Schistosomiasi - Cause e patogenesi

Cause della schistosomiasi

La schistosomiasi è causata dagli schistosomi, che appartengono al phylum dei Platelminti, classe Trematoda, famiglia Schistosomatidae. Cinque specie di schistosomi - Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium, Schistosoma japonicum, Schistosoma intercalation e Schistosoma mekongi - sono gli agenti causali dell'elmintiasi nell'uomo. Gli schistosomi differiscono da tutti gli altri rappresentanti della classe dei Trematodi per il fatto di essere a sessi separati e per il dimorfismo sessuale. Il corpo degli schistosomi sessualmente maturi è allungato, cilindrico, ricoperto da una cuticola. Sono presenti ventose situate una vicino all'altra: orale e addominale. Il corpo della femmina è più lungo e più sottile di quello del maschio. Lungo il corpo del maschio è presente uno speciale solco copulatorio (canale ginecoforme), in cui il maschio tiene stretta la femmina. Il maschio e la femmina sono quasi costantemente insieme. La superficie esterna del maschio è ricoperta di spine o tubercoli, mentre la femmina presenta spine solo sull'estremità anteriore del corpo, mentre il resto della superficie è liscio. Gli schistosomi vivono nei vasi venosi più piccoli dell'ospite finale, l'uomo e alcuni animali, nutrendosi di sangue attraverso il tubo digerente e assorbendo parzialmente la parte liquida attraverso la cuticola. Nell'utero di S. haematobium non si trovano più di 20-30 uova alla volta. La femmina di S. japonicum ha la maggiore capacità riproduttiva, deponendo da 500 a 3500 uova al giorno. La larva nell'uovo di schistosoma, deposto nelle piccole vene dell'ospite, matura nei tessuti per 5-12 giorni. La migrazione delle uova dai vasi sanguigni avviene grazie alla presenza di una spina, all'attività proteolitica della secrezione larvale e anche sotto l'influenza dei movimenti contrattili dello strato muscolare delle pareti vasali, dell'intestino e della vescica urinaria. Le uova penetrano nell'ambiente con l'urina (S. haematobium) o le feci (S. mansoni, ecc.). L'ulteriore sviluppo avviene in acqua, dove il guscio dell'uovo viene distrutto; da queste emergono i miracidi. Il ciclo di sviluppo degli schistosomi è associato a un cambio di ospite. Il loro ospite intermedio sono i molluschi d'acqua dolce, nel cui corpo i miracidi subiscono un complesso processo di formazione di cercarie (generazioni di larve invasive in grado di penetrare nel corpo dell'ospite finale) nell'arco di 4-6 settimane. Dopo aver penetrato il corpo umano, le larve perdono l'appendice caudale. La durata di vita dei miracidi è fino a 24 ore, mentre quella delle cercarie fino a 2-3 giorni. Gli schistosomi sessualmente maturi hanno un'età di 5-8 anni.

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Patogenesi della schistosomiasi

Gli schistosomi non si riproducono nel corpo dell'ospite finale, quindi il loro numero può aumentare solo a causa della reinvasione. L'effetto patogeno dei parassiti inizia dal momento della penetrazione delle cercarie attraverso la pelle. Le secrezioni delle ghiandole delle larve migranti e i prodotti di decomposizione di alcune di esse sono antigeni potenti che causano reazioni di GNT e DTH. Clinicamente, ciò si manifesta con un'eruzione cutanea papulare pruriginosa transitoria ed è nota come epatite cercariale (scabbia del nuotatore). Le larve che hanno perso l'appendice caudale (schistosomula), penetrando nei vasi linfatici e venosi periferici, migrano ed entrano nelle sezioni destre del cuore e dei polmoni, quindi raggiungono i vasi del fegato, dove si sviluppano e maturano in adulti. Le femmine e i maschi maturi si accoppiano e migrano verso i vasi di localizzazione permanente: il sistema venoso mesenterico (varietà intestinali di schistosomi) o la vescica urinaria e la piccola pelvi (S. haematobium). Da quattro a sei settimane dopo l'infezione, durante il periodo di completamento della migrazione della schistosomula e l'inizio della deposizione delle uova da parte delle femmine adulte, le reazioni allergiche aumentano notevolmente, dando origine alla fase acuta ("tossiemica") della malattia, nota anche come malattia di Katayama. In termini di natura delle manifestazioni cliniche, questa fase assomiglia alla malattia da siero. Si osserva più spesso durante l'invasione di S. japonicum, molto meno frequentemente dopo l'infezione da S. mansoni e altri tipi del patogeno.

Del numero totale di uova di schistosoma deposte dalle femmine nei piccoli vasi venosi che alimentano le pareti intestinali o vescicali, non più del 50% viene rilasciato nell'ambiente: il resto viene trattenuto nei tessuti degli organi colpiti o trasportato dal flusso sanguigno ad altri organi. La base delle alterazioni patologiche nella fase cronica della malattia è un insieme di alterazioni infiammatorie attorno alle uova di schistosoma (formazione di uno specifico infiltrato cellulare - granuloma, seguito da fibrosi e calcificazione). Linfociti T, macrofagi ed eosinofili partecipano alla formazione del granuloma attorno alle uova. Inizialmente, il processo è reversibile, ma con la deposizione di collagene e lo sviluppo di fibrosi, i cambiamenti morfologici nei tessuti diventano irreversibili. La reazione granulomatosa e la fibrosi causano disturbi dell'afflusso di sangue nella parete dell'organo, che causano alterazioni distrofiche secondarie della mucosa, ulcerazione. Iperplasia e metaplasia dell'epitelio mucoso possono anche derivare da un'irritazione costante e prolungata dei tessuti da parte delle uova dei parassiti, dei prodotti di scarto delle larve in essi contenuti e della loro decomposizione. Nella vescica, lo strato sottomucoso è la sede principale delle lesioni associate alla deposizione di uova di S. haematobium nell'85% dei casi: lo strato muscolare è interessato meno frequentemente. Negli ureteri, al contrario, gli strati situati in profondità sono interessati più frequentemente. Poiché l'agente eziologico della schistosomiasi intestinale S. mansoni è localizzato nelle vene del plesso emorroidario e nella vena mesenterica inferiore, e le uova lì deposte si accumulano, le principali alterazioni patologiche si sviluppano principalmente nelle porzioni distali del colon. S. japonicum, a differenza di altre specie, non depone uova singole, ma gruppi, e queste sono soggette a calcificazione più rapidamente. In tutte le forme di schistosomiasi, le uova vengono trasportate anche ad altri organi, principalmente fegato e polmoni. Il danno epatico più grave, che porta alla cirrosi, si sviluppa nella schistosomiasi giapponese e intestinale (con invasione di S. mansoni - fibrosi tubulare-indurativa di Simmers). Quando le uova penetrano nei polmoni, causano arterite ostruttiva-destruente, anastomosi artero-venose e, di conseguenza, si sviluppa ipertensione polmonare, che causa la formazione di un cuore "polmonare". È possibile che le uova di schistosoma vengano trasportate (più spesso con invasione di S. japonicum) al midollo spinale e all'encefalo.

I sintomi della schistosomiasi dipendono in larga misura dall'intensità dell'invasione, ovvero dal numero di uova deposte dalle femmine parassite e dal loro accumulo nei tessuti interessati. Allo stesso tempo, le dimensioni dei granulomi attorno alle uova e la gravità della fibrosi nei tessuti degli organi dipendono dalle caratteristiche della risposta immunitaria dell'ospite, in particolare dal livello di produzione di anticorpi, immunocomplessi, attività dei soppressori dei linfociti T e dei macrofagi. I fattori genetici sono di una certa importanza, che, ad esempio, influenzano lo sviluppo della fibrosi tubulare-indurativa nel fegato. Gli schistosomi maturi sono resistenti agli effetti dei fattori immunitari. Un ruolo importante in questo è svolto dal fenomeno del mimetismo antigenico, caratteristico di questi parassiti. La schistosomiasi può essere un fattore di cancerogenesi, come dimostrato dal fatto che i tumori dell'apparato genitourinario e del colon sono relativamente comuni nei focolai di questa elmintiasi. La crescita tumorale nella schistosomiasi è spiegata dallo sviluppo di fibrosi negli organi, metaplasia epiteliale, immunosoppressione, nonché dal sinergismo dell'azione degli schistosomi, dei cancerogeni esogeni ed endogeni.