Segni ecografici di patologia della cistifellea e delle vie biliari

Cistifellea non visualizzabile

Esistono diverse ragioni per cui la cistifellea non viene visualizzata tramite ecografia:

1. Il paziente non viene visitato a stomaco vuoto: è necessario ripetere l'esame dopo 6 ore di astensione da cibo e acqua.
2. Posizione anomala della cistifellea.
   • Esamina il lato destro dell'addome fino all'area pelvica.
   • Eseguire la scansione a sinistra della linea mediana con il paziente in decubito laterale destro.
   • Eseguire la scansione sopra il margine costale.
3. Ipoplasia o agenesia congenita della cistifellea.
4. Restringimento della cistifellea con riempimento completo della cavità con calcoli e relativa ombra acustica.
5. La cistifellea è stata rimossa chirurgicamente: cercare di individuare eventuali cicatrici sulla pelle o chiedere al paziente (o ai suoi familiari).
6. L'esaminatore non è sufficientemente preparato o non ha l'esperienza adeguata: chiedere a un collega di esaminare il paziente.

Esistono solo poche condizioni patologiche (oltre all'agenesia congenita o all'asportazione chirurgica) che determinano un fallimento riproducibile della visualizzazione della cistifellea tramite ecografia.

Non è possibile formulare una diagnosi clinica senza visualizzare la cistifellea, anche se esaminata in posizioni diverse.

Cistifellea ingrossata (allungata)

La cistifellea è considerata ingrossata se la sua larghezza (diametro trasversale) supera i 4 cm.

La cistifellea normale appare distesa quando il paziente è disidratato, segue una dieta povera di grassi o è sottoposto a nutrizione parenterale, o quando è immobilizzato per un certo periodo. In assenza di segni clinici di colecistite e ispessimento della parete della cistifellea, somministrare al paziente un pasto ricco di grassi e ripetere l'esame dopo 45 minuti o 1 ora.

Se non c'è alcuna abbreviazione, cercare:

1. Calcolo o altra causa di ostruzione del dotto cistico. In questo caso, i dotti epatico e biliare saranno normali. In assenza di ostruzione interna, potrebbe esserci un'ostruzione causata dalla compressione del dotto dall'esterno da parte dei linfonodi.
2. Calcoli o altre cause di ostruzione del dotto biliare comune. Il dotto epatico comune sarà dilatato (>5 mm). Esaminare il dotto biliare comune per la presenza di ascaridi: le sezioni trasversali mostreranno una struttura tubulare all'interno di un'altra struttura tubulare, il segno del "bersaglio". Cercare ascaridi nello stomaco o nell'intestino tenue. L'ostruzione può essere causata da un tumore della testa del pancreas (massa ecogena) o, nelle aree endemiche, da membrane cistiche nel dotto biliare comune in caso di presenza di echinococco. (Esaminare anche fegato e addome per la presenza di cisti ed eseguire una radiografia del torace.)
3. Se la cistifellea è distesa e piena di liquido, con pareti ispessite di oltre 5 mm, potrebbe essere presente un empiema: si avvertirà dolore locale alla pressione. Eseguire un esame clinico del paziente.
4. Se hai la cistifellea dilatata, piena di liquido e con pareti sottili, potresti avere un mucocele. Il mucocele di solito non causa dolore locale alla pressione.

Colecistite acuta

Clinicamente, la colecistite acuta è solitamente accompagnata dalla comparsa di dolore nel quadrante superiore destro dell'addome con dolorabilità localizzata, con movimento (attento) del trasduttore nella proiezione della colecisti. È possibile rilevare uno o più calcoli, ed è possibile la presenza di un calcolo nel collo della colecisti o nel dotto cistico. Le pareti della colecisti sono solitamente ispessite ed edematose, sebbene la colecisti possa non essere distesa. Se la colecisti è perforata, si rileva un accumulo di liquido in prossimità di essa.

I calcoli biliari non sempre danno sintomi clinici: anche se si riscontrano calcoli nella cistifellea, è necessario escludere altre patologie.

Strutture ecografiche interne nella cavità della cistifellea

Strutture di eco interne spostabili con ombra acustica

1. I calcoli biliari sono definiti nel lume come strutture iperecogene luminose con ombra acustica. I calcoli possono essere singoli o multipli, piccoli o grandi, calcificati o meno. Le pareti della cistifellea possono essere ispessite o meno.
2. Se si sospetta la presenza di calcoli ma non sono chiaramente visibili durante un esame ecografico di routine, ripetere l'esame con il paziente in posizione eretta o inclinata. La maggior parte dei calcoli cambia posizione con i movimenti del paziente.
3. Se persistono ancora dubbi, mettere il paziente a quattro zampe. I calcoli dovrebbero muoversi in avanti. Questa posizione del paziente può essere utile in presenza di forte flatulenza intestinale.

L'esame ecografico consente di individuare i calcoli biliari con elevata affidabilità.

L'esame ecografico non sempre evidenzia chiaramente la presenza di calcoli nei dotti biliari.

I calcoli biliari non sempre provocano sintomi clinici: anche se vengono rilevati, è necessario escludere altre patologie.

Strutture eco interne mobili senza ombra

La scansione dovrebbe essere eseguita in posizioni diverse. Il più delle volte, tali ecostrutture appaiono a causa della presenza di:

1. Calcoli biliari. Tieni presente che se i calcoli sono molto piccoli (più piccoli della lunghezza d'onda degli ultrasuoni), l'ombra acustica non verrà rilevata.
2. Bile iperecogena (sedimento). Si tratta di bile addensata che crea un'ecostruttura ben definita che si muove lentamente al variare della posizione del paziente, a differenza dei calcoli, che si muovono rapidamente.
3. Sospensione piogenica.
4. Coaguli di sangue.
5. Cellule figlie della cisti parassitaria. È inoltre necessario eseguire un esame epatico per individuare la presenza di cisti.
6. Ascaridi e altri parassiti. Raramente, i vermi, come gli ascaridi, penetrano nella cistifellea; più spesso si possono osservare nei dotti biliari. Nella clonorchiasi, i dotti epatici risultano dilatati, contorti e si riscontra una sospensione nel loro lume.

Strutture di eco interne immobili con ombra acustica

La causa più comune è un calcolo incastrato: cercate altri calcoli. Può anche essere causato dalla calcificazione della parete della cistifellea: se si verifica un ispessimento della parete, può trattarsi di colecistite acuta o cronica, ma può essere difficile escludere un tumore concomitante.

Strutture di eco interne immobili senza ombra

1. La causa più comune di tale struttura è un polipo. Talvolta il peduncolo del polipo può essere rilevato mediante scansione in diverse proiezioni. L'ombra acustica non viene determinata, un cambiamento nella posizione del corpo del paziente non sposta il polipo, ma la sua forma può modificarsi. Un tumore maligno può avere l'aspetto di un polipo, ma è spesso associato a un ispessimento della parete della cistifellea e non presenta un peduncolo. Un tumore maligno cambia forma molto meno frequentemente quando il paziente si muove.
2. Di solito, l'attorcigliamento o la costrizione della cistifellea non hanno alcuna rilevanza clinica.
3. Tumore maligno.

Ispessimento della parete della cistifellea Ispessimento generale

Lo spessore normale della parete della colecisti è inferiore a 3 mm e raramente supera i 5 mm. Quando lo spessore della parete è compreso tra 3 e 5 mm, è necessario correlare questo quadro ecografico con il quadro clinico. Un ispessimento generalizzato della parete della colecisti può verificarsi nei seguenti casi:

1. Colecistite acuta. Questa può essere associata alla comparsa di una stria anecogena nella parete o di una raccolta liquida localizzata. Possono essere presenti calcoli: esaminare attentamente il collo della colecisti.
2. Colecistite cronica. Possono essere rilevati anche calcoli.
3. Ipoalbuminemia nella cirrosi epatica. Cercare ascite, dilatazione della vena porta e splenomegalia.
4. Insufficienza cardiaca congestizia. Ricercare ascite, versamento pleurico, dilatazione della vena cava inferiore e della vena epatica. Esaminare il paziente.
5. Insufficienza renale cronica. Esamina i reni ed esegui gli esami delle urine.
6. Mieloma multiplo. Sono necessari esami di laboratorio.
7. Colecistosi iperplastica. I seni paranasali di Aschoff-Rokitansky sono meglio individuati con la colecistografia orale, raramente con l'ecografia.
8. Epatite acuta.
9. Linfoma.

Ispessimento locale

L'ispessimento locale della parete della cistifellea può verificarsi per i seguenti motivi:

1. Costrizioni formate dallo strato mucoso. Possono essercene diverse in una vescica. Eseguire la scansione in diverse posizioni: l'ispessimento patologico (superiore a 5 mm in tutte le aree) non scompare cambiando la posizione del paziente e le costrizioni cambiano forma e spessore.
2. Polipo. Non si muove quando il paziente cambia posizione, ma può cambiare forma.
3. Cancro della cistifellea primario o secondario. Appare come una formazione intraluminale spessa, solida, dai contorni irregolari, fissa e che non cambia posizione al variare della posizione del corpo del paziente.

Piccola cistifellea

1. Probabilmente il paziente ha mangiato cibi grassi e la cistifellea si è contratta.
2. Colecistite cronica: controllare se la parete della cistifellea è ispessita e se sono presenti calcoli nella cistifellea.

Se la cistifellea è piccola, ripetere l'esame dopo 6-8 ore (senza somministrare al paziente cibo o acqua) per distinguere una cistifellea disconnessa (vuota) da una cistifellea contratta. Una cistifellea normale si riempirà in poche ore e sarà di dimensioni normali.

Ittero

Quando un paziente presenta ittero, l'ecografia può solitamente aiutare a distinguere tra forme non ostruttive e ostruttive, determinando la presenza o l'assenza di ostruzione delle vie biliari. Tuttavia, a volte è difficile determinare la causa esatta dell'ittero.

Se il paziente è affetto da ittero, l'ecografia fornisce informazioni sulle condizioni della cistifellea e dei dotti biliari e solitamente aiuta a distinguere tra ittero ostruttivo e non ostruttivo, ma non sempre ne identifica accuratamente la causa.

In tutti i pazienti affetti da ittero è opportuno esaminare il fegato, i dotti biliari ed entrambe le metà superiori dell'addome.

Tecnica

Il paziente deve essere sdraiato sulla schiena con il lato destro leggermente sollevato. Chiedere al paziente di inspirare profondamente e trattenerlo durante la scansione.

Per gli adulti, utilizzare il sensore da 3,5 MHz. Per i bambini e gli adulti magri, utilizzare il sensore da 5 MHz.

Iniziare con proiezioni sagittali o leggermente oblique: localizzare la vena cava inferiore e il tronco principale della vena porta anteriormente. Questo faciliterà l'identificazione del dotto epatico comune e del dotto biliare comune, che saranno visualizzati discendendo angolarmente rispetto al fegato, anteriormente dalla vena porta al pancreas.

In un terzo dei pazienti, il dotto biliare comune sarà visualizzato lateralmente alla vena porta e sarà meglio visibile nelle sezioni oblique-longitudinali.

Dotti biliari normali

1. Dotti biliari extraepatici. Potrebbe essere difficile visualizzare i dotti biliari extraepatici, soprattutto con una sonda lineare. Utilizzare, se possibile, una sonda convessa o settoriale. Nei casi in cui sia necessario visualizzare i dotti biliari extraepatici, cercare di variare il più possibile la tecnica di scansione eseguendo l'esame in diverse posizioni del paziente.
2. Dotti intraepatici. I dotti biliari intraepatici sono meglio visibili nella metà sinistra del fegato durante l'inspirazione profonda. I dotti intraepatici normali sono difficili da visualizzare ecograficamente perché sono molto piccoli e con pareti sottili. Tuttavia, se i dotti sono dilatati, sono facilmente visualizzabili e appaiono come strutture tortuose ramificate multiple sullo sfondo del parenchima epatico (si osserva un effetto "albero ramificato") in prossimità della vena porta e dei suoi rami.

Cistifellea in ittero

1. Se la cistifellea è dilatata, è più probabile che vi sia un'ostruzione del dotto biliare comune (ad esempio, a causa di un calcolo, di un ascaride, di un tumore al pancreas o di una pancreatite acuta). Anche i dotti epatici saranno dilatati.
2. Se la cistifellea non è distesa o è piccola, l'ostruzione è improbabile o si verifica sopra il livello del dotto cistico (ad esempio, linfonodi ingrossati o un tumore vicino all'ilo epatico).

Dotti biliari nell'ittero

Diametro massimo del dotto biliare comune normale: inferiore a 5 mm

Diametro massimo del dotto biliare comune normale: inferiore a 9 mm

Diametro ridotto del dotto biliare comune normale dopo colecistectomia: 10-12 mm

A volte, dopo l'intervento chirurgico e nei pazienti di età superiore ai 70 anni, il dotto biliare comune può essere più largo di qualche millimetro (ovvero 12-14 mm). Aggiungere 1 mm a tutte le misurazioni per ogni decennio successivo nei pazienti di età superiore ai 70 anni.

1. Se i dotti intraepatici sono moderatamente dilatati, si può sospettare un'ostruzione biliare prima che compaiano le manifestazioni cliniche dell'ittero.

Se la dilatazione del dotto biliare non viene rilevata nelle fasi iniziali dell'ittero, ripetere il test dopo 24 ore.

2. Se i dotti extraepatici sono dilatati ma quelli intraepatici no, è necessario eseguire un'ecografia del fegato. L'eventuale presenza di ittero potrebbe essere dovuta a cirrosi. Tuttavia, è anche necessario escludere un'ostruzione delle porzioni inferiori del dotto biliare comune.

I dotti intraepatici dilatati sono meglio visibili mediante scansione sotto il processo xifoideo del lobo sinistro del fegato. Saranno definiti come strutture tubulari parallele alla vena porta, situate centralmente e che si estendono fino alle porzioni periferiche del fegato.

Se durante la scansione vengono individuati due vasi paralleli che si estendono attraverso il fegato e il cui diametro è approssimativamente uguale al diametro della vena porta, allora è molto probabile che uno di essi sia un dotto biliare dilatato.

Clonorchiasi

Nella clonorchiasi, i dotti epatico e biliare comune sono dilatati, tortuosi e presentano strutture sacculari, mentre nell'ittero ostruttivo senza colangite, saranno uniformemente dilatati senza formazioni sacculari. Nella clonorchiasi, è possibile visualizzare il sedimento all'interno dei dotti, ma il parassita stesso è troppo piccolo per essere visualizzato con l'ecografia.

Se entrambi i dotti biliari intra- ed extraepatici sono dilatati e sono presenti grandi formazioni cistiche nel parenchima epatico, è più probabile la presenza di echinococcosi piuttosto che di clonorchiasi.

L'ecografia aiuta a individuare i calcoli biliari, ma non sempre quelli del dotto biliare comune. È necessaria una valutazione clinica, soprattutto in caso di paziente con ittero.