Segni ecografici di patologia renale e ureterale

Rene non visualizzabile

Se un rene non viene visualizzato, ripetere l'esame. Regolare la sensibilità per una chiara visualizzazione del parenchima epatico e splenico ed eseguire la scansione in diverse proiezioni. Determinare le dimensioni del rene visualizzato. L'ipertrofia renale si verifica (a qualsiasi età) diversi mesi dopo l'asportazione dell'altro rene o la sua cessazione funzionale. Se è presente un solo rene di grandi dimensioni e il secondo non viene rilevato nemmeno con la ricerca più accurata, è possibile che il paziente abbia un solo rene.

Se un rene non viene rilevato, tenere presente quanto segue:

1. Il rene potrebbe essere stato rimosso. Verificare l'anamnesi del paziente e verificare la presenza di cicatrici sulla pelle.
2. Il rene potrebbe essere distopico. Esaminare l'area renale e l'intero addome, compresa la pelvi. Se il rene non viene individuato, eseguire una radiografia degli organi del torace. Potrebbe essere necessaria anche un'urografia endovenosa.
3. Se viene rilevato un rene di grandi dimensioni ma normale, e non è stato effettuato alcun intervento chirurgico precedente, è molto probabile che l'agenesia congenita dell'altro rene sia presente. Se un rene viene visualizzato, ma non è ingrandito, la mancata visualizzazione del secondo rene suggerisce la presenza di una malattia cronica.
4. Se è presente un rene grande ma dislocato, potrebbe trattarsi di un'anomalia dello sviluppo.
5. L'impossibilità di visualizzare entrambi i reni può essere dovuta a cambiamenti nell'ecogenicità dei reni causati da una malattia parenchimale renale cronica.
6. Un rene di spessore inferiore a 2 cm e lunghezza inferiore a 4 cm è scarsamente visibile. Individuare i vasi renali e l'uretere può essere utile per localizzare il rene, soprattutto se l'uretere è dilatato.

Un rene pelvico può essere confuso con una massa tubo-ovarica o un tumore gastrointestinale all'ecografia. Utilizzare un'urografia endovenosa per confermare la posizione del rene.

Rene grande

Ingrandimento bilaterale

1. Se entrambi i reni sono ingrossati ma hanno una forma normale, un'ecogenicità normale, aumentata o diminuita e un'ecostruttura omogenea, si devono prendere in considerazione le seguenti possibili cause:
   • Glomerulonefrite acuta o subacuta o pielonefrite grave.
   • Amiloidosi (più spesso con aumento dell'ecogenicità).
   • Sindrome nefrosica.
2. Se i reni presentano un contorno liscio e sono diffusamente ingranditi, presentano una struttura eterogenea e un'ecogenicità aumentata, allora bisogna tenere in considerazione le seguenti possibili cause:
   • Linfoma. Può produrre molteplici aree a bassa ecogenicità, in particolare il linfoma di Burkitt nei bambini e negli adolescenti.
   • Metastasi.
   • Malattia policistica renale.

Aumento unilaterale

Se un rene è ingrandito ma presenta una normale ecogenicità, e l'altro rene è piccolo o assente, l'ingrossamento potrebbe essere dovuto a ipertrofia compensatoria. Se un rene non viene visualizzato, è necessario escludere la distopia crociata e altre anomalie dello sviluppo.

I reni possono essere leggermente ingranditi a causa di una lobulazione congenita (sdoppiamento) con due o tre ureteri. Esaminare l'ilo renale: dovrebbero essere visibili due o più peduncoli vascolari e ureteri. Potrebbe essere necessaria un'urografia endovenosa.

Un rene è ingrossato o ha una struttura più lobulare del normale

La causa più comune di ingrossamento renale è l'idronefrosi, che si presenta all'ecografia come multiple zone cistiche rotondeggianti (calici) con un'ampia struttura cistica in posizione centrale (la larghezza della pelvi renale normalmente non supera 1 cm). Le sezioni sul piano frontale mostrano la connessione tra i calici e la pelvi. Nei reni multicistici, tale connessione non viene rilevata.

Confrontare sempre i due reni quando si misura la pelvi renale. Quando la maggior parte della pelvi renale si trova al di fuori del parenchima renale, questa potrebbe essere una variante normale. Se la pelvi renale è ingrandita, la normale ecostruttura è compromessa a causa del riempimento denso della pelvi con liquido.

L'ingrossamento della pelvi renale può verificarsi in caso di iperidratazione con aumento della diuresi o con sovrariempimento vescicale. I calici renali saranno normali. Chiedere al paziente di urinare e ripetere l'esame.

La dilatazione della pelvi renale può verificarsi durante una gravidanza normale e non implica necessariamente alterazioni infiammatorie. Controllare le urine per eventuali infezioni e l'utero per eventuali segni di gravidanza.

Pelvi renale ingrossata

Una pelvi renale dilatata è un'indicazione all'esame degli ureteri e della vescica, nonché dell'altro rene, per identificare le cause dell'ostruzione. Se la causa della dilatazione non viene identificata, è necessaria un'urografia escretoria. I calici normali, di forma concava, possono acquisire una forma convessa o arrotondata con l'aumentare del grado di ostruzione. Di conseguenza, il parenchima renale si assottiglia.

Per determinare il grado di idronefrosi, misurare le dimensioni della pelvi renale a vescica vuota. Se la pelvi ha uno spessore superiore a 1 cm, non si riscontra alcuna dilatazione dei calici e si hanno i primi segni di idronefrosi. Se si riscontra una dilatazione dei calici, si parla di idronefrosi moderata; se si nota una riduzione dello spessore del parenchima, l'idronefrosi è marcata.

L'idronefrosi può essere causata da stenosi congenita della giunzione pielo-ureterale, stenosi dell'uretere, ad esempio nella schistosomiasi, o in presenza di calcoli, oppure da compressione esterna dell'uretere da parte di formazioni retroperitoneali, o formazioni nella cavità addominale.

Cisti renali

Se l'ecografia rivela aree multiple, anecogene e ben delimitate in tutto il rene, si può sospettare una malattia renale policistica. La malattia renale multicistica è solitamente monolaterale, mentre la malattia renale policistica congenita è quasi sempre bilaterale (sebbene le cisti possano essere asimmetriche).

1. Le cisti semplici possono essere singole o multiple. All'esame ecografico, le cisti presentano una forma arrotondata e un contorno liscio, senza ecostruttura interna, ma con un netto aumento della parete posteriore. Tali cisti sono solitamente monocamerali e, in presenza di cisti multiple, le dimensioni delle cisti variano. Raramente, queste cisti si infettano o si verifica un'emorragia nella loro cavità, con la comparsa di ecostruttura interna. In questo caso, o se il contorno della cisti è irregolare, è necessario un ulteriore esame.
2. Le cisti parassitarie di solito contengono sedimento e sono spesso multiloculari o settate. Quando la cisti si calcifica, la parete appare come una linea convessa ecogena brillante con ombra acustica. Le cisti parassitarie possono essere multiple e bilaterali. Si consiglia inoltre di scansionare il fegato per individuare altre cisti ed eseguire una radiografia del torace.
3. Se vengono rilevate cisti multiple nel rene, questo è solitamente ingrossato. È possibile riscontrare l'echinococco alveolare. Se il paziente ha meno di 50 anni e non presenta manifestazioni cliniche, è opportuno esaminare il secondo rene per individuare la malattia policistica: le cisti congenite sono anecogene e non presentano calcificazioni parietali. Entrambi i reni sono sempre ingrossati.

Oltre il 70% di tutte le cisti renali è una manifestazione di malattia cistica benigna. Queste cisti sono comuni nelle persone di età superiore ai 50 anni e possono essere bilaterali. Raramente causano sintomi clinici.

Tumori renali

L'ecografia non è in grado di distinguere in modo affidabile i tumori renali benigni (diversi dalle cisti renali) dai tumori renali maligni e non sempre riesce a distinguere accuratamente i tumori maligni dagli ascessi renali.

Ci sono due eccezioni a questa regola:

1. Nelle fasi iniziali, l'angiomiolipoma renale presenta caratteristiche ecografiche patognomoniche che consentono una diagnosi accurata. Questi tumori possono insorgere a qualsiasi età e possono essere bilaterali. Ecograficamente, l'angiomiolipoma si presenta come una struttura ben definita, iperecogena e omogenea, e con la crescita del tumore si osserva un'attenuazione dorsale. Tuttavia, i tumori con necrosi centrale presentano un marcato enhancement dorsale. In questa fase, la diagnosi differenziale mediante ecografia non è possibile, ma la radiografia addominale può rivelare la presenza di grasso all'interno del tumore, un fenomeno praticamente raro in qualsiasi altro tipo di tumore.
2. Se un tumore renale invade la vena cava inferiore o i tessuti paranefrici, allora è indubbiamente maligno.

Tumori solidi dei reni

I tumori renali possono essere ben demarcati o avere margini poco definiti e deformare il rene. L'ecogenicità può essere aumentata o diminuita. Nelle fasi iniziali, la maggior parte dei tumori è omogenea; in presenza di necrosi centrale, diventano eterogenei.

È importante saper distinguere tra colonne di Bertin normali o ipertrofiche e un tumore renale. L'ecostruttura della corticale sarà la stessa di quella del resto del rene; tuttavia, in alcuni pazienti la differenziazione può essere difficile.

Formazioni a ecogenicità mista con ecostruttura eterogenea

La diagnosi differenziale in presenza di formazioni eterogenee può essere molto difficile, ma se il tumore si estende oltre il rene, non vi è dubbio che sia maligno. I tumori maligni potrebbero non estendersi oltre il rene. Sia i tumori che gli ematomi possono produrre un'ombra acustica a causa della calcificazione.

Con la crescita del tumore, il suo centro diventa necrotico e compare una struttura a ecogenicità mista con contorno irregolare e una notevole quantità di sospensione interna. Distinguere un tumore in questa fase da un ascesso o da un ematoma può essere difficile. Per stabilire la diagnosi corretta in questo caso, è necessario confrontare l'immagine ecografica e i dati clinici. I tumori possono diffondersi alla vena renale o alla vena cava inferiore e causare trombosi.

Se si sospetta un tumore renale (a qualsiasi età), eseguire sempre una scansione di entrambi i reni, del fegato e della vena cava inferiore. Eseguire anche una radiografia del torace per escludere metastasi.

Una massa ecogena a contorno irregolare e sottominato, contenente una sospensione su uno sfondo di rene ingrossato, può essere un tumore maligno o un ascesso piogenico o tubercolare. I dati clinici aiuteranno a differenziare queste condizioni.

Nei bambini, i tumori maligni come il nefroblastoma (tumore di Wilms) sono ben incapsulati, ma possono essere eterogenei. Alcuni presentano calcificazioni, ma non lungo la capsula. Emorragie o alterazioni necrotiche possono alterare l'ecogenicità. Alcuni tumori sono bilaterali.

Piccolo rene

1. Un rene piccolo con ecogenicità normale può essere causato da stenosi o occlusione dell'arteria renale o da ipoplasia congenita.
2. Un rene piccolo e di forma normale, un rene iperecogeno, può indicare insufficienza renale cronica. Nell'insufficienza renale cronica, è probabile che siano interessati entrambi i reni.
3. Un piccolo rene iperecogeno con contorno irregolare e smerlato, con spessore parenchimale irregolare (solitamente alterazioni bilaterali, ma sempre asimmetriche), si verifica spesso a seguito di pielonefrite cronica o di una lesione infettiva come la tubercolosi. Gli ascessi possono contenere calcificazioni, definite strutture iperecogene.
4. Un rene piccolo, di forma normale e iperecogeno può presentarsi nelle fasi avanzate della trombosi venosa renale. La trombosi venosa renale acuta di solito causa un ingrossamento del rene con successiva formazione di cicatrici. Anche la nefropatia ostruttiva cronica può causare alterazioni simili in un singolo rene, ma le alterazioni nella glomerulonefrite cronica sono solitamente bilaterali.

Calcoli renali

Non tutti i calcoli sono visibili alla radiografia standard delle vie urinarie, ma non tutti sono visibili nemmeno all'ecografia. Se i sintomi clinici suggeriscono la presenza di un calcolo, tutti i pazienti con un'ecografia negativa dovrebbero sottoporsi a urografia endovenosa.

Sospetta presenza di calcoli urinari, esami delle urine anormali, ma risultati negativi dell'ecografia - urografia endovenosa.

I calcoli sono più chiaramente visibili nel sistema collettore dei reni. La dimensione minima di un calcolo che può essere visualizzata utilizzando un'ecografia generale con un trasduttore da 3,5 MHz è di 3-4 mm di diametro. Calcoli più piccoli (2-3 mm) possono essere rilevati utilizzando un trasduttore da 5 MHz. I calcoli appaiono come strutture iperecogene con un'ombra acustica. I calcoli devono essere visualizzati in due diverse proiezioni, longitudinale e trasversale, per determinarne l'esatta posizione ed effettuare le misurazioni. Ciò contribuirà a evitare diagnosi false positive in presenza di calcificazioni nel parenchima renale e in altri tessuti, come il collo dei calici, che possono simulare i calcoli creando una struttura iperecogena simile con un'ombra.

I calcoli ureterali sono sempre molto difficili da individuare con l'ecografia. L'impossibilità di visualizzare un calcolo ureterale non significa che non sia presente.

Infortunio

1. Nella fase acuta, l'ecografia può rivelare aree anecogene intrarenali o pararenali dovute alla presenza di sangue (ematoma) o stravaso di urina.
2. Quando i coaguli di sangue si organizzano e si formano trombi, compaiono strutture iperecogene o a ecogenicità mista con inclusioni ancoragene (formazione/i a ecogenicità mista/e). In tutti i casi di lesione, esaminare il rene controlaterale, ma ricordare che l'ecografia non può determinare la funzionalità renale.

La capacità di visualizzare un rene non significa che funzioni correttamente. Per determinare la funzionalità renale, è possibile utilizzare un'urografia endovenosa, esami radiologici o esami di laboratorio. Ricordate che il danno renale può causare una temporanea perdita di funzionalità.

Raccolta di liquido perinefrico

Sangue, pus e urina in prossimità del rene non possono essere differenziati dall'ecografia. Appaiono tutti come zone anecogene.

Formazioni retroperitoneali

I linfomi sono solitamente lesioni para-aortiche e aorto-cavali. Se il livello di sensibilità è sufficientemente basso, possono apparire ripieni di liquido. Qualsiasi lesione di questo tipo può dislocare il rene.

Un ascesso o un ematoma dello psoas può essere anecogeno o avere un'ecogenicità mista: i coaguli di sangue sono iperecogeni. In presenza di gas, alcune aree possono essere iperecogene e produrre un'ombra acustica.

Formazioni surrenali

Eseguire la scansione di entrambe le ghiandole surrenali. Le masse surrenali possono essere tumori primari o metastatici, ascessi o ematomi. La maggior parte presenta margini netti, ma alcune sono scarsamente differenziate. Gli ematomi sono più comuni nei neonati.

L'impossibilità di visualizzare la ghiandola surrenale non esclude la presenza di patologie in essa.

Ureteri

A causa della posizione profonda degli ureteri dietro l'intestino, è molto difficile visualizzarli normalmente con l'ecografia. In presenza di dilatazione (ad esempio, in caso di ostruzione dovuta a ipertrofia prostatica o stenosi uretrale o a reflusso vescico-ureterale), gli ureteri sono meglio visibili, soprattutto in prossimità del rene o della vescica. Il terzo medio dell'uretere è sempre difficile da visualizzare, sebbene l'urografia endovenosa sia molto più informativa. Tuttavia, in presenza di ispessimento della parete, ad esempio nella schistosomiasi (in alcuni casi con calcificazione), gli ureteri sono facilmente visualizzabili con l'ecografia.

Il terzo inferiore degli ureteri può essere visualizzato eseguendo la scansione attraverso la vescica piena, creando una finestra acustica sufficiente.

L'ecografia non è un metodo affidabile per rilevare calcoli o stenosi ureterali.

Diagnosi differenziale delle malattie renali

Singola grande cisti

• Escludere l'idronefrosi gigante.

Irregolarità del contorno renale (ad eccezione della lobulazione)

• Bisogna essere consapevoli della possibilità di pielonefrite cronica o di infarti renali multipli.

Irregolarità del contorno renale (levigato)

• Lobulazione normale o malattia cistica (congenita o parassitaria).

Rene non visualizzabile

• Extopia o spostamento.
• Intervento chirurgico.
• Di dimensioni troppo ridotte per la visualizzazione ecografica.
• Spostamento del tumore.

Rene grande (forma normale)

• Idronefrosi.
• Malattia cistica.
• Trombosi venosa renale acuta.
• Ipertrofia compensatoria (l'altro rene è assente o rimpicciolito).

Rene grande (forma asimmetrica)

• Tumore.
• Ascesso.
• Cisti parassitaria.
• Malattia policistica negli adulti.

Piccolo rene

• Glomerulonefrite.
• Pielonefrite cronica.
• Infarto o trombosi venosa renale cronica.
• Ipoplasia congenita.

Liquido perinefrico *

• Sangue.
• Pus.
• Urina.

*Gli ultrasuoni non sono in grado di distinguere questi tipi di fluido.

Rene non visualizzato? Controllare sempre il rene controlaterale e cercare il rene nella pelvi.