Sarcoidosi: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La sarcoidosi (sinonimi: malattia di Benier-Beck-Schaumann, sarcoidosi benigna, malattia di Beck) è una malattia sistemica a eziologia sconosciuta che colpisce un'ampia varietà di organi e tessuti; la base patomorfologica della stessa è un granuloma delle cellule epiteliali senza segni di necrosi caseosa.

La malattia sarcoidosi fu descritta per la prima volta dal dermatologo norvegese Beck (1899).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Quali sono le cause della sarcoidosi?

Le cause e la patogenesi della sarcoidosi non sono chiare. Per diversi decenni, la teoria dell'origine tubercolare della sarcoidosi è stata dominante, ovvero si riteneva che la sarcoidosi fosse una forma speciale di infezione tubercolare. I fattori genetici svolgono un ruolo importante nello sviluppo della malattia, come indicato dalla maggiore concordanza tra gemelli monozigoti per questa malattia rispetto a quelli dizigoti, dalla diseguale associazione della sarcoidosi con alcuni antigeni di compatibilità tissutale (ad esempio, HLA-B8, DR3) nelle popolazioni e dalle differenze razziali nella morbilità.

La presenza di casi familiari e il coinvolgimento di gemelli monozigoti ed eterozigoti confermano la predisposizione genetica all'infiammazione granulomatosa. Alcuni autori ritengono che uno squilibrio del sistema immunitario giochi un ruolo importante nello sviluppo della sarcoidosi.

Riassumendo tutti i punti di vista sull'eziologia e la patogenesi della sarcoidosi, possiamo giungere alla conclusione che si tratta di una sindrome polieziologica.

Istopatologia della sarcoidosi

Tutte le forme di sarcoidosi mostrano alterazioni simili. Nelle porzioni medie e profonde del derma si riscontrano granulomi costituiti da istiociti epitelioidi con una componente di linfociti, singole cellule giganti di tipo Langhans o corpi estranei. A differenza della tubercolosi, la necrosi caseosa è solitamente assente. Nella fase di risoluzione, le isole granulomatose vengono sostituite da tessuto connettivo.

Patomorfologia della sarcoidosi

Tipicamente, si osservano numerosi granulomi uniformemente costruiti e nettamente delimitati, costituiti principalmente da elementi istiocitari. La necrosi non è caratteristica. Al centro dei singoli granulomi si possono osservare cellule giganti di tipo Pirogov-Langhans; si riscontrano anche cellule da corpo estraneo. Inclusioni cristalloidi e corpi asteroidali di Schaumann si trovano spesso nel citoplasma di queste cellule; tuttavia, non sono specifici della sarcoidosi. Il bordo periferico degli elementi linfoidi a questo stadio è piccolo o completamente assente. Tipica di questi granulomi è la presenza di fibre collagene disposte concentricamente attorno ad essi, che si colorano di rosso con picrofucsina e danno una debole reazione PAS-positiva. L'impregnazione con nitrato d'argento con il metodo Fuga rivela fibre di reticolina sia attorno al granuloma che al suo interno. Nella fase di alterazioni fibrose, le cellule del granuloma si mescolano con elementi fibroblastici e le fibre di reticolina si trasformano in fibre di collagene.

Nella sarcoidosi di Beck-Schaumann, gli isolotti epitelioidi sono localizzati nel terzo superiore del derma, più vicino all'epidermide, mentre nella sarcoidosi di Darier-Roussy si trovano principalmente nello strato adiposo sottocutaneo. Il lupus pernio differisce dalla sarcoidosi di Beck-Schaumann solo per la presenza di capillari nettamente dilatati nella parte superiore del derma. Nella forma eritrodermica, l'infiltrato è costituito da piccoli focolai di cellule epitelioidi e da un certo numero di istiociti e linfociti localizzati attorno ai capillari superficiali.

La sarcoidosi deve essere differenziata dal lupus tubercolare, che presenta anch'esso tubercoli a struttura epitelioide. In presenza di granulomi caseosi e di un numero significativo di elementi linfoidi, è molto difficile distinguere la sarcoidosi dalla tubercolosi. Tuttavia, nella tubercolosi, l'infiltrato granulomatoso aderisce strettamente all'epidermide, spesso distruggendola, mentre nella sarcoidosi, l'infiltrato è separato dall'epidermide da una striscia di collagene immodificato. Nella sarcoidosi, i granulomi presentano solitamente pochissime cellule linfoidi, la necrosi è assente o molto debolmente espressa, l'epidermide è di spessore normale o atrofica. Nel lupus tubercolare, si nota spesso acantosi, talvolta ulcerazione con iperplasia pseudo-epiteliomatosa. L'esame batteriologico è di grande importanza. È difficile differenziare la sarcoidosi dalla lebbra tubercoloide, poiché i micobatteri della lebbra vengono rilevati solo nel 7% dei casi. Tuttavia, i granulomi della lebbra si localizzano principalmente intorno e lungo i nervi cutanei. Di conseguenza, hanno una forma irregolare e la necrosi è spesso visibile al centro.

L'istogenesi non è chiara. Attualmente, la sarcoidosi è considerata una malattia polieziologica, principalmente a genesi immunopatologica. Si osserva una diminuzione del numero di linfociti T, uno squilibrio nelle loro popolazioni principali; una ridotta risposta dei linfociti T ai mitogeni; un indebolimento delle reazioni di ipersensibilità di tipo ritardato; un aumento del numero e dell'iperattivazione dei linfociti B con ipergammaglobulinemia policlonale aspecifica, un aumento del livello di anticorpi circolanti, soprattutto in presenza di eritema nodoso. Nella fase di formazione del granuloma, i linfociti T helper predominano, con un relativo aumento del numero di linfociti T soppressori circolanti.

Nello sviluppo del granuloma sarcoideo della pelle, KA Makarova e NA Shapiro (1973) distinguono tre stadi: iperplastico, granulomatoso e stadio delle alterazioni fibroso-ialinose. Nello stadio iperplastico si osserva la proliferazione delle cellule del sistema mononucleato-macrofagico, tra cui compaiono poi elementi epitelioidi. I granulomi in formazione, di norma, non sono ancora chiaramente definiti. Le cellule multinucleate sono solitamente assenti in questa fase del processo. Si ritiene che gli stadi iperplastico e granulomatoso siano un'espressione di crescente tensione dell'immunità cellulare, mentre le alterazioni fibroso-ialinose siano un segno morfologico dell'inizio della fase di esaurimento immunologico. L'esame al microscopio elettronico ha mostrato che le cellule rotonde situate alla periferia del granuloma, considerate linfociti, presentano lisosomi, che contengono fosfatasi acida e altri enzimi lisosomiali. Si tratta di monociti del sangue che successivamente formano cellule epitelioidi. Non vi è alcuna evidenza di frammenti batterici nelle cellule epitelioidi, sebbene contengano lisosomi elettron-densi ed elettron-leggeri, diversi vacuoli autofagici e un complesso di corpi residui. Le cellule giganti si formano da cellule epitelioidi, i corpi di Schaumann si formano da gel lisosomiali residui. I corpi asteroidali sono costituiti da grumi di collagene con una periodicità tipica (da 64 a 70 nm). Ciò è dovuto al fatto che il collagene compare tra le cellule epitelioidi al momento della formazione dei corpuscoli giganti da esse. L'esame immunomorfologico in alcuni casi ha mostrato la deposizione di IgM nella zona del confine dermo-epidermico e nelle pareti dei vasi sanguigni, nonché di IgG nei granulomi stessi e nel derma circostante.

Sintomi della sarcoidosi

Meno del 50% dei pazienti presenta lesioni cutanee, che possono essere polimorfe (come l'eritema nodoso, le lesioni eritematose a macchie), ma più spesso sono presenti elementi tubercolari di varie dimensioni, la cui peculiarità è alla base della distinzione di varianti cliniche come il sarcoide cutaneo di Beck, l'angiolupoide di Broca-Pautrier, il lupus eritematoso di Besnier-Tennesson e i sarcoidi sottocutanei di Darier-Roussy. Il sarcoide di Beck può manifestarsi sotto forma di piccole eruzioni cutanee tubercolari, tra cui lichenoidi, grandi nodulari e placche diffuse. In rari casi, il processo può interessare l'intera cute (forma eritrodermica di sarcoidosi). Il colore dei tubercoli è caratteristico: cianotiche, giallo-brune, con diascopia di macchie giallo-brune. In caso di lupus eritematoso con brividi di Besnier-Tennessee, si osservano alterazioni principalmente sulla cute del naso e delle zone adiacenti delle guance, sotto forma di focolai diffusi a placche di colore rosso-bluastro; in caso di sarcoidosi sottocutanea di Darier-Ruesi, si riscontrano linfonodi ipodermici, la cui cute sovrastante assume un colore rosa-bluastro. Si riscontrano varianti rare (atipiche) di sarcoidosi: eritematosa (a macchie), eritrodermica, lichenoide (clinicamente simile al lichen planus), prurigoide, verrucoso-papillomatosa, anulare, figurata (circinata), erosivo-ulcerativa. ulcerativa-gangrenosa, papulonecritica, simil-sclerodermica, post-traumatica (cicatriziale), elefantiatica, clinicamente simile alla forma tubercoloide della lebbra, necrobiosi lupoide, eritematoso-squamosa (simile all'ittiosi e alla psoriasi), atrofica, angiomatosa, ecc., che può assomigliare a un'ampia varietà di dermatosi, comprese manifestazioni cliniche uniche come l'eczema.

La sarcoidosi è più comune nelle donne ed è caratterizzata da un maggiore polimorfismo clinico. Le eruzioni cutanee possono essere aspecifiche o specifiche. Queste ultime vengono rilevate mediante esame istologico della cute interessata.

A seconda della manifestazione della dermatosi si distinguono forme tipiche (piccolo-nodulare, grosso-nodulare, diffusa-infiltrativa, sarcoidosi nodulare, lupus brillante di Besnier-Tenesson) e atipiche di sarcoidosi.

La forma piccolo-nodulare è la più comune ed è caratterizzata da un'eruzione cutanea di numerose macchie rosa-rosse, che col tempo si trasformano in noduli di consistenza densa ed elastica di colore bruno-bluastro, delle dimensioni di una capocchia di spillo o di un pisello, di forma emisferica, con margini netti e superficie liscia, che si innalzano sopra la cute circostante. Gli elementi sono spesso localizzati sul viso e sugli arti superiori. La diascopia rivela minuscole macchie giallo-brunastre ("fenomeno delle macchie" o della polvere). Con la regressione, l'iperpigmentazione o l'atrofia superficiale, al posto dei noduli permangono teleangectasie.

La forma macronodulare della sarcoidosi si manifesta con linfonodi singoli o multipli, nettamente delimitati e nettamente sporgenti rispetto al livello della cute circostante, emisferici piatti, di colore bruno-violetto o bruno-bluastro, delle dimensioni di una moneta da 10 a 20 copechi o più. Gli elementi hanno una consistenza densa, una superficie liscia, sono talvolta ricoperti da teleangectasie e i linfonodi di grandi dimensioni possono ulcerarsi. Durante la diascopia, si osserva un fenomeno di polverosità.

Il sarcoide diffuso-infiltrativo è più spesso localizzato sul viso, raramente sul collo e sul cuoio capelluto, e si manifesta con lo sviluppo di placche di consistenza densa, di colore brunastro o bruno-bluastro, con superficie liscia, non nettamente delimitata e leggermente sporgenti rispetto al livello cutaneo. La superficie può essere ricoperta da una rete di capillari. La diascopia rivela un colore giallo-marrone (sintomo della "macchiolina").

Gli angiolupoidi di Broca-Pottier si sviluppano solitamente sul naso, sulle guance e, molto raramente, su altre parti del corpo. All'esordio della malattia, compaiono macchie rotonde e indolori, delle dimensioni di un fagiolo o di una moneta, di medie dimensioni, di colore rosso o rosso-violaceo. Gradualmente, si trasformano in placche leggermente sporgenti, rotondeggianti, con contorni netti, che acquisiscono una tinta marrone o ruggine e una superficie liscia. Raramente, alla palpazione si può percepire una leggera compattazione della macchia e alla diascopia si possono osservare puntini brunastri (il sintomo della "gelatina di mela"). Talvolta sono visibili teleangectasie sulla superficie delle placche. Le placche persistono a lungo.

Lupus eritematoso di Besnier-Tenneson. Piccole lesioni eritematose infiltrate compaiono sulla pelle di guance, naso, mento, dorso delle dita e fronte. A seguito della crescita e della fusione di elementi, si formano noduli o placche di colore rosso-violaceo, con confini piuttosto netti. Si osservano dilatazioni delle ghiandole sebacee e dei follicoli piliferi. Il processo peggiora nella stagione fredda. Alcuni pazienti presentano lesioni a polmoni, ossa, articolazioni e linfonodi ingrossati. La diascopia rivela puntini giallastri.

Il sarcoide nodulare (sarcoide sottocutaneo di Derrieu-Roussy) è clinicamente caratterizzato dalla formazione di noduli sottocutanei sulla cute del tronco, delle cosce e del basso addome, di diametro compreso tra 1 e 3 cm. Sono solitamente pochi in numero, indolori, mobili alla palpazione e, una volta uniti, formano grandi infiltrati a placca, simili a una buccia d'arancia. La cute sopra i noduli ha un colore normale o leggermente bluastro, mentre la cute che ricopre le lesioni è di un rosa spento.

Forme atipiche di sarcoidosi. Nella pratica clinica si riscontrano diverse forme atipiche: ulcerosa, maculopapulare, psoriasiforme, ittiosiforme, simil-sclerodermica, simil-scofulodermica, paillomatosa, angiomatosa, simil-basalioma, lupus eritematoso, ecc.

I pazienti con sarcoidosi presentano danni a vari organi e apparati. A questo proposito, si raccomanda ai pazienti di sottoporsi a radiografie e tomografie del torace, esami ossei e visita oculistica.

Tra le lesioni cutanee aspecifiche della sarcoidosi, si nota un eritema nodulare, clinicamente manifestato sotto forma di noduli densi di colore rosa-rosso, localizzati più spesso sulla superficie anteriore della tibia. In questo caso, i pazienti presentano febbre alta, dolore osseo, uveite, aumento della VES e linfoadenopatia ilare bilaterale.

Diagnosi differenziale

La malattia deve essere differenziata dal lupus tubercolare, dalla reticolosi cutanea, dal granuloma eosinofilo del viso, dal lichen planus e dalla leishmaniosi tubercolare della pelle.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Trattamento della sarcoidosi

Si raccomanda la monoterapia o la terapia di combinazione con i seguenti agenti: corticosteroidi (prednisolone 30-40 mg al giorno per diversi mesi), farmaci antimalarici (delagyl, resoquin), citostatici (prospidina, ciclofosfamide). Si osserva un buon effetto con l'uso di ciclosporina A, talidomide, ecc. In caso di lesioni acute aspecifiche, non viene eseguito un trattamento specifico, poiché nella maggior parte dei casi si verifica una guarigione spontanea. Si consiglia di inviare i pazienti in località con sorgenti minerali.