Politrauma

Politrauma nella letteratura di lingua inglese: trauma multiplo, politrauma.

Il trauma combinato è un concetto collettivo che comprende i seguenti tipi di lesioni:

• multiplo - danno a più di due organi interni in una cavità o a più di due formazioni anatomiche e funzionali (segmenti) dell'apparato muscolo-scheletrico (ad esempio, danno al fegato e all'intestino, frattura del femore e delle ossa dell'avambraccio),
• combinato - danno simultaneo a due o più aree anatomiche di due cavità o danno agli organi interni e all'apparato muscolo-scheletrico (ad esempio, milza e vescica, organi del torace e fratture delle ossa degli arti, trauma cranico e danno alle ossa pelviche),
• combinati - danni causati da fattori traumatici di varia natura (meccanici, termici, da radiazioni), e il loro numero è illimitato (ad esempio, una frattura del femore e un'ustione di qualsiasi parte del corpo).

Codice ICD-10

Il principio della codifica multipla delle lesioni dovrebbe essere utilizzato il più ampiamente possibile. Le categorie combinate per lesioni multiple vengono utilizzate quando non vi sono dettagli sufficienti sulla natura delle singole lesioni o, negli sviluppi statistici primari, quando è più conveniente registrare un singolo codice; in altri casi, tutte le componenti della lesione dovrebbero essere codificate separatamente.

T00 Lesioni superficiali che coinvolgono più aree del corpo

• T01 Ferite aperte che coinvolgono più regioni del corpo
• T02 Fratture che coinvolgono più regioni del corpo
• T03 Lussazioni, distorsioni e lesioni dell'apparato capsulo-legamentoso delle articolazioni, che interessano più distretti corporei
• T04 Lesioni da schiacciamento che coinvolgono più aree del corpo
• T05 Amputazioni traumatiche che coinvolgono più regioni corporee
• T06 Altre lesioni che interessano più regioni del corpo, non classificate altrove
• T07 Lesioni multiple, non specificate

In caso di trauma combinato, potrebbe essere necessario codificare i danni causati da altri fattori:

• T20-T32 Ustioni termiche e chimiche
• T33-T35 Congelamento

Talvolta alcune complicazioni del politrauma vengono codificate separatamente.

• T79 Alcune complicazioni precoci di traumi, non classificate altrove

Epidemiologia del politrauma

Secondo l'OMS, ogni anno nel mondo muoiono fino a 3,5 milioni di persone a causa di traumi. Nei paesi economicamente sviluppati, i traumi rappresentano la terza causa di morte e la seconda in Russia. In Russia, le lesioni traumatiche sono la principale causa di morte tra gli uomini sotto i 45 anni e le donne sotto i 35 anni, con il 70% dei casi di lesioni combinate gravi. Le vittime con traumi multipli rappresentano il 15-20% del numero totale di pazienti con lesioni meccaniche. La prevalenza dei traumi multipli è soggetta a fluttuazioni significative e dipende dalle condizioni specifiche di una particolare località (indicatori demografici, caratteristiche della produzione, prevalenza della popolazione rurale o urbana, ecc.). Tuttavia, nel complesso, a livello mondiale si è registrata una tendenza all'aumento del numero di vittime con lesioni multiple. L'incidenza dei traumi multipli è aumentata del 15% nell'ultimo decennio. La mortalità è del 16-60% e, nei casi gravi, dell'80-90%. Secondo ricercatori americani, nel 1998 148.000 americani sono morti a causa di lesioni traumatiche di varia natura, con un tasso di mortalità di 95 casi ogni 100.000 abitanti. In Gran Bretagna, nel 1996, sono stati registrati 3.740 decessi a seguito di lesioni traumatiche gravi, pari a 90 casi ogni 100.000 abitanti. Nella Federazione Russa non sono stati condotti studi epidemiologici su larga scala, tuttavia, secondo diversi autori, il numero di casi mortali di lesioni multiple ogni 100.000 abitanti è di 124-200 (quest'ultimo dato si riferisce alle grandi città). Il costo approssimativo del trattamento della fase acuta delle lesioni traumatiche negli Stati Uniti è di 16 miliardi di dollari all'anno (il secondo settore più costoso dell'industria medica). Il danno economico totale causato dalle lesioni (considerando la morte e l'invalidità delle vittime, la perdita di reddito e le tasse, il costo dell'assistenza medica) negli Stati Uniti è di 160 miliardi di dollari all'anno. Circa il 60% delle vittime non sopravvive per ricevere cure mediche qualificate, ma muore subito dopo la lesione (sul posto). Tra i pazienti ospedalizzati, il tasso di mortalità più elevato si osserva nelle prime 48 ore, associato allo sviluppo di massicce emorragie, shock, danni agli organi vitali e trauma cranico grave. Successivamente, le principali cause di morte sono le complicanze infettive, la sepsi e la fibrosi cistica (MOF). Nonostante i progressi della medicina moderna, il tasso di mortalità per lesioni multiple nelle unità di terapia intensiva non è diminuito negli ultimi 10-15 anni. Il 40% delle vittime sopravvissute rimane disabile. Nella maggior parte dei casi, la popolazione in età lavorativa di età compresa tra 20 e 50 anni soffre, con una percentuale di uomini circa 2 volte superiore a quella delle donne. Le lesioni nei bambini si registrano nell'1-5% dei casi. Neonati e bambini sono più spesso colpiti come passeggeri in incidenti e, in età avanzata, come ciclisti e pedoni. Nel valutare i danni da trauma multiplo, è opportuno notare che, in termini di numero di anni persi,supera di gran lunga quella delle malattie cardiovascolari, oncologiche e infettive messe insieme.

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Cause di traumi multipli

Le cause più comuni di trauma combinato sono incidenti automobilistici e ferroviari, cadute dall'alto, lesioni violente (incluse ferite da arma da fuoco, ferite da esplosione di miniera, ecc.). Secondo ricercatori tedeschi, nel 55% dei casi il politrauma è il risultato di un incidente stradale, nel 24% di infortuni sul lavoro e attività ricreative, nel 14% di cadute dall'alto. Le combinazioni più complesse di lesioni si osservano dopo incidenti stradali (57%), con lesioni al torace nel 45% dei casi, lesioni cerebrali traumatiche (TBI) nel 39% e lesioni agli arti nel 69%. TBI, traumi toracici e addominali (soprattutto con emorragia non arrestata in fase preospedaliera) sono considerati importanti per la prognosi. Le lesioni agli organi addominali e alle ossa pelviche come componente del politrauma si verificano nel 25-35% di tutti i casi (e nel 97% sono chiuse). A causa dell'elevata frequenza di danni ai tessuti molli e sanguinamento, il tasso di mortalità per lesioni pelviche è del 55% dei casi. Le lesioni spinali come componente di politrauma si verificano nel 15-30% dei casi, motivo per cui si sospetta che ogni paziente privo di sensi abbia una lesione spinale.

Il meccanismo della lesione ha un impatto significativo sulla prognosi e sul trattamento. In caso di collisione con un'auto:

• Nel 47% dei casi, i pedoni riportano lesioni traumatiche (TBI), nel 48% lesioni agli arti inferiori e nel 44% traumi al torace.
• Nei ciclisti, il 50-90% dei casi riguarda lesioni agli arti e il 45% è rappresentato da traumi cranici (inoltre, l'uso del casco protettivo riduce notevolmente l'incidenza di lesioni gravi); i traumi toracici sono rari.

Negli incidenti automobilistici, l'uso delle cinture di sicurezza e di altri dispositivi di sicurezza determina il tipo di lesioni:

• Nelle persone che non indossano le cinture di sicurezza, i traumi cranici gravi sono più comuni (75% dei casi), mentre in quelle che le utilizzano sono più comuni i traumi addominali (83%) e spinali.
• Gli impatti laterali provocano spesso lesioni al torace (80%), all'addome (60%) e alle ossa pelviche (50%).
• Nei tamponamenti, la parte più frequentemente interessata dalle lesioni è la colonna cervicale.

L'impiego di moderni sistemi di sicurezza riduce significativamente il numero di casi di lesioni gravi alla cavità addominale, al torace e alla colonna vertebrale.

Le cadute dall'alto possono essere accidentali o un tentativo di suicidio. Nelle cadute inaspettate, si osservano più spesso gravi traumi cranici e, nei suicidi, lesioni agli arti inferiori.

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Come si sviluppa il politrauma?

Il meccanismo di sviluppo del trauma combinato dipende dalla natura e dal tipo di lesioni subite. I principali fattori patogenetici sono la perdita di sangue acuta, lo shock e la patologia traumatica.

• la presenza simultanea di più focolai di impulsi nocicettivi patologici porta alla disintegrazione dei meccanismi compensatori e al collasso delle reazioni adattative,
• la presenza contemporanea di più fonti di emorragia esterna ed interna rende difficile valutare adeguatamente il volume della perdita di sangue e correggerla,
• endotossicosi post-traumatica precoce osservata con danni estesi ai tessuti molli.

Una delle caratteristiche più importanti dello sviluppo del politrauma è l'aggravamento reciproco, causato dalla molteplicità di lesioni meccaniche e dalla natura multifattoriale dell'impatto. Allo stesso tempo, ogni lesione aggrava la gravità del quadro patologico generale, si manifesta in modo più grave e con un rischio maggiore di complicanze, comprese quelle infettive, rispetto a una lesione isolata.

Il danno al sistema nervoso centrale porta a un'interruzione della regolazione e del coordinamento dei processi neuroumorali, riduce drasticamente l'efficacia dei meccanismi compensatori e aumenta significativamente la probabilità di complicanze purulente-settiche. Il trauma toracico porta inevitabilmente a un aggravamento delle manifestazioni di ipossia ventilatoria e circolatoria. Il danno agli organi della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale è accompagnato da grave endotossicosi e da un significativo aumento del rischio di complicanze infettive, dovuto alle caratteristiche strutturali e funzionali degli organi di questa regione anatomica, alla loro partecipazione al metabolismo e alla coniugazione funzionale con l'attività vitale della microflora intestinale. Il trauma al sistema muscolo-scheletrico aumenta il rischio di danni secondari ai tessuti molli (sanguinamento, necrosi) e amplifica gli impulsi patologici da ciascuna area interessata. L'immobilizzazione dei segmenti corporei danneggiati è associata a una prolungata ipodinamia del paziente, aggravando le manifestazioni di ipossia, che a sua volta aumenta il rischio di complicanze infettive, tromboemboliche, trofiche e neurologiche. Pertanto, la patogenesi dell'aggravamento reciproco è rappresentata da molti meccanismi diversi, ma per la maggior parte di essi il collegamento universale e più importante è l'ipossia.

Sintomi di traumi multipli

Il quadro clinico del politrauma dipende dalla natura, dalla combinazione e dalla gravità delle sue componenti; un elemento importante è l'aggravamento reciproco. Nella fase iniziale (acuta), può verificarsi una discrepanza tra il danno visibile e la gravità della condizione (grado di alterazioni emodinamiche, resistenza alla terapia), che richiede una maggiore attenzione da parte del medico per il riconoscimento tempestivo di tutte le componenti del politrauma. Nel periodo post-shock precoce (dopo l'arresto dell'emorragia e la stabilizzazione dell'emodinamica sistemica), le vittime presentano una probabilità piuttosto elevata di sviluppare ARDS, alterazioni acute del metabolismo sistemico, complicanze coagulopatiche, embolia grassa, insufficienza epatica e renale. Pertanto, la caratteristica distintiva della prima settimana è lo sviluppo di infarto miocardico multiplo.

La fase successiva della malattia traumatica è caratterizzata da un aumentato rischio di complicanze infettive. Sono possibili diverse localizzazioni del processo: infezione della ferita, polmonite, ascessi nella cavità addominale e nello spazio retroperitoneale. Sia i microrganismi endogeni che quelli nosocomiali possono agire come patogeni. Vi è un'alta probabilità di generalizzazione del processo infettivo, con conseguente sviluppo di sepsi. L'elevato rischio di complicanze infettive nel politrauma è dovuto all'immunodeficienza secondaria.

Durante il periodo di recupero (solitamente prolungato) predominano fenomeni di astenia e si verifica una graduale correzione dei disturbi sistemici e dei disturbi funzionali nel funzionamento degli organi interni.

Si distinguono le seguenti caratteristiche del trauma combinato:

• difficoltà oggettive nella diagnosi dei danni,
• onere reciproco,
• una combinazione di lesioni che escludono o complicano l'attuazione di determinate misure diagnostiche e terapeutiche,
• elevata frequenza di gravi complicazioni (shock, insufficienza renale acuta, coma, coagulopatia, grasso e tromboembolia, ecc.)

Si distingue tra complicazioni precoci e tardive del trauma.

Complicanze del periodo iniziale (prime 48 ore):

• perdita di sangue, disturbi emodinamici, shock,
• embolia grassa,
• coagulopatia,
• disturbo della coscienza,
• OPN,
• disturbi respiratori,
• trombosi venosa profonda ed embolia polmonare,
• ipotermia.

Complicanze tardive:

• infettive (comprese quelle acquisite in ospedale) e sepsi,
• disturbi neurologici e trofici,
• PON.

I ricercatori nazionali combinano le manifestazioni precoci e tardive del politrauma sotto il concetto di "malattia traumatica". La malattia traumatica è un processo patologico causato da un grave trauma meccanico e il cambiamento nei principali fattori patogenetici determina la sequenza naturale dei periodi del decorso clinico.

Periodi di malattia traumatica (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• shock e altri disturbi acuti - 12-48 ore,
• LUN - 3-7 giorni,
• complicazioni infettive o un rischio particolare della loro comparsa - 2 settimane - 1 mese o più,
• convalescenza ritardata (disturbi neurologici e trofici): da alcune settimane a diversi mesi.

Classificazione del politrauma

In base alla distribuzione delle lesioni traumatiche:

• trauma isolato - il verificarsi di un focolaio traumatico isolato in una regione anatomica (segmento),
• multiplo - più di due focolai traumatici in una regione anatomica (segmento) o all'interno di un sistema,
• combinato - la comparsa di più di due focolai traumatici (isolati o multipli) in diverse aree anatomiche (segmenti) o danni a più di due sistemi o cavità, o cavità e un sistema,
• combinato - il risultato dell'influenza di più di due fattori fisici.

In base alla gravità delle lesioni traumatiche (Rozhinsky MM, 1982):

• lesioni non letali: tutti i tipi di danni meccanici senza significativa interruzione del funzionamento del corpo e pericolo immediato per la vita della vittima,
• potenzialmente letale - danno anatomico agli organi vitali e ai sistemi regolatori che può essere eliminato chirurgicamente con la tempestiva fornitura di cure qualificate o specializzate,
• fatale - distruzione di organi vitali e sistemi regolatori che non possono essere eliminati chirurgicamente nemmeno con un tempestivo intervento qualificato.

In base alla localizzazione delle lesioni traumatiche: testa, collo, torace, addome, bacino, colonna vertebrale, arti superiori e inferiori, spazio retroperitoneale.

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Diagnosi di politrauma

Interrogare il paziente permette di chiarire i disturbi e il meccanismo della lesione, facilitando significativamente la ricerca diagnostica e l'esame obiettivo. Spesso, la raccolta dell'anamnesi è difficile a causa dello stato di coscienza alterato della vittima. Prima di esaminare la vittima, è necessario spogliarla completamente. Prestare attenzione all'aspetto generale del paziente, al colore della pelle e delle mucose, al polso, alla localizzazione di ferite, abrasioni, ematomi, alla posizione della vittima (forzata, passiva, attiva), che consente di identificare provvisoriamente il danno. Utilizzando metodi di percussione e auscultazione, esaminare il torace e palpare l'addome. Esaminare la cavità orale, rimuovere muco, sangue, vomito, protesi dentarie rimovibili e fissare la lingua retratta. Durante l'esame del torace, prestare attenzione al volume della sua escursione, determinare se vi sia retrazione o rigonfiamento di parti, aspirazione d'aria nella ferita, gonfiore delle vene giugulari. Un aumento dei toni cardiaci ovattati, rilevato all'auscultazione, può essere un segno di danno cardiaco e tamponamento.

Per valutare oggettivamente le condizioni della vittima, la gravità delle lesioni e la prognosi, vengono utilizzati la Glasgow Coma Scale, APACHE I, ISS e TRISS.

La maggior parte delle attività mostrate nella figura vengono svolte simultaneamente.

Nei pazienti stabili, prima dell'esame addominale viene eseguita una TC del cranio e dell'encefalo.

Se i pazienti sono in condizioni instabili (sono presenti sintomi neurologici focali, secondo i dati dell'ecografia e del lavaggio peritoneale - liquido libero nella cavità addominale) la terapia infusionale è in grado di mantenere livelli di pressione sanguigna sicuri, quindi viene eseguita una TC della testa prima della laparotomia.

Finché non viene valutato lo stato neurologico, è meglio non prescrivere sedativi alle vittime. Se il paziente presenta disturbi respiratori e/o alterazioni dello stato di coscienza, è necessario garantire un'adeguata pervietà delle vie aeree e un monitoraggio costante dell'ossigenazione del sangue.

Per selezionare la corretta tattica di trattamento e la sequenza degli interventi chirurgici, è necessario individuare il più rapidamente possibile le lesioni dominanti (che attualmente determinano la gravità delle condizioni della vittima). È importante notare che, nel tempo, lesioni diverse possono assumere un ruolo predominante. Il trattamento delle lesioni multiple è convenzionalmente suddiviso in tre fasi: rianimazione, trattamento e riabilitazione.

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Studi strumentali

Ricerca urgente

• lavaggio peritoneale,
• TC del cranio e dell'encefalo,
• Radiografia (torace, bacino), se necessario - TC,
• Ecografia delle cavità addominali e pleuriche, reni

A seconda della gravità della condizione e dell'elenco delle procedure diagnostiche necessarie, tutte le vittime vengono suddivise condizionatamente in tre classi:

1. Il primo caso riguarda lesioni gravi e potenzialmente letali, con evidenti disturbi neurologici, respiratori ed emodinamici. Procedure diagnostiche: radiografia del torace, ecografia addominale, ecocardiografia (se necessario). Parallelamente, vengono eseguite misure di rianimazione e trattamento d'urgenza: intubazione tracheale e ventilazione artificiale (in caso di trauma cranico grave, disfunzione respiratoria), puntura e drenaggio della cavità pleurica (in caso di versamento pleurico massivo), arresto chirurgico dell'emorragia.
2. Il secondo caso è grave, ma, nonostante la massiccia terapia infusionale, le condizioni delle vittime sono relativamente stabili. L'esame obiettivo dei pazienti è volto a individuare ed escludere complicanze potenzialmente letali: ecografia degli organi addominali, radiografia del torace in quattro posizioni, angiografia (con successiva embolizzazione della fonte emorragica), TC dell'encefalo.
3. Il terzo gruppo è costituito da vittime in condizioni stabili. Per una diagnosi rapida e accurata delle lesioni e per la definizione di ulteriori strategie terapeutiche, si raccomanda a questi pazienti di sottoporsi a una TC di tutto il corpo.

Ricerca di laboratorio

Tutti i test di laboratorio necessari sono suddivisi in diversi gruppi:

Disponibile entro 24 ore, i risultati sono pronti in un'ora

• determinazione dell'ematocrito e della concentrazione dell'emoglobina, conta differenziale dei leucociti,
• determinazione della concentrazione di glucosio, Na+, cloruri di K, azoto ureico e creatinina nel sangue,
• determinazione dei parametri di emostasi e coagulazione - PTI, tempo di protrombina o INR, APTT, concentrazione di fibrinogeno e conta piastrinica,
• analisi generale delle urine.

Disponibili entro 24 ore, il risultato è pronto in 30 minuti e nei pazienti con gravi disturbi dell'ossigenazione e della ventilazione vengono eseguiti immediatamente:

• analisi dei gas del sangue arterioso e venoso (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), indicatori dell'equilibrio acido-base

Disponibile tutti i giorni:

• determinazione microbiologica del patogeno e della sua sensibilità agli antibiotici,
• determinazione dei parametri biochimici (creatinina fosfochinasi, LDH con frazioni, alfa-amilasi sierica, ALT, AST, concentrazione della bilirubina e delle sue frazioni, attività della fosfatasi alcalina, γ-glutamil transpeptidasi, ecc.),
• monitoraggio della concentrazione di farmaci (glicosidi cardiaci, antibiotici, ecc.) nei fluidi biologici dell'organismo (auspicabile).

Quando un paziente viene ricoverato in ospedale, vengono determinati il suo gruppo sanguigno e il fattore Rh e vengono eseguiti test per le infezioni trasmesse dal sangue (HIV, epatite, sifilide).

In alcune fasi della diagnosi e del trattamento delle vittime, può essere utile studiare la concentrazione di mioglobina, emoglobina libera e procalcitonina.

Monitoraggio

Osservazioni costanti

• controllo della frequenza cardiaca e del ritmo,
• pulsossimetria (S 02),
• concentrazione di CO2 nella miscela di gas espirati (per i pazienti sottoposti a ventilazione artificiale),
• misurazione invasiva della pressione arteriosa e venosa centrale (se le condizioni della vittima sono instabili),
• misurazione della temperatura centrale,
• misurazione invasiva dell'emodinamica centrale mediante vari metodi (termodiluizione, termodiluizione transpolmonare - in caso di emodinamica instabile, shock, ARDS).

Osservazioni eseguite regolarmente

• misurazione della pressione sanguigna con un bracciale,
• misurazione di SV,
• determinazione del peso corporeo,
• ECG (per pazienti di età superiore a 21 anni).

I metodi invasivi (cateterizzazione delle arterie periferiche, cuore destro) sono indicati per i pazienti con emodinamica instabile (resistenti al trattamento), edema polmonare (in concomitanza con terapia infusionale), nonché per i pazienti che necessitano di monitoraggio dell'ossigenazione arteriosa. La cateterizzazione del cuore destro è raccomandata anche per i pazienti con ALI/ARDS che necessitano di supporto respiratorio.

Sono necessarie attrezzature e strutture per la terapia intensiva

• Attrezzatura per fornire supporto respiratorio.
• Kit di rianimazione (compresi palloni Ambu e maschere facciali di varie dimensioni e forme) - per trasferire i pazienti alla ventilazione meccanica.
• Tubi endotracheali e tracheostomici di varie dimensioni con cuffie a bassa pressione e senza cuffia (per bambini).
• Apparecchiatura per l'aspirazione del contenuto del cavo orale e delle vie respiratorie con set di cateteri igienici monouso.
• Cateteri e dispositivi per l'accesso vascolare venoso permanente (centrale e periferico).
• Set per l'esecuzione di toracentesi, drenaggio delle cavità pleuriche, tracheostomia.
• Letti speciali.
• Pacemaker cardiaco (apparecchiatura per pacemaker).
• Attrezzatura per riscaldare la vittima e controllare la temperatura ambiente.
• Se necessario, dispositivi per la terapia sostitutiva renale e la disintossicazione extracorporea.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Tutte le vittime con sospetto politrauma vengono ricoverate per accertamenti e cure in un ospedale con strutture specializzate. È necessario adottare una strategia di ospedalizzazione razionale che consenta il recupero più rapido possibile della vittima con il minor numero di complicazioni, anziché limitarsi a trasportare il paziente alla struttura medica più vicina il più rapidamente possibile. Le condizioni della maggior parte delle vittime con trauma combinato vengono inizialmente valutate come gravi o estremamente gravi, pertanto vengono ricoverate in terapia intensiva. Se è necessario un intervento chirurgico, la terapia intensiva viene utilizzata come preparazione preoperatoria, il cui scopo è quello di mantenere le funzioni vitali e preparare il paziente all'intervento in modo sufficientemente adeguata. A seconda della natura della lesione, i pazienti necessitano di ricovero o trasferimento in ospedali specializzati: lesioni del midollo spinale, ustioni, microchirurgia, avvelenamento, psichiatria.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Il trattamento delle vittime con trauma combinato grave richiede il coinvolgimento di specialisti di diverse discipline. Solo combinando gli sforzi di medici di terapia intensiva, chirurghi di diverse specializzazioni, traumatologi, radiologi, neurologi e altri specialisti possiamo sperare in un esito favorevole. Il successo del trattamento di questi pazienti richiede coordinamento e continuità nelle azioni del personale medico in tutte le fasi di cura. Un prerequisito per ottenere i migliori risultati nel trattamento del politrauma è la formazione di personale medico e infermieristico, sia in fase ospedaliera che preospedaliera, e un efficace coordinamento del ricovero della vittima in una struttura medica dove verranno fornite immediatamente cure specialistiche. La maggior parte dei pazienti con politrauma necessita di un trattamento riabilitativo e riabilitativo a lungo termine dopo il ciclo principale, con il coinvolgimento di medici delle specialità appropriate.

Trattamento dei traumi multipli

Obiettivi del trattamento: terapia intensiva per le vittime di traumi combinati, sistema di misure terapeutiche volte a prevenire e correggere disturbi delle funzioni vitali, garantendo risposte normali dell'organismo alle lesioni e ottenendo una compensazione stabile.

Principi per fornire assistenza nelle fasi iniziali:

• garantire la pervietà delle vie aeree e la costrizione toracica (in caso di ferite penetranti, pneumotorace aperto),
• arresto temporaneo dell'emorragia esterna, evacuazione prioritaria delle vittime con segni di emorragia interna in corso,
• garantire un adeguato accesso vascolare e l'inizio precoce della terapia infusionale,
• anestesia,
• immobilizzazione di fratture e lesioni estese con stecche di trasporto,
• trasporto attento della vittima per fornirle cure mediche specialistiche.

Principi generali del trattamento delle vittime con lesioni multiple

• il ripristino e il mantenimento più rapidi possibili di una adeguata perfusione tissutale e dello scambio gassoso,
• se sono necessarie misure di rianimazione generale, queste vengono eseguite secondo l'algoritmo ABC (Airways, Breath, Circulation - pervietà delle vie aeree, respirazione artificiale e massaggio cardiaco indiretto),
• adeguato sollievo dal dolore,
• garantire l'emostasi (compresi i metodi chirurgici e farmacologici), la correzione delle coagulopatie,
• un adeguato apporto di energia e di sostanze plastiche al corpo,
• monitoraggio delle condizioni del paziente e maggiore attenzione riguardo al possibile sviluppo di complicazioni.

Terapia per i disturbi circolatori

• È necessario un monitoraggio costante delle condizioni della vittima.
• Le vittime presentano spesso ipotermia e vasocostrizione, che possono mascherare e complicare il riconoscimento tempestivo dell'ipovolemia e dei disturbi circolatori periferici.
• La prima fase del supporto emodinamico è l'introduzione di soluzioni infusionali per il rapido ripristino di un'adeguata perfusione. Le soluzioni cristalloidi isotoniche e colloidi isotoniche hanno la stessa efficacia clinica. Per mantenere l'emodinamica (dopo il ripristino della volemia), a volte è indicata l'introduzione di farmaci vasoattivi e/o cardiotonici.
• Il monitoraggio del trasporto di ossigeno consente di individuare lo sviluppo di disfunzioni multiorgano prima che si manifestino le manifestazioni cliniche (che si osservano 3-7 giorni dopo la lesione).
• Se l'acidosi metabolica aumenta, è necessario verificare l'adeguatezza della terapia intensiva somministrata, escludere emorragie nascoste o necrosi dei tessuti molli, insufficienza cardiaca acuta e danno miocardico, insufficienza renale acuta.

Correzione dei disturbi respiratori

A tutte le vittime viene prescritta l'immobilizzazione del collo fino a quando non si escludono fratture e instabilità delle vertebre cervicali. Innanzitutto, si esclude la presenza di traumi al collo nei pazienti incoscienti. A tal fine, viene eseguito un esame radiografico e la vittima viene visitata da un neurologo o neurochirurgo.

Se il paziente è sottoposto a ventilazione artificiale, prima di interromperla è necessario assicurarsi che l'emodinamica sia stabile, che i parametri dello scambio gassoso siano soddisfacenti, che l'acidosi metabolica sia stata eliminata e che il paziente sia adeguatamente riscaldato. Se le condizioni del paziente sono instabili, è consigliabile posticipare il passaggio alla respirazione spontanea.

Se il paziente respira autonomamente, è necessario fornire ossigeno per mantenere un'adeguata ossigenazione arteriosa. Viene utilizzata un'anestesia non depressiva ma efficace per raggiungere una profondità respiratoria sufficiente a prevenire l'atelettasia polmonare e lo sviluppo di infezioni secondarie.

Quando si prevede una ventilazione meccanica a lungo termine, è indicata la formazione di una tracheostomia il più presto possibile.

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Terapia trasfusionale

Un adeguato trasporto di ossigeno è possibile con una concentrazione di emoglobina superiore a 70-90 g/l. Tuttavia, nei pazienti con malattie cardiovascolari croniche, grave acidosi metabolica, bassi livelli di CO2 e pressione parziale di ossigeno nel sangue venoso misto, è necessario mantenere un valore più elevato, ovvero 90-100 g/l.

In caso di emorragie ricorrenti o di sviluppo di coagulopatia, è necessaria una riserva di massa di globuli rossi, adeguata al gruppo sanguigno e al fattore Rh.

Le indicazioni per l'uso del plasma fresco congelato (PFC) sono la perdita di sangue massiva (perdita del volume ematico circolante in 24 ore o della metà in 3 ore) e la coagulopatia (tempo di trombina o APTT più lungo di oltre 1,5 volte rispetto al normale). La dose iniziale raccomandata di PFC è di 10-15 ml/kg di peso corporeo del paziente.

È necessario mantenere la conta piastrinica al di sopra di 50x10 ⁹ /l e, nei casi di emorragia massiva o trauma cranico grave, al di sopra di 100x10 ⁹ /l. Il volume iniziale di piastrine del donatore è di 4-8 dosi o 1 dose di concentrato piastrinico.

L'indicazione per l'uso del fattore VIII della coagulazione del sangue (crioprecipitato) è la riduzione della concentrazione di fibrinogeno a meno di 1 g/l. La dose iniziale è di 50 mg/kg.

In terapia intensiva per emorragie gravi in ferite chiuse, si raccomanda l'uso del fattore VII della coagulazione del sangue. La dose iniziale del farmaco è di 200 mcg/kg, seguita da 1 e 3 ore di 100 mcg/kg.

Anestesia

Un adeguato sollievo dal dolore è necessario per prevenire lo sviluppo di instabilità emodinamica e un aumento dell'escursione respiratoria del torace (soprattutto nei pazienti con lesioni al torace, all'addome e alla colonna vertebrale).

L'anestesia locale (in assenza di controindicazioni sotto forma di infezione locale e coagulopatia), così come i metodi di analgesia controllati dal paziente, contribuiscono ad un migliore sollievo dal dolore.

Gli oppioidi vengono utilizzati nella fase acuta dell'infortunio. I FANS sono più efficaci nell'alleviare il dolore in caso di danno osseo. Tuttavia, possono causare coagulopatia, ulcere da stress della mucosa gastrica e intestinale e disfunzione renale.

Quando si determinano le indicazioni per il sollievo dal dolore, è importante ricordare che l'ansia e l'agitazione della vittima possono essere causate da cause diverse dal dolore (danni cerebrali, infezioni, ecc.)

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Nutrizione

La somministrazione precoce del supporto nutrizionale (subito dopo la normalizzazione dell'emodinamica centrale e della perfusione tissutale) porta a una significativa riduzione del numero di complicanze postoperatorie.

È possibile utilizzare la nutrizione parenterale totale o enterale, o le loro combinazioni. Finché la vittima è in gravi condizioni, il valore energetico giornaliero della nutrizione è di almeno 25-30 kcal/kg. Il paziente deve essere trasferito alla nutrizione enterale totale il prima possibile.

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Complicanze infettive

Lo sviluppo di complicanze infettive dipende in larga misura dalla sede della lesione e dalla natura del danno (aperto o chiuso, o se la ferita è contaminata). Possono essere necessari un trattamento chirurgico, la profilassi antitetanica, una terapia antibatterica (da una singola prescrizione a un trattamento di diverse settimane).

I cateteri endovenosi inseriti durante procedure di emergenza e rianimazione (talvolta senza osservare condizioni asettiche) devono essere sostituiti.

I pazienti con lesioni multiple presentano un rischio maggiore di sviluppare infezioni secondarie (in particolare, infezioni delle vie respiratorie e della superficie della ferita associate alla cateterizzazione dei grandi vasi, della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale). Per una diagnosi tempestiva, è necessario condurre regolarmente (ogni 3 giorni) esami batteriologici dell'ambiente corporeo (sangue, urine, aspirato tracheobronchiale, essudato dal drenaggio), nonché monitorare eventuali focolai di infezione.

Lesioni periferiche e complicazioni

Quando un arto subisce una lesione, nervi e muscoli vengono spesso danneggiati, i vasi sanguigni si trombizzano e l'afflusso di sangue viene interrotto, il che può portare allo sviluppo di sindrome da compressione e rabdomiolisi. È necessaria una maggiore vigilanza in relazione allo sviluppo di queste complicazioni, al fine di eseguire un intervento chirurgico correttivo il prima possibile, se necessario.

Per prevenire disturbi neurologici e trofici (piaghe da decubito, ulcere trofiche) si utilizzano metodi e attrezzature speciali (in particolare materassi e letti speciali antidecubito che consentono una terapia cinetica completa).

Prevenzione delle complicanze maggiori

Per prevenire lo sviluppo di trombosi venosa profonda, vengono prescritti preparati a base di eparina. Il loro uso è particolarmente importante dopo interventi chirurgici ortopedici agli arti inferiori, al bacino e durante l'immobilizzazione prolungata. È importante notare che la somministrazione di piccole dosi di eparine a basso peso molecolare è associata a un minor numero di complicanze emorragiche rispetto al trattamento con preparati non frazionati.

Gli inibitori della pompa protonica sono i più efficaci nella prevenzione delle ulcere da stress del tratto gastrointestinale.

Prevenzione delle infezioni nosocomiali

È necessario un monitoraggio regolare delle condizioni del paziente per individuare e correggere tempestivamente possibili complicazioni tardive (pancreatite, colecistite non calcolitica, PON), che potrebbero richiedere ripetute laparotomie, ecografie e TC.

Trattamento farmacologico del politrauma

Fase delle misure di rianimazione

Se l'intubazione tracheale viene eseguita prima del cateterismo venoso centrale, è possibile somministrare adrenalina, lidocaina e atropina per via endotracheale, aumentando la dose di 2-2,5 volte rispetto a quella richiesta per la somministrazione endovenosa.

Per ricostituire il BCC, è più appropriato utilizzare soluzioni saline. L'uso di soluzioni di glucosio senza monitoraggio della glicemia è sconsigliato a causa dell'effetto avverso dell'iperglicemia sul sistema nervoso centrale.

Durante la rianimazione, l'adrenalina viene somministrata inizialmente con una dose standard di 1 mg ogni 3-5 minuti; se non è efficace, la dose viene aumentata.

Il bicarbonato di sodio viene somministrato in caso di iperkaliemia, acidosi metabolica e arresto circolatorio prolungato. Tuttavia, in quest'ultimo caso, il farmaco può essere utilizzato solo con intubazione tracheale.

La dobutamina è indicata per i pazienti con bassa gittata cardiaca e/o bassa saturazione venosa mista di ossigeno, ma con adeguata risposta pressoria al carico infusionale. Il farmaco può causare una riduzione della pressione arteriosa e della tachiaritmia. Nei pazienti con segni di compromissione del flusso ematico d'organo, la somministrazione di dobutamina può migliorare i parametri di perfusione aumentando la gittata cardiaca. Tuttavia, l'uso routinario del farmaco per mantenere i parametri emodinamici centrali a un livello superiore alla norma [indice cardiaco superiore a 4,5 L/(min x ^m² )] non è associato a un miglioramento significativo degli esiti clinici.

La dopamina e la noradrenalina aumentano efficacemente la pressione sanguigna. Prima di assumerle, è necessario garantire un adeguato reintegro del volume ematico circolante. La dopamina aumenta la gittata cardiaca, ma il suo utilizzo è limitato in alcuni casi a causa dello sviluppo di tachicardia. La noradrenalina è utilizzata come efficace farmaco vasopressore.

L'uso di basse dosi di dopamina per supportare la funzionalità renale non è raccomandato.

La fenilefrina (mesaton) è un farmaco alternativo per aumentare la pressione sanguigna, soprattutto nei pazienti predisposti alla tachiaritmia.

L'uso di adrenalina è giustificato nei pazienti con ipotensione refrattaria. Tuttavia, il suo utilizzo causa spesso effetti collaterali (ad esempio, può ridurre il flusso ematico mesenterico e provocare lo sviluppo di iperglicemia persistente).

Per mantenere valori adeguati della pressione arteriosa media e della gittata cardiaca è possibile la somministrazione simultanea e separata di farmaci vasopressori (noradrenalina, fenilefrina) e inotropi (dobutamina).

Trattamento non farmacologico del politrauma

Indicazioni per l'intubazione tracheale d'urgenza:

• Ostruzione delle vie aeree, compresi danni da moderati a gravi ai tessuti molli del viso, alle ossa facciali e ustioni delle vie aeree.
• Ipoventilazione.
• Grave ipossiemia dovuta all'inalazione di O2.
• Depressione della coscienza (Glasgow Coma Scale inferiore a 8 punti).
• Insufficienza cardiaca.
• Grave shock emorragico.

Linee guida per l'intubazione tracheale d'urgenza

• Il metodo principale è l'intubazione orotracheale con laringoscopio diretto.
  • Se il paziente ha conservato il tono muscolare (la mandibola non può essere spostata), si ricorre all'uso di farmaci farmacologici per raggiungere i seguenti obiettivi:
    • blocco neuromuscolare,
    • sedazione (se necessario),
    • mantenere un livello sicuro di emodinamica,
    • prevenzione dell'ipertensione intracranica,
    • prevenzione del vomito.

L'aumento della sicurezza e dell'efficacia della procedura dipende da:

• dall'esperienza del medico,
• monitoraggio della pulsossimetria,
• mantenere la colonna cervicale in posizione neutra (orizzontale),
• pressione sulla zona della cartilagine tiroidea (tecnica di Selik),
• Monitoraggio del livello di CO2.

La conicotomia è indicata se le corde vocali non sono visibili durante la laringoscopia o se l'orofaringe è pieno di sangue o vomito.

La maschera laringea è un'alternativa alla conicotomia quando non si ha sufficiente esperienza nella sua esecuzione.

Trattamento chirurgico del politrauma

Il problema principale in caso di politrauma è la scelta del momento e della portata ottimali degli interventi chirurgici.

Nei pazienti che necessitano di emostasi chirurgica, l'intervallo tra la lesione e l'intervento chirurgico deve essere il più breve possibile. Le vittime in shock emorragico con una fonte di sanguinamento accertata (nonostante il successo delle misure di rianimazione iniziali) vengono operate immediatamente per ottenere un'emostasi chirurgica definitiva. Le vittime in shock emorragico con una fonte di sanguinamento non identificata vengono immediatamente sottoposte a ulteriori accertamenti (inclusi ecografia, TC e metodi di laboratorio).

Gli interventi eseguiti in caso di politrauma si dividono in:

• priorità urgente - urgente, volta a eliminare una minaccia diretta alla vita,
• urgente seconda priorità - progettata per eliminare la minaccia di sviluppare complicazioni potenzialmente letali,
• terza priorità urgente: garantire la prevenzione delle complicazioni in tutte le fasi della malattia traumatica e aumentare la probabilità di un buon esito funzionale.

Successivamente, per far fronte alle complicazioni che si sono sviluppate, si procede con interventi e interventi chirurgici ricostruttivi e restaurativi.

Nel trattamento di pazienti in condizioni estremamente gravi, si raccomanda di adottare la tattica del "controllo del danno". Il postulato principale di questo approccio è quello di eseguire interventi chirurgici con un volume minimo (breve tempo e minimo trauma) e solo per eliminare la minaccia immediata per la vita del paziente (ad esempio, arrestare un'emorragia). In tali situazioni, l'intervento può essere sospeso per le misure di rianimazione e ripreso dopo la correzione di gravi violazioni dell'omeostasi. Le indicazioni più comuni per l'uso della tattica del "controllo del danno" sono:

• la necessità di accelerare il completamento dell'intervento chirurgico nelle vittime con massiccia perdita di sangue, coagulopatia e ipotermia,
• fonti di sanguinamento che non possono essere eliminate immediatamente (ad esempio, rotture multiple del fegato, del pancreas con sanguinamento nella cavità addominale),
• l'impossibilità di suturare la ferita chirurgica nel modo tradizionale.

Le indicazioni per interventi chirurgici d'urgenza sono emorragie esterne o interne in corso, disturbi respiratori meccanici, danni agli organi interni vitali e condizioni che richiedono misure antishock. Dopo il completamento degli interventi, la terapia intensiva complessa viene proseguita fino alla relativa stabilizzazione dei principali parametri vitali.

Il periodo di relativa stabilità della vittima dopo la ripresa dallo shock viene utilizzato per eseguire interventi chirurgici d'urgenza di seconda fase. Gli interventi sono mirati a eliminare la sindrome da aggravamento reciproco (il cui sviluppo dipende direttamente dalla tempistica di un'assistenza chirurgica completa). Particolarmente importante (se non eseguito durante gli interventi di prima fase) è l'eliminazione precoce delle alterazioni del flusso sanguigno principale negli arti, la stabilizzazione del danno al sistema muscolo-scheletrico e l'eliminazione del rischio di complicanze in caso di danni agli organi interni.

Le fratture ossee pelviche con rottura dell'anello pelvico devono essere immobilizzate. Per l'emostasi si utilizzano l'embolizzazione angiografica e l'arresto chirurgico, incluso il tamponamento.

L'ipodinamia è uno dei principali meccanismi patogenetici della sindrome da aggravamento reciproco. Per la sua rapida eliminazione, si utilizza l'immobilizzazione chirurgica delle fratture multiple degli arti con dispositivi a barre leggere per la fissazione extrafocale. Se le condizioni del paziente lo consentono (in assenza di complicazioni, come lo shock emorragico), l'utilizzo precoce (entro le prime 48 ore) del riposizionamento chirurgico e della fissazione del danno osseo porta a una riduzione significativa del numero di complicanze e riduce il rischio di morte.

Prognosi del trauma multiplo

Tra le oltre 50 classificazioni proposte per la valutazione quantitativa della gravità delle lesioni traumatiche e della prognosi delle malattie, solo poche hanno trovato ampia diffusione. I requisiti principali per i sistemi di punteggio sono l'elevato valore prognostico e la facilità d'uso:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score), ISS (Injury Severity Score) e RTS (Revised Trauma Score) sono stati sviluppati appositamente per valutare la gravità della lesione e la prognosi per la vita.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation, una scala per la valutazione dei cambiamenti funzionali acuti e cronici) e SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score, una scala semplificata per la valutazione dei cambiamenti funzionali acuti) vengono utilizzati per una valutazione oggettiva della gravità della condizione e della prognosi dell'esito della malattia della maggior parte dei pazienti ricoverati in terapia intensiva (APACHE II non viene utilizzato per valutare le condizioni delle vittime di ustioni).
• I metodi SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) e MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) consentono una valutazione dinamica della gravità della disfunzione d'organo e di valutare e prevedere i risultati del trattamento.
• Il GCS (Glasgow Coma Score) viene utilizzato per valutare la gravità della compromissione della coscienza e la prognosi della malattia nei pazienti con danni cerebrali.

Attualmente, lo standard internazionale per la valutazione delle condizioni delle vittime con lesioni multiple è considerato il sistema TRISS, che tiene conto dell'età del paziente e del meccanismo della lesione (è costituito dalle scale ISS e RTS).

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