Prostatite cronica: trattamento con antibiotici

Gli antibiotici sono assolutamente indicati nella prostatite batterica acuta, sono raccomandati nei pazienti con prostatite batterica cronica, anche latente, e possono essere utilizzati come terapia sperimentale nella prostatite infiammatoria non infettiva.

La prostatite acuta si manifesta come una grave malattia infettiva con sintomi di intossicazione, dolore intenso al perineo, disturbi della minzione e febbre. A questi pazienti viene prescritta la somministrazione parenterale di cefalosporine di terza generazione (ceftriaxone) alla dose di 1-2 g/die. Nei primi giorni, si consiglia di somministrare l'antibiotico per via endovenosa 1-2 volte al giorno; con la normalizzazione della temperatura, si può passare alla somministrazione intramuscolare del farmaco. Se necessario, le cefalosporine possono essere associate a chemioterapici nitrofuranici [furazidina (furamag)], aminoglicosidi e macrolidi a dosaggi standard. Contemporaneamente, viene eseguita una massiccia disintossicazione e una terapia antinfiammatoria. La durata del trattamento antimicrobico è di almeno 2 settimane, dopodiché al paziente viene raccomandato un ciclo di trattamento riparativo (terapia tissutale, vitamine, antiossidanti, agenti che migliorano la microcircolazione, ecc.) della durata di 6 settimane. La decisione sull'intervento chirurgico viene presa caso per caso. I fluorochinoloni [levofloxacina (floracid), ciprofloxacina, ofloxacina (ofloxin)] possono essere utilizzati come terapia alternativa, ma solo dopo aver eseguito colture per Mycobacterium tuberculosis (MBT).

Il trattamento antibiotico della prostatite cronica è assolutamente indicato quando viene rilevata la crescita di microflora patogena nei campioni di gonadi in un titolo di almeno 103 CFU sullo sfondo di un numero aumentato di leucociti nella secrezione prostatica e/o piospermia.

È molto importante selezionare attentamente gli antibiotici. Innanzitutto, è importante tenere presente che solo pochissimi farmaci antibatterici si accumulano in concentrazioni sufficienti nel tessuto prostatico. Tra questi figurano alcuni fluorochinoloni (principalmente levofloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, sparfloxacina), aminoglicosidi (ad esempio, gentamicina), trimetoprim (ma in Russia ha un uso limitato a causa dell'elevata resistenza della microflora del tratto urinario), macrolidi (azitromicina, claritromicina), tetracicline. Consideriamo i pro e i contro dei gruppi di farmaci elencati.

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Fluorochinolone per la prostatite batterica cronica

Buona farmacocinetica, elevata concentrazione nel tessuto prostatico, buona biodisponibilità. Farmacocinetica equivalente per via orale e parenterale (ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, sparfloxacina). Ciprofloxacina e ofloxacina sono disponibili in compresse a rilascio prolungato (OD), che consentono un rilascio uniforme del principio attivo durante il giorno e mantengono così una concentrazione equilibrata del farmaco. Levofloxacina (floracid), ciprofloxacina, sparfloxacina (soprattutto in associazione a infezioni sessualmente trasmissibili intracellulari) e, in misura minore, norfloxacina sono considerate ottimali per la prostatite.

Tutti i fluorochinoloni hanno un'elevata attività contro patogeni tipici e atipici, incluso Pseudomonas aeruginosa. Tra gli svantaggi rientrano la fototossicità e la neurotossicità. In generale, i fluorochinoloni possono essere considerati farmaci di prima linea nel trattamento dei pazienti con prostatite cronica, ma solo dopo aver escluso la tubercolosi.

Dosi consigliate:

• levofloxacina (tavanic, floracid, eleflox) 500 mg/giorno;
• ciprofloxacina (tsiprobay, tsiprinol) 500 mg/giorno;
• ciprofloxacina (Tsifran OD) 1.000 mg/giorno;
• ofloxacina (zanocina OD, ofloxina) 800 mg/giorno;
• sparfloxacina (sparflo) 200 mg due volte al giorno.

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Trimetoprim

Penetra bene nel parenchima prostatico. Oltre alle compresse, esiste una formulazione del farmaco per somministrazione endovenosa. Nelle condizioni moderne, il basso costo del trimetoprim può essere considerato un vantaggio. Tuttavia, sebbene il farmaco sia attivo contro i patogeni più significativi, non agisce su Pseudomonas spp., alcuni enterococchi e alcuni rappresentanti del genere Enterobacteriaceae, il che ne limita l'uso nei pazienti con prostatite cronica. Il trimetoprim è disponibile in combinazione con sulfametossazolo (400 o 800 mg di sulfametossazolo + 80 o 160 mg di trimetoprim; di conseguenza, una compressa del farmaco combinato contiene 480 o 960 mg di principio attivo).

Dosi consigliate:

• cotrimaxazolo (biseptol 480) 2 compresse due volte al giorno.

Tetracicline

Disponibile anche in due forme di somministrazione, altamente attive contro clamidia e micoplasma, la cui efficacia è maggiore nella prostatite cronica associata a malattie sessualmente trasmissibili. La doxiciclina (Unidox Solutab) è la soluzione ottimale, con i migliori dati farmacocinetici e la migliore tollerabilità.

Dosi consigliate:

• doxiciclina (Unidox Solutab) - 200 mg/giorno.

Macrolidi

I macrolidi (inclusi gli azalidi) dovrebbero essere usati solo in determinate condizioni, poiché esistono solo pochi studi scientifici che ne confermano l'efficacia nella prostatite, e questo gruppo di antibiotici è inattivo contro i batteri Gram-negativi. Tuttavia, non si dovrebbe abbandonare completamente l'uso dei macrolidi, poiché sono piuttosto attivi contro i batteri Gram-positivi e la clamidia; si accumulano nel parenchima prostatico in alte concentrazioni e sono relativamente non tossici. I farmaci ottimali in questo gruppo sono la claritromicina (fromilid) e l'azitromicina. Dosi raccomandate:

• azitromicina (sumamed, zitrolide) 1000 mg/die per i primi 1-3 giorni di trattamento (a seconda della gravità della malattia), poi 500 mg/die;
• claritromicina (fromilid) 500-750 mg due volte al giorno.

Altri farmaci

Si può raccomandare il farmaco combinato Safocid. La sua particolarità risiede nel fatto che contiene un ciclo completo di trattamento giornaliero in un unico blister (4 compresse): 1 compressa di fluconazolo (150 mg), 1 compressa di azitromicina (1,0 g) e 2 compresse di secnidazolo A da 1,0 g. Tale combinazione, assunta contemporaneamente, consente di ottenere un effetto battericida contro Trichomonas vaginalis, batteri anaerobi Gram-positivi e Gram-negativi, inclusa Gardnerella vaginalis (secnidazolo), contro Chl trachomatis, Mycoplasma genitalium, microflora Gram-positiva e Gram-negativa (azitromicina), nonché contro i funghi Candida (fluconazolo).

Safocid soddisfa quindi tutti i requisiti dell'OMS per i farmaci utilizzati per il trattamento delle infezioni sessualmente trasmissibili, compreso il trattamento della prostatite cronica: efficacia di almeno il 95%, bassa tossicità e buona tollerabilità, possibilità di dose singola, somministrazione orale, lento sviluppo di resistenza alla terapia.

Indicazioni per l'assunzione di Safocid: infezioni combinate non complicate trasmesse sessualmente del tratto genitourinario, come gonorrea, tricomoniasi, clamidia e infezioni fungine, nonché cistite, uretrite, vulvovaginite e cervicite specifiche.

In caso di malattia acuta non complicata è sufficiente una singola dose del complesso Safocid; in caso di processo cronico è necessario assumere il set completo per 5 giorni.

Le linee guida europee per la gestione dei pazienti con infezioni renali, delle vie urinarie e del tratto genitale maschile, redatte da un team di autori guidato da Naber KG, insistono sul fatto che nella prostatite cronica batterica, così come nella prostatite cronica con segni di infiammazione (categorie II e III A), gli antibiotici debbano essere prescritti per 2 settimane dopo la diagnosi iniziale. Le condizioni del paziente vengono quindi rivalutate e la terapia antibiotica viene continuata solo se la coltura pre-trattamento è positiva o se il paziente mostra un netto miglioramento con la terapia antibiotica. La durata totale raccomandata del trattamento è di 4-6 settimane. È preferibile la terapia orale, ma le dosi di antibiotici devono essere elevate.

L'efficacia degli antibiotici nella cosiddetta sindrome infiammatoria del dolore pelvico cronico (quella che noi consideriamo prostatite cronica latente) viene spiegata dagli autori della linea guida, citando studi di Krieger JN et al., anche con la probabile presenza di microflora batterica non rilevabile dai metodi diagnostici convenzionali.

Ecco alcune opzioni per il trattamento di base dei pazienti affetti da prostatite acuta (CIP) e CIP latente.

Regime terapeutico per la prostatite acuta

Si raccomandano i seguenti farmaci:

• ceftriaxone 1,0 g per 200 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% per via endovenosa tramite flebo 2 volte al giorno per 5 giorni, quindi per via intramuscolare per 5 giorni;
• furazididina (furamag) 100 mg tre volte al giorno per 10 giorni;
• paracetamolo (perfalgan) 100 ml per via endovenosa tramite flebo durante la notte, tutti i giorni per 5 giorni;
• succinato di meglumina sodica (Reamberin) 200 ml per via endovenosa tramite flebo a giorni alterni, 4 infusioni in totale;
• tamsulosina 0,4 mg al giorno;
• altra terapia sintomatica - individualmente secondo le indicazioni.

Regime di trattamento per la prostatite infettiva cronica e latente

Importante: al primo appuntamento è necessario seguire l'algoritmo dell'esame. Innanzitutto, un campione di urine di 3 campioni con il relativo esame batteriologico, quindi un'esplorazione rettale digitale, il prelievo del secreto prostatico per la sua microscopia e la semina. La semina è progettata per identificare la microflora aspecifica e i micobatteri della tubercolosi; secondo le indicazioni, le infezioni sessualmente trasmissibili. Se vengono rilevati meno di 25 leucociti nel secreto prostatico nel campo visivo, si deve eseguire una terapia di prova con tamsulosina (omnic) per 5-7 giorni con massaggio prostatico ripetuto e ripetuti esami del suo secreto. Se il numero di leucociti non aumenta e le colture sono negative, la malattia deve essere attribuita a prostatite non infettiva (sindrome del dolore pelvico cronico) e deve essere eseguita un'appropriata terapia patogenetica e sintomatica. Se l'analisi iniziale visualizza più di 25 leucociti nel campo visivo o il loro numero aumenta dopo la terapia di prova, la malattia deve essere considerata infettiva o infettiva latente. In questo caso la base del trattamento è la terapia antibatterica, inizialmente empirica e corretta dopo aver ricevuto i risultati della ricerca batteriologica.