Tomografia computerizzata del fegato

Struttura segmentale del fegato

Quando si pianifica una biopsia epatica o una radioterapia, è necessario sapere esattamente in quale segmento si trova la formazione patologica. Lungo il ramo principale della vena porta in direzione orizzontale, il fegato si divide in una porzione craniale e una caudale. Nella porzione craniale, i confini dei segmenti sono rappresentati dalle vene epatiche principali. Il confine tra i lobi destro e sinistro del fegato non passa lungo il legamento falciforme, ma lungo il piano tra la vena epatica media e la fossa biliare.

Lobo sinistro	Io lobo caudato II segmento laterale, parte cranica III segmento laterale, parte caudale IV lobo quadrato (a: cranico, b: caudale)
Quota giusta	V segmento anteriore, parte caudale VI segmento posteriore, parte caudale VII segmento posteriore, parte cranica VIII segmento anteriore, parte cranica

Selezione della finestra

Nella TC tradizionale (non spirale), il fegato viene valutato senza mezzo di contrasto in una speciale finestra epatica. La sua ampiezza è di 120-140 HU. Questa speciale finestra ristretta aiuta a differenziare più chiaramente le formazioni patologiche dal parenchima epatico normale, poiché fornisce un migliore contrasto d'immagine. In assenza di epatosi grassa, i vasi intraepatici sono definiti come strutture ipodense. Nell'epatosi grassa, quando la capacità di assorbimento tissutale è ridotta, le vene possono essere isodense o addirittura iperdense rispetto al parenchima epatico non contrastato. Dopo somministrazione endovenosa di chemioterapia, viene utilizzata una finestra con un'ampiezza di circa 350 HU, che attenua il contrasto dell'immagine.

Passaggio del bolo di contrasto

La scansione spirale viene eseguita in tre fasi del passaggio del bolo di mezzo di contrasto. Vengono distinte una fase arteriosa precoce, una fase venosa portale e una fase venosa tardiva. Se non è stata eseguita alcuna scansione preliminare, la scansione nell'ultima fase può essere utilizzata senza mezzo di contrasto per il confronto con le altre fasi. Le formazioni patologiche ipervascolarizzate vengono differenziate molto meglio nella fase arteriosa precoce rispetto alla fase venosa tardiva. La fase venosa tardiva è caratterizzata da densità praticamente identiche di arterie, vene portali e vene epatiche (stato di equilibrio).

Portografia TC

La reale estensione della diffusione delle formazioni epatiche patologiche (ad esempio, metastasi) è molto più facilmente determinabile mediante scansione in fase portale dopo somministrazione selettiva di un mezzo di contrasto nell'arteria mesenterica superiore o splenica. Ciò è dovuto al fatto che l'apporto ematico della maggior parte delle metastasi e dei tumori avviene dall'arteria epatica. Sullo sfondo di un parenchima epatico iperdenso e immodificato, evidenziato dal mezzo di contrasto, le formazioni patologiche diventano ipodense. Confrontando l'esame con una sezione in fase arteriosa precoce nello stesso paziente, è chiaro che senza portografia con mezzo di contrasto la diffusione delle metastasi è significativamente sottostimata.

Cisti epatiche

Le cisti epatiche contengono liquido sieroso, sono nettamente delimitate da una parete sottile dai tessuti circostanti, hanno una struttura uniforme e una densità prossima a quella dell'acqua. Se la cisti è piccola, a causa dell'effetto del volume interno, non presenta confini netti con il tessuto epatico circostante. In caso di dubbio, è necessario misurare la densità all'interno della cisti. È importante posizionare l'area di interesse esattamente al centro della cisti, lontano dalle sue pareti. Nelle cisti di piccole dimensioni, il valore medio della densità può essere piuttosto elevato. Ciò è dovuto all'ingresso del tessuto epatico circostante nell'area misurata. Si noti la mancanza di enhancement della cisti dopo la somministrazione endovenosa di un mezzo di contrasto.

Le cisti echinococciche (Echinococcus granulosus) presentano un caratteristico aspetto multicamerale, spesso con setti radialmente divergenti. Tuttavia, quando il parassita muore, a volte è difficile differenziare la cisti parassitaria collassata da altre lesioni intraepatiche. Il lobo destro del fegato è più spesso colpito, sebbene a volte siano coinvolti anche il lobo sinistro o la milza. Nelle sezioni senza contrasto, la densità del liquido cistico è solitamente di 10-40 HU. Dopo somministrazione endovenosa di un mezzo di contrasto, si osserva un aumento della capsula esterna. È comune la calcificazione parziale o completa delle pareti della cisti. La diagnosi differenziale include l'E.alveolaris infettiva (non mostrata) e il carcinoma epatocellulare, che è difficile da distinguere da altre lesioni epatiche anomale.

Metastasi epatiche

Se si visualizzano lesioni focali multiple nel fegato, è necessario prendere in considerazione la presenza di metastasi. Il più delle volte, le fonti sono neoplasie del colon, dello stomaco, dei polmoni, della ghiandola mammaria, dei reni e dell'utero. A seconda della morfologia e della vascolarizzazione, si distinguono diversi tipi di metastasi epatiche. La tomografia computerizzata spirale con contrasto viene eseguita per valutare la dinamica del processo sia nella fase arteriosa precoce che in entrambe le fasi venose. In questo caso, anche le metastasi più piccole diventano chiaramente visibili e non saranno confuse con le vene epatiche.

Nella fase venosa, le metastasi ipo- e ipervascolarizzate sono ipodense (scure) perché il mezzo di contrasto viene rapidamente rimosso. Se la scansione spirale non è possibile, il confronto tra sezioni non ottenute con mezzo di contrasto e con mezzo di contrasto può essere utile. Per valutare le immagini native, è sempre necessario aumentare il contrasto del parenchima epatico installando una speciale finestra ristretta. Ciò consente la visualizzazione anche di piccole metastasi. Le piccole metastasi epatiche, a differenza delle cisti, presentano un contorno poco definito e un'elevata densità (con mezzo di contrasto) dopo la somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto. Il livello di densità medio è di 55 e 71 HU.

Nei casi dubbi e per valutare la dinamica del trattamento, è utile confrontare le immagini TC con i dati ecografici. Proprio come nella TC, i segni ecografici delle metastasi sono diversi e non si limitano al tipico bordo ipoecogeno. La diagnosi ecografica può essere difficile, soprattutto quando nelle metastasi compaiono calcificazioni con ombra acustica. Tuttavia, questo è piuttosto raro, ad eccezione delle metastasi a lenta crescita di tumori mucosi (ad esempio, colecisti intestinale), che possono diventare quasi completamente calcificate.

Lesioni solide del fegato

L'emangioma è il tumore benigno più comune del fegato. Nelle immagini native, i piccoli emangiomi sono definiti come zone omogenee chiaramente demarcate a bassa densità. Dopo la somministrazione endovenosa di un mezzo di contrasto, l'enhancement è tipicamente dapprima alla periferia della formazione, per poi diffondersi gradualmente verso il centro, ricordando la chiusura del diaframma ottico. Nell'esame TC dinamico, dopo la somministrazione di un bolo di mezzo di contrasto, l'enhancement progredisce in senso centripeto. In questo caso, viene somministrato un bolo di mezzo di contrasto e la scansione viene eseguita con una serie di immagini TC ogni pochi secondi allo stesso livello. L'accumulo di mezzo di contrasto all'interno dell'emangioma porta a un enhancement omogeneo nella fase venosa tardiva. Nel caso di emangiomi di grandi dimensioni, questa operazione può richiedere diversi minuti, oppure l'enhancement sarà disomogeneo.

L'adenoma epatico viene rilevato più spesso nelle donne di età compresa tra 20 e 60 anni che assumono contraccettivi orali da molto tempo. Crescono dagli epatociti e possono essere singoli o multipli. Gli adenomi sono solitamente ipodensi, talvolta ipervascolarizzati, e possono essere accompagnati da aree di infarto o necrosi centrale a bassa densità e/o aree di aumentata densità che riflettono un'emorragia spontanea. L'asportazione chirurgica è raccomandata a causa del rischio di sanguinamento significativo e degenerazione maligna. Al contrario, l'iperplasia nodulare focale non è soggetta a malignità e contiene dotti biliari. Nelle immagini native, le aree di iperplasia nodulare focale sono identificate come formazioni ipodense, talvolta isodense, ma chiaramente demarcate. Dopo somministrazione endovenosa di un mezzo di contrasto, spesso compare nell'area di iperplasia nodulare una zona di irrorazione sanguigna centrale di forma irregolare e a bassa densità. Tuttavia, questo segno viene riscontrato solo nel 50% dei casi.

Il carcinoma epatocellulare è comune nei pazienti con cirrosi epatica di lunga durata, soprattutto negli uomini di età superiore ai 40 anni. In un terzo dei casi viene rilevato un tumore singolo, mentre nei restanti si riscontrano lesioni multifocali. In un terzo dei pazienti si verifica anche una trombosi dei rami della vena porta dovuta alla crescita tumorale nel lume vascolare. Le manifestazioni del carcinoma epatocellulare nelle immagini TC sono molto varie. Nelle immagini native, il tumore è solitamente ipodenso o isodenso. Dopo l'introduzione di un mezzo di contrasto, l'enhancement può essere diffuso o anulare con una zona di necrosi centrale. Se il carcinoma epatocellulare si sviluppa in concomitanza con la cirrosi epatica, può essere molto difficile determinarne i confini.

Nella diagnosi differenziale, il linfoma secondario dovrebbe sempre essere preso in considerazione per la sua capacità di infiltrare il parenchima epatico e causare epatomegalia diffusa. Naturalmente, non si deve dare per scontato che tutta l'epatomegalia sia dovuta al linfoma. I linfomi non-Hodgkin assomigliano al carcinoma epatocellulare perché presentano analogie nella vascolarizzazione e nella crescita nodulare.

Lesioni epatiche diffuse

Nell'epatosi grassa, la densità del parenchima epatico non aumentato (normalmente circa 65 HU) può ridursi a tal punto da diventare isodenso o addirittura ipodenso rispetto ai vasi sanguigni. Nel caso dell'emocromatosi, l'accumulo di ferro porta a un aumento della densità superiore a 90 HU e persino fino a 140 HU. In questo caso, il contrasto naturale tra il parenchima epatico e i vasi aumenta significativamente. La cirrosi, conseguenza di un danno epatico cronico, porta alla comparsa di una struttura nodulare diffusa dell'organo e di margini irregolari e irregolari.

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