Prostatite: tipi

Fin dall'antichità, gli urologi hanno riconosciuto le differenze cliniche tra l'infiammazione acuta e quella cronica della prostata. Hanno distinto tra prostatite attiva, latente e batterica. Dopo la scoperta del ruolo dei microrganismi nell'eziologia di questa malattia, la prostatite è stata classificata come primaria (causata da infezione gonococcica) e secondaria, come conseguenza di altre infezioni. Negli anni '30 è stato identificato un terzo gruppo di prostatite: la cosiddetta prostatite persistente, ovvero non risolta dopo un ciclo di terapia. A metà del XX secolo è stata descritta la prostatite "silente", asintomatica nonostante i segni di infiammazione nelle urine e nella secrezione prostatica.

Nel 1978, Drach GW et al. proposero una classificazione basata sul test dei 4 bicchieri di Meares e Stamey. Questa classificazione includeva le forme ben note di prostatite batterica acuta e cronica, prostatite abatterica e prostatodinia.

• La prostatite batterica è stata associata a infezione del tratto urinario, a un numero significativo di cellule infiammatorie nelle secrezioni prostatiche e all'isolamento di un agente patogeno batterico durante la coltura delle secrezioni prostatiche.
• La prostatite batterica acuta è caratterizzata da un esordio improvviso, da un aumento della temperatura corporea e da sintomi pronunciati di danno al tratto genitourinario.
• La prostatite cronica batterica si manifesta con sintomi ricorrenti causati dalla persistenza dell'agente batterico nella secrezione prostatica, nonostante la terapia antibatterica.
• La prostatite abatterica era caratterizzata da un elevato numero di cellule infiammatorie nella secrezione prostatica, ma non vi era alcuna storia documentata di infezione del tratto urogenitale e non sono stati rilevati batteri durante la coltura della secrezione prostatica.
• La prostatodinia non era caratterizzata da alterazioni della secrezione prostatica rispetto alla norma, non era presente alcuna infezione del tratto genitourinario e l'analisi batteriologica era negativa.

La comunità urologica, che aveva un disperato bisogno di una sistematizzazione della prostatite e dei principi della sua terapia, accettò questa classificazione come guida operativa. Tuttavia, dopo 20 anni, l'imperfezione di questa classificazione e dell'algoritmo diagnostico e terapeutico su di essa basato divenne evidente, soprattutto per quanto riguarda la prostatodinia, i cui sintomi erano spesso causati da patologie di altri organi.

La diagnosi e la classificazione della prostatite all'inizio del XX secolo si basavano su riscontri microscopici e colturali su campioni di ghiandole sessuali (secrezione prostatica, eiaculato), nonché su una porzione di urina ottenuta dopo un massaggio prostatico e/o su biopsie prostatiche.

L'incertezza nella classificazione della prostatite cronica è servita da base per la creazione di una nuova classificazione. Essa è stata proposta all'attenzione della comunità urologica in occasione di una riunione di consenso sulla prostatite organizzata dal National Institute of Health statunitense e dal National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIH e NIDDK) nel Maryland nel dicembre 1995. In questa riunione è stata sviluppata una classificazione a scopo di ricerca e, già nel 1998, l'International Prostatitis Collaborative Network (IPCN) ha valutato tre anni di esperienza nell'utilizzo di questa classificazione, confermandone l'efficacia nella pratica. Le categorie I e II corrispondono alla prostatite batterica acuta e cronica secondo la classificazione tradizionale. Un'innovazione è rappresentata dalla categoria III - sindrome del dolore pelvico cronico, infiammatoria e senza infiammazione, nonché dalla prostatite asintomatica (categoria IV).

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Classificazione NIH della prostatite

• I Prostatite batterica acuta - Infiammazione infettiva acuta della prostata
• II Prostatite cronica batterica - Infezioni ricorrenti delle vie urinarie, infezione cronica della prostata
• III - Prostatite cronica abatterica (CAP), sindrome del dolore pelvico cronico - Disagio o dolore nella zona pelvica, vari sintomi di disturbi urinari, disfunzione sessuale, condizioni con infezione non rilevata
  • IIIA Sindrome del dolore pelvico cronico con segni di infiammazione - Aumento del numero di leucociti nell'eiaculato, secrezione prostatica, terza porzione di urina
  • IIIB Sindrome del dolore pelvico cronico senza segni di infiammazione - Basso numero di leucociti nell'eiaculato, secrezione prostatica, terza porzione di urina
• IV Prostatite asintomatica - Segni di infiammazione nella biopsia prostatica, nell'eiaculato, nella secrezione prostatica, nella terza porzione di urina - senza manifestazioni cliniche

È ovvio che la classificazione presenta diverse lacune. Pertanto, è poco consigliabile associare prostatite acuta e cronica. La prostatite acuta è una malattia piuttosto eterogenea che merita una classificazione separata, distinguendo tra infiammazione sierosa, purulenta, focale, diffusa e altri tipi di infiammazione con possibili complicanze.

La categoria III è quella più controversa. Innanzitutto, nella classificazione originale, la categoria III è definita come sindrome del dolore pelvico cronico. L'assegnazione della sindrome a una riga separata della classificazione clinica è fonte di confusione a causa della sua evidente illogicità, pertanto in Russia la prostatite cronica di categoria III è solitamente chiamata prostatite abatterica. Tuttavia, anche la definizione di "prostatite abatterica" non è del tutto accurata, poiché l'infiammazione della prostata può essere causata non solo dalla microflora batterica, ma anche da Mycobacterium tuberculosis, virus, protozoi, ecc. Probabilmente, il termine più efficace è "non infettiva".

Un'altra domanda sorge spontanea: in che misura la CAP sia realmente abatterica, in particolare la categoria III A? La categoria III A implica sintomi clinici e di laboratorio di prostatite cronica, ovvero la secrezione prostatica contiene un numero aumentato di leucociti, sebbene non vi sia crescita della microflora. L'esistenza di un'infiammazione asettica in questo caso è molto dubbia, molto probabilmente a causa della scarsa qualificazione dei batteriologi o dell'incompletezza delle attrezzature del laboratorio batteriologico. Inoltre, i pazienti con patologia di tipo IIIA hanno ricevuto più di un ciclo di terapia antibatterica nel corso della loro vita, il che potrebbe portare alla trasformazione dei microrganismi in forme L e alla loro persistenza nel parenchima ghiandolare. Le forme L non crescono sui terreni di coltura standard convenzionali. Oppure, diciamo, l'infiammazione è causata dalla microflora aerobica, che la maggior parte dei laboratori batteriologici non è in grado di rilevare.

La prostata è composta da due lobi, ciascuno dei quali è costituito da 18-20 ghiandole separate che si aprono in un unico dotto attraverso dotti indipendenti. Di norma, l'introduzione primaria di un agente infettivo in uno degli acini o in un piccolo gruppo di ghiandole avviene tramite un'acino.

La prostatite cronica si sviluppa con il rilascio di un gran numero di leucociti e microrganismi. Successivamente, a seguito del trattamento o della mobilitazione delle difese immunitarie, si isola il focolaio dell'infiammazione cronica: i dotti escretori si ostruiscono con detriti purulento-necrotici e si osserva un apparente miglioramento degli esami. Tale miglioramento dei parametri di laboratorio (fino alla normalizzazione) può essere facilitato anche da un pronunciato edema infiammatorio dei dotti escretori; tale condizione dovrebbe essere classificata come categoria IIIA o addirittura IIIB, sebbene in realtà, in questo caso, la prostatite cronica fosse e rimanga di natura infettiva (batterica). Questo fatto è confermato da un aumento del numero di leucociti nella secrezione prostatica dopo le seguenti azioni:

• corso di massaggio alla prostata;
• un breve ciclo di terapia laser transperineale locale a bassa intensità (LT) (entrambe queste manipolazioni aiutano a pulire i dotti escretori della ghiandola);
• prescrizione di alfa-bloccanti (la tamsulosina è ottimale per scopi diagnostici, poiché non influisce sulla pressione sanguigna; di conseguenza, può essere utilizzata a dosaggio pieno fin dal primo giorno).

Si ritiene che nella struttura della prostatite cronica fino all'80-90% sia di origine abatterica. Si ritiene che per riconoscere una prostatite come batterica sia necessario rilevare nel materiale specifico della prostata (secrezione, porzione di urina dopo il massaggio, eiaculato) durante ripetute riacutizzazioni (ricadute) principalmente lo stesso agente patogeno batterico patogeno, diverso dalla microflora dell'uretra, mentre solo il 5-10% dei casi di prostatite cronica corrisponde al criterio specificato. Tuttavia, lo stesso gruppo di scienziati raccomanda a tutti i pazienti con prostatite cronica di prescrivere una terapia antibiotica per un lungo periodo, ottenendo spesso un risultato positivo. In quale altro modo, se non con la presenza di un'infezione latente non diagnosticata, si può spiegare un tale fenomeno?

Una conferma indiretta dell'elevata frequenza della prostatite cronica è fornita dai risultati di uno studio su larga scala SEZAN - Sexual Health Analysis.

Secondo i dati ottenuti, il 60% degli uomini ha rapporti sessuali occasionali, ma solo il 17% di loro usa sempre il preservativo. È ingenuo credere che nella nostra epoca, priva di una rigida moralità e di una censura etica, si incontrino solo partner sani; certamente, una percentuale significativa di uomini sarà infetta (nella migliore delle ipotesi, da microflora opportunista, che può essere frenata dall'immunità locale), il che, in condizioni sfavorevoli, causerà lo sviluppo di prostatite uretrogena.

Le cause certamente riconosciute di infiammazione batterica della prostata sono: Escherichia coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Gram-positivi

Gli enterococchi e in particolar modo le infezioni intracellulari (clamidia, ureaplasma, micoplasma e Mycobacterium tuberculosis) sembrano a molti ricercatori essere fattori causali dubbi che causano la prostatite cronica.

Si ritiene che nel nostro Paese vi sia una marcata iperdiagnosi di clamidia urogenitale, micoplasmosi e gardnerellosi. Le seguenti argomentazioni lo confermano:

• è difficile identificare i patogeni indicati;
• non esistono test completamente affidabili;
• vi sono conclusioni errate sulla natura clamidiale della prostatite basate sul rilevamento di microrganismi corrispondenti nell'epitelio dell'uretra

Tuttavia, le infezioni sessualmente trasmissibili intracellulari non dovrebbero essere completamente ignorate. Secondo studi recenti, è stato accertato che la clamidia interferisce con l'apoptosi cellulare naturale, il che può portare allo sviluppo di tumori. È stato accertato che circa il 14% degli uomini, attualmente o nella loro anamnesi, ha una diagnosi accertata di prostatite cronica, ma solo nel 5% dei casi viene rilevato un agente patogeno batterico (principalmente Escherichia coli ed enterococchi). Nonostante la prevalenza schiacciante della forma abatterica della malattia, l'autore ritiene che un breve ciclo iniziale di terapia antimicrobica sia giustificato.

Anche altri ricercatori esprimono dubbi sulla natura realmente non infettiva della prostatite cronica di categoria III A e sulla sua frequenza. Pertanto, M.I. Kogan et al. (2004) ritengono giustamente che la gravità del processo infiammatorio dipenda non solo dal tipo e dal grado di contaminazione microbica, ma anche dalla presenza dei relativi prodotti di scarto.

La presenza di lipidi in tessuti non tipici del corpo umano porta alla loro incorporazione nelle membrane biologiche, a modifiche nelle proprietà fisiche e chimiche delle cellule, all'interruzione della loro permeabilità e, infine, alla loro distruzione.

In uno studio, 776 persone senza disturbi o anamnesi urologica sono state esaminate durante una visita medica di routine. Tutti presentavano risultati normali alle analisi delle urine e del sangue e non è stata rilevata alcuna patologia durante un'esplorazione rettale. Tuttavia, il 44,1% degli uomini presentava leucocitosi nelle secrezioni. In 107 di loro è stata riscontrata la crescita di microrganismi aspecifici: stafilococco emolitico in 48 (44,8%), stafilococco epidermico in 28 (26,2%), streptococco in 11 (10,3%) ed Escherichia coli in 5 (14%); solo 5 (4,7%) non hanno mostrato alcuna crescita di microflora.

Un altro studio ha esaminato la secrezione di 497 pazienti con prostatite cronica. La microflora è stata rilevata nel 60,2% di essi, con un solo agente patogeno nel 66,9% e da due a sette nei restanti. Clamidia (28,5%) e stafilococchi (20,5%) predominavano nel panorama microbico. Trichomonas è stato rilevato nel 7,5% dei casi, ureaplasma nel 6,5%; streptococco emolitico, E. coli, gardnerella, herpes, funghi Candida, gonococco, proteus, enterococco, enterobacter e pseudomonas aeruginosa sono stati riscontrati con una frequenza dell'1,5-4,5%.

Una scarsa semina della microflora potrebbe essere dovuta a errori nello schema di ricerca standard. Ciò è chiaramente dimostrato dal lavoro di VM Kuksin (2003), che ha raddoppiato la frequenza di semina positiva dopo aver ridotto a 5 minuti il tempo tra la raccolta del materiale e la semina.

Pertanto, l'analisi della letteratura nazionale e i dati ottenuti negli studi indicano che la frequenza della prostatite cronica abatterica è notevolmente sovrastimata; il mancato rilevamento della microflora nei campioni sperimentali delle ghiandole sessuali non significa la sua assenza.

Viene proposta la seguente classificazione della prostatite:

• prostatite acuta:
  • sieroso o purulento;
  • focale o diffusa;
• decorso complicato o senza complicazioni - prostatite infettiva cronica:
  • prostatite cronica batterica;
  • prostatite cronica virale;
  • prostatite cronica specifica con specificazione dell'agente infettivo (causata da Mycobacterium tuberculosis o agenti patogeni trasmessi sessualmente);
  • prostatite cronica tipica (causata da infezione anaerobica);
  • infettiva mista (causata da più agenti patogeni);
  • infettiva latente, in cui non è stato possibile stabilire la presenza di un fattore microbico utilizzando diversi metodi (coltura batteriologica, microscopia di uno striscio colorato con Gram, diagnostica del DNA), ma è stato ottenuto un effetto positivo sullo sfondo della terapia antibatterica;
• prostatite cronica non infettiva:
• prostatite cronica autoimmune;
• prostatite cronica ischemica, dovuta a disturbi della microcircolazione causati da vari motivi (ipotermia, compressione da parte di un nodo adenomatoso o di altri tessuti circostanti, varici del bacino, ecc.), conseguenze di traumi pregressi al perineo, anche dopo equitazione, ciclismo e alcuni sport;
• prostatite cronica chimica, sviluppata a causa di alcuni disturbi dell'omeostasi, accompagnata da un brusco cambiamento nelle proprietà chimiche dell'urina e dal suo reflusso nei dotti escretori della prostata;
• Prostatite cronica distrofica-degenerativa, prostatosi - principalmente conseguenza di CIIP. In questa forma, non ci sono segni di infiammazione e infezione e il sintomo clinico principale è il dolore pelvico cronico dovuto a insufficienza circolatoria, disturbi neurologici locali e alterazioni distrofiche del tessuto prostatico. In questa forma di prostatite, predominano le alterazioni fibro-sclerotiche;
• La prostatite cronica, come qualsiasi altra malattia cronica, può trovarsi in una fase di esacerbazione, attenuazione, remissione ed è possibile anche un decorso ricorrente continuo della prostatite cronica.
• è possibile una prostatite cronica primaria (che è più comune) e la cronicizzazione di una prostatite acuta non adeguatamente trattata (che è rara).

La sindrome pelvica cronica dovrebbe essere esclusa dalla classificazione della prostatite, poiché questo complesso di sintomi riflette lo stato patologico di molti organi e sistemi, solo una piccola parte dei quali è effettivamente associata all'infiammazione della prostata.

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