Segni ecografici del cancro al pancreas

Esame ecografico completo del cancro al pancreas

Sulla base dei dati ecografici è stato sviluppato un algoritmo per l'esame dei pazienti affetti da cancro al pancreas:

• L'imaging transcutaneo in tempo reale in modalità B, ampiamente utilizzato per rilevare tumori al pancreas, è essenzialmente un metodo di screening che inizia l'esame di un paziente;
• La scansione Color Doppler o esame B-mode in combinazione con l'uso di anidride carbonica (microbolle di CO2 ₎ come mezzo di contrasto offre ulteriori opportunità nella diagnosi differenziale del processo tumorale e dei cambiamenti infiammatori nel pancreas;
• La scansione Color Doppler in modalità Color Doppler o EDC fornisce informazioni sulla natura della relazione tra il tumore e i vasi del sistema della vena porta, del sistema della vena cava inferiore, nonché dell'aorta e dei suoi rami.

Se la diagnosi non viene stabilita definitivamente, sulla base dei risultati di un esame ecografico completo, si decide se ricorrere a ulteriori metodi di indagine o se combinarli. Tra questi: esame ecoendoscopico, esame ecografico intraduttale e biopsia percutanea del pancreas sotto controllo ecografico. L'esame ecografico intraoperatorio consente di chiarire il tipo e l'entità dell'intervento.

La diagnosi del cancro al pancreas in B-mode in tempo reale si basa su segni diretti e indiretti. I segni diretti includono il rilevamento di una lesione solitaria o di una cavità di densità non uniforme con una linea di demarcazione tra il tumore e il parenchima pancreatico. La riorganizzazione tumorale del parenchima pancreatico è il principale segno diretto del tumore. La riorganizzazione della struttura nell'area interessata causa una variazione dell'intensità della riflessione dei segnali ecografici provenienti dal tumore. Si distinguono le seguenti varianti di ecogenicità tumorale: ipoecogena, iperecogena, isoecogena e mista.

Secondo i nostri dati ecografici in modalità B di 131 pazienti con adenocarcinoma pancreatico, la localizzazione del processo è stata riscontrata nella testa nel 62% dei casi, nel corpo nel 12%, nella coda nel 24% e nella lesione totale nel 2%. Nella maggior parte dei casi, sono state diagnosticate formazioni ipoecogene (81,7%), ecogenicità mista nel 10,7% dei casi, iperecogene nel 4,5% e isoecogene nel 3,1%.

La capacità dell'ecografia B-mode di diagnosticare i tumori dipende dalla sede e dalle dimensioni del tumore. A seconda delle dimensioni del tumore, le dimensioni della ghiandola possono rimanere invariate oppure si può osservare un aumento locale o diffuso.

I segni indiretti di adenocarcinoma includono la dilatazione del dotto pancreatico e la dilatazione del dotto biliare comune (CBD). L'ostruzione del dotto pancreatico principale (MPD) dovuta a compressione o invasione tumorale può verificarsi direttamente nell'area di transizione all'ampolla, con successiva dilatazione distale al livello di ostruzione. In questo caso, viene visualizzato un dotto di diametro superiore a 3 mm nel corpo e/o nella testa. Abbiamo osservato una dilatazione del dotto pancreatico principale da 4 a 11 mm nel 71% dei casi con localizzazione tumorale nella testa del pancreas. Quando il tumore è localizzato nella testa del pancreas e in prossimità della porzione intrapancreatica del dotto biliare comune, l'ostruzione del dotto biliare comune si sviluppa a causa dell'invasione tumorale, della compressione circolare da parte del tumore o della crescita tumorale nel lume del dotto. Con un diametro del dotto biliare comune di 12-17 mm, il lume dei dotti biliari intraepatici ha raggiunto gli 8 mm, in concomitanza con un aumento delle dimensioni della cistifellea. La dilatazione dei dotti biliari intraepatici può essere dovuta alla presenza di un tumore nella testa del pancreas o di linfonodi nell'area del legamento epatoduodenale.

Quando il tumore è localizzato nell'area del processo uncinato, non è sempre possibile visualizzare e valutare adeguatamente i cambiamenti in una fase precoce della malattia utilizzando i dati ecografici in modalità B. Man mano che il processo si diffonde e infiltra la testa del pancreas, le masse tumorali raggiungono il livello della porzione terminale del dotto biliare comune. Tuttavia, questi cambiamenti vengono solitamente diagnosticati in una fase avanzata della malattia. Pertanto, un tumore che origina dal processo uncinato è caratterizzato dalla dilatazione del dotto biliare comune e dallo sviluppo di ittero in una fase avanzata della malattia.

È necessario differenziare il quadro ecografico del cancro principalmente da forme locali di pancreatite, carcinoma della papilla duodenale maggiore, talvolta pseudocisti, linfomi e metastasi pancreatiche. È strategicamente importante tenere conto dei dati clinici e di laboratorio, in combinazione con i risultati della biopsia.

Ulteriori opportunità nella diagnosi differenziale del processo tumorale e delle alterazioni infiammatorie del pancreas sono offerte dall'applicazione dell'ecocolordoppler in modalità ColorDoppler, EDC e/o B-mode in combinazione con anidride carbonica. Abbiamo analizzato ulteriori possibilità di ottenere informazioni necessarie mediante l'ecocolordoppler. Utilizzando questa tecnica, sono state determinate la presenza di vasi, la loro natura e la velocità del flusso sanguigno al loro interno. Durante l'ecocolordoppler in pazienti con tumore al pancreas, si è notata l'assenza di flusso sanguigno nei vasi all'interno del tumore oppure la presenza di vasi con flusso prevalentemente arterioso di tipo collaterale, con diametro di 1-3 mm e velocità di flusso sanguigno di 10-30 cm/s. In nessuna osservazione sono stati rilevati vasi che avvolgono il tumore a forma di orlo.

Per potenziare il segnale ecografico riflesso dagli eritrociti, vengono utilizzati mezzi di contrasto ecografici. Nel nostro lavoro è stato utilizzato Levovist. Gli studi sono stati condotti in due fasi su tre pazienti con tumore al pancreas e sei con pancreatite cronica. Nella prima fase, è stato eseguito uno studio ecografico del letto vascolare della testa del pancreas. Nella seconda fase, è stato valutato il flusso sanguigno nei vasi della testa del pancreas dopo somministrazione endovenosa di 6 ml di Levovist a una concentrazione di 400 mg/ml, con successivo confronto dell'intensità dei segnali del flusso sanguigno prima e dopo l'uso di Levovist. Nel tumore al pancreas, nella prima fase dello studio, il flusso sanguigno all'interno del tumore era assente in tre pazienti. Dopo la somministrazione di Levovist, vasi arteriosi fino a 2 mm di diametro con flusso sanguigno collaterale sono stati chiaramente visualizzati in due casi per uno o due minuti dopo 15-20 secondi. In 6 pazienti con CP, nella prima fase, sono state visualizzate arterie con il flusso sanguigno principale e vene nella testa del pancreas in quattro casi. Nella seconda fase, la registrazione del decorso dei vasi precedentemente registrati è migliorata significativamente. Nelle restanti osservazioni, è apparsa un'immagine dei vasi, principalmente vene, che non era stata determinata in precedenza. Pertanto, sulla base dell'esperienza accumulata, raccomandiamo l'uso della scansione Color Doppler nelle modalità CDC _: EDC in situazioni diagnostiche complesse per la diagnosi differenziale delle patologie pancreatiche.

La sostanza più semplice che migliora l'immagine in B-mode è l'anidride carbonica (microbolle di CO₂ ₎. L'introduzione di microbolle di CO₂ _nel tronco celiaco durante l'esame angiografico quando si studia il pancreas utilizzando ultrasuoni in B-mode è essenzialmente un metodo diagnostico combinato. L'uso di anidride carbonica consente di confermare e differenziare più chiaramente la natura del processo nel pancreas. Secondo i dati di Kazumitsu Koito et al., esaminando 30 pazienti con cancro al pancreas e 20 con pancreatite cronica, a seconda del riempimento dell'area interessata con microbolle di CO₂ _, sono stati diagnosticati la presenza e il grado di vascolarizzazione. Gli autori hanno scoperto che il tumore canceroso nel 91% dei casi è ipovascolare, la zona CP nel 95% dei casi è isovascolare. Il confronto dei risultati dell'ecografia B-mode con anidride carbonica, della tomografia computerizzata e dell'angiografia a sottrazione digitale nella diagnosi differenziale del cancro al pancreas e della paralisi cerebrale ha mostrato che la sensibilità dei metodi è rispettivamente del 98%, 73% e 67%.

Uno dei momenti chiave per determinare la resecabilità del tumore è la valutazione dello stato dei vasi principali e del loro grado di coinvolgimento nel processo tumorale. Già in fase preoperatoria, le informazioni necessarie possono essere ottenute dai dati dell'esame ecografico. Quando il tumore è localizzato nella testa del pancreas, di norma, viene eseguito uno studio mirato della vena mesenterica superiore, della vena porta e della sua confluenza, dell'arteria mesenterica superiore, dell'arteria epatica comune e del tronco celiaco; nel corpo, del tronco celiaco, delle arterie epatica comune e splenica; nella coda, del tronco celiaco e dei vasi splenici. Anche lo stato della vena cava inferiore è importante per determinare la resecabilità del tumore. A nostro avviso, per valutare lo stato dei vasi in base ai dati dell'ecografia color Doppler, è consigliabile analizzare:

1. Localizzazione e posizione anatomica delle principali arterie e vene rispetto al tumore (il vaso non è a contatto con il tumore, è a contatto con il tumore, è situato nella struttura tumorale).
2. Condizioni della parete del vaso e del lume (ecogenicità della parete del vaso invariata, aumentata; dimensioni del lume invariate, modificate nel sito di contatto con il tumore).
3. Valori della velocità lineare del flusso sanguigno lungo l'intera lunghezza del vaso, visualizzabili mediante ultrasuoni.

Quando un vaso entra in contatto con un tumore, la registrazione di un aumento locale delle cellule staminali linfoidi (LSC) indica la presenza di una compressione extravasale emodinamicamente significativa del vaso da parte del tumore. In tale situazione, le informazioni sull'invasione tumorale nella parete vasale sono di primaria importanza per determinare la resecabilità del tumore. Un'aumentata ecogenicità della parete vasale nel sito di contatto con il tumore indica la fissazione del tumore o l'invasione tumorale della parete vasale. Un'aumentata ecogenicità della parete e la presenza di un substrato nel lume del vaso indicano l'invasione tumorale del vaso. Anche l'assenza di un'immagine ecografica di un vaso il cui decorso anatomico è localizzato nella struttura tumorale indica invasione vascolare. Inoltre, il cancro del pancreas causa spesso un trombo parietale o occlusivo nella vena mesenterica superiore e/o nella vena splenica. La trombosi da queste vene può anche diffondersi alla vena porta.

Oggi, la ricostruzione tridimensionale di un tumore pancreatico e dei vasi principali adiacenti, utilizzando una combinazione di B-mode e angiografia, consente di valutarne la relazione anatomica e il grado di contatto. Tuttavia, per risolvere il problema dello stato della parete vascolare nel sito di contatto con il tumore, i dati ottenuti utilizzando il B-mode sono di fondamentale importanza. Il confronto tra le capacità del B-mode nella scansione bidimensionale e nella ricostruzione tridimensionale indica una maggiore risoluzione del metodo nell'ecografia tridimensionale. Le caratteristiche strutturali e il contorno della parete, nonché lo stato della sua ecogenicità, vengono registrati più chiaramente, il che è di grande importanza clinica nel determinare le indicazioni al trattamento chirurgico dei pazienti affetti da cancro al pancreas.

Il metodo di ricostruzione tridimensionale è efficace nella valutazione delle condizioni della parete vascolare e ha minore rilevanza clinica nella valutazione delle caratteristiche ecografiche della lesione patologica. Il miglioramento dell'immagine tumorale in B-mode con ricostruzione tridimensionale rispetto alla scansione bidimensionale (i margini tumorali sono visualizzati più chiaramente, le caratteristiche strutturali sono determinate più chiaramente) non è un'informazione strettamente necessaria per decidere sulla resecabilità del cancro al pancreas.

Tali informazioni nella fase preoperatoria consentono di stabilire la strategia di gestione del paziente e di decidere sulla possibilità di rimozione del tumore con o senza ricostruzione del segmento vascolare interessato.

Analizzando il nostro materiale, basato sui risultati dell'esame di oltre 50 pazienti con lesioni focali del pancreas, siamo giunti alla conclusione che per valutare le condizioni della parete, del lume del vaso e decidere sulla possibilità di eseguire un trattamento chirurgico e sul suo volume nei pazienti con cancro al pancreas, l'indicazione per la ricostruzione tridimensionale è la presenza di un tumore al pancreas a contatto con i vasi principali.