Polmonite nosocomiale

Secondo i criteri attualmente accettati, la polmonite nosocomiale (sinonimi: polmonite ospedaliera, polmonite associata alla ventilazione meccanica) include solo i casi di danno polmonare infettivo che si sono sviluppati non prima di 48 ore dopo il ricovero del paziente in una struttura medica. La polmonite nosocomiale (NP) associata a ventilazione meccanica (NPIVL) è un danno polmonare infiammatorio che si è sviluppato non prima di 48 ore dopo l'intubazione e l'inizio della ventilazione meccanica, in assenza di segni di infezione polmonare al momento dell'intubazione. Tuttavia, in molti casi, nei pazienti chirurgici, la manifestazione della polmonite nosocomiale è possibile in un momento più precoce.

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Epidemiologia della polmonite nosocomiale

La polmonite nosocomiale è al secondo posto nella struttura di tutte le complicanze infettive ospedaliere e rappresenta il 15-18%. L'incidenza di polmonite nosocomiale nei pazienti chirurgici dopo interventi chirurgici elettivi è del 6%, dopo interventi chirurgici addominali d'urgenza (malattie infiammatorie e distruttive) del 15%. La polmonite nosocomiale è la complicanza infettiva più frequente in terapia intensiva. La polmonite non polmonare (NPVL) rappresenta il 36% di tutti i casi di polmonite postoperatoria. L'incidenza di NPVL è del 22-55% in chirurgia elettiva con ventilazione meccanica per più di 2 giorni, in chirurgia addominale d'urgenza del 34,5%, con ARDS del 55%. L'incidenza di polmonite nosocomiale nei pazienti delle terapie intensive chirurgiche che non vengono sottoposti a ventilazione meccanica non supera il 15%. La mortalità con NPV è del 19-45% (a seconda della gravità della malattia di base e dell'entità dell'intervento). La mortalità con NPILV in chirurgia addominale purulento-settica raggiunge il 50-70% a seconda della patologia di base, del patogeno e dell'adeguatezza delle strategie terapeutiche. La mortalità attribuibile con NPILV è pari o superiore al 23%. La prevalenza di NPILV in una specifica unità di terapia intensiva per un determinato periodo di tempo viene calcolata utilizzando la formula:

Frequenza di sviluppo di NPVL x 1000 / Numero totale di giorni di ventilazione meccanica

La mortalità nella NPVL dipende anche dal patogeno rilevato nel reparto.

Mortalità nella polmonite nosocomiale associata alla ventilazione artificiale dei polmoni, a seconda dell'agente causale

Patogeni	Mortalità, %
Ps. aeruginosa	70-80
Batteri Gram-positivi	5-20
Batteri gram-negativi aerobici	20-50

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Struttura eziologica della polmonite nosocomiale

Lo spettro dei patogeni della polmonite nosocomiale dipende dal "paesaggio microbiologico" di una particolare struttura medica e di un'unità di terapia intensiva. Inoltre, la struttura eziologica della polmonite nosocomiale è influenzata da patologie concomitanti (in particolare BPCO) e dalla natura del processo patologico sottostante che ha richiesto l'uso della ventilazione meccanica (shock traumatico da aspirazione, sepsi grave, interventi chirurgici in pazienti ad alto rischio). In generale, con VPN nei pazienti chirurgici, predominano i microrganismi Gram-negativi: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, rappresentanti della famiglia delle Enterobactriaceae, H. influenzae è rilevato molto meno frequentemente. Tra i cocchi Gram-positivi, Staphylococcus aureus occupa un posto speciale nello sviluppo della polmonite nosocomiale, superando significativamente S. pneumoniae nel suo ruolo eziologico. In alcuni casi (4-6%), i funghi del genere Candida svolgono un ruolo specifico nel mantenimento della polmonite.

Patogenesi della polmonite nosocomiale associata alla ventilazione artificiale dei polmoni

Per i pazienti in terapia intensiva esistono due fonti di infezione:

• esogeno,
• endogeno.

Le fonti esogene di infezione polmonare includono oggetti nell'ambiente esterno che entrano in contatto direttamente o indirettamente con le vie respiratorie del paziente: aria, gas medicali inalati, apparecchiature per la ventilazione meccanica (tubi endotracheali e tracheostomici, respiratori, circuiti respiratori, cateteri per la disinfezione dell'albero tracheobronchiale, broncoscopi), nonché la microflora di altri pazienti e del personale medico.

La fonte endogena dell'infezione polmonare è la microflora dell'orofaringe, del tratto gastrointestinale, della pelle, del tratto urinario, dei seni paranasali, del rinofaringe, nonché agenti patogeni provenienti da altri focolai di infezione.

Le secrezioni orofaringee altamente contaminate penetrano nell'albero tracheobronchiale per microaspirazione. Il rischio di aspirazione delle secrezioni orofaringee aumenta nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica a causa della presenza di un tubo endotracheale, che danneggia la mucosa dell'orofaringe e della trachea, compromette la funzionalità dell'epitelio ciliato e impedisce sia l'espettorazione spontanea dell'espettorato sia la deglutizione. La colonizzazione batterica dell'orofaringe aumenta il rischio di sviluppare NPVL a causa della possibilità di migrazione batterica in prossimità della cuffia del tubo endotracheale.

La traslocazione di batteri opportunisti dal tratto gastrointestinale svolge un ruolo fondamentale nella patogenesi della polmonite nosocomiale. Il tratto gastrointestinale di una persona sana è popolato da numerosi microbi, sia anaerobi che aerobi. Questi mantengono adeguate funzioni motorie, secretorie e metaboliche del tratto gastrointestinale. È la componente anaerobica della microflora intestinale a fornire resistenza alla colonizzazione e a sopprimere la crescita della microflora batterica aerobica potenzialmente patogena. Tuttavia, a causa di lesioni, disturbi emodinamici e metabolici o altre condizioni patologiche, si sviluppa ischemia della parete intestinale e le funzioni motorie, secretorie e di barriera dell'intestino risultano compromesse. Si verifica inoltre una colonizzazione retrograda del tratto gastrointestinale superiore da parte della microflora intestinale, nonché, a causa della compromissione della funzione di barriera degli enterociti, la traslocazione di batteri e delle loro tossine nel flusso sanguigno portale e sistemico. Un'analisi batteriologica multifattoriale multisistemica su pazienti ricoverati in terapia intensiva ha confermato che la dinamica della contaminazione della cavità addominale, del tratto gastrointestinale, del flusso sanguigno e del tessuto polmonare dipende dall'insufficienza morfofunzionale dell'intestino.

Lo sviluppo di un processo infettivo nei polmoni può essere considerato il risultato di uno squilibrio tra fattori aggressivi che facilitano l'ingresso di un gran numero di microrganismi altamente virulenti nelle vie respiratorie e fattori di protezione anti-infettiva. Solo in condizioni di indebolimento critico dei fattori protettivi i patogeni sono in grado di dimostrare la loro patogenicità e causare lo sviluppo di un processo infettivo.

Caratteristiche della polmonite nosocomiale in chirurgia

• Sviluppo precoce (nei primi 3-5 giorni del periodo postoperatorio - 60-70% di tutte le polmoniti nosocomiali)
• Infezione multifattoriale.
• Difficoltà nella diagnosi nosologica e differenziale.
• La complessità della prescrizione di una terapia empirica.
• L'incidenza dello sviluppo di NPI nei pazienti con focolai infiammatori purulenti nella cavità addominale è del 64%.

Motivi dell'elevata incidenza di NP nei pazienti con sepsi addominale:

• ventilazione meccanica a lungo termine,
• interventi chirurgici ripetuti e anestesia,
• l'uso di procedure mediche e diagnostiche "invasive",
• sindrome da insufficienza intestinale grave, predisponente alla traslocazione di microrganismi patogeni e delle loro tossine dal tratto gastrointestinale,
• la possibilità di infezione ematogena e linfogena da focolai settici nella cavità addominale,
• La sindrome da lesione polmonare acuta associata alla sepsi addominale è un terreno “fertile” per lo sviluppo della polmonite nosocomiale.

Fattori che contribuiscono allo sviluppo precoce della polmonite nosocomiale:

• gravità della condizione (punteggio APACHE II elevato),
• sepsi addominale,
• aspirazione massiccia,
• età superiore ai 60 anni,
• BPCO concomitante,
• disturbo della coscienza,
• intubazione d'urgenza,
• condurre una ventilazione meccanica a lungo termine (più di 72 ore),
• l'uso di metodi diagnostici e terapeutici invasivi, che aumentano il rischio di infezioni esogene,
• sviluppo della sindrome da distress respiratorio acuto come reazione aspecifica dei polmoni,
• inadeguatezza della precedente terapia antibatterica,
• ricovero ospedaliero entro 6 mesi,
• interventi chirurgici toracici o addominali,
• intubazione nasotracheale e nasogastrica,
• posizione supina con la testata del letto abbassata (angolo inferiore a 30°).

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Diagnosi di polmonite nosocomiale

Raccomandazioni sulla salute. A. Comitato per la politica scientifica dell'American College of Chest Physians, 2000.

Il sospetto di polmonite nosocomiale durante la ventilazione meccanica dovrebbe sorgere in presenza di due o più dei seguenti segni:

• natura purulenta dell'espettorato,
• febbre >38 °C o ipotermia <36 °C,
• leucocitosi >11x10 ⁹ /ml o leucopenia <4x10 ⁹ /ml, spostamento della formula leucocitaria verso sinistra (>20% neutrofili a banda o qualsiasi numero di forme giovanili),
• paO ₂ /FiO ₂ (indice respiratorio) <300.

In assenza dei sintomi sopra indicati, non sono necessari ulteriori esami, ma è consigliabile l'osservazione (evidenza di livello II).

In presenza di due o più dei sintomi sopra descritti, è necessario un esame radiografico. Se la radiografia è normale, è necessario ricercare cause alternative dei sintomi (evidenza di livello III).

Se sono presenti infiltrazioni nella radiografia, sono possibili due opzioni tattiche (evidenza di livello III).

In presenza di infiltrati radiografici, è necessario eseguire un esame microbiologico (metodi quantitativi: aspirato endobronchiale, BAL, brushing protetto, metodi broncoscopici) e prescrivere una terapia antibiotica empirica (ABT). Un'adeguata ABT empirica nei pazienti con sospetta polmonite aumenta la sopravvivenza (evidenza di livello II). In assenza di conferma batteriologica in un paziente stabile, l'ABT può essere interrotta.

Per oggettivare la valutazione dei dati clinici, di laboratorio e radiologici nei pazienti con sospetta NPI, è consigliabile utilizzare la scala CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score).

• Temperatura, °C
  • 36,5-38,4 - 0 punti,
  • >38,5 o <38,9 - 1 punto,
  • >39 o <36 - 2 punti
• Leucociti, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 punti,
  • <4 o >11 - 1 punto + 1 punto se sono presenti forme giovanili
• Secrezione bronchiale
  • necessità di sanificazione TBD <14 volte al giorno - 0 punti,
  • necessità di igienizzazione del TBD >14 = 1 punto + 1 punto se le secrezioni sono purulente
• pаO2/FiO2 mmHg
  • >240 o OPL/ARDS - 0 punti,
  • <240 in assenza di ALI/ARDS - 1 punto
• Radiografia dei polmoni
  • assenza di infiltrazioni - 0 punti,
  • infiltrazioni diffuse - 1 punto,
  • infiltrato localizzato - 2 punti.
• Analisi microbiologica dell'aspirato tracheale (metodo semiquantitativo 0, +, ++ o +++)
  • nessuna crescita o 0-+ - 0 punti.
  • +-+++ - 1 punto + 1 punto, quando viene isolato lo stesso microrganismo (colorazione di Gram).

La diagnosi di NPVL è considerata confermata con un punteggio pari o superiore a 7 sulla scala CPIS.

Considerando che la CPIS non è praticabile nella pratica di routine, la sua versione modificata, la scala DOP (scala diagnostica e di valutazione della gravità della polmonite), presentata nella tabella, è diventata più accettabile.

La sensibilità della scala è del 92%, la specificità dell'88%. Un punteggio di 6-7 punti corrisponde a una polmonite moderata, 8-9 a una polmonite grave, 10 e oltre a una polmonite estremamente grave. Il valore diagnostico della scala DOP è comprovato. Il suo utilizzo è consigliabile per il monitoraggio dinamico dei pazienti e per la valutazione dell'efficacia della terapia.

Scala di valutazione della gravità e della diagnosi della polmonite

Indicatore	Senso	Punti
Temperatura corporea, C	36,0-37,9 38.0-39.0 <36 0 o >39,0	0 1 2
Numero di leucociti, x10 9	4.9-10.9 11 0-17 0 o >20 forme a forma di bastoncino >17.0 o presenza di un numero qualsiasi di forme giovanili	0 1 2
Indice respiratorio paO2/FiO2	>300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Secrezione bronchiale	+/-	0
	+++	2
Infiltrati nei polmoni (in base ai risultati delle radiografie)	Assenza	0
	Locale	1
	Confluente, bilaterale, con formazione di ascesso	2

Tra i pazienti con sospetta NPVL si possono distinguere tre gruppi diagnostici

• Gruppo I - la diagnosi di polmonite è affidabile in presenza di criteri clinici, radiologici e microbiologici. Come dimostra l'esperienza clinica, nel 31% dei pazienti è possibile identificare una gamma completa di segni diagnostici.
• Gruppo II - diagnosi probabile di polmonite, in presenza di soli criteri clinici e di laboratorio, o clinici e radiologici, o di laboratorio e radiologici. Tale "set diagnostico" può essere identificato nel 47% dei pazienti.
• Gruppo III - diagnosi dubbia di polmonite - sono presenti solo segni clinici, o solo di laboratorio, o solo radiologici di polmonite. Questo gruppo diagnostico rappresenta il 22% di tutti i pazienti con sospetta polmonite polipositiva a placche (NPVL).

La terapia antimicrobica è obbligatoria per i pazienti dei gruppi diagnostici I e II. In caso di diagnosi dubbia di polmonite nosocomiale, è consigliabile un'ulteriore osservazione dinamica.

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Caratteristiche della diagnostica microbiologica della polmonite nosocomiale

La raccolta del materiale per l'esame microbiologico deve essere effettuata prima dell'inizio (o della modifica) della terapia antibatterica.

Per raccogliere ed eseguire l'esame microbiologico del materiale proveniente dall'albero tracheobronchiale, i metodi più comunemente utilizzati sono i seguenti.

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Broncoscopia diagnostica e lavaggio broncoalveolare

L'esame è preceduto da preossigenazione con FiO2 ₌ 1,0 per 10-15 minuti. La procedura viene eseguita in anestesia endovenosa totale, poiché l'uso di anestetici locali è limitato, dato il loro possibile effetto battericida. Il campione viene prelevato dall'area di maggiore danno, determinata mediante dati radiografici e visivamente. In caso di danno polmonare infiltrativo diffuso, campioni di materiale vengono prelevati dal lobo medio del polmone destro o dal segmento linguale del polmone sinistro. Lo scarico (liquido di lavaggio) delle vie respiratorie inferiori dal catetere interno viene raccolto in una provetta sterile e consegnato immediatamente al laboratorio di microbiologia.

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Tecnica di utilizzo del catetere cieco protetto

Dopo 5 minuti di preossigenazione con FiO2 ₌ 1,0, il catetere viene inserito il più distalmente possibile attraverso il tubo endotracheale o tracheostomico. Il catetere interno viene quindi estratto (ciò distrugge la pellicola protettiva che lo protegge dalla contaminazione del tratto respiratorio). L'aspirazione viene eseguita utilizzando una siringa sterile da 20 ml collegata all'estremità prossimale del catetere interno. Il dispositivo viene quindi rimosso dal tubo endotracheale e le secrezioni delle vie respiratorie inferiori provenienti dal catetere interno vengono raccolte in una provetta sterile e immediatamente consegnate al laboratorio di microbiologia.

Il valore diagnostico delle colture quantitative degli aspirati endotracheali dipende dal grado di contaminazione batterica e dal precedente utilizzo di antibiotici.

Sensibilità e specificità dei metodi diagnostici quantitativi per la polmonite nosocomiale associata alla ventilazione artificiale dei polmoni

Metodologia	Valore diagnostico, CFU/ml	Sensibilità, %	Specificità, %
Aspirazione endotracheale quantitativa	10 5 -10 6	67-91	59-92
Biopsia a spazzola "protetta"	>10 3	64-100	60-95
PALLA	>10 4	72-100	69-100
BAL "protetto"	>10 4	82-92	VZ-97
Catetere "cieco protetto"	>10 4	100	82.2

I metodi broncoscopici (invasivi) richiedono l'uso di attrezzature speciali, personale aggiuntivo e hanno una bassa riproducibilità. La diagnosi "invasiva" della NPI non porta a un miglioramento affidabile dei risultati terapeutici a lungo termine.

Criteri per la polmonite nosocomiale grave

• Insufficienza respiratoria grave (FR>30 al minuto).
• Sviluppo di insufficienza cardiovascolare (PAS <100 mm Hg, PAD <60 mm Hg).
• Temperatura corporea >39 °C o <36 °C.
• Coscienza alterata.
• Lesione multilobare o bilaterale.
• Segni clinici di disfunzione d'organo.
• Iperleucocitosi (>30x10 ⁹ /l) o leucopenia (<4x10 ⁹ /l).
• Ipossiemia (paO2 _< 60 mmHg)

Terapia antibatterica della polmonite nosocomiale nei pazienti chirurgici

Per prescrivere una terapia empirica adeguata, è necessario tenere conto dei seguenti fattori fondamentali:

• l'impatto della durata della degenza del paziente in terapia intensiva e della durata della ventilazione meccanica sulla presunta eziologia della malattia,
• caratteristiche della composizione delle specie di agenti patogeni del NPILV e la loro sensibilità ai farmaci antimicrobici in una specifica istituzione medica,
• l'influenza della precedente terapia antibatterica sullo spettro eziologico dell'NPI e sulla sensibilità dei patogeni ai farmaci antimicrobici.

Schemi di terapia antibatterica empirica per la polmonite nosocomiale nei pazienti chirurgici

Situazione clinica	Regime di terapia antibatterica
Polmonite nosocomiale nei pazienti del reparto chirurgico	Cefalosporine di seconda generazione (cefuroxima), cefalosporine di terza generazione senza attività antipseudomonas (ceftriaxone, cefotaxime), fluorochinoloni (ciprofloxacina, pefloxacina, levofloxacina), amoxicillina/clavulanato
Polmonite nosocomiale nei pazienti in terapia intensiva senza ventilazione meccanica	Cefalosporine di terza generazione con attività antipseudomonas (ceftazidima cefoperazone), Cefalosporine di quarta generazione, Fluorochinoloni Cefoperazone + sulbactam
Polmonite nosocomiale senza MVD (APACHE II inferiore a 15)	Cefalosporine di terza generazione con attività antipseudomonas (ceftazidima, cefoperazone) + amikacina Cefalosporine di quarta generazione (cefepime) Cefoperazone + sulbactam Fluorochinoloni (ciprofloxacina)
NP ivl + MODS (APACHE II più di 15)	Imipenem + cilastatina Meropenem Cefalosporine di IV generazione (cefepime) ± amikacina Cefoperazone + sulbactam

Note

• In caso di ragionevole sospetto di MRSA, è possibile integrare uno qualsiasi dei regimi terapeutici con vancomicina o linezolid.
• In caso di elevato rischio di aspirazione o di sua verifica mediante metodi diagnostici clinici, è consigliabile associare farmaci antibatterici non attivi contro i patogeni anaerobi al metronidazolo o alla clindamicina.

Motivi dell'inefficacia della terapia antibatterica per la polmonite nosocomiale:

• focolaio non igienizzato di infezione chirurgica,
• gravità delle condizioni del paziente (APACHE II >25),
• elevata resistenza agli antibiotici dei patogeni NPI,
• persistenza di patogeni problematici (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• microrganismi “fuori dallo spettro” di azione della terapia empirica (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• sviluppo di superinfezioni (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., funghi, Clostridium difficile),
• scelta inadeguata di farmaci,
• inizio tardivo di una terapia antibatterica adeguata,
• mancato rispetto del regime posologico del farmaco (metodo di somministrazione, dose singola, intervallo tra le somministrazioni),
• basse dosi e concentrazioni di antibiotico nel plasma e nei tessuti.

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Prevenzione della polmonite nosocomiale

La prevenzione della polmonite nosocomiale può essere efficace solo se attuata nell'ambito di un sistema generale di controllo delle infezioni che copra tutti gli elementi del processo terapeutico e diagnostico e miri a prevenire vari tipi di infezioni nosocomiali. Di seguito sono riportate solo alcune delle misure più direttamente mirate a prevenire la polmonite nosocomiale. Misure come, ad esempio, l'isolamento dei pazienti con complicanze infettive, l'attuazione del principio "un infermiere - un paziente", la riduzione del periodo preoperatorio, l'individuazione tempestiva e l'adeguata disinfezione chirurgica di focolai alternativi di infezione, svolgono certamente un ruolo importante nella prevenzione della polmonite nosocomiale, così come di altre forme di infezioni nosocomiali, ma sono di natura più universale e non vengono considerate in questo documento.

Tutti i requisiti stabiliti in questa sottosezione si basano sui risultati della ricerca scientifica e dell'esperienza pratica, tenendo conto dei requisiti della legislazione della Federazione Russa e della prassi internazionale. Viene applicato il seguente sistema di classificazione degli eventi in base al loro grado di giustificazione.

Requisiti obbligatori e convincentemente giustificati da dati provenienti da studi sperimentali, clinici o epidemiologici metodologicamente validi (meta-analisi, revisioni sistematiche di studi clinici randomizzati (RCT), singoli RCT ben organizzati). Nel testo sono indicati con la sigla 1A.

Requisiti obbligatori e giustificati da dati provenienti da numerosi studi sperimentali, clinici o epidemiologici degni di nota, con una bassa probabilità di errore sistematico e un'alta probabilità di relazione causale (studi di coorte senza randomizzazione, studi caso-controllo, ecc.) e che abbiano una convincente giustificazione teorica. Nel testo, sono indicati come 1B.

Requisiti il cui adempimento obbligatorio è dettato dalla legislazione federale o locale vigente. Nel testo sono indicati con la lettera - 1B.

Requisiti raccomandati per l'attuazione, basati su dati ipotetici derivanti da studi clinici o epidemiologici e dotati di una certa giustificazione teorica (sulla base del parere di numerosi esperti autorevoli). Nel testo, sono contrassegnati dal numero 2.

Requisiti tradizionalmente raccomandati per l'attuazione, ma per i quali non vi sono prove convincenti né a favore né contro, e le opinioni degli esperti divergono. Nel testo, sono indicati con il numero 3.

Il sistema di classificazione fornito non implica una valutazione dell'efficacia delle misure e riflette solo la qualità e la quantità degli studi i cui dati hanno costituito la base per lo sviluppo delle misure proposte.

Combattere le infezioni endogene

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Prevenzione dell'aspirazione

• I dispositivi invasivi quali i tubi endotracheali, tracheostomici e/o enterali (naso-, orogastrici, intestinali) devono essere rimossi immediatamente quando non sussiste più l'indicazione clinica al loro utilizzo (1B).
• In caso di danno polmonare acuto settico (ALI) o sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), la ventilazione meccanica non invasiva è inefficace e potenzialmente letale.
• Nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica, l'intubazione endotracheale ripetuta dovrebbe essere evitata, ove possibile (1B).
• Il rischio di sviluppare NPVL con l'intubazione nasotracheale è più elevato rispetto all'intubazione orotracheale (1B).
• È consigliabile l'aspirazione continua delle secrezioni dallo spazio sopramanica (1B).
• Prima di estubare la trachea (sgonfiare la cuffia), assicurarsi che la secrezione sia stata rimossa dallo spazio sopra la cuffia (1B).
• Nei pazienti ad alto rischio di polmonite ab ingestis (sottoposti a ventilazione meccanica, con sondino nasogastrico o nasointestinale), la testata del letto deve essere sollevata di 30-45° (1B).
• Per prevenire la colonizzazione orofaringea, è necessario eseguire un'adeguata pulizia dell'orofaringe: aspirazione del muco con un catetere speciale, nonché trattamento con soluzioni antisettiche (ad esempio, soluzione di clorexidina bigluconato allo 0,12%) nei pazienti dopo un intervento chirurgico cardiaco (2) e in altri pazienti ad alto rischio di sviluppare polmonite (3).

Combattere le infezioni esogene

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Igiene delle mani del personale medico

• L'igiene delle mani degli operatori sanitari è un concetto generale che si riferisce a una serie di attività, tra cui il lavaggio delle mani, l'antisepsi delle mani e la cura cosmetica della pelle delle mani del personale medico.
• In caso di contaminazione, lavarsi le mani con acqua e sapone. In altri casi, eseguire l'antisepsi igienica delle mani utilizzando un antisettico alcolico (1A). L'antisepsi igienica delle mani è l'antisepsi delle mani del personale medico, il cui scopo è la rimozione o la distruzione della microflora transitoria.
• L'igiene delle mani deve essere eseguita anche se le mani non sono visibilmente sporche (1A)

L'antisepsi igienica delle mani deve essere effettuata:

• prima del contatto diretto con il paziente,
• prima di indossare guanti sterili durante l'inserimento di un catetere intravascolare centrale,
• prima di inserire cateteri urinari, cateteri vascolari periferici o altri dispositivi invasivi, a meno che tali procedure non richiedano un intervento chirurgico,
• dopo il contatto con la pelle integra del paziente (ad esempio, durante la misurazione del polso o della pressione sanguigna, lo spostamento del paziente, ecc.),
• dopo aver tolto i guanti (1B).

L'antisepsi igienica delle mani deve essere eseguita durante l'esecuzione di procedure di assistenza al paziente quando ci si sposta da aree contaminate del corpo del paziente a quelle pulite, nonché dopo il contatto con oggetti ambientali (incluse apparecchiature mediche) situati in stretta prossimità del paziente (2).

Non utilizzare salviette/palline imbevute di antisettico per l'antisepsi delle mani (1B).

Le attività di miglioramento dell'igiene delle mani dovrebbero essere parte integrante del programma di controllo delle infezioni in una struttura sanitaria e dovrebbero ricevere finanziamenti prioritari (1B).

Assistenza ai pazienti con tracheostomia

La tracheostomia deve essere eseguita in condizioni sterili (1B).

La sostituzione delle cannule tracheostomiche deve essere effettuata in condizioni sterili e le cannule tracheostomiche devono essere sterilizzate o sottoposte a disinfezione di alto livello (1B).

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Igienizzazione delle vie respiratorie

Durante la sanificazione dell'albero tracheobronchiale (TBT), è necessario indossare guanti monouso sterili o puliti (3).

Quando si utilizzano sistemi aperti per l'aspirazione delle secrezioni respiratorie, devono essere utilizzati cateteri sterili monouso (2).

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Cura delle apparecchiature respiratorie

Il circuito respiratorio non deve essere modificato per l'uso sullo stesso paziente basandosi esclusivamente sulla durata dell'uso senza indicazioni specifiche (contaminazione evidente, malfunzionamento, ecc.) (1A).

I circuiti respiratori riutilizzabili devono essere sterilizzati o sottoposti a disinfezione di alto livello (IB-C) prima dell'uso.

L'eventuale condensa presente nel circuito (1A) deve essere prontamente rimossa.

Si raccomanda di utilizzare filtri antibatterici durante la ventilazione artificiale (2).

Per riempire i serbatoi dell'umidificatore si deve usare acqua distillata sterile o pastorizzata (1B).

Si consiglia l'uso di filtri scambiatori di calore e umidità (HME) (2).

I sistemi di aspirazione chiusi (CAS) sono progettati per eseguire la sanificazione, il lavaggio dell'albero tracheobronchiale e la raccolta delle secrezioni dell'albero tracheobronchiale (TBT) per l'analisi microbiologica in modalità chiusa, ovvero in condizioni completamente separate dall'ambiente. Lo scopo della creazione di tali sistemi era quello di escludere la contaminazione delle vie respiratorie inferiori attraverso il lume del tubo endotracheale durante la sanificazione "tradizionale" del TBT e di ridurre l'impatto negativo della procedura di sanificazione tracheale sui parametri di ventilazione durante le modalità "aggressive" di ventilazione meccanica. Il sistema di aspirazione chiuso è integrato nel circuito "paziente-ventilatore" tra il filtro respiratorio e il tubo endotracheale. Se durante la ventilazione meccanica si utilizza l'umidificazione attiva tramite un umidificatore fisso, il sistema viene installato tra il tubo endotracheale e il connettore a Y del circuito respiratorio.

In questo modo, si crea un unico spazio chiuso ermetico: "apparato di ventilazione artificiale - filtro respiratorio - sistema di aspirazione chiuso - tubo endotracheale - paziente". Nella parte distale del sistema sono presenti un pulsante di controllo del vuoto e un connettore a cui è collegato il tubo di aspirazione a vuoto e, se necessario, un dispositivo per il prelievo di aspirato tracheobronchiale per analisi di laboratorio e microbiologiche. Poiché il sistema di aspirazione chiuso prevede la protezione del catetere di aspirazione dal contatto con l'ambiente esterno, questo è rivestito da una speciale guaina protettiva, la cui presenza esclude il contatto delle mani del personale con la superficie del catetere. Allo stesso tempo, l'aria presente nella guaina protettiva (potenzialmente contaminata dalla flora batterica del paziente) viene espulsa nell'ambiente esterno quando il catetere viene inserito nel tubo endotracheale, e l'aria che entra dall'ambiente esterno nella guaina protettiva quando il catetere viene rimosso dalla trachea può, a sua volta, essere contaminata da flora batterica estranea al paziente. Il movimento ripetuto e senza ostacoli dell'aria in entrambe le direzioni durante ripetuti episodi di igienizzazione tracheale diventa una fonte di reciproca infezione per il paziente e l'ambiente del reparto. Ovviamente, idealmente, l'aria che si muove dalla manica protettiva e torna indietro dovrebbe essere sottoposta a una "pulizia" microbiologica. Da questo punto di vista, in terapia intensiva, è preferibile utilizzare sistemi di aspirazione completamente chiusi, dotati di un proprio filtro antibatterico integrato, eliminando la possibilità di reciproca contaminazione dell'ambiente della terapia intensiva e del paziente con microflora patogena. I dati attualmente raccolti sull'utilizzo di ZAS con filtro integrato indicano una significativa riduzione dell'incidenza di tracheobronchite e polmonite nosocomiali associate alla ventilazione meccanica, e un significativo aumento del tempo medio dall'inizio della ventilazione meccanica all'insorgenza della polmonite, che può rappresentare un mezzo efficace per prevenire le infezioni delle vie respiratorie nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica a lungo termine.

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