Prostatectomia radicale

La prostatectomia radicale (RP) consiste nell'asportazione della prostata e delle vescicole seminali tramite un approccio retropubico o perineale. La prostatectomia laparoscopica e laparoscopica robot-assistita stanno diventando sempre più comuni. L'utilizzo di tecniche di prostatectomia mini-invasive consente un'attivazione precoce del paziente e una degenza ospedaliera più breve.

La prostatectomia radicale fu eseguita per la prima volta nel 1866 e all'inizio del XX secolo fu utilizzato un approccio perineale. Successivamente, fu proposto un approccio retropubico. Nel 1982 fu descritta l'anatomia del plesso venoso e dei fasci vascolo-nervosi della prostata, che permise di ridurre significativamente la perdita di sangue, il rischio di impotenza e l'incontinenza urinaria.

La prostatectomia è l'unico metodo di trattamento che, in uno studio randomizzato, ha dimostrato di ridurre il rischio di mortalità per tumore rispetto all'osservazione dinamica. Il suo principale vantaggio è la possibilità di guarigione completa della malattia di base. Se eseguita da un medico esperto, l'operazione è associata a un rischio minimo di complicanze e offre un'elevata probabilità di guarigione. Tuttavia, è necessario tenere presente che la prostatectomia radicale è un intervento complesso con una "curva di apprendimento" molto lunga.

L'accesso retropubico è utilizzato più frequentemente, poiché consente la rimozione dei linfonodi pelvici. Date le caratteristiche anatomiche della copertura fasciale della ghiandola (assottigliamento nelle sezioni anteriori), con l'accesso perineale vi è un'alta probabilità di preservare le cellule tumorali nella zona di resezione. Probabilmente, con la prostatectomia perineale e la linfoadenectomia laparoscopica, le complicanze si verificano meno frequentemente rispetto alla chirurgia con accesso retropubico. Negli ultimi anni, alcuni centri europei hanno perfezionato la prostatectomia laparoscopica. Nonostante non siano ancora stati ottenuti dati sui risultati a lungo termine, questa metodica sta guadagnando popolarità.

Vantaggi e svantaggi della prostatectomia radicale retropubica

Vantaggi	Svantaggi
Eccellenti risultati di sopravvivenza a lungo termine	Rischio di mortalità e complicanze postoperatorie
Precisione della stadiazione e della prognosi	Rischio di rimozione incompleta dell'organo (margine chirurgico positivo)
Possibilità di linfoadenectomia simultanea	Rischio di incontinenza urinaria permanente o disfunzione erettile
Gestione delle complicazioni	Cicatrice cutanea visibile, possibilità di sviluppare ernia postoperatoria
Rilevazione precoce della recidiva mediante il livello di PSA e possibilità di altri metodi di trattamento (radioterapia, HIFU, terapia ormonale)	Ricovero ospedaliero, inabilità temporanea

In caso di tumore localizzato e con un'aspettativa di vita di circa 10 anni o più, l'obiettivo dell'intervento chirurgico (indipendentemente dall'accesso) dovrebbe essere la guarigione. In caso di rifiuto del trattamento, il rischio di morte per la patologia di base entro 10 anni è dell'85%. L'età del paziente non può essere una controindicazione assoluta all'intervento chirurgico, tuttavia, con l'aumentare dell'età, il numero di patologie concomitanti aumenta, pertanto dopo i 70 anni il rischio di morte per cancro alla prostata localizzato si riduce significativamente.

Un aspetto importante è il mantenimento della potenza dopo l'intervento chirurgico. Il compito dell'urologo è valutare il grado di rischio e la necessità di preservare i fasci vascolari e nervosi responsabili della funzione erettile. La chirurgia nerve-sparing è indicata per un numero limitato di pazienti che soddisfano i seguenti requisiti pre-operatori: potenza e libido inizialmente preservate, basso rischio oncologico (livello di PSA inferiore a 10 ng/ml, indice di Gleason superiore a 6). In caso contrario, vi è un elevato rischio di recidiva locale. In caso di elevato rischio oncologico, tali pazienti sono indicati per la radioterapia a fasci esterni postoperatoria, pertanto la preservazione dei fasci vascolari e nervosi è inappropriata. Per riprendere l'attività sessuale dopo l'intervento chirurgico, è possibile utilizzare inibitori della fosfoliesterasi di tipo 5 (sildenafil, tadalafil), iniezioni intracavernose (alprostadil) ed erettori a vuoto. In caso di perdita completa della funzione, è possibile ricorrere alla protesi peniena. Se il paziente insiste nel preservare i fasci vascolo-nervosi, è necessario informarlo sui tempi previsti per il ripristino della potenza (6-36 mesi), sul rischio di sviluppare la malattia di La Peyronie con rigidità incompleta del pene e sulla possibilità di perdita completa della funzione erettile.

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Preparazione preoperatoria per prostatectomia radicale

Alla vigilia dell'intervento, l'assunzione di liquidi è limitata; al mattino prima dell'intervento viene eseguito un clistere di lavaggio. Un'ora prima dell'intervento, è indicata una singola somministrazione di antibiotici (fluorochinoloni o cefalosporine di III-IV generazione). L'intervento può essere eseguito in anestesia epidurale o endotracheale. Condizione obbligatoria è il bendaggio compressivo degli arti inferiori per prevenire complicanze tromboemboliche.

Le fasi principali dell'RPE retropubica:

• Linfadenectomia pelvica.
• Dissezione della fascia pelvica.
• Resezione dei legamenti puboprostatici (possibile dopo sutura del complesso venoso dorsale - DVC).
• Sutura, legatura e intersezione del DVC.
• Transezione uretrale.
• Isolamento della prostata, delle vescicole seminali e dei vasi deferenti.
• Separazione della prostata dalla vescica.
• Ricostruzione del collo vescicale.
• Creazione di un'anastomosi tra vescica e uretra.
• Drenaggio dello spazio perivescicale.

L'intervento dura 2-3 ore. I pazienti vengono mobilizzati il giorno dopo l'intervento. I drenaggi vengono rimossi man mano che la secrezione dalla ferita diminuisce (meno di 10 ml). Il catetere uretrale viene rimosso tra l'ottavo e il dodicesimo giorno. Si raccomandano esercizi di Kegel per ripristinare la completa continenza urinaria. Nel primo periodo postoperatorio, vengono utilizzati tamponi assorbenti in caso di gocciolamento urinario. I livelli di PSA vengono monitorati ogni 3 mesi dopo l'intervento.

Esame morfologico di una macropreparazione

Un esame completo di un organo rimosso mediante RPE richiede un gran numero di campioni, il che comporta costi economici significativi. Tuttavia, il mancato rispetto del protocollo di esame complica significativamente la definizione dello stadio della malattia e la decisione sulla strategia terapeutica successiva. La descrizione del macropreparato deve contenere le seguenti informazioni: descrizione dell'organo o del tessuto rimosso, peso (g), dimensioni (cm) e numero di campioni, descrizione del linfonodo tumorale (localizzazione, dimensioni, tipo, margine). Il referto istologico deve indicare: tipo istologico, grado di differenziazione di Gleason, estensione della diffusione tumorale, invasione linfatica e venosa, danno alle vescicole seminali e ai linfonodi.

La diffusione extraprostatica è la crescita tumorale nei tessuti non ghiandolari adiacenti. I criteri per la diffusione del cancro alla prostata oltre la capsula ghiandolare si basano sul rilevamento delle componenti che formano il focolaio tumorale extraorgano: cellule tumorali nel tessuto adiposo, gruppo muscolare anteriore, carcinoma negli spazi perineurali dei fasci vascolo-nervosi. L'estensione della lesione (che ha un importante valore prognostico) può essere focale (diversi focolai tumorali al di fuori della prostata) e diffusa (in tutti gli altri casi). L'asportazione delle vescicole seminali, nonostante i dati dell'esame preoperatorio, viene eseguita in toto, il che è associato al meccanismo di diffusione del tumore. Può verificarsi per crescita diretta verso l'alto, nel complesso delle vescicole seminali, per diffusione dalla base della ghiandola o dal tessuto adiposo circostante, o isolata come singola metastasi senza connessione con il focolaio primario.

_{Tumori T1a-2c} (cancro alla prostata localizzato)

Nei tumori T _1a con punteggio di Gleason 2-4, il rischio di progressione senza trattamento è del 5% con osservazione per 5 anni, ma dopo 10-13 anni raggiunge il 50%. Pertanto, nei pazienti con un'aspettativa di vita di 15 anni o più, questo rischio è piuttosto elevato. Allo stesso tempo, la maggior parte dei tumori T _1a e T _1b progredisce entro 5 anni e richiede un trattamento radicale. Per questo motivo, per la diagnosi di tumori T _1a e T _{1b si raccomanda una biopsia prostatica dopo 3 mesi. Per i tumori T1b} e un'aspettativa di vita superiore a 10 anni, è indicata la prostatectomia. Dopo un'estesa resezione transuretrale, la prostatectomia radicale è tecnicamente più difficile da eseguire.

Il tumore più frequentemente diagnosticato è il T1c _. In ogni caso, è difficile predire la significatività clinica del tumore. Secondo la maggior parte degli studi, i tumori T1c richiedono _solitamente un trattamento, poiché circa un terzo di essi è localmente avanzato. La percentuale di tumori clinicamente non significativi è dell'11-16%. Con l'aumento del numero di biopsie, questo indicatore può aumentare, sebbene l'esecuzione di 12 biopsie di solito non lo aumenti.

La displasia prostatica non è considerata un'indicazione al trattamento, ma dopo 5 anni il cancro viene rilevato nel 30% dei pazienti con displasia grave e dopo 10 anni nell'80%. Anche la displasia lieve è pericolosa: il rischio di cancro nelle biopsie successive è paragonabile a quello della displasia grave. Tuttavia, in assenza di cancro, la prostatectomia radicale non è raccomandata, poiché la displasia può essere reversibile.

È importante determinare quali tumori T1c _{possono essere} evitati dalla prostatectomia. I dati della biopsia e i livelli di PSA libero possono aiutare a predire la significatività del tumore; i nomogrammi di Partin possono essere molto utili. Alcuni medici preferiscono affidarsi ai risultati della biopsia: se il cancro viene riscontrato solo in una o poche biopsie e occupa una piccola parte della biopsia, è probabile che il tumore non sia clinicamente significativo (specialmente con un basso punteggio di Gleason). In alcuni di questi casi, l'osservazione dinamica è giustificata. Tuttavia, la prostatectomia dovrebbe essere generalmente raccomandata per i tumori T1c _, poiché la maggior parte di questi tumori è clinicamente significativa.

La prostatectomia radicale è uno dei metodi standard per il trattamento dei tumori T2 con un'aspettativa di vita superiore a 10 anni. Se il tumore è limitato alla prostata all'esame morfologico, la prognosi è favorevole anche con un basso grado di differenziazione (sebbene tali tumori di solito si estendano oltre la prostata). Con un alto grado di differenziazione, è possibile anche l'osservazione dinamica, ma è importante ricordare che la biopsia spesso sottostima l'indice di Gleason.

_{I tumori T2} tendono a progredire. Senza trattamento, il tempo mediano alla progressione è di 6-10 anni. Anche con i tumori T2a, _il rischio di progressione entro 5 anni è del 35-55%, quindi con un'aspettativa di vita di circa 10 anni o più, è indicata la prostatectomia. Con i tumori T2b, _il rischio di progressione supera il 70%. La necessità di un intervento chirurgico è supportata da un confronto tra prostatectomia e osservazione dinamica (la maggior parte dei pazienti in questo studio aveva tumori T2 ₎. Nei pazienti relativamente giovani, la prostatectomia è il trattamento ottimale, ma nei pazienti più anziani con gravi comorbilità, la radioterapia è più indicata.

L'esperienza del chirurgo e la tecnica chirurgica possono migliorare i risultati del trattamento chirurgico del cancro alla prostata.

_{Tumori T3} (cancro alla prostata localmente avanzato)

La percentuale di tumori localmente avanzati è attualmente in graduale diminuzione (in precedenza era almeno del 50%), ma le strategie terapeutiche ottimali al momento della diagnosi sono ancora controverse. La prostatectomia spesso non consente l'asportazione completa del tumore, il che aumenta drasticamente il rischio di recidiva locale. Inoltre, le complicanze chirurgiche della prostatectomia si verificano più frequentemente rispetto ai tumori localizzati. La maggior parte dei pazienti sviluppa metastasi ai linfonodi e a distanza. Pertanto, la chirurgia per i tumori T3 _è generalmente sconsigliata.

La terapia combinata con terapia ormonale e radioterapia è sempre più utilizzata, sebbene non sia stata dimostrata la sua superiorità rispetto alla sola prostatectomia. Uno studio randomizzato ha dimostrato la superiorità del trattamento combinato rispetto alla sola radioterapia, ma non è stato incluso un gruppo di controllo chirurgico. La valutazione dei risultati della prostatectomia è inoltre complicata dal frequente utilizzo concomitante di radioterapia adiuvante e terapia ormonale immediata o differita.

Circa il 15% dei tumori clinicamente valutati come T3 _{erano localizzati (pT2} ) al momento dell'intervento chirurgico e solo l'8% erano diffusi (pT4 ₎. Nel primo caso, la prognosi è favorevole, ma la maggior parte dei pazienti con tumori pT3b _{ha manifestato} recidive precoci.

La sopravvivenza libera da recidiva a 5 anni (livello di PSA pari a zero) per i tumori T3 _è di circa il 20%. La prognosi dipende dall'indice di Gleason. L'esame istologico della prostata asportata rivela il più delle volte cellule moderatamente e scarsamente differenziate. Oltre al grado di differenziazione cellulare, altri fattori prognostici sfavorevoli indipendenti includono l'invasione delle vescicole seminali, la presenza di metastasi linfonodali, la presenza di cellule tumorali al margine di resezione e un livello elevato di PSA (superiore a 25 ng/ml).

_{Nei tumori T3a} e con livelli di PSA inferiori a 10 ng/ml, la sopravvivenza libera da recidiva a 5 anni supera solitamente il 60%. Pertanto, la chirurgia può aiutare non solo i pazienti il cui stadio clinico è stato sovrastimato, ma anche quelli con T3a reale _. La chirurgia è inefficace nei pazienti con metastasi linfonodali e invasione delle vescicole seminali. I nomogrammi di Partin vengono utilizzati per rilevare questi dati. Inoltre, la risonanza magnetica aiuta a valutare le condizioni dei linfonodi e delle vescicole seminali.

Gli interventi chirurgici per i tumori T3 _richiedono chirurghi altamente qualificati, il che riduce il rischio di complicazioni e migliora i risultati funzionali.

Metastasi ai linfonodi

La dissezione linfonodale può essere omessa nei casi a basso rischio oncologico, ma la sua esecuzione consente una stadiazione più accurata della malattia e l'individuazione di micrometastasi. Le metastasi nei linfonodi sono precursori di metastasi a distanza. Dopo l'intervento chirurgico, questi pazienti solitamente presentano una recidiva. L'importanza dell'esame linfonodale al criostato durante l'intervento chirurgico non è chiaramente definita, ma la maggior parte degli urologi si sforza di eseguire una dissezione linfonodale estesa, rifiuta la prostatectomia in caso di ingrossamento linfonodale significativo (solitamente tumori disseminati soggetti solo a terapia ormonale) e interrompe l'intervento se l'esame istologico urgente rivela metastasi. È stato osservato che l'esame di routine dei linfonodi asportati può aiutare a individuare micrometastasi. In caso di metastasi linfonodali singole o micrometastasi, il rischio di recidiva è inferiore. In caso di metastasi a linfonodi a distanza, è possibile la terapia ormonale adiuvante, ma poiché è associata a effetti collaterali, a volte l'osservazione può essere limitata, rinviando la terapia ormonale fino all'aumento del livello di PSA.

Alcuni chirurghi eseguono sempre una linfoadenectomia pelvica estesa (che include, oltre ai linfonodi otturatori, anche i linfonodi iliaci esterni e interni e quelli sacrali), ma questo approccio richiede studi clinici randomizzati. Negli ultimi anni, alla linfoadenectomia è stato attribuito sempre più valore non solo diagnostico, ma anche terapeutico.

Risultati a distanza

Nell'ulteriore monitoraggio dei pazienti oncologici, lo stadio patologico (pT), che indica la purezza del margine chirurgico, il livello di PSA postoperatorio (recidiva biochimica), la recidiva locale, la presenza di metastasi, la sopravvivenza specifica per tumore e la sopravvivenza globale sono di grande importanza. Il decorso libero da recidiva della malattia dipende dai dati clinici e patomorfologici. Fattori prognostici indipendenti includono lo stadio clinico, il grado di Gleason e il livello di PSA. Ulteriori fattori includono la penetrazione della capsula (estensione extracapsulare), l'invasione perineurale e/o linfovascolare, il coinvolgimento dei linfonodi e delle vescicole seminali.

Complicanze della prostatectomia radicale

Il tasso complessivo di complicanze dopo prostatectomia radicale retropubica (con sufficiente esperienza chirurgica) è inferiore al 10%. Le complicanze precoci possono includere sanguinamento, danni al retto, agli ureteri, ai nervi otturatori, insufficienza anastomotica, fistola vescico-rettale, complicanze tromboemboliche, patologie cardiovascolari, infezione urinaria ascendente, linfocele e insufficienza della ferita chirurgica postoperatoria. Le complicanze tardive possono includere disfunzione erettile, incontinenza urinaria, stenosi uretrali o anastomotiche ed ernie inguinali.

Complicanze della prostatectomia radicale

Complicazioni	Rischio, %
Mortalità	0-2.1
Grave emorragia	1-11
Lesione rettale	0-5,4
Trombosi venosa profonda del bacino	0-8,3
Embolia polmonare	0,8-7,7
Linfocele	1-3
Fistola vescico-rettale	0,3-15,4
Incontinenza urinaria da sforzo	4-50
Incontinenza urinaria totale	0-15,4
Disfunzione erettile	29-100
Stenosi anastomotica	0,5-14,6
Stenosi uretrale	0-0,7
Ernia inguinale	0-2,5

Il rispetto scrupoloso delle indicazioni all'intervento chirurgico riduce il rischio di mortalità postoperatoria allo 0,5%.

Di solito, il volume di sangue perso non supera 1 litro. Una complicanza rara ma grave è il danno all'uretere. In caso di un difetto minore, è possibile suturare la ferita e il drenaggio con un catetere (stent). In caso di danno più esteso o intersezione dell'uretere, è indicata l'ureterocistoneostomia. Un difetto minore del retto può anche essere suturato con una sutura a doppio giro dopo la devulsione dell'ano. L'ano preater naturalis viene applicato in caso di difetto significativo o pregressa radioterapia.

La funzione di continenza urinaria viene ripristinata più rapidamente della funzione erettile. Circa la metà dei pazienti trattiene l'urina subito dopo l'operazione, mentre il resto guarisce entro un anno. La durata e la gravità dell'incontinenza urinaria dipendono direttamente dall'età del paziente. Il 95% dei pazienti sotto i 50 anni è in grado di trattenere l'urina quasi immediatamente e l'85% dei pazienti sopra i 75 anni soffre di incontinenza di vario grado. In caso di incontinenza urinaria totale, è indicata l'installazione di uno sfintere artificiale. La disfunzione erettile (impotenza) si è verificata in precedenza in quasi tutti i pazienti. Nelle fasi iniziali, è possibile eseguire un intervento chirurgico per preservare i nervi cavernosi, ma aumenta il rischio di recidiva locale ed è sconsigliato in caso di tumori a bassa differenziazione, invasione dell'apice prostatico e tumori palpabili. Anche la conservazione unilaterale del nervo cavernoso dà buoni risultati. Le iniezioni di alprostadil nei corpi cavernosi nel periodo postoperatorio precoce contribuiscono a ridurre il rischio di impotenza.

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Linee guida cliniche per l'esecuzione della prostatectomia radicale

Indicazioni:

• stadio T _1b 2Nx-0, M0 con aspettativa di vita superiore a 10 anni;
• _{Tumori T 1a} con un'aspettativa di vita molto lunga (più di 15 anni);
• _{Tumori T3a} con punteggio di Gleason superiore a 8 e livello di PSA superiore a 20 ng/ml.

Nello stadio T _1-2, non è raccomandato un ciclo di terapia neoadiuvante di 3 mesi.

La conservazione dei nervi cavernosi è possibile solo con un basso rischio oncologico (T1c _, indice di Gleason inferiore a 7, livello di PSA inferiore a 10 ng/ml).

Nello stadio T _2a è possibile eseguire una prostatectomia con conservazione unilaterale del nervo cavernoso.

L'opportunità della prostatectomia radicale nei pazienti con un elevato rischio di metastasi a distanza | metastasi ai linfonodi, nonché in combinazione con terapia ormonale a lungo termine e radioterapia adiuvante non è stata sufficientemente studiata.

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