Prevenzione e trattamento dell'agranulocitosi mielotossica nei pazienti oncologici

La mielotossicità è l'effetto dannoso dei farmaci chemioterapici sul tessuto emopoietico del midollo osseo. Secondo i criteri del National Cancer Institute statunitense, esistono 4 gradi di soppressione di ciascuno dei germi emopoietici.

Criteri di mielotossicità del National Cancer Institute

	Neutrofili	Emoglobina	Piastrine
Grado 1	<2000-1500 per µl	<120-100 g/l	<150.000-75.000 per µl
Grado 2	<1500-1000 per µl	<100-80 g/l	<75.000-50.000 per µl
Grado 3	<1000-500 per µl	<80-65 g/l	<50.000-25.000 per µl
Grado 4	<500 per µl	<65 g/l	<25.000 per µl

La neutropenia è una grave manifestazione di mielosoppressione a causa dell'elevata mortalità per complicanze infettive che si sviluppano in concomitanza con essa. A questo proposito, il compito principale dell'oncologo è prevenire lo sviluppo di neutropenia febbrile mantenendo la massima intensità di chemioterapia. Attualmente, questo obiettivo può essere raggiunto utilizzando citochine G-CSF o filgrastim.

La somministrazione di G-CSF (filgrastim) è l'unico modo per ridurre la durata e l'intensità della neutropenia mielotossica, nonché lo sviluppo di neutropenia febbrile. La somministrazione di G-CSF prima del primo ciclo di chemioterapia è definita prevenzione primaria della neutropenia, ed è indicata per i pazienti con i fattori di rischio elencati nella tabella.

Fattori di rischio per lo sviluppo della neutropenia febbrile

Peculiarità della condizione del paziente	Caratteristiche della malattia di base	Malattie associate	Caratteristiche della terapia
Età >65 anni	Lesione tumorale del midollo osseo	BPCO	Anamnesi di grave neutropenia a seguito di cicli simili di chemioterapia
Genere femminile	Fasi comuni del processo tumorale	Malattie cardiovascolari	Uso di antracicline
Cachessia	Livelli elevati di LDH (nei linfomi)	Malattie del fegato	Intensità di dose relativa pianificata >80%
Stati di immunodeficienza	Malattia oncoematologica	Diabete mellito	Neutropenia basale <1000/µL o linfocitopenia
	cancro ai polmoni	Bassa emoglobina	Storia di molteplici cicli di chemioterapia
		Superfici delle ferite aperte	Uso concomitante o precedente di radioterapia su aree contenenti tessuto emopoietico
		Focolai di infezione

La prescrizione di preparati di G-CSF a pazienti con una storia di neutropenia grave prolungata o un episodio di neutropenia febbrile dopo precedenti cicli di chemioterapia analoghi è definita prevenzione secondaria. Il sistema di screening MASSC può essere utilizzato per prevedere l'esito della neutropenia febbrile al fine di prescrivere la terapia eziotropica più intensiva e i preparati di G-CSF.

Sistema di screening MASSC

Assenza o lievi sintomi della malattia	5
Nessuna ipotensione	5
Nessuna BPCO	4
Tumore solido senza storia di infezioni fungine	4
Nessuna disidratazione	3
Sintomi moderati della malattia	3
Regime ambulatoriale	3
Età <60 anni	2

I pazienti con un punteggio inferiore a 21 sono considerati ad alto rischio di esiti avversi da neutropenia febbrile. Le preparazioni a base di G-CSF devono essere prescritte se la neutropenia dura più di 10 giorni, se la conta dei neutrofili è inferiore a 100 per μl e nei pazienti di età superiore ai 65 anni con cancro in progressione, polmonite, ipotensione, sepsi e infezioni fungine invasive. Inoltre, un'indicazione assoluta per il G-CSF è il ricovero ospedaliero di un paziente a causa di neutropenia febbrile.

Il dosaggio standard di filgrastim per la prevenzione e il trattamento della neutropenia mielotossica è di 5,0 mcg/kg una volta al giorno per via endovenosa o sottocutanea.

Per ottenere un effetto terapeutico stabile, è necessario continuare la terapia con G-CSF fino a quando la conta assoluta dei neutrofili non supera il minimo atteso e non supera 2,0x109 ^/ l. Se necessario, la durata del ciclo terapeutico può arrivare fino a 12 giorni, a seconda della gravità della malattia e della neutropenia. Durante la somministrazione di citochine, è necessario un monitoraggio regolare del numero di neutrofili nel sangue periferico del paziente. È importante somministrare i preparati di G-CSF a intervalli di un giorno prima o dopo l'assunzione di farmaci citostatici antitumorali, a causa dell'elevata sensibilità delle cellule mieloidi in proliferazione attiva.

I preparati di G-CSF sono indicati per il trattamento della neutropenia che si sviluppa dopo chemioterapia mieloablativa ad alte dosi con trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche. In questi casi, il filgrastim viene somministrato alla dose di 10 mcg/kg. Una volta superato il momento di massima diminuzione della conta dei neutrofili, la dose giornaliera viene aggiustata in base alla dinamica della loro conta. Se la conta dei neutrofili nel sangue periferico supera 1,0x10 ⁹ /l per tre giorni consecutivi, la dose di filgrastim viene ridotta di 2 volte (a 5 mcg/kg). Successivamente, se la conta assoluta dei neutrofili supera 1,0x10 ^{9 /l per tre giorni consecutivi, il filgrastim viene interrotto. Se la conta assoluta dei neutrofili scende al di sotto di 1,0x109} /l durante il trattamento, la dose del farmaco viene nuovamente aumentata a 10 mcg/kg.

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