Sclerosi multipla: sintomi

I principali sintomi della sclerosi multipla, a seconda della posizione della lesione

Percorsi visivi

L'infiammazione e la demielinizzazione dei nervi ottici e del chiasma sono spesso osservati con la sclerosi multipla. In circa il 20% dei pazienti, i sintomi della neurite ottica sono la prima manifestazione della malattia e nel 70% dei casi si verificano in uno o in un altro stadio della malattia della sclerosi multipla. Un numero significativo di pazienti con neurite ottica sviluppa successivamente la sclerosi multipla. In uno studio prospettico, è stato osservato che il 74% delle donne e il 34% degli uomini hanno sviluppato un quadro clinico della sclerosi multipla nei successivi 15 anni dopo il primo episodio di neurite ottica. In altri studi, la proporzione di pazienti che hanno successivamente sviluppato la sclerosi multipla è stata del 20-30%, ma in un periodo di tempo più breve. In questi studi, il rischio di sviluppare la sclerosi multipla dopo la neurite del nervo ottico nelle donne era anche superiore a quello degli uomini.

La neurite del nervo ottico si manifesta spesso con una brusca riduzione della vista, che si sviluppa per diversi giorni (fino a 1 settimana). Spesso c'è un leggero disagio o dolore nei movimenti dell'occhio affetto o nella zona periorbitale che precede o accompagna un danno visivo. Il coinvolgimento di un solo nervo è più spesso notato, ma è possibile la sconfitta simultanea o sequenziale di due nervi. La perdita visiva è solitamente caratterizzata da una diminuzione dell'acuità visiva, una violazione della percezione del colore, a volte in combinazione con la limitazione del campo visivo o l'espansione dello scotoma centrale. Con la neurite ottica acuta, l'oftalmoscopia diretta può rilevare vesciche o edemi del disco nervoso nell'occhio interessato, a seconda della vicinanza del segmento interessato alla testa del nervo. Altre modifiche possono essere rilevate con un esame oftalmoscopico indiretto espanso. Questi includono: scottature attorno alle venule retiniche periferiche (frizioni perivenoveno), fuoriuscita locale di fluidi su angiogrammi fluorescenti, presenza di cellule nel vitreo. Questi cambiamenti si verificano, nonostante il fatto che le fibre mielinizzate siano assenti nella retina - questo indica che il cambiamento nella permeabilità vascolare può verificarsi principalmente nella sclerosi multipla piuttosto che una complicazione della demielinizzazione.

Indagine su potenziali evocati visivi - un metodo altamente sensibile di diagnosticare la neurite ottica nella fase acuta, il che rende anche la possibilità di verificare gli episodi precedenti trasferiti portato a un recupero completo della visione e non lasciare dietro un'atrofia del nervo. Il valore dei potenziali evocati visivi nella diagnosi di sclerosi multipla è identificare vie ottiche subcliniche che permette di valutare la natura lesione multifocale del sistema nervoso centrale, che è particolarmente importante nella diagnosi differenziale delle malattie del midollo spinale, e anche in caso di possibile o probabile sclerosi multipla.

Un utile sintomo di sclerosi multipla associata a lesione subclinica del nervo ottico è il fenomeno di Uttoff . Sebbene si manifesti in una varietà di modi, è molto spesso associato alla lesione demielinizzante dei percorsi visivi. Il fenomeno di Uttoff è caratterizzato da un deficit visivo di uno o entrambi gli occhi a causa di un aumento della temperatura, ad esempio, con febbre, sforzo fisico, caldo, ecc. Può manifestarsi in altre situazioni, ad esempio, sotto l'influenza di luce intensa, stress emotivo o stanchezza. Se il fattore provocante viene eliminato, la vista ritorna normale.

I segni di acuta, cronica o subclinico neurite ottica possono essere il fenomeno di Marcus Gunn - espansione di entrambi gli alunni quando si sposta la sorgente di luce dall'occhio sano al fenomeno disponibilità interessata indicativo di lesioni unilaterali delle reazioni pupillari afferenti ad arco, sia diretti che amichevoli. È meglio rilevarlo in una stanza buia trasferendo una fonte di luce da un occhio all'altro. Se esposto a fonte di luce su unlesioned costrizione pupilla dell'occhio si verifica sia sul lato della stimolazione (a causa della reazione diretta) e controlaterale (reazione dovuta amichevole). Quando la presentazione alla sorgente luminosa al pupillare occhio interessato sostituito da loro espansione a causa della distruzione del legame afferenti dell'arco reazione sia diretta e amichevole. Come cambia potenziali evocati visivi, fenomeno Marcus Gunn può essere saldamente mantenuta dopo un episodio di neurite nervo ottico anche il completo recupero della vista o può essere rilevata una lesione subclinica del nervo ottico.

Neurite ottica può avere non solo di natura idiopatica o essere associata con la malattia demielinizzante - la causa può essere un'infezione (sifilide, malattia di Lyme, tubercolosi, sinusite, una varietà di infezioni virali, alcuni dei quali sono associati con AIDS) o altre malattie infiammatorie sistemiche (sarcoidosi , Malattia di Behçet, lupus eritematoso sistemico). Grave perdita bilaterale della vista dovuta al danno simultanea o sequenziale nervo ottico si verifica nella neuropatia ottica ereditaria Leber - malattia mitocondriale, colpisce soprattutto uomini. È interessante notare che la mutazione del DNA mitocondriale caratteristici della malattia Leber, che si trova in un piccolo gruppo di pazienti con le manifestazioni cliniche tipiche della sclerosi multipla e una grave perdita della vista, ma non predispongono allo sviluppo della sclerosi multipla.

Dopo l'episodio iniziale di neurite ottica, la previsione di recupero è generalmente favorevole. Il recupero di solito avviene entro 4-6 settimane. In casi relativamente lievi - un completo recupero della vista per 6 mesi è notato nel 70% dei pazienti. Questo risultato apparentemente non è influenzato dal trattamento con corticotropina o glucocorticoidi. Tuttavia, la probabilità di ripristinare la visione con una moderata o grave compromissione della terapia con corticosteroidi ha un effetto significativo. L'efficacia di questo metodo di trattamento può dipendere dalla sua tempestività: la terapia precoce è più efficace del ritardo.

Il midollo spinale

La lesione del midollo spinale è spesso osservata nella sclerosi multipla e può assumere la forma di una malattia acuta o lentamente progressiva. La sconfitta del midollo spinale può spiegare tali sintomi come diminuzione della sensibilità, parestesia, paralisi, soprattutto se sono bilaterali. La camminata traballante, la minzione e la funzione intestinale, la disfunzione sessuale, il dolore possono anche essere associati a una lesione del midollo spinale. Ci sono state segnalazioni di casi di distonia e mioclono con lesione del midollo spinale, ma spesso si verificano con lesioni del tronco.

La disfunzione del midollo spinale può svilupparsi bruscamente (come con la mielite trasversa), subacuta o graduale. La regione cervicale è interessata in 2/3 dei casi, il midollo spinale toracico ha meno probabilità di soffrire. La violazione della sensibilità dovuta a mielite trasversa incompleta si verifica in quasi la metà dei pazienti come primo sintomo della malattia. I disturbi della sensibilità di solito iniziano con l'estremità distale e quindi si diffondono nella direzione prossimale. Raggiunge il picco a diversi giorni o 1-2 settimane e regrediscono per circa la stessa ora in ordine inverso rispetto a quello che apparivano. Sensazioni di formicolio e intorpidimento si diffondono dalle sezioni distali degli arti inferiori verso l'alto sul tronco o coinvolgono il braccio e la gamba sullo stesso lato del corpo. La violazione della sensibilità è raramente completa e di solito si manifesta con modesti cambiamenti oggettivi durante l'esame. Le parestesie sono osservate in quasi tutti i casi. Alcuni pazienti lamentano una minzione involontaria o un'iniziazione urinaria difficile, i riflessi profondi possono essere vivaci, normali o, più raramente, ridotti. Il sintomo Babinsky potrebbe essere presente o assente. La perdita dei riflessi addominali superficiali (non associata a debolezza della parete addominale, ad esempio, dovuta a chirurgia addominale) indica anche una lesione del midollo spinale.

I pazienti possono lamentare del fatto che il movimento della testa che compare dolore o parestesia acuto, che si estende dal collo in giù il dorso delle mani o dei piedi. Questo è il cosiddetto sintomo di Lermitt, che indica la sconfitta del midollo spinale cervicale. Il sintomo è causato da irritazione del midollo spinale a causa del suo leggero stiramento quando la testa è inclinata. Anche se Lhermitte sintomo può testimoniare a favore della sclerosi multipla, non è patognomonico per esso, e può verificarsi in altre malattie, tra cui lesioni del midollo spinale, la carenza di vitamina B12, la radiazione mielopatia, infezione da herpes zosternoy, o la compressione del midollo spinale.

Altre manifestazioni della sclerosi multipla sono acuti o progressivamente in via di sviluppo: monoplastica, paraparesi o emiparesi, che, come i disturbi della sensibilità, sono raramente completi all'inizio. Di norma, esiste una combinazione di disordini motori con sensibilità, in particolare disturbi delle sensazioni vibrazionali e dei muscoli articolari. I segni piramidali sono più spesso bilaterali, anche se la paresi è limitata a un solo arto.

La risonanza magnetica è il metodo di scelta per lo studio delle lesioni del midollo spinale. Permette di diagnosticare processi intramidollari, malformazioni vascolari, anomalie dello sviluppo, compressione extramidollare del midollo spinale. I centri di demielinizzazione sono generalmente ben visualizzati su immagini sagittali ottenute in regime T2 o regime di densità protonica, sotto forma di zone iperintensive delimitate, orientate parallelamente alla longitudine del midollo spinale. Una zona simile può catturare uno o più segmenti adiacenti del midollo spinale, ma a volte diversi foci sono visti in segmenti diversi. Sulle immagini assiali, è possibile identificare i fuochi nella zona centrale del midollo spinale, che coinvolgono sia la materia grigia e bianca sia le corde posteriori, anteriori o laterali. Sulle sezioni trasversali del midollo spinale, i fuochi hanno spesso una struttura eterogenea o mosaico. Nella fase acuta, i fuochi possono essere contrastati con gadolinio e causare un leggero rigonfiamento del midollo spinale, che è la ragione per la diagnosi errata del tumore in caso di singoli focolai. L'atrofia del midollo spinale, probabilmente dovuta alla degenerazione degli assoni nei fuochi della demielinizzazione, è correlata alla gravità complessiva del difetto neurologico. Come nel caso di neurite ottica o sindrome del tronco encefalico, il rischio di progressione della formazione del quadro clinico della sclerosi multipla sviluppato dopo isolate spinale aumenta lesioni del midollo notevolmente in presenza di lesioni nella materia bianca del cervello.

Nei casi in cui la mielite trasversa non è completa e, quindi, non causa la paraplegia, la probabilità di sviluppare la sclerosi multipla è maggiore rispetto a un danno trasversale completo al midollo spinale. La presenza di anticorpi oligoclonali nel CSF permetterà di differenziare il debutto della sclerosi multipla dalla mielite postinfettiva. La mielite virale è accompagnata da un livello più alto di citosi e proteine nel liquido cerebrospinale di una malattia demielinizzante. Nei casi in cui la sclerosi multipla coinvolge selettivamente il midollo spinale, è molto più probabile che la malattia abbia un decorso progressivo piuttosto che remittente. La diagnosi di sclerosi multipla è difficile nei casi in cui una scansione MRI del cervello non rileva cambiamenti o mostra cambiamenti non specifici nella sostanza bianca, che ricorda la natura di quelli che sono spesso osservati negli anziani.

Il tronco del cervello e il cervelletto

Rispetto ad altri centri di localizzazione, demielinizzanti lesioni nelle strutture fossa posteriore (tronco cerebrale e cervelletto), spesso causare grave difetto neurologico, che spesso non corrisponde alla loro dimensione o numero. La sconfitta è tale localizzazione è la classica triade di Charcot: nistagmo, tremore intenzionale, cantando discorso. Secondo un esame post mortem Ikuta e Zimmerman (1976), i cambiamenti nella fossa posteriore strutture non vengono rilevati abbastanza spesso: nel 16% dei casi erano assenti nel mesencefalo, nel 13% dei casi - nel cervelletto, nel 12% dei casi - nel midollo allungato, in 7% dei casi - nel ponte. Per confronto - nei nervi ottici, gli emisferi cerebrali e del midollo spinale sono stati cambiamenti rispettivamente 1, 3 e 1% dei casi. Anche se la sconfitta del tronco cerebrale si manifesta gli stessi sintomi come la sconfitta delle altre parti del cervello (per esempio, gemiparezomi, paraparesi o disturbi sensoriali), ma ci possono essere sintomi più caratteristici della sclerosi multipla, associati alla violazione delle funzioni staminali specifiche - tra cui violazioni movimenti oculari amichevoli, articolazione, deglutizione, respirazione. Le lesioni nelle regioni subcorticali del cervelletto e del tratto cerebellare possono causare atassia degli arti e del tronco, nistagmo, vertigini, cantando discorso. Alcuni pazienti che hanno una forte forza muscolare sono profondamente disabilitati a causa della grave atassia del tronco e delle estremità.

Disturbi oculomotori

Sebbene per la sclerosi multipla non vi siano disturbi oculomotori patognomonici, alcuni di questi sono spesso osservati in questa malattia. Il segno più caratteristico è una violazione della cordialità dei movimenti dei bulbi oculari con i cavi laterali a causa dell'oftalmoplegia internucleare. Questa sindrome può essere unilaterale o bilaterale, completa o incompleta. Essa è dovuta a lesioni mediale fascicolo longitudinale (PAM) - tratto che collega il nucleo del terzo nervo cranico (che controlla l'azionamento dell'occhio omolaterale) con il nucleo del sesto nervo cranico sul lato opposto (il retrazione controllo dell'occhio omolaterale). Se visto nel lato controlaterale del nidus del paziente non può condurre l'occhio sul lato del focolare, o lentamente portarlo in posizione intermedia, mentre l'occhio controlaterale è dato in pieno, ma a scapito della ipèrmetro può apparire sgranate nistagmo orizzontale è monoculare. I disturbi oculomotori isolati sono rari e sono il più delle volte associati al terzo o sesto danno del nervo cranico.

Il grande emisfero

Molti focolai, visualizzati nella sostanza bianca subcorticale, sono localizzati nelle aree "silenziose" del cervello e, di conseguenza, sono asintomatici. Tuttavia, i fuochi negli emisferi di grandi dimensioni occasionalmente causano, come in ictus, emiparesi, emiiapestia, cecità corticale o afasia. La compromissione cognitiva nella sclerosi multipla è associata non solo alla lesione totale, ma anche al danno locale al corpo calloso. Il difetto cognitivo nella sclerosi multipla è solitamente caratterizzato da un indebolimento della memoria a breve termine, una violazione del pensiero astratto e concettuale, una diminuzione dell'attività del linguaggio e disturbi dello spazio visivo. Le sindromi extrapiramidali sono rare, ma possono essere causate da focolai localizzati nella sostanza grigia sottocorticale, per esempio, i gangli della base (nucleo caudato o nucleo subtalamico).

Altri sintomi della sclerosi multipla

La nevralgia del nervo trigemino può verificarsi all'inizio della malattia o nel corso del suo decorso. In grandi serie cliniche, è stato notato nel 2% dei pazienti. In alcuni casi, si nota una leggera paresi dei muscoli mimici, che ricorda la neuropatia del nervo facciale. Un raro sintomo, che è possibile con la sclerosi multipla e alcune altre malattie, è la micobase facciale. È caratterizzato da contrazioni fascicolari ondulatorie dei muscoli facciali. Coinvolgere i centri respiratori del tronco, portando a insufficienza respiratoria, di solito si verifica in uno stadio avanzato della malattia, ma è anche possibile nella fase acuta di esacerbazione.

Il corso e lo sviluppo naturale della sclerosi multipla

Si distinguono diverse varianti del corso, in base al quale la malattia è classificata in forme separate. Forme diverse formano una sorta di spettro clinico, che, da un lato, è rappresentato da ripetute esacerbazioni con remissioni complete o quasi complete, e dall'altra - una progressione costante e non mutante di disturbi neurologici. Queste due forme sono designate rispettivamente come remitting (recidivante-remittente) e principalmente progressive. L'ultimo ad essere distinto dalla forma secondaria progressiva, che si verifica in pazienti con decorso recidivante-remittente, così come una forma progressiva-recidivante, per cui, in via preliminare è caratterizzata da una progressione costante con esacerbazioni frequenti. Il termine "sclerosi multipla benigna" è escluso dalla nuova classificazione.

La natura del decorso della sclerosi multipla è influenzata dall'età di esordio della malattia e dalla natura delle sue manifestazioni iniziali. Il decorso ricorrente della sclerosi multipla è più spesso osservato nelle donne, con l'insorgenza della malattia in età precoce con sensazione compromessa o neurite ottica. Il decorso progressivo della sclerosi multipla è più frequentemente osservato negli uomini, con l'insorgenza tardiva della malattia (tra il quinto e il sesto decennio della vita) con paralisi progressiva.

Varianti clinico-patomorfologiche della sclerosi multipla

Esistono diverse varianti della sclerosi multipla, che differiscono nei cambiamenti clinici e patomorfologici. Sclerosi diffusa Schilder mielinoklastichesky caratterizzata da estese zone demielinizzazione bilaterali simmetriche nel centro semiovalnom (regione sostanza bianca situata sopra i ventricoli laterali), accompagnato da una piccola foci isolato o senza di loro. Tali casi sono più comuni nei bambini. Clinicamente, la malattia si manifesta con demenza e altri disturbi mentali, presenza di esacerbazioni e remissioni, aumento della pressione intracranica, simulando un tumore al cervello clinica (per Pseudotumor). Istologicamente identificato chiaramente zona di demielinizzazione delimitata con gliosi fibrillare, giganti multinucleate astrociti o gonfie, infiltrazione perivascolare e danno assonale.

La malattia di Marburg è una forma acuta rapida di sclerosi multipla, caratterizzata dalla presenza di un massiccio emisfero, coinvolgimento del tronco cerebrale, pleocitosi e anticorpi oligoclonali nel liquido cerebro-spinale. In una fase iniziale, l'edema è espresso, c'è anche una distruzione diffusa della mielina e una forte diminuzione del numero di assoni.

Balo concentrici sclerosi - monofasica altro corso fulminante forma di realizzazione della sclerosi multipla, in cui si forma il cuore, costituito da strati concentrici che demielinizzati e tessuto mieliniche.

Altre due varianti della malattia demielinizzante - encefalomielite acuta disseminata (OPEM) e opticemia (malattia di Devik) si verificano più spesso e sono discusse più dettagliatamente in seguito.

Encefalomielite allergica sperimentale. Mentre altri mammiferi non hanno la malattia, simile alla sclerosi multipla umana, possono essere artificialmente indotta malattia demielinizzante - sperimentale encefalite allergica - EAE. Creazione di un modello sperimentale, è importante non solo per la comprensione della patogenesi del sistema immunitario in rasseyannov sklerozt, ma anche per trovare e valutare l'efficacia di potenziali farmaci. I cambiamenti patomorfologici nell'EAE sono simili ai cambiamenti nel PC e sono caratterizzati da infiltrazione infiammatoria perivennosa e demielinizzazione variabile. EAE viene indotta mediante immunizzazione con formulazioni contenenti gli antigeni della mielina, tra omogenato greggia del cervello e mielina midollo spinale o loro frammenti, con o senza aggiunta di adiuvante, e tossina della pertosse. La malattia può anche essere trasferita passivamente tra le linee singeneiche dei topi con linfociti T sensibilizzati agli antigeni della mielina. In questo caso, è necessaria una somministrazione aggiuntiva di anticorpi anti-mielina per sviluppare una demielinizzazione più pronunciata. In un caso tipico, l'EAE è una malattia monofasica con recupero completo o quasi completo. Ma le cavie e mormozetok possono causare EAE ricorrente. EAE è stato anche studiato nei topi con un recettore transgenico delle cellule T per la sequenza specifica di amminoacidi della principale proteina della mielina. Mentre EAE non è un analogo assoluto della sclerosi multipla e come il modello non è perfetto, con conseguente sua studio dei dati consentiti per comprendere meglio la biologia di recettori delle cellule T e autoantigeni MHC e autoanticorpi, presumibilmente coinvolti nella sclerosi multipla, la regolazione della risposta immunitaria e genetica demielinizzazione del sistema nervoso centrale.

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