Sangue dal naso

L'epistassi è un sanguinamento che si verifica quando è compromessa l'integrità dei vasi situati nella cavità nasale, nei seni paranasali e nel rinofaringe, nonché un sanguinamento dai vasi della cavità cranica quando è compromessa l'integrità della parete superiore della cavità nasale.

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Cause di epistassi

Spesso, le epistassi sono idiopatiche. Nelle persone anziane, le epistassi sono solitamente causate da alterazioni degenerative delle arterie e da ipertensione. Le cause locali di congestione nasale possono includere rinite atrofica, teleangectasie ereditarie, tumori del naso e dei seni paranasali. Naturalmente, non dobbiamo dimenticare che le epistassi possono essere una manifestazione di diatesi emorragica.

Le epistassi locali sono spesso causate dalle caratteristiche anatomiche del plesso arterioso (plesso Kisselbachii), situato nella parte anteriore del setto nasale, formato dai rami terminali delle arterie sfenopalatina, nasopalatina e palatina ascendente.

Le caratteristiche anatomiche sopra menzionate includono l'assottigliamento della mucosa nell'area del plesso di Kiesselbach e l'aumento locale della pressione arteriosa causato dall'anastomosi di diversi tronchi arteriosi in quest'area. Fattori che contribuiscono a questo fenomeno sono i microtraumi della mucosa del setto nasale, derivanti dall'azione di particelle di polvere contenute nell'aria inalata, gas aggressivi, nonché l'atrofia della mucosa e le sue alterazioni legate all'età. Spesso si verificano emorragie locali spontanee dopo uno sforzo fisico, un surriscaldamento generale del corpo e durante le mestruazioni. Emorragie ripetute possono causare l'ulcerazione della mucosa del setto nasale con la successiva comparsa della cosiddetta ulcera strisciante del setto nasale (ulcus serpens septi nasi). Talvolta, nella zona del setto nasale anteriore, si forma un cosiddetto polipo sanguinante del setto nasale, costituito da anastomosi artero-venose e tessuto angiomatoso (ma istologicamente definito angioma o angiofibroma), il cui sanguinamento si verifica in caso di rinorrea, starnuti e anche spontaneamente. La presenza di una sanguisuga o di altri parassiti succhiasangue nella cavità nasale o sulla parete posteriore della faringe, che possono raggiungere le vie respiratorie superiori durante il nuoto o l'assunzione di acqua da specchi d'acqua aperti, viene talvolta confusa con un tumore sanguinante.

È necessario distinguere il sanguinamento locale dal sanguinamento che si verifica in presenza di tumori maligni, angiofibromi giovanili del rinofaringe e alcune malattie generali.

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Epistassi di genesi generale

Spesso, le epistassi causate da cause generali rappresentano una complicanza molto grave, la cui prognosi non è sempre favorevole. Tra le cause generali, la più comune è la sindrome ipertensiva (50%), in cui le epistassi svolgono una sorta di ruolo terapeutico, "scaricando" i vasi cerebrali e prevenendone le complicanze emorragiche. Le epistassi di origine ipertensiva sono abbondanti e spesso, se non si interviene tempestivamente, possono portare a una significativa perdita di sangue e al collasso ipossico.

Secondo VB Trushin et al. (1999, 2000), VB Trushin (2001, 2004), la cosiddetta disfunzione autonomica gioca un ruolo importante nello sviluppo di epistassi generalizzate, caratterizzate da disturbi nella regolazione autonomica delle funzioni del sistema cardiovascolare, come dimostrato dallo studio dell'indice autonomico di Kerdo in un test ortostatico. Quest'ultimo consente di prevedere la recidiva delle epistassi. Per prevenire le epistassi in caso di disfunzione autonomica, VB Trushin (2004) raccomanda l'esposizione transcranica a corrente combinata pulsata e continua in un rapporto di 1:2 a una frequenza di 77 Hz con una durata dell'impulso di 3,75 ms. In caso di supporto simpatico adeguato o eccessivo, il test ortostatico utilizza una corrente di 0,1-0,2 mA; in caso di supporto adeguato - per 5 minuti, in caso di supporto eccessivo - per 10 minuti. In caso di apporto simpatico insufficiente, l'intensità della corrente viene aumentata a 0,5 mA con una durata di esposizione fino a 30 minuti.

Altre cause di epistassi generalizzate includono stenosi della valvola mitrale, enfisema polmonare, cirrosi epatica, malattie renali e del sangue, intossicazione professionale, carenza di vitamina C, malattia di Osler (teleangectasie ereditarie multiple della pelle e delle mucose, localizzate principalmente sulle labbra e sulla mucosa nasale; epistassi frequenti, spesso emottisi, vomito sanguinolento; di solito si sviluppa anemia post-termia secondaria; spesso epatomegalia con successiva cirrosi epatica), agranulocitosi (sindrome da scomparsa completa o parziale dei leucociti granulari dal sangue; genesi - mielotossica e immunitaria), ecc. Spesso, le epistassi causate da cause generali sono accompagnate da emorragie negli organi interni, nel grasso sottocutaneo e in altre aree.

Sanguinamento nasale di origine traumatica

Questo tipo di epistassi accompagna un trauma nasale nel 90% dei casi e può variare di intensità da lieve a profusa, richiedendo un intervento d'urgenza. Tuttavia, a differenza delle epistassi "generali", che sono quasi impossibili da trattare radicalmente, questo tipo di epistassi viene spesso arrestato con i metodi più semplici. Le epistassi possono essere osservate in presenza di fratture della base cranica, e in particolare in caso di danni alla lamina cribrosa. In questi casi, le epistassi sono spesso accompagnate da liquorrea nasale.

La tattica del medico per le epistassi traumatiche è la seguente. Innanzitutto, è necessario valutare la natura della lesione (livido, ferita, presenza o assenza di lesione cerebrale, condizioni generali della vittima) e l'intensità dell'emorragia (debole, moderata, profusa). Successivamente, vengono adottate le misure appropriate per fornire cure di emergenza alla vittima, che consistono principalmente nell'arrestare l'emorragia e, se necessario, nel contrastare lo shock traumatico. In caso di lesione nasale, viene eseguito il trattamento chirurgico della ferita con rinoplastica primaria e tamponamento nasale. In questo caso, vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro e farmaci emostatici appropriati per prevenire complicanze purulente.

Epidemiologia delle epistassi

Le epistassi sono le emorragie spontanee più comuni. La loro incidenza varia dal 3 al 14,3% nella struttura complessiva dei pazienti ricoverati in otorinolaringoiatria e rappresenta il 20,5% di quelli ricoverati per urgenza.

La maggior parte delle epistassi origina da vasi situati sul setto nasale. Nelle persone relativamente giovani (sotto i 35 anni), le epistassi possono originare da una vena situata dietro la columella (setto) del vestibolo nasale. Nelle persone anziane, le epistassi sono spesso arteriose e originano dall'area di Little, dove convergono l'arteria etmoidale anteriore, i rami settali dell'arteria sfenopalatina, l'arteria labiale superiore e l'arteria palatina maggiore.

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Trattamento delle epistassi

Innanzitutto, devono essere soddisfatte tre condizioni: il riconoscimento tempestivo dello shock e, se necessario, la trasfusione di sangue sostitutiva, l'identificazione della fonte dell'emorragia e l'arresto dell'emorragia stessa. Negli anziani, le epistassi spesso portano a shock, che può essere fatale. Se il paziente mostra segni di shock, deve essere ricoverato in ospedale e deve essere iniziata una trasfusione di sangue. Di solito, le persone con epistassi vengono fatte sedere su una sedia (questo riduce la pressione venosa) e viene fornita assistenza in questa posizione. Se il paziente è in stato di shock, deve essere disteso per massimizzare la perfusione cerebrale. Se non c'è shock o è stato arrestato, l'attenzione medica principale deve essere rivolta alla lotta contro l'emorragia. Innanzitutto, premere la narice con il pollice e l'indice e tenerla premuta per almeno 10 minuti; è consigliabile posizionare una borsa di ghiaccio sul dorso del naso e chiedere al paziente di stringere, ad esempio, un tappo di bottiglia (di vino) con i denti: questo potrebbe essere sufficiente per arrestare l'epistassi. Se il metodo sopra descritto non arresta l'epistassi, il coagulo di sangue deve essere rimosso dal naso con una pinzetta o un aspiratore. La mucosa nasale deve essere trattata con un aerosol di una soluzione di cocaina al 2,5-10%: questo la anestetizzerà e ridurrà l'afflusso di sangue contraendone i vasi sanguigni. Qualsiasi punto di sanguinamento deve essere cauterizzato.

Se non si riesce a individuare il punto di sanguinamento e l'epistassi persiste, tamponare il naso con una striscia di garza larga 1 o 2,5 cm imbevuta di una pasta di paraffina e iodoformio. Il tampone viene inserito con una pinza speciale (Tilley). Dopo aver eseguito il tamponamento nasale anteriore, l'emorragia si arresta e il paziente può essere dimesso. Il tamponamento non deve essere rimosso per 3 giorni. Se l'epistassi persiste nonostante il tamponamento anteriore, è necessario un tamponamento nasale posteriore. Si esegue come segue: dopo aver rimosso il tamponamento anteriore dal naso, si inserisce un catetere di Foley attraverso la narice, con il palloncino da 30 millilitri posizionato nello spazio nasofaringeo, quindi si gonfia il palloncino e si tira in avanti il catetere. Successivamente, si tampona la parte anteriore del naso. Il tamponamento nasale posteriore viene eseguito per 24 ore, durante le quali il paziente deve rimanere in ospedale. Se l'epistassi persiste, è necessario ripetere il tamponamento nasale, ma questa è una procedura molto dolorosa e solitamente demoralizza il paziente. In rari casi, è necessario ricorrere alla legatura delle arterie [l'approccio all'arteria mascellare in caso di sanguinamento dall'arteria palatina maggiore e dalle arterie sfenopalatine viene effettuato attraverso il seno mascellare; all'arteria etmoidale anteriore - attraverso l'orbita]. Per arrestare le epistassi in corso, a volte è necessario legare l'arteria carotide esterna.

Codice ICD-10

R04.0 Epistassi

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