Rabdomiosarcoma

Il rabdomiosarcoma è un tumore maligno che ha origine nel muscolo scheletrico (striato).

Codice ICD-10

• C48. Tumore maligno del retroperitoneo e del peritoneo.
• C49. Neoplasia maligna di altri tessuti connettivi e molli.

Epidemiologia

Il rabdomiosarcoma rappresenta circa la metà di tutti i casi di sarcomi dei tessuti molli nei bambini. Rappresenta il 10% di tutte le patologie oncologiche infantili. Esistono due picchi di incidenza di questo tumore: tra 1 e 7 anni e tra 15 e 20 anni. Il primo coincide con il periodo di manifestazione delle neoplasie maligne congenite dell'infanzia, come neuroblastoma e nefroblastoma, il secondo con l'età tipica della diagnosi dei tumori ossei maligni.

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Rabdomiosarcoma e sindromi ereditarie

In circa un terzo dei casi, il rabdomiosarcoma è associato a diverse malformazioni: del tratto genitourinario (8%), del sistema nervoso centrale (8%), dell'apparato digerente (5%), del sistema cardiovascolare (4%). Nel 4% dei casi viene rilevata una milza accessoria, nell'1% un'emiipertrofia. Il rabdomiosarcoma può essere riscontrato in sindromi che predispongono allo sviluppo di neoplasie maligne: Beckwith-Wondermania, Li-Fraumeni (determina un'alta frequenza di tumori maligni nei familiari: associata a una mutazione del gene p53), Recklikhausen e Rubinstein-Taybi (una combinazione di nanismo e ritardo mentale con ipertelorismo, asimmetria facciale, naso a becco, morso anomalo, ipermetropia, astigmatismo, accorciamento e ispessimento caratteristici di pollici e dita dei piedi e spesso con altre anomalie dello scheletro e degli organi interni).

Sintomi del rabdomiosarcoma

Il rabdomiosarcoma può essere localizzato in qualsiasi area del corpo, anche in sedi prive di muscolo scheletrico (ad esempio, vescica e vie biliari). Questa neoplasia è caratterizzata da metastasi linfogene ed ematogene (a polmoni, ossa e midollo osseo).

La localizzazione del rabdomiosarcoma nella zona della testa e del collo e nel tratto genitourinario viene più spesso rilevata nei bambini di età inferiore ai 10 anni, mentre le neoplasie delle estremità, del tronco e i rabdomiosarcomi paratesticolari sono tipici degli adolescenti.

Classificazione del rabdomiosarcoma

Struttura istologica e clamizzazione istologica

Il rabdomiosarcoma si sviluppa nel tessuto muscolare striato, così come in strutture anatomiche muscolari lisce come vescica, vagina, prostata e funicolo spermatico. La fonte di crescita del rabdomiosarcoma non è il muscolo scheletrico maturo, ma il tessuto mesenchimale immaturo, il suo predecessore. Le condizioni per lo sviluppo del rabdomiosarcoma si verificano, ad esempio, nell'area del triangolo vescicale a causa della mescolanza di tessuti mesodermici ed ectodermici in quest'area, o nell'area della testa e del collo, dove si verificano anomalie nello sviluppo dei derivati dell'arco branchiale. Si distinguono diversi tipi istologici di rabdomiosarcoma.

• Il rabdomiosarcoma embrionale (57% di tutti i rabdomiosarcomi) assomiglia istologicamente alla struttura dei muscoli scheletrici di un feto di 7-10 settimane. È caratterizzato dalla perdita di eterozigosi del locus 11p15, che porta alla perdita dell'informazione genetica materna e alla duplicazione del materiale genetico paterno. Questa variante si riscontra principalmente in pazienti di età compresa tra 3 e 12 anni. Il rabdomiosarcoma colpisce testa e collo, orbite e tratto genitourinario.
• La variante botrioide (6%) del rabdomiosarcoma embrionale è caratterizzata dalla presenza di masse polipoidi o "a forma di acino d'uva" localizzate all'interno di organi ricoperti da mucose e in cavità corporee. La neoplasia si riscontra fino all'età di 8 anni. È localizzata nella vescica urinaria, nella vagina e nel rinofaringe.
• Il rabdomiosarcoma alveolare (9%) è istologicamente simile alle cellule muscolari scheletriche di un feto di 10-21 settimane. È caratterizzato dalla traslocazione t(2; 13) (q3S; ql4). La neoplasia colpisce solitamente gli arti, il tronco e, negli adolescenti, il perineo. Si manifesta tra i 5 e i 21 anni.
• Il rabdomiosarcoma pleomorfo (1%) è istologicamente dissimile dal tessuto muscolare fetale, colpisce il tronco e gli arti ed è raramente riscontrato nei bambini.
• Il rabdomiosarcoma indifferenziato (10%) origina dalle cellule mesenchimali senza segni di differenziazione, è localizzato negli arti e nel tronco e si verifica nei bambini di età inferiore a 1 anno.
• I rabdomiosarcomi, che non possono essere attribuiti a nessuna delle varianti sopra menzionate, rappresentano il 7%. Istologicamente, queste neoplasie sono eterogenee. Sono localizzate agli arti e al tronco e si riscontrano in pazienti di età compresa tra 6 e 21 anni.

Nei rabdomiosarcomi vengono rilevate anche anomalie cromosomiche come 5q+, 9q+, 16p+, 12p+, del(l) e iperdiploidia con copie multiple di 2, 6, 8, 12, 13, 18, 20, 21. Allo stesso tempo, la prognosi per i tumori diploidi è peggiore rispetto a quella per i tumori iperdiploidi.

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Stadiazione clinica

Per il rabdomiosarcoma e altri sarcomi dei tessuti molli, la stadiazione secondo il sistema TNM viene utilizzata nella fase preoperatoria (Tabella 66-20).

La classificazione TNM non prevede l'assegnazione delle categorie T3 e T4. La presenza di più neoplasie è considerata tumore primario e relative metastasi a distanza. Nei protocolli moderni per il trattamento dei sarcomi dei tessuti molli, la classificazione IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) e la stadiazione pT postoperatoria vengono utilizzate per la loro stadiazione in fase postoperatoria o post-chirurgica radicale.

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Diagnosi di rabdomiosarcoma

I sintomi del rabdomiosarcoma e di altri sarcomi dei tessuti molli dipendono in larga misura dalla loro posizione.

• Quando la neoplasia è localizzata agli arti, è caratteristica la presenza di una formazione tumorale palpabile, che causa deformità dell'arto e ne compromette la funzionalità. La formazione è solitamente piuttosto densa e la sua palpazione non provoca dolore percepibile.
• Quando la neoplasia è localizzata nello spazio retroperitoneale si manifestano dolore addominale, ingrossamento e asimmetria, nonché sintomi di compressione dell'intestino e delle vie urinarie.
• In caso di localizzazione della neoplasia nell'area del tronco, della testa o del collo, la neoplasia può essere rilevata durante l'esame obiettivo: deformazione della parte interessata del corpo, limitazione dei movimenti in quest'area. In questo caso, il rabdomiosarcoma del collo può essere associato a tono di voce rozzo e disfagia; le neoplasie del rinofaringe possono essere associate a dolore locale, epistassi e disfagia; i tumori dei seni paranasali possono essere associati a dolore locale ed edema, sinusite, secrezione monolaterale e sanguinamento dalle vie nasali; il rabdomiosarcoma dell'orecchio medio può essere associato a otite cronica con secrezione purulenta ed emorragica, presenza di masse polipodiche nel condotto uditivo esterno, paralisi periferica del nervo facciale; il rabdomiosarcoma dell'orbita può essere associato a ptosi, strabismo e riduzione dell'acuità visiva.
• Le neoplasie delle localizzazioni parameningee sono accompagnate da paralisi dei nervi facciali, segni meningei e insufficienza respiratoria dovuta all'invasione del tumore nel tronco encefalico.
• Le neoplasie della pelvi tenue sono accompagnate da ostruzione intestinale e del tratto urogenitale. In caso di tumori delle vie urinarie, si nota una difficoltà nel passaggio dell'urina, fino alla sua ritenzione acuta; una formazione densa può essere palpata sopra il pube. In caso di neoplasie della vescica e della prostata, in alcuni casi si verifica macroematuria. Il sanguinamento vaginale e la presenza di masse tumorali a grappolo nella vagina sono caratteristici dei tumori della vagina e dell'utero. In caso di neoplasie dell'epididimo, si notano ingrossamento e dolorabilità. Esami di laboratorio e strumentali hanno dimostrato che l'epididimo è ingrossato e dolente.

La diagnosi dei sarcomi dei tessuti molli si basa sulla verifica morfologica della diagnosi. Tuttavia, prima di eseguirla, è necessario valutare il focolaio tumorale primario e le localizzazioni di possibili metastasi. Nella diagnosi del focolaio tumorale primario, il piano diagnostico include esami applicabili a una determinata localizzazione del rabdomiosarcoma: radiografia, ecografia, TC e RM, urografia escretoria, istografia, ecc. La diagnosi di possibili metastasi viene eseguita secondo un piano standard, basato sulle localizzazioni delle metastasi caratteristiche dei sarcomi dei tessuti molli. Vengono eseguiti radiografia e TC del torace, studio radioisotopico dello scheletro e studio mielografia. Vengono inoltre eseguiti esami ecografici dei linfonodi regionali.

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Studi obbligatori e aggiuntivi su pazienti con tumori maligni dei tessuti molli

Test diagnostici obbligatori

• Esame fisico completo con valutazione dello stato locale
• Esame clinico del sangue
• Analisi clinica delle urine
• Biochimica del sangue (elettroliti, proteine totali, test di funzionalità epatica, creatina, urea, lattato deidrogenasi, fosfato alcalino, metabolismo fosforo-calcio)
• Coagulogramma
• Ecografia della zona interessata
• Radiografia degli organi del torace in cinque proiezioni (retta, due laterali, due oblique)
• Ecografia degli organi addominali e dello spazio retroperitoneale
• Puntura del midollo osseo da due punti
• Scintigrafia (RID) del sistema osseo
• ECG
• EcoCG
• La fase finale è una biopsia (o asportazione completa) per verificare la diagnosi gastrologica. È consigliabile eseguire impronte della biopsia per l'esame citologico.

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Ulteriori test diagnostici

• Se si sospettano metastasi ai polmoni
• TC degli organi del torace
• Se si sospetta il coinvolgimento delle strutture ossee nel processo, radiografia delle ossa di questa regione anatomica in due proiezioni (diretta e laterale, comprese le articolazioni situate sopra e sotto)
• Se vengono rilevate metastasi ad altre ossa secondo i dati
• Radiografia mirata RID delle aree interessate o TC delle aree specificate
• Se si sospettano metastasi cerebrali - EchoEG e TC dell'encefalo
• Ecografia dei linfonodi regionali se si sospettano lesioni metastatiche
• Scintigrafia renale in caso di disfunzione renale rilevata
• Se il rabdomiosarcoma è localizzato nei tessuti molli dell'arto - Risonanza magnetica dell'arto interessato
• Ecografia duplex a colori dei vasi dell'arto interessato
• Angiografia dell'arto (come indicato)
• Quando localizzato nella vescica:
  • cistoscopia con possibile biopsia;
  • urografia escretoria;
  • uroflussometria
• Nelle localizzazioni parameningee:
  • Visita otorinolaringoiatrica;
  • esame oftalmologico;
  • esame citologico del liquido cerebrospinale;
  • TC/RM del cervello

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Trattamento del rabdomiosarcoma

Il trattamento del rabdomiosarcoma è complesso e comprende chemioterapia, chirurgia radicale e radioterapia. I moderni programmi chemioterapici includono l'uso di citostatici come agenti alchilanti (ifosfamide, ciclofosfamide), alcaloidi della vinca (vincristina), antibiotici antranilinici (doxorubicina), actinomicina-D, inibitori della topoisocherasi (etoposide) e preparati a base di platino (carboplatino).

Il trattamento chirurgico del rabdomiosarcoma deve essere eseguito seguendo il principio generale della radicalità chirurgica. In caso di neoplasie inizialmente non resecabili, il primo stadio dovrebbe essere una biopsia. Ciò consente successivamente di evitare una ripetuta crescita locale del tumore dai suoi residui macroscopici o microscopici, il che è particolarmente importante per le localizzazioni a testa, collo e orbite. In alcuni casi, anche dopo un'efficace polichemioterapia, il rabdomiosarcoma può rimanere non resecabile (neoplasie nasofaringee, localizzazioni parameningee). In questo caso, il trattamento chirurgico non è indicato; il controllo locale viene effettuato mediante chemioradioterapia conservativa.

Quando il tumore è localizzato nei tessuti molli degli arti, è possibile un danno significativo e il coinvolgimento del fascio vascolo-nervoso nella neoplasia. In questi casi, nonostante l'assenza di segni di diffusione del processo maligno alle strutture ossee, l'unica opzione radicale è un intervento chirurgico conservativo dell'organo. Gli interventi chirurgici conservativi dell'arto vengono eseguiti dopo la riduzione delle dimensioni del tumore a seguito di chemioterapia, oppure inizialmente per neoplasie di piccole dimensioni che presentano margini chiari all'ecografia e alla TC-RM.

In caso di lesione isolata da rabdomiosarcoma del fondo vescicale (le altre parti sono libere dal tumore) con buona risposta alla chemioterapia, è possibile la resezione della parete vescicale. Nella maggior parte dei casi, la vescica è totalmente interessata o il rabdomiosarcoma è localizzato nell'area del triangolo vescicale, pertanto è necessaria l'estirpazione della vescica con successiva ricostruzione chirurgica del tratto di efflusso urinario. La tattica ottimale del trattamento chirurgico in un unico stadio nella pratica oncologica pediatrica dovrebbe essere considerata l'ureterosigmoidostomia, in contrapposizione all'ureterocutaneostomia e alla creazione in un unico stadio di reservoir urinari artificiali complessi da diverse parti del tubo intestinale. Nel primo caso, in presenza di chemioterapia, vi è un alto rischio di infezione urinaria ascendente con sviluppo di pielonefrite bilaterale, e nel secondo caso di insufficienza del reservoir formatosi a causa di una riduzione della capacità rigenerativa dei tessuti a causa dell'azione degli agenti citostatici. In alternativa, è possibile una tattica con un'ureterocutaneostomia iniziale e una successiva fase (diversi mesi dopo la fine del trattamento chemioterapico-radioattivo) di formazione di una riserva urinaria artificiale.

Le neoplasie paratesticolari vengono rimosse insieme al testicolo e al funicolo spermatico dall'accesso inguinale (orcofuniculectomia). In caso di rabdomiosarcoma dell'utero, è indicata la sua estirpazione, mentre in caso di tumore vaginale è indicata l'asportazione della vagina. In caso di neoplasie che interessano entrambi questi organi, utero e vagina vengono asportati in un unico blocco con il tumore.

Le metastasi polmonari, se resecabili, sono soggette a rimozione chirurgica. Le metastasi ossee, a causa della loro fatalità, non devono essere rimosse ai fini della prognosi.

La radioterapia per il rabdomiosarcoma viene eseguita secondo i criteri definiti dal programma di trattamento specifico. La dose di radiazioni dipende dalla sede o dalle metastasi.

Ai pazienti affetti da rabdomiosarcomi ad alto rischio, ovvero allo stadio IV, viene prescritta la chemioterapia ad alte dosi con trapianto di midollo osseo.

Qual è la prognosi del rabdomiosarcoma?

Il rabdomiosarcoma è associato a una prognosi relativamente favorevole: allo stadio I, fino all'80% dei pazienti sopravvive, allo stadio II fino al 65%, allo stadio III fino al 40%. Lo stadio IV è generalmente associato a una prognosi fatale. La prognosi è migliore per il tipo embrionale (fino al 70%) rispetto al tipo alveolare e ad altri tipi (50-60%). La prognosi peggiora con l'aumento delle dimensioni della neoplasia al momento della diagnosi (solitamente si considera: più o meno di 5 cm è la dimensione massima del tumore). A seconda della sede del rabdomiosarcoma, si distinguono localizzazioni favorevoli e sfavorevoli. La prognosi per le localizzazioni sfavorevoli è peggiore rispetto a quelle favorevoli; tuttavia, non è fatale. Le localizzazioni favorevoli includono l'orbita, la regione paratesticolare, le aree superficiali della testa e del collo, la vulva, la vagina e l'utero. Le sedi sfavorevoli includono tronco, arti, vescica, prostata, torace e cavità addominale, e aree profonde della testa e del collo. Si osservano risultati migliori nei bambini di età inferiore ai 7 anni rispetto ai bambini più grandi. Ciò è associato sia a una diminuzione della frequenza del rabdomiosarcoma di tipo embrionale sia a un aumento della frequenza delle forme comuni con l'età dei pazienti. La prognosi per la recidiva locale dopo un trattamento programmatico, incluso dopo un intervento chirurgico radicale, è solitamente fatale.