, vengono utilizzati in concomitanza con l'alcol. Esiste un ampio gruppo di persone che associa il consumo di bevande alcoliche all'assunzione di farmaci composti contenenti barbiturici o antistaminici, che hanno un marcato effetto sedativo.

Le manifestazioni cliniche dell'alcolismo cronico con l'uso combinato di etanolo e farmaci sedativo-ipnotici presentano diverse caratteristiche. Le principali motivazioni all'inizio dell'uso di sedativi sono la risoluzione dell'intossicazione alcolica, il sollievo dai sintomi di astinenza e la normalizzazione del sonno e, negli adolescenti, il desiderio di modificare lo stato mentale.

Il passaggio dall'abuso di alcol all'uso di sostanze psicoattive avviene sia durante periodi di remissione dell'alcolismo cronico, sia in concomitanza con un consumo prolungato di alcol. Una caratteristica delle manifestazioni cliniche dell'alcolismo nella maggior parte di questi pazienti è una costante attrazione patologica primaria a modificare il proprio stato mentale, che si manifesta in diversi modi.

L'uso iniziale di sostanze psicoattive per raggiungere l'euforia è una delle opzioni più comuni. Il cambiamento nella natura dell'intossicazione alcolica, quando l'alcol perde il suo effetto euforico e attivante e causa pronunciati disturbi disforici e aggressività, porta i pazienti con alcolismo cronico ad aumentare gradualmente le dosi di alcol consumate per rivivere esperienze positive. Tuttavia, l'assunzione di grandi quantità di alcol aumenta solo i sintomi affettivi e psicopatici e non elimina il desiderio emergente di intossicazione. Per ottenere l'effetto desiderato, i pazienti iniziano a utilizzare vari sedativi e sonniferi.

L'assunzione di sostanze psicoattive a scopo terapeutico durante la fase di remissione dell'alcolismo cronico è un'altra causa comune di abuso. Gli alcolisti assumono tranquillanti, barbiturici e altri sedativi su prescrizione medica per eliminare i disturbi somatovegetativi. Attacchi di desiderio aumentato di alcol possono manifestarsi sotto forma di "scariche" di disforia, aumentata irritabilità, ansia, irrequietezza e una sensazione di paura immotivata. I farmaci prescritti hanno un effetto positivo per un certo periodo, ma il graduale sviluppo di resistenza richiede un aumento di 2-3 volte delle dosi singole. Tuttavia, tali quantità di farmaci hanno un effetto inebriante sugli alcolisti, che può portare alla dipendenza.

L'assunzione di edemato-ipnotici a scopo sostitutivo per alleviare i sintomi della sindrome di astinenza da alcol può anche essere una causa di abuso. A causa della maggiore resistenza dei pazienti a sonniferi, tranquillanti e altri sedativi, le dosi terapeutiche non sono sempre efficaci, il che richiede un superamento. Avendo un pronunciato effetto ansiolitico, queste sostanze eliminano ansia, stress, tensione e sensi di colpa. Grazie all'effetto ipnotico e anticonvulsivante, l'insonnia viene eliminata e si previene lo sviluppo di crisi epilettiformi. Si verifica una correzione delle funzioni somatovegetative: il dolore nella zona cardiaca e il tremore scompaiono, l'iperidrosi diminuisce, la sensazione di affaticamento e letargia si attenua. Tuttavia, la durata d'azione dei farmaci raramente supera le 2-3 ore, dopodiché si ripresentano i disturbi da astinenza, costringendo i pazienti ad assumerli nuovamente. Va notato che in gravi stati di astinenza, l'uso di farmaci in dosi 2-3 volte superiori a quelle terapeutiche non provoca esperienze positive. Tuttavia, più lievi sono le manifestazioni della sindrome da astinenza, più forte è l'euforia. Questa caratteristica costituisce la base per l'abuso continuo di droghe e la formazione di dipendenza.

L'uso episodico sostitutivo (vicario) di sonniferi, tranquillanti e sedativi in dosi superiori a quelle terapeutiche per raggiungere l'euforia non causa dipendenza da essi.

Il tempo di insorgenza della dipendenza da farmaci sedativo-ipnotici nei pazienti con alcolismo è significativamente ridotto e in media è di 2-3 settimane o 3-4 mesi. La sua insorgenza è significativamente influenzata dai tratti premorbosi della personalità, dalla gravità del desiderio patologico primario di alcol, dalle proprietà del farmaco, dalla dose e dalla natura dell'assunzione di sostanze psicoattive.

L'uso combinato di etanolo e sedativi aggrava il decorso dell'alcolismo cronico. Innanzitutto, si nota un aumento della tolleranza all'alcol e un aggravamento dell'amnesia. L'abuso continuato porta a un peggioramento e a un prolungamento delle abbuffate, con un graduale avvicinamento dell'ubriachezza a uno stato permanente. Si nota un aggravamento della SA alcolica: la prevalenza di disturbi psicopatologici, che si manifesta con disturbi emotivi con umore malinconico-rabbioso, aggressività, ansia e irrequietezza. È caratteristico un significativo disturbo del sonno: i pazienti non riescono ad addormentarsi a lungo; il sonno si riduce a 2-3 ore, è superficiale, irrequieto, con sogni spiacevoli, spesso da incubo. Aumenta la frequenza di tentativi di suicidio, crisi epilettiformi e disturbi psicotici acuti. La durata dello stato di astinenza è di 2-3 settimane.

Passando dall'abuso di alcol ai farmaci sedativo-ipnotici, si osserva una graduale trasformazione dell'astinenza da alcol in una sindrome da astinenza da sonniferi e tranquillanti. In generale, il decorso della dipendenza da altre sostanze psicoattive, sullo sfondo dell'alcolismo cronico, è caratterizzato da malignità, rapida progressione e precoce comparsa di complicazioni somatiche, neurologiche e mentali.

Anche le conseguenze mediche e sociali si manifestano molto rapidamente. Sono caratteristici disturbi psicopatologici persistenti: disturbi affettivi sotto forma di disforia, con sbalzi d'umore quotidiani, spesso accompagnati da comportamenti suicidari. Allo stesso tempo, si aggravano i disturbi intellettivi e mnesici: una forte diminuzione della memoria, dell'intelligenza e dell'attenzione, rallentamento e difficoltà dei processi di pensiero, impoverimento del vocabolario, esaurimento mentale. Si verifica un cambiamento radicale della personalità, i pazienti diventano egocentrici, ingannevoli, amareggiati, perdono i principi morali ed etici generalmente accettati. Si sviluppano demenza organica e completo disadattamento sociale e lavorativo, che porta alla disabilità.

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Uso combinato di oppioidi e alcol

La coesistenza di alcolismo e tossicodipendenza è piuttosto comune nella pratica clinica. L'esordio precoce dell'abuso di alcol è un segno prognostico sfavorevole e un fattore di rischio per lo sviluppo di tossicodipendenza in futuro. Spesso, in caso di dipendenza da alcol conclamata, i primi test per gli oppioidi vengono eseguiti per alleviare i postumi della sbornia. Tuttavia, è possibile anche il contrario: la dipendenza da alcol è una conseguenza frequente della dipendenza da oppioidi, poiché i pazienti iniziano ad abusare di alcol per superare i disturbi di astinenza, così come durante la remissione.

Il consumo di alcol nei pazienti con dipendenza da oppioidi porta spesso a forme alterate di intossicazione con disforia e aggressività. Il consumo di alcol più massiccio si osserva durante l'astinenza da oppiacei e nel periodo successivo all'astinenza. Il desiderio di alcol in questa fase è solitamente causato dal desiderio dei pazienti di alleviare le proprie condizioni fisiche e mentali. Lo sviluppo dell'alcolismo sullo sfondo della dipendenza da oppiacei è rapidamente progressivo, spesso fulmineo. I primi segni della sindrome di astinenza da alcol si notano entro poche settimane, meno spesso mesi, dall'inizio dell'abuso. Il suo decorso anomalo è caratteristico: è possibile la prevalenza di dolore e disturbi vegetativi tipici della sindrome di astinenza da oppiacei. Inoltre, la loro gravità soggettiva spesso costituisce una ragione per la ripresa dell'uso di droghe. L'uso combinato di oppiacei e alcol peggiora significativamente le condizioni somatiche dei pazienti e indica una prognosi sfavorevole per la malattia.

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Uso combinato di oppioidi e psicostimolanti (anfetamine, cocaina)

L'uso di oppioidi in combinazione con psicostimolanti, in particolare con le anfetamine, è una delle varianti più comuni di politossicodipendenza. I pazienti con dipendenza da oppioidi usano spesso le anfetamine alla ricerca di nuove sensazioni (volendo confrontare gli effetti delle droghe tra loro) o per alleviare il decorso dell'astinenza da oppiacei.

L'uso combinato di oppioidi e psicostimolanti modifica significativamente l'euforia e il quadro clinico dell'intossicazione. Anfetamine e cocaina riducono la dose di oppioidi necessaria per ottenere l'effetto. Di norma, l'uso combinato di droghe è preceduto da fasi di assunzione di una delle sostanze e di sviluppo di dipendenza da essa. Il più delle volte, tale sostanza è una droga del gruppo degli oppiacei.

Il quadro clinico dell'intossicazione mista da somministrazione endovenosa di oppioidi e anfetamine è costituito da due fasi alternate.

1. La prima fase (la cosiddetta rush) è molto più intensa e dura più a lungo dell'effetto di ogni singolo farmaco, la sua durata media è di 4-10 minuti.
2. Seconda fase (intossicazione). Caratterizzata da un umore elevato con bonarietà, piacevole rilassamento e languore, una sensazione di pace completa e indifferenza verso tutto, beatitudine, ovvero una sensazione tipica dell'intossicazione da oppio, ma nell'intossicazione mista, i pazienti sperimentano anche un'ondata di forza, una sensazione di attività, la propria onnipotenza. Sono eccitati (anche sessualmente), aspirano all'attività, alla comunicazione reciproca, provano una straordinaria chiarezza e chiarezza di pensieri e, contemporaneamente a una sensazione di leggerezza e di evasione, avvertono una piacevole pesantezza del proprio corpo.

L'euforia caratteristica spesso funge da incentivo per continuare l'uso continuativo di droghe per diversi giorni. Durante questo periodo, si verifica un rapido sviluppo di dipendenza psicologica dalla nuova sostanza, con un aumento delle dosi singole e giornaliere e un aumento della frequenza di somministrazione. L'uso continuativo di psicostimolanti può portare all'esaurimento dei pazienti, con conseguente riduzione a breve termine della tolleranza agli oppioidi. Tuttavia, con il loro ulteriore utilizzo, la tolleranza aumenta nuovamente rapidamente e raggiunge i suoi valori originali. Una delle caratteristiche dell'azione delle anfetamine è la capacità di alleviare il decorso della sindrome da astinenza da oppiacei. Inoltre, si assiste alla completa eliminazione del dolore, della debolezza generale e della sensazione di esaurimento; i pazienti avvertono un miglioramento dell'umore, un'ondata di forza e vigore. Si osserva il mantenimento di alcuni sintomi dell'astinenza da oppiacei, principalmente midriasi marcata, disturbi del sonno, irrequietezza motoria e disturbi vegetativi individuali. Le anfetamine riducono anche la sospettosità e l'ipocondria, caratteristiche dei pazienti con dipendenza da oppiacei durante l'astinenza. Il desiderio di oppioidi non viene soppresso, ma al culmine dell'intossicazione da psicostimolanti perde la sua rilevanza.

Gradualmente, i pazienti iniziano ad assumere farmaci, alternandoli casualmente o combinandoli, tanto che è impossibile isolare la sostanza predominante. Inoltre, il desiderio di oppioidi persiste, aumentando soprattutto in caso di disponibilità o assenza di psicostimolanti.

In caso di interruzione dell'uso combinato di sostanze stupefacenti, 12 ore dopo l'ultima assunzione, si osserva lo sviluppo di una sindrome da astinenza. Le sue manifestazioni sono molto varie e la gravità di alcuni sintomi dipende da quale dei due farmaci il paziente ha recentemente preferito. Se gli oppioidi erano predominanti, nella struttura della sindrome da astinenza prevalgono dolore e disturbi autonomici, ma se sono stati utilizzati prevalentemente psicostimolanti, si manifestano disturbi astenodepressivi. I pazienti notano un peggioramento dell'umore, diventano letargici, apatici, uno sfondo emotivo instabile con frequenti e rapidi scoppi di irritabilità, rapido esaurimento dei processi mentali, pensiero lento e sonnolenza. Dopo 1-2 giorni, la sonnolenza cede gradualmente il passo all'insonnia: i pazienti non riescono ad addormentarsi senza sonniferi; il sonno è superficiale, con frequenti risvegli; i sogni sono di natura da incubo o narcotici. Tipici sono il risveglio precoce e la mancanza di riposo dopo il sonno, nonché un'alterazione del ritmo sonno-veglia (i pazienti sono assonnati durante il giorno e non riescono ad addormentarsi la notte). Si osserva un graduale aumento dell'irritabilità e della disforia, possono manifestarsi ansia immotivata, tensione interna e una maggiore sensibilità agli stimoli esterni. L'appetito non ne risente. L'uso di psicostimolanti aumenta significativamente la probabilità di sviluppare disturbi deliranti (praticamente assenti nell'AS da oppiacei isolata).

Una volta superati i disturbi acuti di astinenza, si manifestano a lungo termine disturbi affettivi: umore depresso, instabilità emotiva, reazioni di debolezza, rapido esaurimento dei processi mentali, scarsa concentrazione, desiderio di droghe. In generale, l'abuso combinato di oppioidi e psicostimolanti peggiora il decorso della tossicodipendenza: aumenta il numero di gravi complicazioni somato-neurologiche. I cambiamenti di personalità si verificano rapidamente.

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Uso combinato di oppioidi e tranquillanti

Farmaci e tranquillanti sono spesso usati in combinazione da pazienti con una dipendenza da oppioidi già consolidata. La ragione di ciò è lo sviluppo di resistenza al farmaco e la perdita del suo effetto euforico. L'aggiunta di tranquillanti consente ai pazienti di ridurre la dose di oppioidi che causa euforia. Pertanto, per un certo periodo, si osserva l'effetto di bloccare la crescita della resistenza al farmaco. Con l'uso combinato di oppioidi e tranquillanti, il quadro dell'intossicazione cambia:

• la prima fase dell’euforia (“rush”) diventa più “leggera” e duratura;
• Nella seconda fase (intossicazione) si osserva una diminuzione dell'effetto stimolante, caratteristico della dipendenza dagli oppioidi che si è instaurata.

Successivamente, con lo sviluppo della dipendenza da tranquillanti, i pazienti perdono la capacità di provare il piacere degli oppioidi da soli (anche quando assumono dosi molto elevate) e, in concomitanza con l'intossicazione da oppio, si manifestano sintomi individuali di astinenza da sedativi. La stragrande maggioranza dei pazienti con sindrome di Asperger è caratterizzata da un umore cupo-depresso con irritabilità, tendenza a reazioni disforiche e iperacusia. Molti pazienti lamentano ansia e irrequietezza interna. Una percentuale significativa di pazienti sperimenta irrequietezza motoria durante l'astinenza. Spesso, oltre a irritabilità e ansia, i pazienti notano indifferenza verso tutto, mancanza di desideri, motivazioni e interessi. I disturbi psicopatologici durante l'astinenza da droghe sono accompagnati da gravi disturbi del sonno (si osservano in quasi tutti i pazienti, in alcuni raggiungono il livello di insonnia). L'uso combinato di tranquillanti e oppioidi aumenta significativamente il rischio di overdose, che può richiedere cure mediche d'urgenza.

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