Sclerodermia e danno renale: cause

Le cause dello scleroderma non sono state studiate abbastanza. Allo stato attuale nello sviluppo della malattia, i fattori ambientali sono di grande importanza. Gli effetti avversi esogeni ed endogeni (infezioni, il raffreddamento, la medicina, gli agenti industriali e chimici per la casa, di vibrazioni, di stress, disturbi endocrini), sembra giocare un ruolo scatenante nella comparsa della malattia in individui con predisposizione genetica. Quest'ultimo è stato confermato dalla rilevazione di alcuni antigeni di istocompatibilità: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, C4A e altri - in pazienti con sclerodermia.

La patogenesi dello scleroderma comprende tre collegamenti principali: compromissione dell'immunità, microcircolazione e fibro-formazione. L'accumulo eccessivo di matrice extracellulare ricca di collagene nella pelle e negli organi interni nella sclerodermia sistemica è lo stadio finale di un complesso processo patogenetico che combina meccanismi immunitari, vascolari e fibro-formanti. L'interazione di questi meccanismi tra di loro è fornita da citochine, fattori di crescita e altri mediatori, che sono prodotti da linfociti, monociti, piastrine, cellule endoteliali e fibroblasti. Negli ultimi anni, è stato stabilito il ruolo dei disordini immunitari nello sviluppo del danno vascolare e della fibrosi nella sclerodermia sistemica.

• Immunità alterata. In pazienti con diverse forme cliniche di sclerosi sistemica con alta frequenza rivelare vari autoanticorpi compreso specifiche - anginentromernye, antitopoizomeraznye (precedentemente noto come AHM-Scl-70), anti-RNA polimerasi, e ANCA, antiendothelial ecc correlazione tra specifici rilevata. Per autoanticorpi sclerodermia sistemica e manifestazioni cliniche di marcatori genetici della malattia suggeriscono che alcune portatori di HLA antigeni associati alla sintesi di vari anticorpi e il tempo di formazione sottotipi della malattia. Pertanto, si è riscontrato che gli autoanticorpi anti-polimerasi RNA con sclerosi sistemica cutanea diffusa possono essere associati ad una elevata incidenza di danno renale e prognosi infausta, un ANCA frequentemente riscontrata nei pazienti con insufficienza renale cronica.
• Violazione della microcircolazione. Un ruolo importante nella patogenesi dello scleroderma sistemico è giocato da disturbi del microcircolo. Sono basati sul danno all'endotelio delle piccole arterie, che porta al vasospasmo, all'attivazione piastrinica, allo sviluppo della coagulazione intravascolare del sangue, alla proliferazione delle cellule myointimal. Il risultato finale di questi processi sono la vasocostrizione e l'ischemia tissutale. La causa dell'attivazione delle cellule endoteliali può essere sia il danno immuno-mediato (citochine, anticorpi), sia l'effetto di fattori non immuni (proteasi circolanti, lipoproteine ossidate, ecc.). 
• Violazione della fibro-formazione. I disturbi vascolari precedono la fibrosi. In risposta al danno, le cellule endoteliali rilasciano mediatori che possono attivare fibroblasti perivascolari. I fibroblasti di pazienti con scleroderma sistemico sintetizzano quantità eccessive di fibronectina, proteoglicani e soprattutto di collagene di tipo I e III, portando allo sviluppo della fibrosi. Le piastrine attivate in aree di danno endoteliale rilasciano fattori di crescita che migliorano il processo di fibrosi. Così, eccessiva sclerodermia sistemica fibroobrazovanie non è un disordine primario, ma piuttosto il risultato degli effetti complessi di citochine e altri mediatori, cellule endoteliali e miointimalnye arteria e fibroblasti. Il rafforzamento della fibrosi è favorito dall'ischemia del tessuto, che si è sviluppata a seguito del danno endoteliale, della coagulazione intravascolare e del vasospasmo. Cambiamenti strutturali nel letto del microcircolo con sclerodermia sistemica sono alla base delle manifestazioni organiche: danni alla pelle, al cuore, ai polmoni, ai GIT, ai reni, determinando nella maggior parte dei casi la prognosi della malattia.

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Patomorfologia dello scleroderma sistemico

Il cuore della patologia renale con scleroderma sistemico è la lesione delle arterie renali di medio e piccolo calibro. I cambiamenti morfologici variano a seconda della gravità e della gravità della lesione vascolare.

Nella nefropatia acuta da sclerodermia si osservano macroscopicamente le dimensioni normali e la superficie liscia dei reni. Con lo sviluppo di insufficienza renale acuta su uno sfondo di lesioni croniche, la superficie dei reni può essere granulare, con cripes emorragici e infarti multipli. Identificare microscopicamente due tipi di danno vascolare acuto:

• edema, gonfiore del mucoide e proliferazione delle cellule intime prevalentemente arteriose arcuati interlobulari e in misura minore;
• necrosi fibrinoide delle arteriole, comprese quelle che portano ed essudano, così come i capillari glomerulari, indistinguibili dai cambiamenti che si verificano nell'ipertensione maligna.

Come risultato di entrambi i tipi di danno, il lume della nave interessata si restringe in modo significativo, facilitato anche dall'aggregazione e dalla frammentazione degli eritrociti, che riflette i processi di microangiopatia trombotica. Un restringimento acuto dei vasi porta all'ischemia del tessuto perfuso. I cambiamenti vascolari cronici sono rappresentati da fibroelastosi dell'intima delle arterie, ispessimento fibroso di avventizia e arteriosclerosi.

Con lo sviluppo della nefropatia acuta da sclerodermia acuta, i cambiamenti si sviluppano non solo nei vasi, ma anche nei glomeruli. Ci sono trombi fibrinosi nelle porte del glomerulo o nel lume dei capillari, che sono di natura focale o diffusa, i fenomeni di mesangiolisi, iperplasia delle cellule del sud.

Cambiamenti cronici nei glomeruli sono rappresentati glomerulosclerosi, simile a quello osservato in malattie che colpiscono con coagulazione intravascolare del sangue e ischemia glomerulare - sindrome emolitico-uremica e ipertensione maligna.

Insieme ai cambiamenti vascolari e glomerulari nella sclerodermia sistemica, si nota anche la tubercolosi tubulointerstiziale. Nei casi gravi di nefropatia acuta da sclerodermia, questi sono infarti corticali con necrosi del parenchima, in casi meno gravi, infarti di piccoli gruppi tubuli. La lesione tubulointerstiziale cronica è rappresentata da atrofia tubulare, fibrosi e infiltrazione linfocitica dell'interstizio.

Varianti cliniche e patogenesi del danno renale nella sclerodermia sistemica

Sclerodermia nefropatia è una patologia vascolare renale causato da lesioni vascolari occlusive intrarenali, con conseguente ischemia d'organo e manifestare ipertensione e disfunzione renale di varia gravità. Ci sono due forme di danno renale nella sclerodermia sistemica - acuta e cronica.

• nefropatia acuta sclerodermia (syn -. Vero renale sclerodermia, sclerodermia crisi renale) - insufficienza renale acuta, sviluppatosi in pazienti con sclerodermia sistemica in assenza di altre cause di nefropatia e scorre nella maggior parte dei casi con grave ipertensione, a volte maligna.
• La nefropatia cronica da sclerodermia è una patologia a basso sintomo, che si basa su una diminuzione del flusso ematico renale con conseguente diminuzione del GFR. Nelle prime fasi della malattia, questo è stabilito dalla clearance della creatinina endogena (test di Reberg) o dei metodi isotopici. Di norma, una riduzione della GFR è combinata con una proteinuria minima o moderata, spesso con ipertensione e segni iniziali di insufficienza renale cronica.

Nella patogenesi di entrambe le forme di sclerodermia nefropatia è dominato da disturbi vascolari, sia strutturali che funzionali. Cambiamenti acuti patologiche (gonfiore mucoide dell'intima arteriosa, necrosi fibrinoide delle arteriole, trombosi glomerulare intracapillare, attacchi di cuore di reni), recanti una diffusa pronunciato, cronicamente in pazienti con sclerodermia renale veri, anche in assenza di ipertensione grave. Focale brusco cambiamento può in alcuni casi essere rilevato in pazienti con insufficienza renale lieve, ipertensione o proteinuria. Cambiamenti cronici come la sclerosi intimale arterioso, arteriolosclerosis, glomerulosclerosi, tubulo atrofia e fibrosi interstiziale caratteristica dei pazienti con lentamente progressive sclerodermia nefropatia insufficienza renale clinicamente stabile, ipertensione moderata con proteinuria o senza di essa. Modifiche simili possono essere osservati in pazienti sottoposti sclerodermia nefropatia acuta, dopo di che la funzione renale non è completamente recuperato.

Oltre ai cambiamenti strutturali che portano ad un restringimento del lume dei vasi, uno spasmo delle piccole arterie renali contribuisce allo sviluppo di ischemia renale, che aumenta i disturbi del flusso sanguigno intrarenale. Nei pazienti con nefropatia da sclerodermia, la vasocostrizione funzionale dei vasi intraorganici è considerata un equivalente renale locale della sindrome di Raynaud generalizzata. Il meccanismo di questo fenomeno non è completamente compreso, tuttavia, lo sviluppo della sindrome renale di Reno sotto l'influenza del freddo, come dimostrato in numerosi studi, attesta l'importante ruolo del sistema nervoso simpatico.

Una grande importanza nella genesi della patologia renale nella sclerodermia sistemica è legata all'attivazione del RAAS. Elevato livello plasmatico di renina è stato osservato in pazienti con un vero rene da sclerodermia già all'inizio del processo, così come con ipertensione arteriosa moderata nel caso della nefropatia cronica da sclerodermia. Questo fatto, combinato con un chiaro effetto positivo degli ACE-inibitori nella sclerodermia sistemica, supporta l'ipotesi del coinvolgimento di RAAS nei disturbi del flusso renale. Il meccanismo di questo effetto può essere rappresentato come segue. La vasocostrizione funzionale dei vasi renali determina i loro cambiamenti strutturali, portando a una perfusione renale compromessa. Si sviluppa a seguito di ischemia SUD accompagnata da un aumento della secrezione di renina, la formazione di una quantità eccessiva di angiotensina II, che a sua volta provoca vasocostrizione generale e locale renale, aggravando violazione esistente. Così, quando RAAS attivazione sclerodermia nefropatia - un fenomeno secondario, che, tuttavia, dà un contributo importante per la formazione di un circolo vizioso di vasocostrizione e danno vascolare patologia renale di base.

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