Politrauma

Polytrauma nella letteratura in lingua inglese - trauma multiplo, politrauma.

Il trauma combinato è un concetto collettivo che include i seguenti tipi di lesioni:

• multipla - danneggiare più di due organi interni in un'unica cavità o più di due unità anatomiche e funzionali (segmenti) locomotore (ad esempio, danno epatico e ulcere, fratture del femore e l'avambraccio),
• sochetannye - danni simultaneo di due o più anatomiche regioni delle due cavità o danni agli organi interni e locomotore (ad esempio, milza e vescica, Cavità toracica e frattura degli arti ossa, trauma cranico e danni al bacino)
• combinato - danni da parte di fattori traumatici di varia natura (meccanica, termica, radiante) e il loro numero è illimitato (ad esempio, una frattura del femore e una bruciatura di qualsiasi area del corpo).

Codice ICD-10

Il principio di codifica multipla delle lesioni dovrebbe essere usato come ampiamente possibile combinata direzione lesioni multiple utilizzano a scapito della particolare natura del danno individuale o sviluppo statistica primaria, quando è più conveniente di registrare un singolo codice, in altri casi, tutti i componenti di lesioni devono essere codificati separatamente

T00 Lesioni superficiali che catturano più aree del corpo

• T01 Apri ferite che afferrano diverse aree del corpo
• T02 Fratture che catturano diverse aree del corpo
• T03 Dislocazioni, distorsioni e lesioni dell'apparato capsulo-legamentoso delle articolazioni, che colgono diverse aree del corpo
• T04 Ferita da schiacciamento, più aree del corpo
• T05 Amputazioni traumatiche che coinvolgono diverse aree del corpo
• T06 Altre lesioni che coinvolgono diverse aree del corpo, non classificate altrove
• T07 lesioni multiple, non specificato

Con una lesione combinata, potrebbe essere necessario codificare il danno causato da altri fattori:

• Т20-Т32 Ustioni termici e chimici
• T33-T35 Frostbites

A volte, alcune complicazioni di politrauma

• T79 Alcune complicazioni iniziali di ferite, non classificate altrove

Epidemiologia di politrauma

Secondo l'OMS, fino a 3,5 milioni di persone muoiono ogni anno a causa di un infortunio. Nei paesi economicamente sviluppati, lesioni occupano il terzo posto nella lista delle cause di morte in Russia - il secondo in Russia negli uomini di età inferiore ai 45 anni e le donne sotto i 35 anni di lesioni traumatiche - la principale causa di morte, con il 70% dei casi - grave trauma combinato. Le vittime con lesioni multiple rappresentano il 15-20% del numero totale di pazienti con danni meccanici prevalenza politraumatizzati soggetto a fluttuazioni significative e dipende dalle condizioni specifiche di un particolare (dati demografici, le caratteristiche di produzione, la predominanza delle popolazioni rurali o urbani, e così via. D.). Tuttavia, in generale, il mondo ha notato una tendenza ad aumentare il numero di vittime con lesioni multiple. La frequenza del politrauma negli ultimi dieci anni è aumentata del 15%. La mortalità con esso è del 16-60%, e nei casi più gravi - 80-90%. Secondo i ricercatori americani, nel 1998, 148mila americani sono morti a causa di varie lesioni traumatiche e il tasso di mortalità era di 95 casi su 100mila della popolazione. Nel Regno Unito nel 1996, ci sono stati 3.740 decessi a seguito di gravi lesioni traumatiche, che ammontavano a 90 casi su 100 mila della popolazione. Nella Federazione Russa su larga scala studi epidemiologici sono stati effettuati, tuttavia, secondo alcuni autori, il numero di morti per 100 mila abitanti politrauma - 124-200 (quest'ultimo dato - per le grandi città). Il costo approssimativo per il trattamento della fase acuta delle lesioni traumatiche negli Stati Uniti è di $ 16 miliardi all'anno (la seconda unità medica più costosa nell'unità medica). Il danno economico totale da feriti (considerando la morte e l'invalidità delle vittime, il reddito perso e le tasse, il costo delle cure mediche) negli Stati Uniti è di $ 160 miliardi all'anno. Circa il 60% delle vittime non sopravvive a cure mediche qualificate e muore il prima possibile dopo l'infortunio (sul posto). Tra i pazienti ospedalizzati con il più alto tasso di mortalità osservato nelle prime 48 ore, che è associato con lo sviluppo della massiccia perdita di sangue, shock, danni agli organi vitali e gravi lesioni cerebrali traumatiche. Inoltre, le principali cause di morte sono complicanze infettive, sepsi e PON. Nonostante i risultati della medicina moderna, la mortalità da politrauma nelle unità di terapia intensiva negli ultimi 10-15 anni non è diminuita. Il 40% dei sopravvissuti rimane disabile. Nella maggior parte dei casi, la popolazione abituale all'età di 20-50 anni soffre, e il numero di uomini è circa il doppio di quello delle donne. Le lesioni nei bambini sono registrate nell'1-5% dei casi. I neonati e i neonati hanno maggiori probabilità di soffrire come passeggeri in incidenti stradali, in età avanzata - come ciclisti e pedoni. La valutazione del danno causato da politrauma, va notato che il numero di anni non vissute, è significativamente superiore a quello delle malattie cardiovascolari, il cancro e le malattie infettive combinati.

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Cause del politrauma

La causa più comune di trauma combinato è rappresentata dagli incidenti automobilistici e ferroviari, dalla caduta in altezza, dai danni violenti (inclusi colpi di arma da fuoco e mine-esplosivi, ecc.). Secondo i ricercatori tedeschi, nel 55% dei casi, il politrauma è il risultato di un incidente, nel 24% - infortuni sul lavoro e riposo attivo, nel 14% - cadute dall'alto. Le combinazioni più complesse di lesioni sono segnalate dopo un incidente (57%), con lesioni al torace nel 45% dei casi, TBC nel 39% e lesioni nel 69%. Importante per la predizione di CCT, trauma toracico e addominale (in particolare con sanguinamento nella fase pre-ospedaliera). Il danno agli organi dello stomaco e delle ossa pelviche come componente del politrauma è soddisfatto nel 25-35% di tutti i casi (e nel 97% sono chiusi). A causa dell'elevata incidenza delle lesioni dei tessuti molli e del sanguinamento, la mortalità delle lesioni pelviche è del 55% dei casi. Il danno alla colonna vertebrale come componente del politrauma è incontrato nel 15-30% di tutti i casi, in connessione con il quale ogni paziente è inconsciamente sospettato di trauma spinale.

Il meccanismo del trauma ha un effetto significativo sulla prognosi del trattamento. In una collisione con un'auto:

• nei pedoni il 47% dei casi incontra la CCT, nel 48% - le lesioni degli arti inferiori, nel 44% - i traumi del torace,
• nei ciclisti nel 50-90% dei casi - lesioni agli arti e nel 45% - CCT (con l'uso di elmetti protettivi riduce significativamente la quantità di lesioni gravi), il trauma toracico è una rarità.

In caso di incidenti automobilistici, l'uso di cinture e altri elementi di sicurezza determina i tipi di lesioni:

• Quelli che non indossano le cinture di sicurezza sono dominati da gravi TBI (75% dei casi), mentre quelli che li usano hanno maggiori probabilità di soffrire di traumi addominali (83%) e della colonna vertebrale.
• A impatti laterali spesso ci sono lesioni del torace (80%), addome (60%), ossa pelviche (50%).
• A impatti dietro la colonna vertebrale cervicale soffre più spesso.

L'uso di moderni sistemi di sicurezza riduce significativamente il numero di casi di gravi lesioni alla cavità addominale, al torace e alla colonna vertebrale.

Le cadute dall'alto possono essere una conseguenza del caso o un tentativo di suicidio. A cadute inaspettate più spesso il TBT pesante è annotato, e a suicidi - i traumi delle estremità più basse.

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Come si sviluppa il politrauma?

Il meccanismo di sviluppo di un trauma combinato dipende dalla natura e dal tipo di lesioni ricevute. I principali componenti della patogenesi sono la perdita di sangue acuta, lo shock, la malattia traumatica:

• l'occorrenza simultanea di diversi focolai di impulsi patologici nocicettivi porta alla disintegrazione dei meccanismi compensatori e alla rottura delle reazioni di adattamento,
• l'esistenza simultanea di diverse fonti di sanguinamento esterno ed interno rende difficile stimare adeguatamente il volume della perdita di sangue e la sua correzione,
• endotossicosi post-traumatica precoce, osservata con un esteso danno ai tessuti molli.

Una delle caratteristiche più importanti dello sviluppo del politrauma è il peso reciproco causato dalla molteplicità dei danni meccanici e dall'effetto multifattoriale. Allo stesso tempo, ogni lesione aggrava la gravità della situazione patologica generale, procede più severamente e con un maggior rischio di complicanze, incluse le infezioni, rispetto a traumi isolati.

Danni del sistema nervoso centrale comporta una violazione del regolamento e coordinamento dei processi neuro-ormonali riduce drasticamente l'efficacia dei meccanismi di compensazione e aumenta notevolmente la probabilità di complicanze settiche. Il trauma al seno porta inevitabilmente ad un peggioramento dell'ipossia respiratoria e circolatoria. Danni alla cavità addominale e retroperitoneale spazio endotoxicosis accompagnata da un aumento pronunciato e significativo il rischio di infezione, che è causato soprattutto strukturnofunktsionalnymi questa regione anatomica, la loro partecipazione al metabolismo, accoppiamento funzionale all'attività della microflora intestinale. Trauma muscoloscheletrico aumenta il rischio di danno secondario ai tessuti molli (il verificarsi di sanguinamento, necrosi), amplifica gli impulsi patologici da ciascuna zona interessata. Immobilizzazione dei segmenti danneggiate del corpo è associato prolungata inattività fisica del paziente, che aggrava i sintomi di ipossia, che a sua volta aumenta il rischio di malattie infettive, trombembolicheskih, trofico e complicanze neurologiche. Così, la patogenesi del reciproco appesantimento presentato diversi meccanismi volte-noplanovyh, ma per la maggior parte di essi un collegamento versatile ed importante - ipossia.

Sintomi di politrauma

Il quadro clinico del trauma combinato dipende dalla natura, dalla combinazione e dalla gravità dei suoi componenti, un elemento importante è l'appesantimento reciproco. Nel periodo iniziale (acuta) è possibile discrepanza tra lesioni visibili e la gravità della condizione (grado di disturbi emodinamici resistenti alla terapia), che richiede al medico attenzione alla tempestiva rilevazione delle componenti politraumatizzati. Nel primo periodo posleshokovom (dopo l'arresto del sanguinamento e stabilizzare l'emodinamica sistemica) hanno subito una elevata probabilità di insorgenza di ARDS, disturbi acuti del metabolismo sistemico, le complicanze della coagulazione, embolia grasso, fegato e insufficienza renale. Pertanto, la caratteristica distintiva della prima settimana è lo sviluppo di MES.

La fase successiva della malattia traumatica è caratterizzata da un aumentato rischio di complicanze infettive. Esiste una possibile localizzazione di infezione della ferita, polmonite, ascessi nella cavità addominale e spazio retroperitoneale. Nel ruolo dei patogeni possono agire come microrganismi endogeni e nosocomiali. C'è un'alta probabilità di generalizzazione del processo infettivo - lo sviluppo della sepsi. L'alto rischio di complicanze infettive nel politrauma è dovuto a immunodeficienza secondaria.

Nel periodo di convalescenza (di solito prolungato), l'astenia predomina e la correzione graduale dei disturbi sistemici e dei disturbi funzionali si verifica nel lavoro degli organi interni.

Ci sono le seguenti caratteristiche della lesione combinata:

• difficoltà obiettive nella diagnosi del danno,
• carico reciproco,
• una combinazione di lesioni che escludono o ostacolano la conduzione di misure diagnostiche e terapeutiche,
• alta frequenza di gravi complicazioni (shock, ODN, artrite, coma, coagulopatia, grasso e tromboembolia, ecc.)

Ci sono complicazioni precoci e tardive del trauma.

Complicazioni del primo periodo (prime 48 ore):

• perdita di sangue, disturbi emodinamici, shock,
• embolia grassa,
• coagulopatia
• coscienza alterata,
• OPN,
• difficoltà respiratoria,
• trombosi di vene profonde e PE,
• ipotermia.

Complicazioni del periodo tardivo:

• infettivo (incluso nosocomiale) e sepsi,
• disturbi neurologici e trofici,
• PON.

I ricercatori domestici combinano le manifestazioni precoci e tardive del politrauma con il concetto di "malattia traumatica". La malattia traumatica è un processo patologico causato da gravi traumi meccanici, e il cambiamento dei principali fattori di patogenesi provoca una sequenza regolare di periodi del decorso clinico.

Periodi di malattia traumatica (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• shock e altri disturbi acuti - 12-48 h,
• PON - 3-7 giorni,
• complicazioni infettive o un rischio speciale del loro verificarsi - 2 settimane - 1 mese o più,
• convalescenza ritardata (disturbi neurologici e trofici) - da diverse settimane a diversi mesi.

Classificazione di politrauma

Sulla diffusione delle lesioni traumatiche:

• trauma isolato - l'emergere di un focus traumatico isolato in una regione anatomica (segmento),
• multiplo - più di due fuochi traumatici in una regione anatomica (segmento) o all'interno di un sistema,
• combinato - l'emergere di più di due fuochi traumatici (isolati o multipli) in diverse regioni anatomiche (segmenti) o danno più di due sistemi o cavità, o cavità e sistema,
• combinato - il risultato di più di due fattori fisici.

Su gravità di lesioni traumatiche (Rozhinsky MM, 1982):

• il trauma non è mortale - tutte le varianti del danno meccanico senza violazioni pronunciate dell'attività del corpo e pericolo immediato per la vita della vittima,
• pericolo di vita - danno anatomico agli organi vitali e ai sistemi regolatori, chirurgico rimovibile con la fornitura tempestiva di cure qualificate o specializzate,
• mortale - distruzione di organi vitali e sistemi regolatori, non chirurgicamente rimovibili, anche con cure tempestive e qualificate.

La localizzazione di lesioni traumatiche testa, collo, torace, addome, bacino, colonna vertebrale, arti superiori e inferiori, spazio retroperitoneale.

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Diagnosi di politrauma

Interrogare il paziente consente di chiarire i reclami e il meccanismo della lesione, che facilita notevolmente la ricerca diagnostica e l'esame. Spesso, la storia dell'anamnesi è difficile a causa di una violazione della coscienza nella vittima. Prima dell'esame, la vittima dovrebbe essere completamente svestita. Prestare attenzione all'aspetto generale del paziente, colorazione della pelle e delle mucose, la condizione di impulso, ferite localizzate, abrasioni, contusioni, la posizione dei colpiti (stimolato, attiva e passiva), che consente di rilevare circa danni. I metodi di percussione e auscultazione esaminano il torace, palpano l'addome. Ispezionare la cavità orale, rimuovere muco, sangue, vomito, protesi rimovibili, fissare la lingua che affonda. Quando si esamina il torace, prestare attenzione alla quantità della sua escursione, determinare se vi è alcuna deviazione o gonfiore di parti, aspirare aria nella ferita, gonfiore delle vene cervicali. L'aumento della sordità dei toni cardiaci, rivelato durante l'auscultazione, può essere un segno di danno e tamponamento del cuore.

Per una valutazione obiettiva delle condizioni della vittima, gravità del danno e prognosi, vengono utilizzate le scale di coma Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS.

La maggior parte degli eventi mostrati nella figura viene eseguita contemporaneamente.

Nei pazienti in condizioni stabili, la TC del cranio e del cervello viene eseguita prima dell'esame della cavità addominale.

Se i pazienti in uno stato instabile (ci sono sintomi neurologici focali, secondo l'ecografia e lavaggio peritoneale - liquido libero nella cavità addominale) terapia di infusione non riesce a mantenere i parametri di pressione sanguigna sicure, la TAC della testa per eseguire una laparotomia.

Prima di valutare lo stato neurologico, le vittime cercano di non prescrivere sedativi. Se il paziente ha disturbi respiratori e / o disturbi della coscienza, è necessario assicurare una pervietà delle vie aeree affidabile e un monitoraggio costante dell'ossigenazione del sangue.

Per selezionare le giuste tattiche terapeutiche e la sequenza di interventi chirurgici, è necessario determinare il più rapidamente possibile le lesioni dominanti (che determinano la gravità della condizione della vittima al momento). Vale la pena notare che nel corso del tempo, il posto guida può andare a feriti diversi. Il trattamento del politrauma è condizionalmente suddiviso in tre periodi di rianimazione, trattamento, riabilitazione.

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Esplorazioni strumentali

Studi urgenti

• lavaggio peritoneale
• CT del cranio e del cervello,
• radiografia (torace, pelvi), se necessario - CT,
• Ultrasuoni delle cavità pleuriche e pleuriche, reni

A seconda della gravità della condizione e dell'elenco delle procedure diagnostiche necessarie, tutte le vittime sono suddivise condizionatamente in tre classi:

1. Origine - grave, lesioni pericolose per la vita c'è pronunciato neurologico, respiratorio e disturbi emodinamici procedure diagnostiche a raggi X del torace, ecografia dell'addome, ecocardiografia (se necessario). Parallel CPR eseguito e di emergenza medica azioni intubazione e VI A (in grave trauma cranico, disfunzione respiratoria), e un toracostomia foratura (con massiccia versamento pleurico), chirurgica fermare le emorragie.
2. Il secondo è un danno grave, ma in un contesto di massiccia terapia infusionale, la condizione delle vittime è relativamente stabile. L'esame dei pazienti si rivolge per trovare ed eliminare potenzialmente pericolosa per la vita complicazioni ecografia dell'addome, gli organi del torace rengenografiya in quattro posizioni anigiografiya (con successiva embolizzazione della fonte di sanguinamento), CT cervello.
3. Il terzo - vittime in condizioni stabili. Per diagnosticare in modo rapido e preciso il danno e determinare ulteriori tattiche, si raccomanda a tali pazienti di condurre la TC dell'intero corpo.

Ricerca di laboratorio

Tutti i test di laboratorio necessari sono suddivisi in diversi gruppi:

Disponibile in 24 ore, il risultato è pronto in un'ora

• determinazione dell'ematocrito e della concentrazione di emoglobina, conteggio differenziale del conteggio dei leucociti,
• la determinazione nel sangue della concentrazione di glucosio, Na +, K \ cloruri, azoto ureico e creatinina,
• definizione di indicatori di emostasi e coagulogramma - PTI, tempo di protrombina o INR, APTT, concentrazione di fibrinogeno e conta piastrinica,
• analisi generale di urina.

Disponibile in 24 ore, il risultato è pronto in 30 minuti e nei pazienti con gravi disturbi dell'ossigenazione e della ventilazione vengono eseguiti immediatamente:

• analisi dei gas del sangue arterioso e venoso (paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), bilancio acido-base

Disponibile ogni giorno:

• determinazione microbiologica dell'agente patogeno e sua sensibilità agli antibiotici,
• determinare i parametri biochimici (CK, LDH da frazioni a-amilasi siero ALT, ACT, bilirubina e sue frazioni, l'attività di fosfatasi alcalina, y-glutamil, ecc),
• controllo della concentrazione di farmaci (glicosidi cardiaci, antibiotici, ecc.) nei fluidi corporei (preferibilmente).

Quando un paziente entra in un ospedale, gli viene richiesto di determinare il gruppo sanguigno e il fattore Rh, effettuare test per le infezioni trasmissibili per via ematica (HIV, epatite, sifilide).

In alcune fasi della diagnosi e del trattamento delle vittime, può essere utile studiare la concentrazione di mioglobina, emoglobina libera e procalcitonina.

Monitoraggio

Osservazioni costanti

• controllo della frequenza cardiaca e della frequenza cardiaca,
• Pulsossimetria (S 02),
• concentrazione di CO2 nella miscela di gas scaduta (per pazienti con IVL),
• misurazione invasiva della pressione venosa centrale e arteriosa (con condizioni instabili della vittima),
• misurazione della temperatura centrale,
• misurazione invasiva della emodinamica centrale con vari metodi (termodiluizione, termodiluizione transpolmonare - con emodinamica instabile, shock, ARDS).

Osservazioni osservate regolarmente

• misurazione della pressione arteriosa con un bracciale,
• misurazione di CB,
• determinazione del peso corporeo,
• ECG (per pazienti di età superiore a 21 anni).

Tecniche invasive (cateterizzazione arteriosa periferica, il cuore a destra) mostra le vittime con emodinamica instabile (resistente al trattamento), edema polmonare (terapia fluido sul fondo), così come i pazienti che necessitano di monitoraggio ossigenazione arteriosa. Il cateterismo del cuore destro è raccomandato anche per quelli con OPL / ARDS che necessitano di supporto respiratorio.

È necessario dotare l'unità di terapia intensiva

• Attrezzatura per supporto respiratorio.
• I kit per la rianimazione (tra cui la borsa Ambo e maschere facciali di varie dimensioni e forme) vengono utilizzati per trasferire i pazienti alla ventilazione meccanica.
• Tubi endotracheali e tracheostomici di diverse dimensioni con polsini di bassa pressione e non manicure (per bambini).
• Attrezzature per l'aspirazione di contenuti del cavo orale e delle vie respiratorie con una serie di cateteri di sanificazione monouso.
• Cateteri e attrezzature per l'accesso venoso permanente (centrale e periferico).
• Kit per l'esecuzione di toracocentesi, drenaggio delle cavità pleuriche, tracheotomia.
• Letti speciali
• L'autista di un ritmo di cuore (l'equipaggiamento per EKS).
• Attrezzatura per riscaldare la vittima e controllare la temperatura nella stanza.
• Se necessario - apparato per la terapia renale sostitutiva e la disintossicazione extracorporea.

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Tutte le vittime con sospetto di politrauma per l'esame e il trattamento sono ricoverate in ospedale con la possibilità di fornire cure specialistiche. È necessario aderire alla strategia logica di ospedalizzazione, che consente in definitiva di ottenere il recupero più rapido della vittima con il minor numero di complicazioni, e non banale da consegnare il paziente all'istituzione medica più vicina. Nella maggior parte delle vittime con un trauma combinato, la condizione è inizialmente valutata come grave o estremamente difficile, quindi sono ricoverati in terapia intensiva. Quando è richiesto un intervento chirurgico, la terapia intensiva viene utilizzata come preparazione preoperatoria, il suo scopo è quello di mantenere le funzioni vitali e una preparazione minima sufficiente del paziente per la chirurgia. A seconda della natura del danno, i pazienti devono essere ospedalizzati o trasferiti in ospedali specializzati - lesioni del midollo spinale, ustioni, microchirurgia, intossicazioni, psichiatria.

Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

Il trattamento delle vittime con grave trauma combinato richiede il coinvolgimento di specialisti di profili diversi. Solo se gli sforzi dei medici di terapia intensiva, dei chirurghi di varie specializzazioni, traumatologi, radiologi, neurologi e altri specialisti si combinano, si può sperare in un esito favorevole. Il trattamento di successo di questi pazienti richiede coerenza e continuità nelle azioni del personale medico in tutte le fasi dell'assistenza. Una condizione necessaria per ottenere i migliori risultati di trattamento del politrauma - personale medico e infermieristico addestrato, sia a l'assistenza ospedaliera e pre-ospedaliera, un efficace coordinamento di ricovero della vittima in un ospedale, in cui sarà fornito immediatamente assistenza specializzata. La maggior parte dei pazienti con politraumi dopo il corso principale necessitano di un lungo trattamento di recupero e riabilitazione con il coinvolgimento di medici di specialità rilevanti.

Trattamento di polytrauma

Gli obiettivi del trattamento sono la terapia intensiva delle vittime con un trauma combinato - un sistema di misure mediche volte a prevenire e correggere le violazioni delle funzioni vitali della vita, garantendo le normali risposte del corpo al danno e ottenendo una compensazione sostenibile.

Principi di primo soccorso:

• assicurare la pervietà delle vie aeree e la tenuta del torace (con le sue ferite penetranti, pneumotorace aperto),
• arresto temporaneo dell'emorragia esterna, evacuazione prioritaria delle vittime con segni di continuo sanguinamento interno,
• garantire un adeguato accesso vascolare e l'inizio precoce della terapia infusionale,
• anestesia,
• immobilizzazione di fratture e danni estesi con pneumatici da trasporto,
• trasporto attento della vittima per la fornitura di cure mediche specialistiche.

Principi generali di trattamento delle vittime con politrauma

• il più veloce recupero e mantenimento di un'adeguata perfusione tissutale e scambio di gas,
• se sono necessarie misure generali di rianimazione, vengono eseguite secondo l'algoritmo ABC (vie aeree, respiro, circolazione - pervietà delle vie aeree, respirazione artificiale e massaggio cardiaco indiretto),
• anestesia adeguata,
• mantenimento dell'emostasi (compresi i metodi chirurgici e farmacologici), correzione delle coagulopatie,
• fornitura adeguata di energia e fabbisogni plastici del corpo,
• monitoraggio delle condizioni del paziente e maggiore attenzione per il possibile sviluppo di complicazioni.

Terapia dei disturbi circolatori

• È necessario monitorare costantemente le condizioni della vittima.
• Le vittime vengono spesso con l'ipotermia e la vasocostrizione, che possono mascherare e impedire il riconoscimento tempestivo di ipovolemia e disturbi della circolazione periferica.
• Il primo stadio del supporto emodinamico è l'introduzione di soluzioni di infusione per il ripristino rapido di un'adeguata perfusione. Le soluzioni colloidale isotoniche e cristalloide hanno la stessa efficacia clinica. Per mantenere l'emodinamica (dopo il ripristino dello stato volemico), a volte è indicata l'introduzione di farmaci vasoattivi e / o cardiotonici.
• Il monitoraggio del trasporto dell'ossigeno consente di rilevare lo sviluppo di disfunzione multiorgano prima delle sue manifestazioni cliniche (vengono osservati 3-7 giorni dopo il trauma).
• Con la crescita dell'acidosi metabolica, è necessario verificare l'adeguatezza della terapia intensiva condotta, per escludere sanguinamento latente o necrosi dei tessuti molli, OCH e danno miocardico, artrite.

Correzione di disturbi respiratori

A tutte le vittime viene mostrata immobilizzazione del collo fino a quando vengono escluse le fratture e l'instabilità delle vertebre cervicali. Prima di tutto, escludono il trauma del collo nei pazienti senza coscienza. A tal fine, viene eseguito un esame a raggi X, la vittima viene esaminata da un neurologo o neurochirurgo.

Se il paziente viene sottoposto a ventilazione, prima di fermarlo, è necessario accertarsi della stabilità dell'emodinamica, dello stato soddisfacente dei parametri di scambio gassoso, dell'eliminazione dell'acidosi metabolica, del riscaldamento adeguato della vittima. Se le condizioni del paziente sono instabili, il trasferimento alla respirazione indipendente dovrebbe essere posticipato.

Se il paziente respira in modo indipendente, deve essere fornito ossigeno per mantenere un'adeguata ossigenazione arteriosa. Con l'aiuto di un'anestesia non opprimente ma efficace, si raggiunge una sufficiente profondità di respirazione, che impedisce l'atelettasia dei polmoni e lo sviluppo di un'infezione secondaria.

Quando si predice la ventilazione meccanica a lungo termine, viene mostrata la formazione precoce di una tracheotomia.

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Terapia trasfusionale

Il trasporto adeguato di ossigeno è possibile a una concentrazione di emoglobina di più di 70-90 g / l. Tuttavia, nei pazienti con malattie croniche del sistema cardiovascolare, acidosi metabolica pronunciata, CB basso e pressione parziale di ossigeno nel sangue venoso misto, è necessario mantenere un valore superiore - 90-100 g / l.

In caso di recidiva di sanguinamento o di sviluppo di coagulopatia, è necessario uno stock di massa di eritrociti, confrontato con l'affiliazione di gruppo e rhesus.

Indicazione per la nomina di FFP - perdita di sangue massiva (perdita di Ccn per un giorno o metà di esso per 3 ore) e coagulopatia (tempo di trombina o APTT più di 1,5 volte più a lungo del normale). La dose iniziale raccomandata di FFP è 10-15 ml / kg di peso corporeo del paziente.

È necessario mantenere una conta piastrinica superiore a 50x10 ⁹ / l, e in quelli con sanguinamento massiccio o TBT grave, oltre 100x10 ⁹ / L. Il volume iniziale delle piastrine del donatore è di 4-8 dosi o 1 dose di tromboconcentrato.

Indicazione per l'uso del fattore VIII della coagulazione (crioprecipitato) - una diminuzione della concentrazione di fibrinogeno inferiore a 1 g / l. La sua dose iniziale è di 50 mg / kg.

In terapia intensiva per gravi emorragie con lesioni chiuse, si raccomanda l'uso del fattore VII di coagulazione del sangue. La dose iniziale del farmaco è di 200 μg / kg e poi dopo 1 e 3 ore - 100 μg / kg.

Anestesia

È necessaria un'adeguata anestesia per prevenire lo sviluppo di instabilità emodinamica, aumentare l'escursione respiratoria al torace (specialmente nei pazienti con lesioni toraciche, addominali e spinali).

L'anestesia locale (in assenza di controindicazioni sotto forma di infezione locale e coagulopatia), così come i metodi di analgesia controllati dal paziente, contribuiscono a migliorare il sollievo dalla sindrome del dolore.

Gli oppioidi sono usati in un periodo di trauma acuto I FANS sono più efficaci nell'arrestare la sindrome del dolore con danni alle ossa. Tuttavia, possono causare coagulopatia, ulcere da stress della mucosa dello stomaco e dell'intestino e compromissione della funzionalità renale.

Nel determinare le indicazioni per l'anestesia, si deve ricordare che l'ansia, l'agitazione della vittima può essere causata da altre cause (danni cerebrali, infezioni, ecc.) Rispetto al dolore.

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Alimentazione

Somministrazione precoce di supporto nutrizionale (subito dopo la normalizzazione dei emodinamica centrale e la perfusione tissutale) porta ad una significativa riduzione del numero di complicanze post-operatorie.

È possibile utilizzare la nutrizione parenterale o enterale completa, nonché le loro combinazioni. Mentre la vittima è in gravi condizioni, il valore energetico giornaliero del cibo è di almeno 25-30 kcal / kg. In una dieta enterale completa, il paziente deve essere trasferito il prima possibile.

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Complicazioni infettive

Lo sviluppo di complicazioni infettive dipende in gran parte dalla posizione della lesione e dalla natura della lesione (aperta o chiusa, se esiste una contaminazione della ferita). Può essere necessario il trattamento chirurgico, la profilassi antitetanica, la terapia antibiotica (da un singolo appuntamento al trattamento per diverse settimane).

I cateteri endovenosi installati durante le misure urgenti e rianimatorie (a volte senza osservare condizioni asettiche) devono essere sostituiti.

In pazienti con politrauma notato un aumento del rischio di infezioni secondarie (infezioni delle vie respiratorie e particolarmente superfici della ferita associati cateterizzazione di grandi vasi, la cavità addominale e spazio retroperitoneale). Per la loro tempestiva diagnosi deve essere effettuata regolarmente (ogni 3 giorni) ricerca batteriologica dei fluidi corporei (sangue, urine, aspirati tracheobronchiali, lo scarico di fogna), nonché per monitorare la possibile focolai di infezione.

Lesioni e complicazioni periferiche

Quando si verifica frequentemente lesioni arto nervi danni e muscoli, trombosi dei vasi sanguigni, apporto di sangue alterata, che in definitiva possono portare a rabdomiolisi e sindrome compressione. Per quanto riguarda lo sviluppo di queste complicanze, è necessaria una maggiore vigilanza per eseguire la chirurgia correttiva il più presto possibile.

Per prevenire i disordini neurologici e trofici (ulcere da pressione, ulcere trofiche) utilizzare tecniche e attrezzature speciali (in particolare, materassi e letti antidecubito speciali che consentono una completa terapia cinetica).

Prevenzione delle principali complicanze

Per prevenire lo sviluppo di trombosi venosa profonda nominare farmaci eparina. Il loro uso è particolarmente importante dopo interventi ortopedici sugli arti inferiori, sul bacino e anche con immobilizzazione prolungata. Va notato che la somministrazione di piccole dosi di eparina a basso peso molecolare è associata a un minor numero di complicanze emorragiche rispetto al trattamento con farmaci non frazionati.

Per la prevenzione delle ulcere da stress del tratto gastrointestinale, i più efficaci sono gli inibitori della pompa protonica.

Prevenzione dell'infezione nosocomiale

Regolare monitoraggio dei pazienti è necessaria per l'individuazione e la correzione tempestive di possibili complicazioni tardive (pancreatite, colecistite nekalkulezny, PON), che possono richiedere l'esecuzione di ripetute laparotomia, ultrasuoni, CT.

Trattamento medicamentoso del politrauma

Fase di rianimazione

Se intubazione è formata alla cateterizzazione venosa centrale, l'adrenalina, atropina, e lidocaina possono essere somministrati endotracheale, aumentando la dose di 2-2,5 volte rispetto alla somministrazione endovenosa richiesto.

È più opportuno usare soluzioni saline per rifornire il Ccn. L'uso di soluzioni di glucosio senza monitoraggio della glicemia non è auspicabile a causa degli effetti avversi dell'iperglicemia sul sistema nervoso centrale.

L'adrenalina per la rianimazione viene somministrata a partire da una dose standard di 1 mg ogni 3-5 minuti, se è inefficace, le dosi aumentano.

Il bicarbonato di sodio viene somministrato con iperkaliemia, acidosi metabolica, arresto circolatorio prolungato. Tuttavia, in quest'ultimo caso, l'uso del farmaco è possibile solo con l'intubazione della trachea.

La Dobutamina è indicata nei pazienti con CB basso e / o bassa saturazione di sangue venoso misto, ma con un adeguato cambiamento della pressione arteriosa in risposta al carico di infusione. Il farmaco può causare una diminuzione della pressione sanguigna, tachiaritmie. Nei pazienti con segni di compromissione del flusso sanguigno dell'organo, la nomina di dobutamina può migliorare le prestazioni di perfusione aumentando la CB. Tuttavia, l'uso di routine del farmaco per mantenere l'emodinamica centrale a livello sovranormale [indice cardiaco superiore a 4,5 l / (minimo ² )] non è accompagnato da un significativo miglioramento degli esiti clinici.

La dopamina (dopamina) e la norepinefrina aumentano efficacemente la pressione sanguigna. Prima di utilizzarli, è necessario assicurare un adeguato rifornimento del BCC. La dopamina aumenta la CB, ma il suo uso è limitato in alcuni casi a causa dello sviluppo della tachicardia. La noradrenalina è usata come un potente farmaco vasopressore.

Non raccomandare l'uso di basse dosi di dopamina per mantenere la funzionalità renale.

La fenilefrina (mezaton) è un farmaco alternativo per aumentare la pressione sanguigna, specialmente nei pazienti inclini alle tachiaritmie.

L'uso di epinefrina è giustificato nei pazienti con ipotensione refrattaria. Tuttavia, quando viene usato, gli effetti collaterali sono spesso notati (ad esempio, è in grado di ridurre il flusso ematico mesenterico, provocare lo sviluppo di iperglicemia persistente).

Per mantenere un valore adeguato per BP media e CB, è possibile la somministrazione separata simultanea di vasopressore (noradrenalina, fenilefrina) e farmaci inotropi (dobutamina).

Trattamento non farmacologico del politrauma

Indicazioni per l'intubazione immediata della trachea:

• Ostruzione delle vie aeree, tra cui le lesioni moderata e grave dei tessuti molli, ossa facciali, ustioni del tratto respiratorio.
• Gipoventilyatsiya.
• Grave ipossiemia con inalazione di O2.
• Oppressione della coscienza (Glasgow Coma Scale è meno di 8 punti).
• Insufficienza cardiaca.
• Grave shock emorragico.

Raccomandazioni per un'intubazione urgente della trachea

• Il metodo principale è l'intubazione orotracheale mediante un laringoscopio diretto.
  • Se il paziente mantiene il tono muscolare (non è possibile prendere la mascella inferiore), quindi utilizzare farmaci farmacologici per raggiungere i seguenti obiettivi:
    • blocco neuromuscolare,
    • sedazione (se necessario),
    • mantenere un livello sicuro di emodinamica,
    • prevenzione dell'ipertensione endocranica,
    • avviso di vomito.

Aumentare la sicurezza e l'efficacia della procedura dipende da:

• dall'esperienza di un medico,
• monitoraggio della pulsossimetria,
• mantenendo il rachide cervicale in posizione neutra (orizzontale),
• pressione sulla cartilagine tiroidea (la ricezione di Selik),
• monitoraggio del livello di CO2.

La conicotomia è indicata se le corde vocali non sono visibili quando laringoscopia o orofaringe sono riempite con grandi quantità di sangue o vomito.

Maschera laringea - un'alternativa alla conicotomia con insufficiente esperienza della sua attuazione.

Trattamento chirurgico del politrauma

Il principale problema con il politrauma è la scelta del tempo e del volume ottimale degli interventi chirurgici.

Nei pazienti che necessitano di un arresto chirurgico del sanguinamento, l'intervallo tra il momento dell'infortunio e l'operazione deve essere il più breve possibile. Le vittime in uno stato di shock emorragico con una consolidata fonte di sanguinamento (nonostante la riuscita rianimazione iniziale) vengono operate immediatamente per l'arresto chirurgico finale. Le vittime in uno stato di shock emorragico con una fonte non identificata di sanguinamento vengono immediatamente esaminate ulteriormente (inclusi ultrasuoni, CT e metodi di laboratorio).

Le operazioni eseguite con polytrauma sono suddivise in:

• urgente prima linea - urgente, volto a eliminare la minaccia diretta alla vita,
• urgente seconda linea - progettata per eliminare la minaccia di sviluppo di complicazioni potenzialmente letali,
• Terza fase urgente: assicurare la prevenzione delle complicanze in tutte le fasi della malattia traumatica e aumentare la probabilità di un buon esito funzionale.

In termini più remoti, eseguire interventi di chirurgia ricostruttiva e riparativa e interventi per lo sviluppo di complicanze.

Quando si trattano pazienti in condizioni estremamente difficili, si raccomanda di aderire alle tattiche del "controllo del danno". Il postulato principale di questo approccio è l'implementazione di interventi chirurgici in una quantità minima (tempo breve e minimo traumatismo) e solo per eliminare la minaccia immediata per la vita del paziente (per esempio, arrestando il sanguinamento). In tali situazioni, l'operazione può essere sospesa per la rianimazione e dopo la correzione delle gravi violazioni dell'omeostasi viene ripreso. Le indicazioni più frequenti per l'uso delle tattiche di "controllo del danno" sono:

• la necessità di accelerare la fine dell'operazione in pazienti con massiccia perdita di sangue, coagulopatia e ipotermia,
• fonti di sanguinamento che non sono soggette ad eliminazione a uno stadio (per esempio, più rotture del fegato, pancreas con flusso di sangue nella cavità addominale),
• mancanza dell'opportunità di cucire una ferita operativa nel modo tradizionale.

Indicazione per operazioni urgenti - sanguinamento esterno o interno in corso, disturbi respiratori esterni meccanici, danni agli organi interni vitali, condizioni che richiedono misure anti-shock. Dopo il loro completamento, continuano la terapia intensiva complessa per la relativa stabilizzazione dei parametri vitali di base.

Periodo di stato relativamente stabile dopo aver lasciato lo shock vittima, utilizzato per eseguire interventi chirurgici di emergenza seconda coda. Operazione volta ad eliminare la sindrome di reciproca appesantimento (il suo sviluppo è direttamente dipendente dalla tempistica di un pieno aiuti chirurgici) sono particolarmente importanti (se non soddisfatta durante il funzionamento del primo stadio) l'eliminazione precoce di violazioni del flusso di sangue principale negli arti, la stabilizzazione delle lesioni del sistema muscolo-scheletrico, eliminando la minaccia di complicazioni in caso di danni organi interni.

La frattura delle ossa pelviche con una violazione dell'integrità dell'anello pelvico deve essere immobilizzata. Per l'emostasi viene utilizzata l'embolizzazione angiografica, l'arresto chirurgico, compresa la tamponatura.

L'ipodinamia è uno dei principali meccanismi patogenetici della sindrome del carico reciproco. Per la sua eliminazione precoce, viene utilizzata l'immobilizzazione chirurgica di più fratture delle ossa degli arti mediante dispositivi di fissazione con asta leggera di fissazione extra-focus. Se si consente la condizione della vittima (no complicazioni come shock emorragico), l'uso di precoce (entro 48 ore) riduzione chirurgica e la fissazione di danno osseo porta ad una significativa riduzione del numero di complicazioni e riduce il rischio di morte.

Previsione di politrauma

Tra le oltre 50 classificazioni proposte per quantificare la gravità delle lesioni traumatiche e la prognosi della malattia, solo poche sono diventate diffuse. I requisiti principali per i sistemi di punteggio sono l'alto valore predittivo e la praticità nell'applicazione:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score - valutazione del danno scala durante traumi), ISS {Injury Severity Score - valutazione scala della lesione), RTS (Revised Trauma Score - la valutazione fisiologica della gravità del danno) specificamente progettato per valutare il grado di gravità della lesione e la prognosi per la vita.
• APACHE II (Acute Physiology e cronico Health Evaluation - Valutazione scala cambiamenti funzionali acute e croniche), SAPS (semplificato acuta Fisiologia Score - semplificato scala di valutazione cambiamenti funzionali acute) sono utilizzati per la valutazione oggettiva della maggior parte dei pazienti la gravità e l'esito della prognosi della malattia in terapia intensiva (APACHE II Non usare per valutare la condizione delle vittime con ustioni).
• Il SOF (Sequential Failure Assessmen), MODS (Score di disfunzione multipla degli organi) consente una valutazione dinamica della gravità della disfunzione d'organo, valuta e predice i risultati del trattamento.
• GCS (Glasgow Coma Score - Glasgow Coma Score) viene utilizzato per valutare la gravità della coscienza compromessa e la prognosi della malattia in pazienti con danno cerebrale.

Attualmente, lo standard internazionale per la valutazione dello stato delle vittime con politrauma è il sistema TRISS, che tiene conto dell'età del paziente e del meccanismo del trauma risultante (è costituito dalle scale ISS e RTS).

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