Preparazione all'endoscopia per il sanguinamento gastrointestinale

La preparazione alla fibroendoscopia in caso di emorragia gastrointestinale viene eseguita durante la rianimazione. L'anestesia deve essere effettuata in base alle condizioni del paziente. L'anestesia locale è la più comune, ma viene utilizzata anche l'anestesia generale (endotracheale e endovenosa). Nei pazienti con tendenza al vomito incontrollabile, è consigliabile eseguire l'esame in anestesia endotracheale, per prevenire il rigurgito. Nei pazienti con fobia patologica dell'esame e negli epilettici e nei pazienti psichiatrici, l'esame viene eseguito in anestesia endovenosa.

L'esame deve essere eseguito su un lettino funzionale. Il paziente è sdraiato sul lato sinistro durante l'esame. La questione della lavanda gastrica prima dell'endoscopia è controversa. La lavanda gastrica non è sempre necessaria: in primo luogo, la piccola curvatura e la sezione antrale possono essere esaminate anche con una quantità sufficiente di sangue; in secondo luogo, circa il 10% dei pazienti con ulcera duodenale sanguinante non presenta sangue nello stomaco, poiché in assenza di episodi di sanguinamento recente, il sangue passa dallo stomaco all'intestino piuttosto rapidamente; in terzo luogo, la lavanda gastrica non è sempre efficace, poiché i coaguli di sangue di grandi dimensioni sono difficili da frantumare, non passano attraverso la sonda e la ostruiscono. Inoltre, durante la lavanda gastrica, l'acqua può accumularsi nello stomaco, rendendolo difficile da esaminare, e la sonda di lavaggio può danneggiare la mucosa, rendendo difficile l'individuazione della fonte principale del sanguinamento. La necessità della lavanda gastrica deve essere determinata durante l'endoscopia e si verifica:

1. se è impossibile eseguire una revisione dello stomaco a causa di una grande quantità di sangue liquido e dei suoi coaguli;
2. se l'esame non è risultato conclusivo a causa della presenza di un gran numero di piccoli coaguli e di sangue scarlatto sulle pareti dell'organo;
3. quando viene rilevata una sola fonte superficiale di sanguinamento (ulcera acuta o erosione) e una grande quantità di sangue nell'organo non consente un esame dettagliato delle pareti dello stomaco e del duodeno ed esclude la presenza di altre fonti di sanguinamento;
4. al minimo dubbio sulla qualità dell'esame iniziale.

Quando la fonte del sanguinamento è localizzata nell'esofago, il sangue scorre nello stomaco e non impedisce l'esame dell'esofago. Se metà del volume dello stomaco è pieno di sangue o liquido, è difficile eseguire un esame di alta qualità dell'intera mucosa. In questi casi, lo stomaco deve essere svuotato.

Se il sangue liquido e i coaguli di sangue di grandi dimensioni occupano meno della metà del volume dello stomaco raddrizzato, è possibile eseguire un esame dettagliato cambiando la posizione del paziente. Sollevando il lato piedi del lettino, il contenuto accumulato nell'area del fondo e della maggiore curvatura non interferisce con l'ispezione di altre sezioni dello stomaco, e sollevando il lato testa del lettino, le sezioni prossimali dello stomaco vengono liberate per l'esame. I piccoli coaguli di sangue sulla superficie della mucosa vengono facilmente rimossi con un getto d'acqua dal catetere.

I coaguli di sangue rendono l'esame del duodeno particolarmente difficile a causa delle sue piccole dimensioni. Se un coagulo di sangue si è spostato nel duodeno dallo stomaco, può essere facilmente rimosso dalla mucosa con un getto d'acqua o rimosso con una pinza da biopsia. Se almeno il bordo del difetto dell'ulcera viene trovato coperto da un coagulo, la diagnosi è chiara e non è necessario rimuoverlo.

È meglio lavare lo stomaco con acqua ghiacciata (+4-6 gradi). In inverno, aggiungere 1/3 di ghiaccio tritato all'acqua del rubinetto, in estate - 2/3 o 3/4 di ghiaccio tritato. L'acqua sarà pronta in 10 minuti. Questo ha un effetto ipotermico sui vasi sanguinanti. Si consiglia di aggiungere sostanze che migliorano l'emostasi.

Somministrare 250-300 ml una volta sola. La somministrazione deve essere lenta utilizzando una siringa Janet. L'evacuazione deve essere effettuata per gravità 1-1,5 minuti dopo la ritenzione idrica nel lume gastrico. L'evacuazione attiva senza ritenzione idrica nel lume gastrico favorisce un aumento del sanguinamento e un effetto ipotermico insufficiente. Si utilizza solo un sondino gastrico spesso, attraverso il quale è possibile espellere piccoli coaguli. La durata della lavanda gastrica deve essere coerente con il cambiamento di colore dell'acqua di lavaggio. Se non si nota una tendenza a schiarire entro 10-15 minuti, la lavanda viene interrotta: è necessaria un'assistenza più radicale. Se si nota una tendenza a schiarire, la lavanda continua fino a 30-40 minuti. La quantità d'acqua può essere fino a 10 litri. Qualsiasi lavanda con sanguinamento in corso deve essere associata a una terapia emostatica generale.

È necessario tenere presente che durante un'emorragia, l'immagine endoscopica della mucosa degli organi cambia. Ciò è dovuto, da un lato, alla presenza di un sottile strato di sangue e fibrina sulle pareti, che assorbe una quantità significativa di raggi luminosi, e, dall'altro, al pallore della mucosa dovuto all'anemia postemorragica sviluppata. In assenza di anemia, al culmine dell'emorragia, un sottile strato di sangue, che ricopre la mucosa dello stomaco e del duodeno, le conferisce un colore rosato e ne maschera i difetti. In caso di anemia moderata e grave, al contrario, la mucosa diventa pallida, opaca, senza vita, mentre l'iperemia infiammatoria intorno alla fonte di sanguinamento diminuisce e scompare completamente. La diminuzione e la scomparsa del contrasto tra i tessuti "malati" e "sani" causano una colorazione uniforme della mucosa, che complica la ricerca della fonte di sanguinamento e distorce l'immagine endoscopica. Ciò può portare a errori diagnostici: o la fonte del sanguinamento non può essere individuata (più spesso nel caso di ulcerazioni superficiali - erosioni, ulcere acute) oppure viene interpretata in modo errato (nel caso di ulcerazioni benigne e maligne).

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Vene varicose dell'esofago

Nella maggior parte dei casi, i pazienti con varici esofagee non sanguinano mai. Tuttavia, quando sanguinano, il sanguinamento è solitamente più grave rispetto a quello proveniente da altre fonti gastrointestinali superiori.

Endoscopicamente, la diagnosi non è dubbia se durante l'esame vengono rilevate vene varicose esofagee sanguinanti. Una diagnosi presuntiva di sanguinamento da tali vene può essere formulata nei casi in cui vengono rilevate vene varicose nell'esofago e non vengono riscontrate altre possibili fonti di sanguinamento nello stomaco o nel duodeno. Tracce di rotture recenti (macchie pigmentate sulla superficie delle vene varicose) sono un'ulteriore prova di sanguinamento recente dalle vene varicose dell'esofago.

In caso di emorragia in corso, durante l'esame endoscopico si riscontra una grande quantità di sangue liquido nell'esofago. Per non contribuire a traumi alla mucosa, l'esame viene eseguito con una minima insufflazione d'aria e un catetere viene inserito attraverso il canale della biopsia o viene utilizzata una siringa per il lavaggio. L'esofagoscopia mostra un flusso di sangue a getto o a goccia dalla superficie del tronco varicoso, il che complica l'esame. Il difetto della mucosa non è solitamente visibile. Il tronco varicoso può presentarsi come un singolo tronco longitudinale che si estende dal centro della regione toracica fino al cardias, oppure come 2, 3 o 4 tronchi. I singoli linfonodi varicosi, di norma, non causano un'emorragia profusa. Una volta arrestato il sanguinamento, le vene possono collassare e risultare scarsamente differenziate (scolo ematico).

In assenza di difetti della mucosa esofagea, e se l'esame dello stomaco e del duodeno non rivela alcuna patologia e vi è il sospetto di vene varicose dell'esofago, si può eseguire un test per il riempimento delle vene dell'esofago: un endoscopio viene inserito nello stomaco, la sua estremità viene piegata verso il cardias e mantenuta in posizione per 1,5-2,0 minuti, quindi l'estremità viene raddrizzata, l'endoscopio viene portato nella parte inferiore dell'esofago toracico e nelle vene dell'esofago, osservando il riempimento delle vene dell'esofago (solo in assenza di difetti della mucosa esofagea). L'entità del sanguinamento può essere valutata in base all'accumulo di fibrina sulla sommità dei tronchi venosi; nella zona del difetto, verso la periferia, possono essere presenti ematomi intramucosi.

Il sanguinamento da varici esofagee si arresta al meglio con la scleroterapia endoscopica o la legatura endoscopica delle varici sanguinanti. Per la scleroterapia, si utilizzano soluzioni di varicocid al 5%, soluzioni di trombovar all'1% o al 3%, oppure soluzioni di tetradecil solfato di sodio all'1%. La vena viene perforata sotto controllo visivo al di sotto della fonte di sanguinamento e vi vengono iniettati 2-3 ml di agente sclerosante. Successivamente, la vena viene perforata al di sopra del sito di sanguinamento e vi viene iniettata la stessa quantità di agente.

Successivamente, la sezione venosa compresa tra i punti di puntura viene premuta per un certo tempo con l'estremità distale dell'endoscopio, impedendo così la diffusione del farmaco lungo le anastomosi vascolari nella vena cava superiore. Durante l'esame endoscopico, non devono essere trombizzate più di due o tre vene varicose, poiché la completa cessazione del deflusso attraverso le vene dell'esofago contribuisce a un aumento significativo della pressione venosa nella regione cardiaca dello stomaco, che può portare a un'emorragia profusa dalle vene varicose in quest'area. La scleroterapia ripetuta delle vene varicose esofagee rimanenti viene eseguita dopo 2-3 giorni e il ciclo di trattamento prevede 3-4 sedute. Il monitoraggio dell'efficacia del trattamento viene effettuato dopo 10-12 giorni mediante esami radiografici ed endoscopici.

Durante l'esecuzione della scleroterapia, in circa il 20% dei casi si verificano diverse complicazioni, come ulcerazioni, sviluppo di stenosi, disturbi motori dell'esofago e mediastinite.

Anche la legatura endoscopica delle varici esofagee sanguinanti è piuttosto efficace e l'incidenza di complicanze è significativamente inferiore. Entrambe le manipolazioni, se ripetute 5 o più volte nell'arco di 1-2 settimane, portano all'obliterazione delle vene varicose e riducono la probabilità di recidive emorragiche.

Anche il tamponamento con palloncino delle varici esofagee sanguinanti viene utilizzato per arrestare l'emorragia. A questo scopo si utilizzano i sondini esofagogastrici di Sengstaken-Blakemore o i sondini gastrici di Minnesota-Linton. I sondini correttamente installati consentono di arrestare l'emorragia nella maggior parte dei casi. Tuttavia, quando le cuffie vengono rimosse, l'emorragia spesso si ripresenta. A causa dell'elevata frequenza di possibili complicanze, questi sondini devono essere utilizzati solo da medici con sufficiente esperienza nella loro installazione.

Sindrome di Mallory-Weiss

La sindrome di Mallory-Weiss si manifesta più spesso nelle persone che abusano di alcol con movimenti di vomito dovuti a contrazioni scoordinate delle pareti dello stomaco. Il sanguinamento si sviluppa da lacerazioni della mucosa situate in profondità nei solchi tra le pieghe longitudinali. Sono sempre localizzate lungo la parete posteriore dell'esofago e la giunzione cardioesofagea, poiché sono causate dal rapporto della mucosa con lo strato sottomucoso. Le rotture della mucosa appaiono come ferite longitudinali laceranti lunghe fino a 2-3 e persino 4-5 cm e larghe fino a 1-5 mm, di colore rossastro e di forma lineare. Il più delle volte, le rotture sono singole, ma possono essere multiple. Il fondo delle rotture è pieno di coaguli di sangue, da cui fuoriesce sangue fresco. La mucosa ai margini delle ferite è satura di sangue.

Il lavaggio mirato rimuove il sangue ed espone il difetto della mucosa. Le rotture possono coinvolgere la mucosa, gli strati sottomucosi e muscolari, talvolta si osservano rotture complete della parete. La stratificazione dei margini di rottura è facilmente determinabile mediante l'introduzione moderata e costante di aria nello stomaco, sebbene l'uso di questa tecnica comporti il rischio di un aumento o di una ripresa dell'emorragia.

I margini della ferita divergono e le sue pareti sono esposte. Nella profondità della ferita, è possibile vedere singole fibre muscolari con strutture danneggiate e conservate, che si dispongono a formare strette strisce tra le pareti.

L'emorragia è raramente intensa. Durante un esame endoscopico, è solitamente possibile arrestarla in modo affidabile mediante scleroterapia, elettrocoagulazione o fotocoagulazione. Se è trascorso un tempo sufficientemente lungo dall'emorragia (4-7 giorni), durante l'endoscopia si riscontrano strisce longitudinali bianco-giallastre: ferite della mucosa ricoperte di fibrina. Appaiono come solchi dai bordi bassi. Quando si pompa aria, la loro superficie non aumenta. Le lesioni profonde della parete gastrica guariscono entro 10-14 giorni, spesso con la formazione di una cicatrice longitudinale giallastra, e quelle superficiali entro 7-10 giorni, senza lasciare tracce.

Le rotture della mucosa possono verificarsi non solo nella sindrome di Mallory-Weiss, ma anche in caso di trauma.

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Sanguinamento da tumore

L'emorragia da un tumore può essere massiva, ma raramente prolungata, poiché il tumore non presenta vasi sanguigni principali. L'aspetto dei tumori non è difficile, ma a volte possono essere completamente ricoperti da coaguli di sangue lungo la grande curvatura e non essere visibili. La mucosa è mobile sopra i tumori benigni. Non è sempre consigliabile eseguire una biopsia, ma se si desidera eseguirla, è consigliabile farlo in aree prive di carie.

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Sanguinamento da un'ulcera

L'efficacia della diagnosi endoscopica delle ulcere acute è tanto maggiore quanto più breve è il tempo trascorso dall'inizio del sanguinamento e quanto meno pronunciata è l'anemia postemorragica. La diminuzione del valore diagnostico dell'endoscopia nel tempo è spiegata dalla rapida guarigione delle ulcere superficiali, dalla scomparsa dell'iperemia infiammatoria attorno al difetto e dall'assenza di segni di sanguinamento al momento dell'esame. Le erosioni acute possono riepitelizzare entro 2-5 giorni. La diagnosi delle ulcere croniche come causa di sanguinamento gastroduodenale nella maggior parte dei casi non è difficile grazie ai loro tipici segni endoscopici. Particolare attenzione deve essere prestata all'individuazione di vasi trombizzati sul fondo dei difetti, che ci consente di determinare il rischio di sanguinamento ricorrente. La peculiarità del quadro endoscopico delle ulcere croniche con sanguinamento è che la profondità delle ulcere e l'altezza dei margini diminuiscono, mentre le cicatrici sono scarsamente visibili. Queste alterazioni sono causa di errori diagnostici: le ulcere croniche vengono valutate come acute. Un'ulcera sanguinante può essere ricoperta da un coagulo di sangue o da sangue emolizzato, il che ne rende difficile il riconoscimento. Quando almeno il bordo dell'ulcera è visibile, la diagnosi è inequivocabile. In caso di sanguinamento da un'ulcera del bulbo duodenale, il sangue fluisce dal bulbo attraverso il piloro nello stomaco, cosa che non accade in caso di sanguinamento da ulcera gastrica. In caso di sanguinamento profuso, l'ulcera non è visibile.

Per determinare le tattiche di trattamento per le ulcere croniche sanguinanti, le ulcere gastriche endoscopiche. Le manifestazioni del sanguinamento sono suddivise in tipologie secondo Forrest:

• IA - emorragia arteriosa a getto da ulcera,
• IB - fuoriuscita di sangue dal difetto dell'ulcera,
• CI - il sangue proviene da sotto un coagulo strettamente fissato,
• IIA - ulcera con vaso trombizzato sul fondo,
• IIB - presenza di un coagulo sanguigno fisso,
• IIC - piccoli vasi trombizzati nell'ulcera,
• III - nessun segno di sanguinamento (difetto sotto la fibrina).

In caso di quadro endoscopico di Forrest IA, è indicato un intervento chirurgico d'urgenza. In caso di IB, sono possibili tentativi di controllo endoscopico del sanguinamento (elettrocoagulazione, iniezione); tuttavia, se i tentativi non hanno successo, l'endoscopista deve lasciare il posto al chirurgo in tempo utile per il controllo chirurgico del sanguinamento.

È importante notare che questo approccio è in qualche modo semplificato, poiché il possibile sviluppo di emorragia ricorrente e la scelta delle strategie terapeutiche appropriate possono essere valutati in base all'aspetto dell'ulcera cronica stessa durante l'esame endoscopico. In presenza di un'ulcera con una base biancastra e pulita, la probabilità di emorragia ricorrente è inferiore al 5% e, se il cratere dell'ulcera presenta bordi piatti e pigmentati, circa il 10%. In presenza di un coagulo di sangue fisso che non può essere rimosso dalla base dell'ulcera, il rischio di emorragia ricorrente è del 20% e, se viene rilevato un coagulo di sangue di grandi dimensioni su un vaso chiaramente visibile, la probabilità di emorragia ricorrente aumenta al 40%.

Se durante l'endoscopia viene rilevato un sanguinamento arterioso in corso e le condizioni generali del paziente rimangono stabili, nei casi in cui non viene eseguita l'emostasi endoscopica, la probabilità di continuazione o recidiva del sanguinamento è dell'80%. In questo caso, il rischio di successive recidive di sanguinamento in presenza di ciascuno dei segni endoscopici sopra descritti aumenta di circa il doppio. Pertanto, le caratteristiche endoscopiche descritte di un'ulcera cronica rappresentano segni morfologici molto utili per valutare la probabilità di recidiva del sanguinamento.

I pazienti affetti da ulcera peptica che presentano un'ulcera gastrica o duodenale cronica con una base biancastra e chiara o con bordi craterici piatti e pigmentati non necessitano di alcun trattamento speciale. Molti studi hanno dimostrato l'elevata efficacia dei metodi di trattamento endoscopico per i pazienti con un vaso visibile sul fondo dell'ulcera o con sanguinamento in corso. I metodi di trattamento endoscopico più comuni sono le iniezioni di adrenalina diluita 1:10.000 nei bordi dell'ulcera, seguite da elettrotermocoagulazione con un elettrodo mono o bipolare. In questo caso, il tessuto (fondo e bordo dell'ulcera) situato in prossimità del vaso deve essere coagulato. In questo caso, la zona di necrosi termica si diffonde al vaso, causando la formazione di trombi al suo interno e arrestando l'emorragia. È impossibile coagulare direttamente il vaso, poiché la crosta risultante viene "saldata" all'elettrotermosonda e, insieme a essa, viene staccata dal vaso, causando sanguinamento. Dopo tale trattamento, si verificano emorragie ricorrenti in circa il 20% dei pazienti. L'elettrotermocoagulazione può essere utilizzata anche quando viene individuata una trombosi vascolare per aumentare la lunghezza del trombo e ridurre il rischio di emorragia ricorrente. In questo caso, è anche necessario coagulare il tessuto circostante il vaso.

In caso di emorragia ricorrente in pazienti ad alto rischio chirurgico, è possibile effettuare un secondo tentativo di emostasi endoscopica. I pazienti rimanenti sono indicati per il trattamento chirurgico.

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Sanguinamento da erosioni

Può essere massiva se le erosioni si localizzano sopra i grandi vasi. Le erosioni appaiono come difetti superficiali della mucosa di forma rotonda o ovale. Non si osserva infiltrazione della mucosa come nelle ulcere.

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Gastrite emorragica

Si sviluppa più spesso nelle porzioni prossimali dello stomaco. La mucosa è ricoperta di sangue, che si lava facilmente con acqua, ma immediatamente compaiono "gocce di rugiada" di sangue che ricoprono completamente la mucosa. Non sono presenti difetti sulla mucosa. Dopo il precedente sanguinamento, sono visibili emorragie intramucose puntiformi, che a volte, fondendosi in campi, formano ematomi intramucosi, ma sullo sfondo sono visibili inclusioni emorragiche puntiformi.

Sanguinamento nella trombosi mesenterica

A differenza di un'ulcera, nella trombosi mesenterica non sono presenti coaguli di sangue nello stomaco, sebbene vi sia flusso sanguigno. L'aspetto è simile a "poltiglia di carne" ed è facilmente aspirabile. Di solito non sono presenti difetti nella mucosa duodenale. L'endoscopio deve essere inserito nella parte discendente del duodeno, il sangue deve essere aspirato e osservato da dove proviene: se proviene dalle parti distali, si tratta di un sanguinamento dovuto a trombosi mesenterica.

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Malattia di Rendu-Weber-Osler

Durante il periodo di arresto dell'emorragia, sono visibili ematomi intramucosi dalle forme più bizzarre o raggi emorragici che si estendono dalla periferia alla zona principale. Le dimensioni variano da 2-3 a 5-6 mm. Gli ematomi intramucosi sono localizzati non solo sulla mucosa gastrica, ma anche sulla mucosa del duodeno, dell'esofago e della cavità orale.

Sanguinamento dal fegato

In forma di emobilia, raramente accompagnata da reflusso di sangue nello stomaco, solitamente nel duodeno. Manifestazioni cliniche sotto forma di melena. In assenza di cause visibili di sanguinamento, soprattutto nei pazienti con traumi, è consigliabile esaminare attentamente la mucosa del duodeno e cercare di provocare la fuoriuscita di sangue da essa (chiedere al paziente di tossire attivamente - la pressione intra-addominale aumenta). Esaminare con un endoscopio con ottica laterale. In caso di emobilia, si osservano sangue e coaguli emorragici a livello del duodeno.

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