Sclerosi multipla - Trattamento e prognosi

La sclerosi multipla viene trattata con farmaci con effetti antinfiammatori e immunosoppressivi. L'obiettivo dell'immunoterapia nella sclerosi multipla è migliorare l'esito delle riacutizzazioni, ridurre il rischio di riacutizzazioni ricorrenti e prevenire o rallentare la progressione della malattia. I glucocorticoidi e i farmaci a base di ormone adrenocorticotropo hanno la storia di utilizzo più lunga e sono i più ampiamente utilizzati nel trattamento della sclerosi multipla. Attualmente, si preferisce la somministrazione endovenosa di alte dosi di metilprednisolone, che accelera il recupero durante una riacutizzazione e migliora lo stato funzionale a breve termine. Tuttavia, né questo metodo né l'uso orale a lungo termine di glucocorticoidi migliorano lo stato funzionale a lungo termine, sebbene una percentuale molto piccola di pazienti sviluppi dipendenza da steroidi e un tentativo di interrompere i glucocorticoidi si traduca in una riacutizzazione della sclerosi multipla.

• Trattamento delle riacutizzazioni della sclerosi multipla
• Interferoni e sclerosi multipla
• Trattamento sintomatico della sclerosi multipla

Scala di stato di disabilità estesa di Kurtzke (EDSS)

• 0 - stato neurologico normale
• 1-2,5 - difetto minimo in uno o più sistemi funzionali (ad esempio piramidale, del tronco encefalico, sensoriale, cerebrale/mentale, cerebellare, intestinale e urinario, visivo, altri)
• 3-4,5 - compromissione moderata o grave di uno o più sistemi funzionali, ma capacità di movimento indipendente almeno entro 300 m
• 5-5,5 - difetto pronunciato in uno o più sistemi funzionali; capacità di muoversi senza supporto aggiuntivo entro almeno 100 m.
• 6 - è necessario un supporto unilaterale (ad esempio stampelle o bastone per camminare almeno 100 m)
• 6.5 - richiede supporto bilaterale (ad esempio deambulatore, due stampelle o due bastoni per camminare almeno 20 m)
• 7-7,5 - costretto su una sedia a rotelle
• 8-8,5 - costretto a letto
• 10 - morte per sclerosi multipla

Negli ultimi anni sono comparsi nuovi agenti immunomodulatori per il trattamento della sclerosi multipla. Tra gli agenti non selettivi figura la citochina antivirale INFb. Attualmente, due farmaci anti-INFb sono approvati per l'uso nella sclerosi multipla: INFb1b e INFb1a. Un approccio più specifico al trattamento della sclerosi multipla si basa sull'uso del glatiramer acetato.

La determinazione dell'efficacia dei farmaci nella sclerosi multipla si basa principalmente sui dati dell'esame neurologico, supportati dalla valutazione quantitativa mediante neuroimaging del numero di lesioni e della loro attività. La Kurtzke Functional Status Scale (FSS) e la Kurtzke Extended Disability Status Scale (EDSS), create più di 30 anni fa, sono le scale più comunemente utilizzate per valutare la compromissione funzionale. Entrambe le scale valutano lo stato delle funzioni neurologiche più frequentemente compromesse dalla sclerosi multipla.

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Problemi di trattamento della sclerosi multipla

Terapia precoce

Attualmente, questi farmaci vengono solitamente prescritti a pazienti con sclerosi multipla clinicamente significativa che presentano segni di un processo attivo. Allo stesso tempo, non vengono utilizzati nella sclerosi multipla probabile, quando il paziente ha avuto una sola riacutizzazione. Tuttavia, non esiste un consenso unanime su quando iniziare la terapia a lungo termine. È stato completato uno studio che dimostra che l'uso precoce di INFb1a dopo il primo attacco di malattia demielinizzante consente di ritardare lo sviluppo di un secondo attacco e, quindi, di una sclerosi multipla clinicamente significativa. Attualmente, il costo del trattamento è elevato (circa 10.000 dollari all'anno), ma è potenzialmente compensato dal costo del trattamento delle riacutizzazioni o delle complicanze della malattia, oltre a mantenere la produttività economica del paziente.

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Terapia combinata

Un altro tema sempre più esplorato è la possibilità di combinare farmaci con meccanismi d'azione diversi. Ad esempio, le combinazioni in vitro di glatiramer acetato e INFβ hanno avuto un effetto additivo, riducendo la proliferazione delle cellule OMP-reattive attivate da INFγ ottenute da volontari sani. Ad oggi, non ci sono dati sull'uso di una combinazione di glatiramer acetato e INFβ in ambito clinico. In alcuni centri, è stato sperimentato un metodo di trattamento in pazienti con sclerosi multipla progressiva che prevede la somministrazione in bolo di ciclofosfamide e metilprednisolone come terapia di induzione, seguita da una terapia di mantenimento con INFβ per stabilizzare le condizioni dei pazienti. Allo stato attuale, qualsiasi segnalazione di un effetto benefico della terapia di combinazione deve essere considerata preliminare, poiché l'efficacia e la sicurezza di tali metodi non sono state studiate in adeguati studi clinici controllati.

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Nuove strategie per il trattamento della sclerosi multipla

Esistono diverse altre potenziali immunoterapie che potrebbero avere un effetto benefico nella SM. Questa gamma probabilmente si amplierà in futuro con la crescente comprensione dell'immunopatogenesi della malattia. Diversi agenti sono entrati in sperimentazioni cliniche preliminari (ad esempio, fattore di crescita trasformato β, vaccino anti-cellule T, anticorpi anti-integrina α4, inibitori della fosfodiesterasi, anticorpi anti-CD4, peptidi antagonisti delle cellule T). Talvolta i risultati di questi studi sono in contrasto con le aspettative, riflettendo la nostra incompleta comprensione della patogenesi della SM. Ad esempio, il trattamento con anticorpi anti-TNF in due pazienti con SM in rapida progressione non ha avuto alcun effetto sullo stato clinico, ma ha causato un aumento transitorio del numero di lesioni attive con contrasto alla RM.

Prognosi della sclerosi multipla

In uno studio su 1099 pazienti, è stato osservato che il 51% di loro manteneva la capacità di muoversi autonomamente. In questo studio, il 66% dei pazienti presentava un decorso remittente all'esordio della malattia, mentre il 34% presentava una tendenza alla progressione. La frequenza di trasformazione del decorso remittente in un decorso secondariamente progressivo nei primi 5 anni dalla diagnosi era del 12%. Entro 10 anni, tale trasformazione è stata osservata nel 41% dei pazienti, entro 25 anni, nel 66% dei pazienti.

Altri studi hanno osservato una tendenza verso una progressione costante, seppur lenta, con una riduzione nel tempo della percentuale di pazienti con malattia lieve. In uno studio di Weinshenker et al. (1989), è stato osservato che in media trascorrono 15 anni dal momento della diagnosi al momento in cui il paziente diventa impossibilitato a muoversi senza assistenza, ma nei pazienti con decorso progressivo questo periodo è risultato in media di 4,5 anni. Dati simili sono stati ottenuti in un follow-up di 25 anni su 308 pazienti con decorso remittente della malattia. Entrambi gli studi hanno osservato che il sesso femminile e l'esordio precoce della malattia sono segni prognostici favorevoli, così come l'esordio della malattia con disturbi sensoriali (inclusa la neurite ottica) seguito da una completa guarigione, la rarità delle riacutizzazioni nei primi anni di malattia e la minima limitazione delle funzioni dopo i primi 5 anni di malattia.

I fattori biologici che determinano la variabilità dell'età di insorgenza della malattia e la trasformazione del decorso da remittente a progressivo sono al centro della ricerca scientifica. La loro identificazione consentirà una pianificazione terapeutica più razionale per specifici pazienti.

Studi di risonanza magnetica (RM). Gli studi di risonanza magnetica dinamica (RM) forniscono informazioni sulla patogenesi della sclerosi multipla e sul decorso della malattia. Sebbene la relazione tra il volume delle lesioni misurate dalla RM e il grado di compromissione funzionale sia variabile negli studi trasversali, negli studi prospettici un aumento del volume del tessuto interessato è accompagnato da un aumento del difetto funzionale. Inoltre, è stata stabilita una relazione tra l'attività clinica della malattia e la comparsa di nuove lesioni attive, rilevate mediante contrasto con gadolinio nelle immagini pesate in T1. Le dimensioni delle lesioni solitamente aumentano nell'arco di 2-4 settimane per poi diminuire nell'arco di 6 settimane. Le lesioni che sono contemporaneamente iperintense nelle immagini pesate in T2 e ipointense nelle immagini pesate in T1 hanno rilevanza clinica. Queste lesioni corrispondono ad aree di gliosi, demielinizzazione più grave o degenerazione assonale più significativa.

Studi di risonanza magnetica dinamica in pazienti con decorso remittente rivelano nuovi focolai attivi di mese in mese e un aumento del volume totale della sostanza bianca interessata nel tempo, anche in assenza di segni clinici di progressione. Si presume che la trasformazione del decorso remittente in progressivo secondario sia associata all'accumulo di tali focolai di demielinizzazione.

Un altro indicatore importante è il grado di coinvolgimento del midollo spinale. Nei pazienti con danno al midollo spinale, il grado di difetto funzionale è maggiore. Negli studi di risonanza magnetica dinamica, i pazienti con malattia in remissione e secondariamente progressiva mostrano un tasso di aumento del volume del danno comparabile. Allo stesso tempo, con una malattia primariamente progressiva, il volume del danno al tessuto cerebrale è solitamente inferiore rispetto a una malattia secondariamente progressiva e le lesioni sono meno contrastate con il gadolinio.