Protocollo di trattamento della sepsi

Il trattamento della sepsi è stato rilevante durante l'intero periodo di studio di questa condizione patologica. Il numero di metodi utilizzati per il suo trattamento è enorme. Ciò può essere in parte spiegato dalla natura eterogenea del processo settico.

Cambiamenti cruciali nei metodi di trattamento si sono verificati dopo l'adozione di definizioni concordate di sepsi, sepsi grave e shock settico. Ciò ha permesso a ricercatori diversi di parlare la stessa lingua, utilizzando gli stessi concetti e termini. Il secondo fattore più importante è stata l'introduzione dei principi della medicina basata sull'evidenza nella pratica clinica. Queste due circostanze hanno reso possibile lo sviluppo di raccomandazioni basate sull'evidenza per il trattamento della sepsi, pubblicate nel 2003 e denominate Dichiarazione di Barcellona. In essa è stata annunciata la creazione di un programma internazionale noto come Surviving Sepsis Campaign.

Le raccomandazioni metodologiche proposte si basano su un'analisi dei risultati di studi clinici condotti da esperti di 11 importanti associazioni mondiali di specialisti e distribuiti in base al loro livello di evidenza.

In conformità con le raccomandazioni metodologiche, vengono proposte le seguenti attività.

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Ricerca microbiologica

Tutti i campioni per i test microbiologici vengono prelevati immediatamente dopo il ricovero del paziente, prima dell'inizio del trattamento antibatterico. Per i test devono essere prelevati almeno due campioni di sangue. Un campione di sangue viene prelevato tramite puntura di una vena periferica e il secondo da un catetere venoso centrale (se precedentemente impiantato). Vengono inoltre inviati per i test microbiologici campioni di fluidi fisiologici (urina, se è stato impiantato un catetere urinario o sussistono validi motivi per escludere la possibilità di un'infezione delle vie urinarie), secrezioni bronchiali, secrezioni da ferita e altri campioni in base al quadro clinico della patologia di base.

Terapia intensiva primaria

Obiettivo: raggiungere i seguenti valori dei parametri nelle prime 6 ore di trattamento intensivo (le attività vengono iniziate subito dopo la diagnosi):

• Pressione sanguigna cronica 8-12 mm Hg;
• pressione sanguigna media >65 mmHg;
• la quantità di urina escreta è >0,5 ml/(kg h);
• saturazione del sangue venoso misto >70%.

Se la trasfusione di diversi mezzi di infusione non riesce a ottenere un aumento della pressione venosa centrale e del livello di saturazione del sangue venoso misto fino ai valori indicati, si raccomanda quanto segue:

• trasfusione di globuli rossi fino a quando il livello dell'ematocrito raggiunge il 30%;
• infusione di dobutamina alla dose di 20 mcg/kg al minuto.

L'attuazione del set di misure specificato consente di ridurre il tasso di mortalità dal 49,2 al 33,3%.

Trattamento antibatterico

Il trattamento con antibiotici ad ampio spettro inizia entro la prima ora dalla diagnosi. La scelta del farmaco antibatterico si basa sui dati dell'esame obiettivo del paziente, con una valutazione del probabile agente patogeno e tenendo conto dei dati del monitoraggio locale della microflora ospedaliera (o di reparto).

Sulla base dei risultati degli studi microbiologici, dopo 48-72 ore il regime farmacologico antibatterico utilizzato viene rivisto per selezionare un trattamento più mirato e mirato.

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Controllo della fonte di infezione

Ogni paziente con segni di sepsi grave deve essere attentamente esaminato per identificare la fonte del processo infettivo e attuare misure di controllo della fonte appropriate, che includono tre gruppi di interventi chirurgici:

1. Drenaggio della cavità ascessuale. Un ascesso si forma a seguito della cascata infiammatoria e della formazione di una capsula di fibrina che circonda un substrato fluido costituito da tessuto necrotico, leucociti polimorfonucleati e microrganismi, noto ai medici come pus. Il drenaggio dell'ascesso è una procedura obbligatoria nel trattamento, ma la tecnica per la sua esecuzione sta subendo una certa evoluzione. La tendenza principale degli ultimi anni è stata il drenaggio dell'ascesso mediante ecografia o TC, nonché interventi endovideochirurgici. L'uso della moderna tecnologia di navigazione riduce significativamente il rischio chirurgico grazie alla riduzione del trauma tissutale.
2. Trattamento chirurgico secondario (necrectomia). La rimozione dei tessuti necrotici coinvolti nel processo infettivo è uno dei principali obiettivi per il controllo della fonte. Solo eseguendo un trattamento chirurgico completo è possibile ottenere il controllo del processo infettivo locale e, di conseguenza, ridurre la gravità della reazione sistemica. Nonostante le manifestazioni delle conseguenze della "tempesta citochinica" possano manifestarsi in misura significativa e talvolta determinare un esito sfavorevole, la rimozione chirurgica dei tessuti necrotici infetti dovrebbe essere considerata un'operazione prioritaria. La questione dell'estensione della necrectomia in assenza di un processo infettivo nei tessuti devitalizzati rimane poco chiara. L'estensione dell'intervento chirurgico è controindicata in assenza di demarcazione.
3. Rimozione di corpi estranei che favoriscono (avviano) il processo infettivo. Nella moderna chirurgia ricostruttiva e sostitutiva, vari impianti sono ampiamente utilizzati: valvole cardiache artificiali, pacemaker, endoprotesi, strutture metalliche, impianti dentali, ecc. È stato dimostrato che la presenza di un corpo estraneo riduce significativamente il numero microbico critico necessario per lo sviluppo del processo infettivo. Sulla superficie dei corpi estranei, numerosi microrganismi formano biofilm (colonie di alcune varietà di stafilococchi), che riducono drasticamente l'efficacia degli antibiotici. Le indicazioni per la rimozione di tali corpi estranei coinvolti nel processo infettivo in corso devono essere formulate tenendo conto sia del lato positivo dell'intervento chirurgico (eliminazione della fonte di infezione) sia di quello negativo: il trauma di interventi chirurgici ripetuti (ad esempio, la chirurgia a cuore aperto è necessaria per rimuovere alcuni tipi di pacemaker) e la compromissione della funzionalità protesica (a volte, ad esempio, in caso di endocardite delle valvole artificiali, tali manipolazioni sono pericolose per la vita).

Gli studi condotti, basati sui principi della medicina basata sulle prove, indicano che l'algoritmo per il trattamento di due forme di infezioni chirurgiche può essere considerato provato.

È stato dimostrato che l'esecuzione di un intervento chirurgico per fascite necrotizzante entro 24 ore dalla diagnosi riduce la mortalità al 70%, mentre l'esecuzione di un intervento entro 24 ore riduce la mortalità al 13%. Un punto di fondamentale importanza è la necessità di stabilizzare i parametri emodinamici (non di normalizzarli!). È importante notare che l'intervento chirurgico per eliminare la zona di necrosi si riferisce a misure di rianimazione e che quanto prima viene eseguito l'intervento, tanto maggiori sono le probabilità di successo per il paziente. Interventi chirurgici eseguiti in fase tardiva, in presenza di un quadro clinico completo di CID e insufficienza multiorgano, non hanno portato a una riduzione della mortalità.

È stato inoltre dimostrato che un intervento chirurgico precoce per la necrosi pancreatica grave non migliora i risultati del trattamento. Le indicazioni all'intervento chirurgico vengono formulate entro la fine della seconda settimana dall'esordio della malattia (ad eccezione della necrosi pancreatica ostruttiva, dell'ostruzione del dotto biliare comune di qualsiasi origine nell'area della papilla di Vater) in assenza di segni di infezione ghiandolare. Due metodi sono diventati standard nella diagnosi del processo infettivo nei tessuti necrotici del pancreas. Il primo è una biopsia ad ago sottile sotto controllo ecografico o TC con successiva colorazione di Gram. Il secondo metodo, che si sta diffondendo sempre di più e ha una solida base di evidenza, è una valutazione dinamica del livello di procalcitonina. Questo metodo semiquantitativo è piuttosto semplice ed è destinato a trovare un posto di rilievo nella pratica clinica degli ospedali chirurgici nel prossimo futuro. Attualmente, si afferma come il "gold standard" grazie alla sua elevata specificità e sensibilità, al basso trauma (1 ml di siero o plasma è sufficiente) e all'elevata rappresentatività.

Le principali aree di trattamento della sepsi e dello shock settico, che hanno ricevuto una base di prove e sono riflesse nei documenti del “Movimento per un trattamento efficace della sepsi”, includono:

• trattamento infusionale;
• uso di vasopressori;
• trattamento inotropo;
• uso di basse dosi di steroidi;
• utilizzo della proteina C attivata ricombinante;
• trattamento trasfusionale;
• algoritmo per la ventilazione meccanica nella sindrome da lesione polmonare acuta/sindrome da distress respiratorio dell'adulto (ALIS/ARDS);
• protocollo per la sedazione e l'analgesia nei pazienti con sepsi grave;
• protocollo di controllo glicemico;
• protocollo per il trattamento dell'insufficienza renale acuta;
• protocollo di utilizzo del bicarbonato;
• prevenzione della trombosi venosa profonda;
• prevenzione delle ulcere da stress;
• conclusione.

Alla fine del XX secolo, tre problemi che per secoli avevano rappresentato un compito irrisolvibile per i medici, e in particolare per i chirurghi, e che avevano portato al fallimento di molti interventi chirurgici di successo per varie malattie, ferite e lesioni – infiammazione, infezione e sepsi – furono presentati come un sistema olistico. Le idee moderne sulla patogenesi dell'infiammazione ci permettono di affermare che questa reazione è la stessa per tutti i tipi di danno e, inoltre, è necessaria per il ripristino dell'organismo dopo un intervento chirurgico o una lesione. Ciò è stato chiaramente dimostrato da numerosi esperimenti in cui la risposta infiammatoria a una piccola ferita dei tessuti molli in un animale da esperimento veniva inibita in un modo o nell'altro. Se nel gruppo di controllo tutti i soggetti erano in grado di superare autonomamente le conseguenze della ferita, nel gruppo sperimentale tutti gli animali morivano.

Non esiste ancora una chiarezza definitiva sui concetti moderni del processo infettivo. La penetrazione di microrganismi nel canale della ferita porta alla contaminazione microbica, ma numerosi studi condotti durante la Grande Guerra Patriottica, vari conflitti locali e l'esperienza dei chirurghi in tempo di pace dimostrano che la microflora che contamina la ferita, la colonizza (vegeta nella ferita) e causa il processo infettivo sono tre concetti diversi. Solo dosi elevatissime di microrganismi, quando il loro numero supera 106 ^per 1 g di tessuto, che penetrano nella ferita durante l'infezione sperimentale o, ad esempio, nella pratica clinica con ferite dell'emisfero sinistro del colon, sono in grado di superare immediatamente le barriere protettive del macroorganismo. Fortunatamente, tali casi sono estremamente rari nella pratica. La necessità di distinguere tra contaminazione microbica, microflora della ferita e microflora che causa il processo infettivo dovrebbe essere compresa con particolare chiarezza quando si analizzano i dati di uno studio microbiologico sulla secrezione della ferita, nonché quando si analizzano le cause dello sviluppo di complicanze infettive.

Nell'approccio moderno alla comprensione della patogenesi della sepsi, questa viene definita come una risposta infiammatoria sistemica a un processo infettivo. Questa interpretazione causa una reazione ambigua in diversi casi. Infatti, ogni lesione è accompagnata da infiammazione a livello locale e sistemico (segni di infiammazione sistemica).

L'infiammazione è una componente necessaria della rigenerazione riparativa, senza la quale il processo di guarigione è impossibile. Tuttavia, secondo tutti i canoni dell'interpretazione moderna della sepsi, essa deve essere considerata un processo patologico che deve essere combattuto. Questa collisione è ben compresa da tutti i principali specialisti della sepsi, così nel 2001 si è tentato di sviluppare un nuovo approccio al trattamento della sepsi, proseguendo e sviluppando essenzialmente le teorie di R. Bon. Questo approccio è stato chiamato "concetto PIRO" (PIRO - predisposizione all'infezione, risposta all'esito). La lettera P indica la predisposizione (fattori genetici, malattie croniche pregresse, ecc.), I - infezione (tipo di microrganismi, localizzazione del processo, ecc.), R - risultato (esito del processo) e O - risposta (la natura della risposta dei vari apparati all'infezione). Tale interpretazione sembra molto promettente, ma la complessità, l'eterogeneità del processo e l'estrema ampiezza delle manifestazioni cliniche non hanno permesso finora di unificare e formalizzare questi segni. Pur comprendendo i limiti dell'interpretazione proposta da R. Bon, essa è ampiamente utilizzata basandosi su due idee.

In primo luogo, la sepsi grave è senza dubbio il risultato dell'interazione tra microrganismi e macrorganismi, che ha portato all'interruzione delle funzioni di uno o più dei principali sistemi di supporto vitale, cosa riconosciuta da tutti gli scienziati che studiano questo problema.

In secondo luogo, la semplicità e la praticità dell'approccio utilizzato nella diagnosi della sepsi grave (criteri di risposta infiammatoria sistemica, processo infettivo, criteri per la diagnosi di disturbi d'organo) consentono di identificare gruppi di pazienti più o meno omogenei.

L'uso di questo approccio ha permesso di sbarazzarsi di concetti ambiguamente definiti come "setticemia", "setticopiemia", "croniosepsi" e "shock settico refrattario".

I risultati più importanti nell'implementazione pratica dell'approccio alla comprensione della sepsi proposto da R. Bon sono stati l'acquisizione di dati oggettivi sull'epidemiologia della sepsi, che per la prima volta hanno dimostrato che la frequenza della sepsi grave supera la frequenza dell'infarto del miocardio e che la mortalità nella sepsi grave supera la mortalità per infarto del miocardio.

Un risultato pratico non meno importante, e forse più importante, dell'implementazione di questo approccio è stato lo sviluppo di metodi scientificamente fondati per il trattamento della sepsi grave, basati sui principi dell'epidemiologia clinica e della medicina basata sulle prove di efficacia. La Dichiarazione di Barcellona, che ha definito oggettivamente algoritmi per il trattamento dei pazienti con sepsi grave, ha permesso di neutralizzare in gran parte numerose speculazioni sull'uso di vari metodi per il trattamento della sepsi. Pertanto, in particolare, molti dei metodi di immunocorrezione proposti, ampiamente utilizzati nella pratica medica nazionale, non sono stati confermati. L'unico metodo che ha ricevuto una giustificazione teorica per l'immunocorrezione nella sepsi è la terapia immunosostitutiva passiva. Gli studi clinici hanno rivelato

• dati contrastanti quando si utilizza IgG, che non consente di raccomandare g
• i suoi preparativi per questi scopi. L'unico che ha ricevuto una base di prove
• metodo - utilizzo di immunoglobuline arricchite contenenti IgG, IgM, IgA.

L'uso dei metodi di emocorrezione extracorporea (emodialisi o emofiltrazione continua), ampiamente utilizzati in Russia, è indicato solo nel trattamento dell'insufficienza renale acuta.

I dati della Dichiarazione di Barcellona sulla riduzione della mortalità per sepsi grave del 25% in 5 anni, grazie all'implementazione di principi di trattamento basati sull'evidenza scientifica, sono incoraggianti. Gli sforzi degli specialisti dovrebbero essere mirati a migliorare l'efficacia del trattamento di questa categoria di pazienti estremamente grave. Oggi, ciò è possibile a condizione che gli sforzi di scienziati di diverse specialità vengano combinati sulla base delle decisioni della Conferenza di Consenso e della teoria della patogenesi della sepsi sviluppata su tale base. Allo stesso tempo, permangono ancora molte questioni irrisolte relative alla diagnosi precoce e al monitoraggio della sepsi, nonché alla possibilità di una sua previsione precoce ed efficace.

Una delle direzioni importanti per lo sviluppo di tendenze positive nel trattamento della sepsi grave è l'approccio immunofisiologico, focalizzato sull'interazione di mediatori geneticamente determinati della risposta infiammatoria sistemica individuale.

Non stiamo parlando di un equilibrio matematicamente verificato di citochine pro-infiammatorie e antinfiammatorie compensatorie, ma dell'interazione, in un unico processo, di mediatori che svolgono effetti stimolanti, inibitori, ligandi, adiuvanti e talvolta determinanti. Qui, forse, è opportuno ricordare il giudizio ereditato dal secolo scorso secondo cui la vita è una "sinfonia eseguita da un'orchestra di strumenti mediatori". Ciascuno degli strumenti nella partitura ha la sua parte musicale e insieme creano un suono polifonico sincrono. Nasce così un miracolo, che unisce la creatività del compositore, l'interpretazione creativa del direttore d'orchestra e la percezione creativa individuale dell'ascoltatore. La reazione infiammatoria sistemica rappresenta il culmine della "sinfonia della vita", la sua apoteosi. Forse un simile paragone figurato faciliterà la comprensione dell'immunofisiologia dell'infiammazione infettiva sistemica individuale, da un lato, e della patogenesi della sepsi, dall'altro.

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