Rabdomiolisi

Menzionando la rabdomiolisi, di solito significano una sindrome che si verifica a seguito della distruzione dei muscoli striati. Questo processo, a sua volta, provoca il rilascio di prodotti di decomposizione delle cellule muscolari e la comparsa nel sistema circolatorio di una proteina legante l'ossigeno libera - la mioglobina. "Rabdomiolisi" significa letteralmente che nel corpo le strutture cellulari dei muscoli vengono massicciamente distrutte. [1]

La mioglobina è una sostanza proteica specifica dei muscoli scheletrici e cardiaci. Nello stato normale del tessuto muscolare, questa proteina è assente nel sangue. Quando la patologia entra nel flusso sanguigno, la mioglobina inizia a esercitare un effetto tossico e le sue grandi molecole "intasano" i tubuli renali, causando la loro necrosi. La competizione con l'emoglobina eritrocitaria per una connessione con ossigeno polmonare e l'incapacità di trasportare ossigeno ai tessuti porta a un deterioramento dei processi di respirazione dei tessuti e allo sviluppo dell'ipossia. [2]

Epidemiologia

La sindrome da rabdomiolisi viene diagnosticata quando viene rilevato un livello elevato di creatinchinasi plasmatica ad un indice superiore a 10.000 unità / litro (normale - 20-200 unità / litro). Va tenuto presente che un'intensa attività fisica può portare a un moderato aumento del livello a 5.000 unità / litro, che è associato alla necrosi muscolare a causa di un sovraccarico insolito.

L'intensità del processo dannoso aumenta durante i primi giorni dopo l'allenamento o un altro fattore dannoso. Il picco si verifica approssimativamente nel periodo dalle 24 alle 72 ore, quindi c'è un graduale miglioramento - entro pochi giorni (fino a una settimana).

Le persone di qualsiasi età e sesso sono sensibili alla malattia, tuttavia gli atleti non allenati con insufficiente idoneità fisica di base appartengono a un gruppo a rischio speciale.

Le cause rabdomiolisi

Sebbene rabdomiolisi più spesso causata da trauma diretto, la condizione può anche derivare da farmaci,  [3] esposizione a tossine, infezioni,  [4] ischemia muscolare,  [5] elettroliti e disturbi metabolici, malattie genetiche, sforzo fisico  [6],  [7] o prolungato riposo a letto e temperatura come la sindrome neurolettica maligna associata (NMS) e ipertermia maligna (MH). [8]

Non esiste un motivo per lo sviluppo della malattia: molto spesso ce ne sono molti e sono diversi. Ad esempio, uno dei motivi è la miopatia metabolica. Stiamo parlando di un'intera serie di patologie ereditarie che sono unite da un sintomo comune: la mioglobinuria. Tra le altre caratteristiche comuni, si può nominare la mancanza di trasporto di energia ai muscoli, che è provocata da un disordine del metabolismo del glucosio, così come dal metabolismo dei grassi, del glicogeno e dei nucleosidi. Di conseguenza, vi è una carenza tissutale di ATP e, di conseguenza, la decomposizione delle strutture delle cellule muscolari.

Un sovraccarico fisico eccessivo può essere un'altra causa. La rabdomiolisi durante l'esercizio fisico può svilupparsi se il sovraccarico è combinato con la febbre e la mancanza di umidità nel corpo.

Altre cause comuni sono:  [9],  [10], [11]

• gravi lesioni muscolari, ATP (sindrome da incidente); 
• sindrome embolica, trombosi;
• spremitura dei vasi sanguigni;
• condizioni di shock;
• attacco prolungato di epilessia (stato epilettico);
• stolbnяk;
• sconfitta per scossa elettrica ad alta tensione, fulmine;
• surriscaldamento su uno sfondo di temperatura corporea elevata; [12]
• avvelenamento del sangue generale;
• neurolepsi maligna;
• sindrome ipertermica maligna;
• intossicazioni da alcol e surrogati, avvelenamento da veleni vegetali, serpenti, insetti.
• infezione. I batteri della legionella sono stati associati alla rabdomiolisi batterica. [13] Le infezioni virali sono coinvolti anche nello sviluppo di rabdomiolisi, spesso l'influenza virus A e B  [14],  [15] i casi di rabdomiolisi a causa di altri virus come l'HIV, sono stati anche descritti  [16] coxsackie virus,  [17] virus di Epstein-Barr,  [18] citomegalovirus,  [19] herpes simplex virus,  [20] virus varicella zoster,  [21] e virus del Nilo occidentale. [22]

La rabdomiolisi medicinale si verifica con l'uso di anfetamine, statine, antipsicotici e alcuni altri medicinali. La miopatia e la rabdomiolisi durante l'assunzione di statine sono particolarmente comuni. Ad esempio, la simvastatina può portare a forti dolori muscolari, debolezza muscolare, un aumento pronunciato del contenuto di creatina chinasi.

La rabdomiolisi si verifica sia in isolamento che in combinazione con insufficienza renale acuta, ma la morte è rara. Il rischio della malattia aumenta sullo sfondo dell'alta attività delle statine nel siero del sangue. In questa situazione, i fattori di rischio sono:

• età superiore ai 65 anni;
• affiliazione di genere;
• ridotta funzione tiroidea;
• insufficienza renale

Lo sviluppo della rabdomiolisi è anche associato a un dosaggio di statine. Ad esempio, con un dosaggio giornaliero inferiore a 40 mg, l'incidenza della malattia è significativamente inferiore rispetto all'assunzione di oltre 80 mg di farmaci. [23]

Fattori di rischio

I fattori di rischio che aumentano la probabilità di sviluppare rabdomiolisi muscolare sono:

• mancanza di acqua nel corpo, disidratazione;
• carenza di ossigeno muscolare;
• allenamento in condizioni di temperatura dell'aria elevata o temperatura corporea elevata;
• praticare sport durante le infezioni virali respiratorie acute, sullo sfondo dell'intossicazione da alcol, nonché durante il trattamento con determinati farmaci - ad esempio analgesici.

La rabdomiolisi è particolarmente comune negli atleti che praticano sport ciclici. Si tratta di corse di lunga distanza, triathlon, gare di maratona.

Patogenesi

Indipendentemente dalla causa originale, i passaggi successivi che portano alla rabdomiolisi includono danni diretti ai miociti o un'interruzione nella fornitura di energia alle cellule muscolari.

Durante la normale fisiologia muscolare, i canali ionici a riposo (inclusi le pompe Na + / K + e Na + / Ca 2+) situati sulla membrana plasmatica (sarcolemma) mantengono basse concentrazioni intracellulari di Na + e Ca 2+ e alte concentrazioni di K + all'interno della fibra muscolare. La depolarizzazione muscolare porta ad un afflusso di Ca 2+ dalle riserve immagazzinate nel reticolo sarcoplasmatico nel citoplasma (sarcoplasma), causando la contrazione delle cellule muscolari a causa di una riduzione del complesso actina-miosina. Tutti questi processi dipendono dalla disponibilità di energia sufficiente sotto forma di adenosina trifosfato (ATP). Pertanto, qualsiasi danno che danneggi i canali ionici a seguito di un danno diretto ai miociti o riduca la disponibilità di ATP per l'energia interromperà il corretto equilibrio delle concentrazioni di elettroliti intracellulari.

Quando si verificano danni muscolari o deplezione di ATP, il risultato è un eccessivo afflusso intracellulare di Na + e Ca 2+. Un aumento del Na + intracellulare attira acqua nella cellula e viola l'integrità dello spazio intracellulare. La presenza prolungata di alti livelli intracellulari di Ca 2+ porta a una riduzione sostenuta della miofibrillazione, che riduce ulteriormente l'ATP. Inoltre, un aumento del livello di Ca 2+ attiva proteasi e fosfolipasi dipendenti da Ca 2+, contribuendo alla lisi della membrana cellulare e ad ulteriori danni ai canali ionici. Il risultato finale di questi cambiamenti nell'ambiente delle cellule muscolari è una cascata infiammatoria e miolitica che provoca necrosi delle fibre muscolari e rilascia contenuto muscolare nello spazio extracellulare e nel flusso sanguigno. [24]. [25]

I punti principali dei meccanismi di sviluppo della rabdomiolisi sono considerati come segue:

• Il metabolismo miocardico è disturbato e riguarda le strutture dei muscoli striati. Un sovraccarico eccessivo di miociti porta ad un aumento dell'afflusso al sarcoplasma di acqua e sodio, che porta a edema e distruzione cellulare. Il calcio entra nella cellula invece del sodio. L'alto contenuto di calcio libero provoca la contrazione cellulare, di conseguenza: carenza di energia e distruzione delle cellule. Allo stesso tempo, viene attivata l'attività enzimatica, vengono prodotte forme attive di ossigeno, che aggrava ulteriormente il modello di danno alle strutture muscolari.
• La lesione da riperfusione sta crescendo: tutte le sostanze tossiche entrano nel flusso sanguigno in massa e si sviluppa una grave intossicazione.
• Nello spazio chiuso del letto muscolare, la pressione aumenta notevolmente, il che aggrava il danno e porta alla necrosi delle fibre muscolari. I nervi periferici sono irreversibilmente danneggiati e si sviluppa la sindrome compartimentale.

Come conseguenza di questi processi, c'è un blocco dei tubuli renali da parte della mioglobina, si sviluppa un'insufficienza renale acuta. La morte del tessuto muscolare e l'ulteriore attivazione del processo infiammatorio causano l'accumulo di liquido nelle strutture interessate. Se l'assistenza non viene fornita, il paziente sviluppa ipovolemia, iponatremia. Iperkaliemia grave può essere fatale a seguito di arresto cardiaco.

Sintomi rabdomiolisi

La rabdomiolisi varia dalla malattia asintomatica con un aumento dei livelli di creatinchinasi a una condizione pericolosa per la vita associata a un aumento estremo di HC, squilibrio elettrolitico, insufficienza renale acuta (OD) e coagulazione intravascolare disseminata. [26]

Clinicamente, la rabdomiolisi si manifesta con una triade di sintomi: mialgia, debolezza e mioglobinuria, manifestati nelle urine color tè. Tuttavia, questa descrizione dei sintomi può essere fuorviante, poiché la triade è osservata solo in <10% dei pazienti e> 50% dei pazienti non lamenta dolore muscolare o debolezza e il sintomo iniziale è l'urina sbiancata.

Gli specialisti suddividono i sintomi della rabdomiolisi in manifestazioni lievi e gravi. Dicono di una forma grave della malattia se la distruzione muscolare si verifica sullo sfondo di insufficienza renale. Con un decorso lieve, l'insufficienza renale acuta non si sviluppa.

I primi segni di una violazione sono i seguenti:

• appare debolezza muscolare;
• il liquido urinario diventa più scuro del solito, il che indica una compromissione della funzionalità renale ed è considerato uno dei principali segni di rabdomiolisi;
• i muscoli scheletrici si gonfiano, diventano dolorosi. [27]

Sullo sfondo di insufficiente funzionalità renale, il benessere del paziente peggiora improvvisamente. Il quadro clinico è integrato dai seguenti sintomi:

• gli arti si gonfiano;
• la quantità di liquido prelevato diminuisce drasticamente, fino all'anuria;
• gonfiore del tessuto muscolare, spremitura degli organi interni adiacenti, che di conseguenza si manifesta con mancanza di respiro, ipotensione, sviluppo di uno stato di shock;
• le palpitazioni diventano più frequenti, quando la condizione peggiora, il polso diventa filiforme.

Se non si forniscono le cure mediche necessarie, il bilancio idrico-elettrolitico è disturbato, il paziente cade in coma.

In una fase precoce della rabdomiolisi, la disidratazione può causare iperalbuminemia e successivamente si verifica una ipoalbuminemia, che è causata dal processo infiammatorio, carenza nutrizionale, ipercatabolismo, aumento della permeabilità capillare e sovraccarico di liquidi. Ciò può portare a una falsa interpretazione del contenuto plasmatico di calcio totale.

I tentativi di correlare un aumento dei livelli di creatinchinasi con la gravità del danno muscolare e / o dell'insufficienza renale hanno avuto risultati contrastanti, sebbene sia probabile un danno muscolare significativo a livelli di creatinchinasi> 5000 UI / L. [28]

Complicazioni e conseguenze

È importante capire che l'intervento medico nelle prime fasi della rabdomiolisi può inibire la patologia e prevenire molte possibili complicazioni avverse. Pertanto, anche con il minimo sospetto della malattia, è necessario prestare attenzione in anticipo alla diagnosi, superando gli esami di laboratorio del sangue e del fluido urinario. [29]

Se l'assistenza non viene fornita, la rabdomiolisi può essere complicata dalle seguenti condizioni:

• danno alla maggior parte dei tessuti del corpo, così come agli organi vitali, che sono sottoposti a una pressione eccessiva dai muscoli edematosi;
• lo sviluppo di insufficienza renale acuta;
• lo sviluppo della sindrome disseminata di coagulazione intravascolare (DIC) associata a disturbi della coagulazione;
• in grave rabdomiolisi - morte.

Gli studi hanno dimostrato che la percentuale di bambini con rabdomiolisi che sviluppano insufficienza renale acuta può essere persino più elevata, fino al 42% -50%. [30]. [31]

Diagnostica rabdomiolisi

Tutti i pazienti con sospetta rabdomiolisi sono sottoposti a tutti gli studi clinici, biochimici generali necessari, un elettrocardiogramma, l'ecografia della cavità addominale e lo spazio retroperitoneale. Ad alcuni pazienti vengono inoltre prescritti ecocardiografia, tomografia computerizzata, scansione Doppler dei vasi renali. A seconda dei dati anamnestici ottenuti dalle informazioni cliniche e di laboratorio, sullo stato dell'emodinamica renale, la scala delle prescrizioni diagnostiche può essere modificata e integrata.

Test di laboratorio, che vengono effettuati principalmente:

• uno studio del livello di creatinchinasi nel plasma sanguigno;
• studio del livello di elettroliti nel plasma sanguigno;
• analisi delle urine per valutare la capacità funzionale dei reni;
• versione dettagliata dell'analisi del sangue.

La diagnostica strumentale, tra le altre cose, può includere una biopsia del tessuto muscolare: si tratta di una procedura di ricerca invasiva che prevede la rimozione di una piccola area di tessuto per un ulteriore esame istologico.

La diagnosi di rabdomiolisi è considerata confermata quando vengono rilevati tali segni diagnostici:

• aumento del contenuto di creatina fosfochinasi;
• la presenza di mioglobina nel flusso sanguigno;
• aumento del contenuto di potassio e fosforo, diminuzione della presenza di ioni calcio;
• sviluppo di insufficienza renale dovuta a livelli elevati di creatinina e urea;
• rilevazione di mioglobina nel liquido urinario.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale di rabdomiolisi è di escludere qualsiasi tipo ereditario di questa malattia. La determinazione del contenuto di glicogeno elimina la malattia di McArdle e la valutazione del livello di omoilcarnitina e palmitoilcarnitina aiuta a differenziare la rabdomiolisi dalla carenza di carnitina palmitoil transferasi.

Trattamento rabdomiolisi

Le misure terapeutiche per la rabdomiolisi dovrebbero essere intraprese come un'emergenza il più presto possibile, cioè immediatamente dopo che è stata fatta una diagnosi appropriata. La terapia viene eseguita in condizioni stazionarie, poiché l'unico modo per stabilire il controllo sulla qualità del bilancio idrico-elettrolitico nel corpo del paziente. Prima di tutto, vengono eseguite procedure di reidratazione: in caso di rabdomiolisi grave, viene eseguita l'infusione di soluzione isotonica di cloruro di sodio. 

L'azotemia è prevenuta principalmente dall'idratazione aggressiva a una velocità di 1,5 l / h.  [32] Un'altra opzione è 500 ml / h di soluzione fisiologica salina, alternando ogni ora con 500 ml / h di soluzione di glucosio al 5% con 50 mmol di bicarbonato di sodio per i successivi 2-3 l soluzione. È necessario raggiungere una produttività delle urine di 200 ml / h, pH delle urine> 6,5 e pH del plasma <7,5. 2 È interessante notare che l'alcalinizzazione delle urine con bicarbonato di sodio o acetato di sodio non è stata dimostrata, così come l'uso del mannitolo per stimolare la diuresi. 

Un collegamento importante è il mantenimento del bilancio idrico-elettrolitico. Per correggere la diuresi, la terapia è integrata con l'introduzione di diuretici, ad esempio Mannitolo o Furosemide. In casi critici, l'emodialisi è connessa. Con un aumento della pressione muscolare superiore a 30 mm. Hg. Art. è necessario un intervento chirurgico: escissione chirurgica dei tessuti o fascite. Questa operazione aiuta a fermare rapidamente la crescente compressione degli organi.

L'allopurinolo viene utilizzato per inibire la produzione di acido urico e per bloccare i danni alle cellule da parte dei radicali liberi. Tra gli altri farmaci a base di purine nella rabdomiolisi, viene utilizzata attivamente la pentossifillina, che può migliorare la circolazione capillare, ridurre le proprietà adesive dei neutrofili e inibire la produzione di citochine.

Uno degli obiettivi importanti del trattamento è la correzione dell'iperkaliemia, poiché alti livelli di potassio nel flusso sanguigno possono rappresentare una minaccia per la vita del paziente. Ricorrono agli appuntamenti appropriati anche quando raggiungono valori superiori a 6,0 mmol / litro. Iperkaliemia sostenuta e rapida è un'indicazione diretta per l'emodialisi.

Prevenzione

Lo sviluppo della rabdomiolisi può essere prevenuto dal "riscaldamento" obbligatorio dei muscoli prima di una sessione sportiva: speciali esercizi preliminari preparano i tessuti muscolari per i carichi, rafforzando la loro protezione.

Durante l'allenamento, è necessario reintegrare il corpo con liquidi per evitare la disidratazione. Un'esigenza speciale per l'uso dell'acqua è presente durante la potenza intensiva e i carichi aerobici.

È necessario caricare il corpo gradualmente. Le prime lezioni dovrebbero svolgersi senza ponderazione, con lo sviluppo della corretta tecnica di allenamento. Non devi cercare immediatamente record di potenza, organizzare gare con rivali più allenati.

Tra gli approcci, è necessario prendere periodi di pausa in modo che la frequenza dell'attività cardiaca possa tornare a indicatori più calmi. L'allenamento deve essere interrotto se iniziano le vertigini o se compaiono nausea o altri sintomi spiacevoli.

Previsione

Non esiste una prognosi inequivocabile di rabdomiolisi: dipende dalla gravità della malattia, dalla tempestività delle cure mediche.

Lo stadio iniziale della patologia è ben adattato dal punto di vista medico. Le esacerbazioni sono possibili solo con danni ripetuti al tessuto muscolare.

Il decorso grave della malattia ha una prognosi meno ottimistica: in una situazione simile, la rabdomiolisi può essere curata utilizzando un approccio integrato che include la terapia conservativa e l'intervento chirurgico. L'aggiunta di insufficienza renale acuta sta peggiorando significativamente la qualità della prognosi: con questa diagnosi, due pazienti su dieci muoiono.