Radiografia del pancreas

Il pancreas è situato retroperitonealmente. La sua testa è situata a destra della linea mediana, nell'ansa del duodeno, e la coda si estende verso l'ilo splenico. La lunghezza totale della ghiandola è di 12-15 cm, la larghezza di 3-6 cm e lo spessore di 2-4 cm. Il secreto della ghiandola viene rilasciato attraverso il dotto pancreatico (dotto di Wirsung), il cui diametro solitamente non supera i 2-3 mm. Si apre nel duodeno insieme al dotto biliare comune attraverso la papilla duodenale maggiore. Il dotto pancreatico accessorio (dotto di Santorini) si apre attraverso la papilla duodenale minore.

Nelle radiografie standard della cavità addominale, il pancreas è indistinguibile. Le uniche eccezioni sono i rari casi di calcificazione - parenchima, pareti pseudocistiche e calcoli nei dotti nella pancreatite cronica. Le immagini standard, così come l'esame radiografico con contrasto dello stomaco e dell'intestino, possono rivelare segni indiretti di danno alla ghiandola. Pertanto, in caso di lesioni volumetriche, le anse dell'intestino tenue vengono divaricate, la distanza tra lo stomaco e il colon trasverso aumenta. I processi volumetrici nella testa della ghiandola si manifestano in modo particolarmente evidente dal lato dell'ansa duodenale: si espande, le pareti intestinali si deformano, la sua parte discendente assume la forma di un "tre rovesciato" (sintomo di Frostberg). Nella pancreatite acuta, le radiografie del torace possono rivelare infiltrati nelle porzioni basali dei polmoni e versamento pleurico.

L'ecografia è il metodo principale per esaminare il pancreas. Nelle ecografie, la ghiandola appare come una striscia allungata e non del tutto uniforme, situata anteriormente tra il lobo sinistro del fegato e lo stomaco, e posteriormente tra la vena cava inferiore, l'aorta addominale, la spina dorsale e la vena splenica. Altre strutture anatomiche possono essere identificate in prossimità della ghiandola: l'arteria e la vena mesenterica superiore, l'arteria splenica, l'arteria epatica e la vena porta. L'ecogenicità della ghiandola è solitamente leggermente superiore a quella del fegato. È importante tenere presente che il pancreas non è visibile nelle ecografie in tutti i pazienti. In circa il 20% dei pazienti, la localizzazione ecografica della ghiandola è difficile a causa della distensione gassosa delle anse intestinali. Il dotto pancreatico viene rilevato nelle ecografie solo in 1/3 dei pazienti. La mappatura con color Doppler fornisce alcune informazioni utili. Permette di valutare il flusso ematico intraorgano, che viene utilizzato nella diagnosi differenziale delle lesioni volumetriche. La risoluzione spaziale dell'ecografia nella diagnosi dei processi volumetrici del pancreas è di circa 1 cm.

La tomografia computerizzata fornisce informazioni estremamente importanti sulle condizioni del pancreas. La sua risoluzione spaziale è significativamente migliore di quella dell'ecografia ed è di circa 3-4 mm. La TC consente una valutazione accurata delle condizioni della ghiandola stessa, così come di altri organi: dotti biliari, reni, milza, mesentere, intestino. Un vantaggio significativo della TC rispetto all'ecografia è la capacità di visualizzare la ghiandola nei casi in cui l'ecografia non è efficace, come in condizioni di grave flatulenza. Per la diagnosi differenziale delle lesioni volumetriche, viene utilizzata la TC con amplificazione, ovvero l'introduzione di mezzi di contrasto. La RM e la scintigrafia hanno attualmente un valore limitato nell'esame dei pazienti con lesioni pancreatiche.

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è un importante studio diagnostico dei dotti pancreatici e, in una certa misura, del suo parenchima. Questo metodo consente di valutare la pervietà dei dotti in caso di cancro e pancreatite, un aspetto estremamente importante nella pianificazione del trattamento chirurgico, e di identificare eventuali comunicazioni patologiche dei dotti con formazioni cistiche.

L'angiografia pancreatica è attualmente utilizzata raramente, principalmente per la diagnosi differenziale dei tumori endocrini della ghiandola e, in alcuni casi, per chiarire la natura dell'intervento chirurgico. Il tronco celiaco e l'arteria mesenterica superiore vengono sottoposti a contrasto.

I metodi interventistici per l'esame del pancreas includono la biopsia con ago sottile, il drenaggio e l'embolizzazione. La biopsia con ago sottile viene eseguita sotto controllo ecografico o TC. Permette di esaminare il contenuto di una cisti o di un ascesso e di eseguire una biopsia del tessuto tumorale. Il drenaggio percutaneo viene utilizzato per trattare ascessi e cisti. In alcuni casi, viene utilizzato il drenaggio interno delle pseudocisti pancreatiche nello stomaco o nell'intestino. Ciò consente di evitare l'intervento chirurgico nei pazienti per i quali è controindicato per qualche motivo. L'embolizzazione delle arterie pancreatiche viene eseguita in presenza di aneurismi, che possono verificarsi come complicanze della pancreatite cronica da indurimento.

Diagnostica radiologica delle lesioni pancreatiche

La pancreatite acuta viene diagnosticata non solo sulla base dei risultati dell'esame clinico e degli esami di laboratorio (in particolare, un aumento della concentrazione di tripsina nel sangue), ma anche principalmente di TC e RM. La TC rileva un ingrossamento della ghiandola, un aumento della sua densità dovuto all'edema. Dopo uno studio tomografico preliminare, viene eseguita una TC con mezzo di contrasto. Questo permette di distinguere tra pancreatite edematosa acuta, in cui si osserva un aumento della densità dell'ombra ghiandolare dopo l'introduzione di un mezzo di contrasto, e la forma emorragico-necrotica di pancreatite, in cui tale aumento della densità del tessuto ghiandolare in risposta all'introduzione di un mezzo di contrasto non si verifica. Inoltre, la TC permette di identificare le complicanze della pancreatite: la formazione di cisti e ascessi. L'ecografia è di minore importanza in questa patologia, poiché la visualizzazione ecografica della ghiandola è generalmente difficile a causa della presenza di un gran numero di anse intestinali gonfie.

Nella pancreatite cronica, i risultati ecografici sono più convincenti. La ghiandola può essere ingrandita o ridotta (nella pancreatite fibrosa). Anche piccoli depositi di calcare e calcoli, così come le pseudocisti, sono ben diagnosticati. Alla TC, i contorni del pancreas sono irregolari e non sempre chiari, e la densità tissutale non è uniforme. Ascessi e pseudocisti causano aree di ridotta densità (5-22 HU). Ulteriori dati possono essere ottenuti con la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP). Le pancreatografie rivelano la deformazione dei dotti, la loro dilatazione, il restringimento, il mancato riempimento e la penetrazione del mezzo di contrasto nelle pseudocisti.

L'esame dei pazienti con sospetto tumore pancreatico inizia con l'ecografia. Il tumore causa un ingrossamento di una parte della ghiandola, il più delle volte della sua testa. I contorni di questa sezione diventano irregolari. Il nodulo tumorale stesso è visibile come una formazione omogenea dai contorni irregolari. Se il tumore canceroso comprime o cresce nei dotti biliari e pancreatici, questi si espandono in alcune zone. Allo stesso tempo, si rileva un ingrossamento congestizio della cistifellea, nonché una compressione della vena splenica o porta. Possono essere rilevate metastasi nei linfonodi della cavità addominale e del fegato.

Le tomografie computerizzate rivelano molti segni simili: ingrossamento della sezione interessata o dell'intero pancreas, irregolarità dei suoi contorni, dilatazione dei dotti biliari, disomogeneità della struttura ghiandolare nell'area tumorale. È possibile stabilire la crescita del tumore nei vasi e nei tessuti adiacenti, metastasi nei linfonodi, nel fegato, nei reni, ecc. Nei casi dubbi, viene somministrato un mezzo di contrasto. Nelle tomografie computerizzate con aumento di massa, i linfonodi tumorali sono visualizzati più chiaramente, poiché l'aumento della densità della loro ombra è notevolmente inferiore all'aumento dell'ombra del tessuto pancreatico sano. La densità delle formazioni cistiche nelle tomografie computerizzate con aumento di massa non cambia affatto.

Durante la CPRE vengono rilevati diversi sintomi importanti, tra cui il restringimento o l'amputazione dei dotti (talvolta con espansione della sezione prestenotica), la distruzione dei rami laterali del dotto, la sua dislocazione da parte del tumore, la deformazione della parte terminale dei dotti biliari e pancreatici.

Lo studio della funzionalità pancreatica viene effettuato non solo mediante diagnostica di laboratorio, ma anche mediante analisi radioimmunologiche. Come è noto, il pancreas svolge due principali funzioni fisiologiche. In primo luogo, come ghiandola esocrina, secerne succo contenente enzimi che idrolizzano i principali gruppi di polimeri alimentari nel duodeno. In secondo luogo, come ghiandola endocrina, secerne ormoni polipeptidici nel sangue che regolano l'assimilazione del cibo e alcuni processi metabolici nell'organismo. Sia le funzioni esocrine che quelle endocrine della ghiandola vengono studiate utilizzando test radioimmunologici. La secrezione di lipasi da parte della ghiandola viene valutata sulla base della radiometria total body di un soggetto dopo l'ingestione di trioleato-glicerolo radioattivo. Il contenuto di tripsina viene determinato con il metodo radioimmunologico.

L'insulina è coinvolta nella scomposizione degli zuccheri ed è il principale regolatore dei livelli di glucosio nel sangue. È prodotta dalle cellule β del pancreas sotto forma di proinsulina. Quest'ultima è composta da due parti: una forma biologicamente attiva, l'insulina stessa, e una forma inattiva, il peptide C. Queste molecole vengono rilasciate nel sangue. L'insulina raggiunge il fegato e partecipa al suo metabolismo. In questo processo, circa il 60% viene inattivato e il resto ritorna nel flusso sanguigno. Il peptide C attraversa il fegato inalterato e la sua concentrazione nel sangue viene mantenuta. Pertanto, sebbene insulina e peptide C siano escreti dal pancreas in quantità uguali, quest'ultimo è presente nel sangue in quantità maggiori rispetto all'insulina.

Lo studio dell'attività ormonale ed enzimatica del pancreas viene eseguito mediante test di carico con glucosio. Utilizzando un kit di test standard, la concentrazione degli ormoni viene analizzata prima, nonché 1 e 2 ore dopo l'assunzione di 50 g di glucosio. Normalmente, la concentrazione di insulina dopo l'assunzione di glucosio inizia ad aumentare, per poi diminuire fino a raggiungere un livello normale. Nei pazienti con diabete latente e livelli di glicemia normali, il livello di insulina nel sangue aumenta lentamente, con un aumento massimo dopo 90-120 minuti. Nel diabete conclamato, l'aumento di insulina in risposta a un carico di glucosio è ancora più soppresso, con un massimo registrato dopo 2-3 ore. L'importanza della determinazione del peptide C è notevole nei casi in cui i pazienti siano stati trattati con insulina per lungo tempo, poiché non è possibile determinare l'insulina nel sangue con il metodo radioimmunologico.