Ipertensione portale - Diagnosi

Visualizzazione del sistema venoso portale

Metodi non invasivi

Metodi di esame non invasivi consentono di determinare il diametro della vena porta, la presenza e la gravità del circolo collaterale. È necessario prestare attenzione alla presenza di eventuali formazioni volumetriche. L'esame inizia con i metodi più semplici: ecografia e/o TC. Successivamente, se necessario, si ricorre a metodi più complessi di visualizzazione vascolare.

1. Esame ecografico

È necessario esaminare il fegato longitudinalmente, lungo l'arco costale, e trasversalmente, in regione epigastrica. Normalmente, è sempre possibile visualizzare la vena porta e la vena mesenterica superiore. È più difficile visualizzare la vena splenica.

Se la vena porta è dilatata, si può sospettare un'ipertensione portale, ma questo non è un segno diagnostico. Il rilevamento di collaterali conferma la diagnosi di ipertensione portale. L'ecografia consente una diagnosi affidabile di trombosi della vena porta; nel suo lume, a volte si possono rilevare aree di aumentata ecogenicità causate dalla presenza di trombi.

Il vantaggio dell'ecografia rispetto alla TC è la possibilità di ottenere qualsiasi sezione di un organo.

Esame ecografico Doppler

L'ecografia Doppler può rivelare la struttura della vena porta e dell'arteria epatica. I risultati dell'esame dipendono da un'attenta analisi dei dettagli delle immagini, dalle competenze tecniche e dall'esperienza. Possono presentarsi difficoltà nell'esame di un fegato cirrotico di piccole dimensioni, così come nei soggetti obesi. La qualità della visualizzazione è migliorata dalla mappatura Doppler a colori. Un'ecografia Doppler eseguita correttamente può diagnosticare l'ostruzione della vena porta con la stessa affidabilità dell'angiografia.

Significato clinico dell'ecografia Doppler

Vena porta

• Passabilità
• Flusso sanguigno epatofugo
• Anomalie anatomiche
• Pervietà degli shunt porto-sistemici
• Disturbi circolatori acuti

Arteria epatica

• Pervietà (dopo il trapianto)
• Anomalie anatomiche

vene epatiche

• Rilevazione della sindrome di Budd-Chiari

Nell'8,3% dei casi di cirrosi epatica, l'ecografia Doppler rivela un flusso ematico epatofugo attraverso la vena porta, la splenica e la mesenterica superiore. Questo corrisponde alla gravità della cirrosi epatica e alla presenza di segni di encefalopatia. Il sanguinamento da vene varicose si sviluppa più spesso con flusso epatopeto.

L'ecografia Doppler può rilevare anomalie dei rami intraepatici della vena porta, il che è importante quando si pianifica un intervento chirurgico.

La mappatura con Color Doppler è utile per identificare gli shunt porto-sistemici, compresi quelli dopo shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare con stent (TIPS), e la direzione del flusso sanguigno al loro interno. Può anche identificare gli shunt porto-sistemici intraepatici naturali.

La mappatura Doppler a colori è efficace nella diagnosi della sindrome di Budd-Chiari.

L'arteria epatica è più difficile da individuare rispetto alla vena epatica a causa del suo diametro e lunghezza inferiori. Tuttavia, l'ecografia duplex è il metodo principale per valutare la pervietà dell'arteria epatica dopo il trapianto di fegato.

L'ecografia duplex viene utilizzata per determinare il flusso ematico portale. La velocità lineare media del flusso ematico nella vena porta viene moltiplicata per la sua area trasversale. I valori di flusso ematico ottenuti da operatori diversi possono differire. Questo metodo è più applicabile alla determinazione di variazioni acute e significative del flusso ematico che al monitoraggio di variazioni croniche dell'emodinamica portale.

La velocità del flusso sanguigno nella vena porta è correlata alla presenza di varici esofagee e alle loro dimensioni. Nella cirrosi, la velocità del flusso sanguigno nella vena porta solitamente diminuisce; se il suo valore è inferiore a 16 cm/s, la probabilità di sviluppare ipertensione portale aumenta significativamente. Il diametro della vena porta solitamente aumenta; in questo caso, è possibile calcolare l'indice di congestione, ovvero il rapporto tra l'area della sezione trasversale della vena porta e la velocità media del flusso sanguigno attraverso di essa. Questo indice è aumentato nelle vene varicose ed è correlato alla funzionalità epatica.

Segni ecografici di ipertensione portale:

• Aumento del diametro della vena porta e splenica e insufficiente dilatazione della vena porta durante l'inspirazione. Il diametro della vena porta in espirazione normalmente non supera i 10 mm, in inspirazione i 12 mm. Se il diametro della vena porta è superiore a 12 mm in espirazione e non si verifica quasi nessun aumento di diametro in inspirazione, questo è un segno indubbio di ipertensione portale. Il diametro della vena splenica in espirazione è normalmente fino a 5-8 mm, in inspirazione fino a 10 mm. Un aumento del diametro della vena splenica superiore a 10 mm è un segno affidabile di ipertensione portale;
• un aumento del diametro della vena mesenterica superiore; normalmente il suo diametro in inspirazione è fino a 10 mm, in espirazione fino a 2-6 mm. Un aumento del diametro della vena mesenterica superiore e l'assenza di aumento in inspirazione sono un segno più affidabile di ipertensione portale rispetto a un aumento del diametro della vena porta e splenica;
• ricanalizzazione della vena ombelicale;
• vengono determinate le anastomosi portocavali e gastrorenali.

2. La splenomanometria viene eseguita dopo la puntura della milza con un ago dal diametro di 0,8 mm, che viene poi collegato a un manometro ad acqua.

Normalmente la pressione non supera i 120-150 mm Hg (8,5-10,7 mm Hg).

Una pressione pari a 200-300 mm H2O indica un'ipertensione portale moderata, mentre una pressione pari a 300-500 mm H2O e superiore indica un'ipertensione significativa.

3. L'epatomanometria viene eseguita dopo la puntura epatica; indipendentemente dalla posizione dell'ago nel fegato, la pressione in prossimità dei sinusoidi riflette la pressione nel sistema portale. La pressione intraepatica è normalmente compresa tra 80 e 130 mm H₂O, ma con la PC aumenta di 3-4 volte.
4. La portomanometria, ovvero la misurazione diretta della pressione nel sistema portale (vena porta), può essere eseguita durante la laparotomia, così come durante la portografia transombelicale. In questo caso, un catetere viene inserito attraverso la vena ombelicale sigillata fino alla vena porta. Si distingue convenzionalmente un'ipertensione portale moderata (pressione portale 150-300 mm H₂O) e un'ipertensione portale grave (pressione portale superiore a 300 mm H₂O).
5. La portomanometria si conclude con la portoepatografia: un mezzo di contrasto viene iniettato nella vena porta tramite un catetere, consentendo di esprimere un giudizio sullo stato del letto vascolare del fegato e sulla presenza di un blocco intraepatico.
6. La splenoportografia viene eseguita dopo la splenomanometria, iniettando un mezzo di contrasto nella milza attraverso un catetere. La splenoportografia fornisce un'idea dello stato del letto splenoportale: la sua pervietà, le ramificazioni dei vasi del sistema venoso portale e del fegato, la presenza di anastomosi tra le vene della milza e del diaframma. In caso di blocco intraepatico, sullo splenoportografia sono visibili solo i tronchi principali delle ramificazioni della vena porta. In caso di blocco extraepatico, la splenoportografia permette di determinarne la sede.
7. L'epatovenografia e la cavografia sono fondamentali per riconoscere la sindrome di Badz-Chiari.
8. L'esofagoscopia e la gastroscopia permettono di individuare le vene varicose dell'esofago e dello stomaco (nel 69% dei pazienti), segno affidabile di ipertensione portale.
9. Esofagografia: individuazione delle vene varicose dell'esofago mediante fluoroscopia e radiografia. In questo caso, le vene varicose dell'esofago vengono identificate come chiazze arrotondate a forma di catena o di strie ramificate. Allo stesso tempo, è possibile osservare la dilatazione delle vene nella sezione cardiaca dello stomaco. L'esame deve essere eseguito con una densa sospensione di bario, con il paziente in posizione supina.
10. La rettomanoscopia rivela vene varicose con sviluppo di collaterali lungo il tratto mesenterico-emorroidario. Vene varicose fino a 6 mm di diametro sono visibili sotto la mucosa del retto e del colon sigmoideo.
11. L'arteriografia selettiva (celiacografia, ecc.) è raramente utilizzata, di solito prima di un intervento chirurgico. Il metodo consente di trarre conclusioni sullo stato del flusso sanguigno nell'arteria epatica.
12. tomografia computerizzata

Dopo la somministrazione del mezzo di contrasto, è possibile determinare il lume della vena porta e identificare le vene varicose situate nello spazio retroperitoneale, così come le vene periviscerali e paraesofagee. Le vene varicose dell'esofago sporgono nel suo lume e questa sporgenza diventa più evidente dopo la somministrazione del mezzo di contrasto. È possibile identificare la vena ombelicale. Le vene varicose dello stomaco sono visualizzate come strutture a forma di anello indistinguibili dalla parete gastrica.

La TC con portografia arteriosa consente l'identificazione delle vie di flusso sanguigno collaterali e degli shunt artero-venosi.

13. Risonanza magnetica

La risonanza magnetica per immagini (RMI) consente una visualizzazione molto chiara dei vasi, poiché non sono coinvolti nella generazione del segnale, e consente di studiarli. Viene utilizzata per determinare il lume degli shunt e per valutare il flusso ematico portale. I dati dell'angiografia a risonanza magnetica sono più affidabili dei dati dell'ecografia Doppler.

14. La radiografia addominale aiuta a rilevare ascite, epatomegalia e splenomegalia, calcificazioni delle arterie epatiche e spleniche, calcificazioni nel tronco principale o nei rami della vena porta.

L'esame radiografico permette di determinare le dimensioni del fegato e della milza. Occasionalmente, è possibile identificare una vena porta calcifica; la tomografia computerizzata (TC) è più sensibile.

In caso di infarto intestinale negli adulti o di enterocolite nei neonati, si osservano occasionalmente ombre lineari causate da accumuli di gas nei rami della vena porta, soprattutto nelle aree periferiche del fegato; il gas si forma a seguito dell'attività di microrganismi patogeni. La presenza di gas nella vena porta può essere associata a coagulazione intravascolare disseminata. La TC e l'ecografia (US) rivelano più spesso la presenza di gas nella vena porta, ad esempio nella colangite purulenta, in cui la prognosi è più favorevole.

La tomografia della vena azygos può rivelarne l'ingrossamento, poiché in essa confluisce una parte significativa dei vasi collaterali.

Può verificarsi un'espansione dell'ombra della regione paravertebrale sinistra, causata dallo spostamento laterale della porzione pleurica compresa tra l'aorta e la colonna vertebrale da parte della vena emiazigos dilatata.

Con una significativa dilatazione delle vene collaterali paraesofagee, una semplice radiografia del torace le evidenzia come una formazione volumetrica nel mediastino situato dietro il cuore.

Studio del bario

Gli studi con bario sono diventati in gran parte obsoleti dopo l'introduzione delle tecniche endoscopiche.

Per esaminare l'esofago è necessaria una piccola quantità di bario.

Normalmente, la mucosa dell'esofago appare come linee lunghe, sottili e uniformemente distanziate. Le vene varicose appaiono come difetti di riempimento sullo sfondo di un contorno liscio dell'esofago. Sono localizzate più spesso nel terzo inferiore, ma possono diffondersi verso l'alto ed essere rilevate lungo l'intera lunghezza dell'esofago. La loro individuazione è facilitata dal fatto che sono dilatate e, con il progredire della malattia, questa dilatazione può diventare significativa.

Le varici esofagee sono quasi sempre accompagnate da dilatazione delle vene gastriche che attraversano il cardias e rivestono il fondo; hanno un aspetto vermiforme, quindi possono essere difficili da distinguere dalle pliche mucose. Talvolta le varici gastriche appaiono come una formazione lobulare sul fondo dello stomaco, simile a un tumore canceroso. La portografia con mezzo di contrasto può essere utile nella diagnosi differenziale.

15. Venografia

Se la pervietà della vena porta viene stabilita con qualsiasi metodo in caso di cirrosi epatica, la conferma mediante venografia non è obbligatoria; è indicata in caso di pianificazione di trapianto di fegato o intervento chirurgico alla vena porta. Se si sospetta una trombosi della vena porta in base alla scintigrafia, la venografia è necessaria per confermare la diagnosi.

La pervietà della vena porta è di grande importanza nella diagnosi della splenomegalia nei bambini e per escludere l'invasione della vena porta da parte del carcinoma epatocellulare che si sviluppa sullo sfondo della cirrosi.

La struttura anatomica del sistema venoso portale deve essere studiata prima di procedure come lo shunt porto-sistemico, la resezione epatica o il trapianto. Potrebbe essere necessaria una venografia per confermare la pervietà dello shunt porto-sistemico imposto.

Nella diagnosi di encefalopatia epatica cronica, la gravità della circolazione collaterale nel sistema venoso portale è di grande importanza. L'assenza di circolazione collaterale esclude questa diagnosi.

La flebografia può anche rivelare un difetto di riempimento della vena porta o dei suoi rami, indice di compressione da parte di una formazione volumetrica.

Vena porta su venogrammi

Se il flusso sanguigno nella vena porta non è compromesso, vengono contrapposte solo le vene splenica e porta. Alla confluenza della vena splenica con la vena mesenterica superiore, può essere rilevato un difetto di riempimento, causato dalla miscelazione di mezzo di contrasto e sangue normale. Le dimensioni e il decorso della vena splenica e della vena porta sono soggetti a fluttuazioni significative. All'interno del fegato, la vena porta si ramifica gradualmente e il diametro dei suoi rami diminuisce. Dopo un certo tempo, la trasparenza del tessuto epatico diminuisce a causa del riempimento dei sinusoidi. Nelle radiografie successive, le vene epatiche sono solitamente invisibili.

Nella cirrosi epatica, il quadro venoso è piuttosto variabile. Può rimanere normale oppure possono essere visibili numerosi vasi collaterali e una significativa distorsione del quadro vascolare intraepatico (immagine "albero in inverno").

In caso di ostruzione della vena porta extraepatica o della vena splenica, il sangue inizia a refluire attraverso i numerosi vasi che collegano la milza e la vena splenica al diaframma, al torace e alla parete addominale.

Solitamente i rami intraepatici non vengono rilevati, sebbene in caso di un breve blocco della vena porta il sangue possa fluire attorno all'area bloccata attraverso vasi bypass che sfociano nelle parti distali della vena porta; in questo caso, le vene intraepatiche vengono visualizzate chiaramente, anche se con un certo ritardo.

16. Valutazione del flusso sanguigno epatico

Metodo di iniezione continua di colorante

Il flusso ematico epatico può essere misurato iniettando verde indocianina a velocità costante e posizionando un catetere nella vena epatica. Il flusso ematico viene calcolato utilizzando il metodo di Fick.

Per determinare il flusso ematico, è necessario un colorante che viene rimosso solo dal fegato e a velocità costante (come dimostrato dalla pressione arteriosa stabile) e che non partecipa alla circolazione enteroepatica. Utilizzando questo metodo, è stata dimostrata una diminuzione del flusso ematico epatico in posizione supina del soggetto, in caso di svenimento, insufficienza cardiaca, cirrosi e sforzo fisico. Il flusso ematico epatico aumenta in caso di febbre, ma non varia con l'aumento della gittata cardiaca, come osservato, ad esempio, nella tireotossicosi e in gravidanza.

Metodo basato sulla determinazione dell'estrazione dal plasma

Il flusso sanguigno epatico può essere misurato dopo la somministrazione endovenosa di verde indocianina analizzando le curve di concentrazione del colorante nell'arteria periferica e nella vena epatica.

Se la sostanza viene estratta dal fegato quasi al 100%, come si osserva, ad esempio, quando si utilizza un complesso colloidale di albumina denaturata termicamente con ¹³¹ I, il flusso sanguigno epatico può essere stimato dalla clearance della sostanza dai vasi periferici; in questo caso, non è necessario cateterizzare la vena epatica.

Nella cirrosi, fino al 20% del sangue che passa attraverso il fegato può essere deviato dal normale percorso del flusso sanguigno, riducendo l'eliminazione di sostanze da parte del fegato. In questi casi, è necessario il cateterismo venoso epatico per misurare l'estrazione epatica e quindi valutare il flusso ematico epatico.

Misuratori di portata elettromagnetici

I flussimetri elettromagnetici con forma rettangolare degli impulsi consentono la misurazione separata del flusso sanguigno nella vena porta e nell'arteria epatica.

Flusso sanguigno attraverso la vena azygos

La maggior parte del sangue che scorre attraverso le vene varicose dell'esofago e dello stomaco entra nella vena azygos. Il flusso ematico attraverso la vena azygos può essere misurato mediante termodiluizione utilizzando un doppio catetere inserito nella vena azygos sotto controllo fluoroscopico. Nella cirrosi alcolica complicata da sanguinamento da vene varicose, il flusso ematico è di circa 596 ml/min. Il flusso ematico attraverso la vena azygos diminuisce significativamente dopo la somministrazione di propranololo.

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