Ecografia di reni e ureteri

Affronteremo questi argomenti in modo più approfondito per capire dove eseguire un'ecografia renale e come prepararsi adeguatamente a questo esame. L'ecografia renale rientra nel complesso della diagnostica dell'apparato urinario ed è considerata un metodo efficace e sicuro per la diagnosi di patologie. La procedura in sé è minimamente invasiva e fornisce informazioni complete su dimensioni, forma e posizione dei reni. Le onde ecografiche visualizzano il rene, consentendo di valutare l'afflusso di sangue e la struttura dell'organo.

Per eseguire la procedura, il paziente viene sdraiato sul lettino su un fianco, viene applicato un gel speciale sulla pelle e viene eseguito un esame tramite un sensore. Le principali indicazioni per l'ecografia renale sono: malattie infettive e infiammatorie, esami preventivi e monitoraggio degli organi dopo malattie o interventi chirurgici. Malattie del sistema endocrino, alterazioni della funzionalità renale, esami delle urine anomali, dolore lombare e molti altri sintomi sono indicazioni per l'ecografia.

Indicazioni per l'ecografia dei reni e degli ureteri

1. Dolore ai reni o lungo gli ureteri.
2. Sospetto tumore renale (rene di grandi dimensioni).
3. Un rene non funzionante, secondo l'urografia.
4. Ematuria.

Indicazioni per l'ecografia dei reni e degli ureteri

Preparazione all'ecografia dei reni e degli ureteri

1. Preparazione del paziente. Non è richiesta alcuna preparazione. Se è necessario un esame della vescica, il paziente deve bere acqua.
2. Posizione del paziente. Iniziare l'esame con il paziente sdraiato sulla schiena. Applicare il gel in modo casuale sulla parte superiore destra dell'addome.
3. Selezione di un sensore: utilizzare un sensore da 3,5 MHz per gli adulti, un sensore da 5 MHz per i bambini e gli adulti magri.
4. Impostazione del livello di sensibilità desiderato. Iniziare l'esame posizionando il trasduttore nell'addome superiore destro. Inclinare il trasduttore e regolare la sensibilità per ottenere un'immagine ottimale del parenchima renale.

Preparazione all'ecografia dei reni e degli ureteri

L'ecografia di qualsiasi organo dovrebbe essere multiposizionale, ovvero la scansione dovrebbe essere eseguita da tutte le superfici accessibili alla visualizzazione ecografica.

L'esame dei reni inizia dalla regione lombare, scansionandoli posteriormente in direzione longitudinale. Successivamente, il sensore viene spostato sulla superficie laterale e anteriore della parete addominale. Successivamente, vengono eseguite una serie di sezioni trasversali e oblique nelle stesse sezioni, determinando la topografia, le dimensioni e le condizioni del parenchima, del seno renale e del sistema caliceo-pelvico (CPS).

In questo caso, si presta attenzione al contorno del parenchima renale, al suo spessore, all'omogeneità, alla presenza o assenza di visualizzazione della pelvi renale e del sistema caliceale e delle formazioni patologiche, alle dimensioni del seno renale, nonché alla mobilità del rene durante la respirazione.

Il rene destro viene visualizzato con il paziente in posizione supina, utilizzando il fegato come finestra acustica.

La scansione viene sempre eseguita trattenendo il respiro: chiedere al paziente di fare un respiro profondo e trattenerlo. Ricordarsi di dire al paziente di rilassarsi e respirare normalmente dopo l'esame.

Metodologia per l'esecuzione dell'esame ecografico dei reni e degli ureteri

Un rene normale in sezioni longitudinali è una formazione a forma di fagiolo con un contorno esterno netto e uniforme, creato da una capsula fibrosa sotto forma di un sottile strato di tessuto iperecogeno (fino a 1,5 mm) tra il paranefrio e il parenchima. Il parenchima renale è un tessuto con ecostruttura uniforme e solitamente a ridotta ecodensità (ipoecogeno). Normalmente, il suo spessore è di circa 1,5-2,0 cm. La sua parte interna confina con il seno renale e presenta un contorno leggermente irregolare a causa delle papille che protrudono nel seno. Talvolta, soprattutto nei giovani, sono visibili piramidi triangolari nel parenchima renale, con la base rivolta verso il contorno esterno del rene e l'apice rivolto verso il seno, formando delle papille. Le piramidi hanno un'ecodensità ancora inferiore a quella del parenchima. L'ecogenicità del seno renale è simile a quella del tessuto paranefrico. Si trova al centro del rene ed è circondata da parenchima durante l'ecografia longitudinale. Durante l'ecografia di un rene normale, solo alcuni fasci vascolari possono essere visualizzati al suo interno. Il sistema caliceo-pelvico non viene normalmente determinato. Quando si esaminano pazienti con carico idrico o con vescica piena, la pelvi viene visualizzata come una formazione anecogena. Le sue dimensioni anteroposteriori non devono superare 1,0-1,5 cm. I vasi renali sono solitamente visibili durante la scansione trasversale o obliqua dalla parete addominale anteriore.

Normalmente, durante la respirazione, la mobilità del rene è di 2-3 cm. Il tessuto paranefrico presenta un'ecostruttura omogenea, un'ecogenicità aumentata rispetto al tessuto renale e non presenta formazioni patologiche.

L'ecografia è di grande importanza nella diagnosi differenziale delle lesioni renali volumetriche. In questo caso, un tumore che origina dal parenchima renale è definito come una formazione rotonda o ovale, con eco-densità variabile. In base a questa caratteristica, tutti i tumori possono essere suddivisi in due grandi gruppi: solidi (densi) e liquidi. L'eco-struttura può essere omogenea ed eterogenea. A seconda della forma di crescita e della localizzazione, il tumore può essere extrarenale (altera le dimensioni e il contorno del rene), intrarenale (situato nel seno, deformandolo) o misto. In caso di un tumore di grandi dimensioni che occupa l'intero rene, il seno renale potrebbe non essere individuabile. In caso di spostamento e compressione del sistema caliceo-pelvico, è possibile la sua dilatazione.

L'accuratezza diagnostica dell'ecografia per le neoplasie renali raggiunge il 97,3%.

Quando durante un esame viene rilevata una formazione volumetrica nel rene, si determina innanzitutto la sua natura (densa o liquida).

Le misurazioni effettuate durante l'esame ecografico presentano generalmente valori inferiori rispetto agli stessi parametri rilevati durante la radiografia: sono quindi più precise.

Negli adulti, entrambi i reni dovrebbero avere all'incirca le stesse dimensioni; una differenza nella lunghezza dei reni superiore a 2 cm è patologica.

Segni ecografici di reni e ureteri normali

Se un rene non viene visualizzato, ripetere l'esame. Regolare la sensibilità per una chiara visualizzazione del parenchima epatico e splenico ed eseguire la scansione in diverse proiezioni. Determinare le dimensioni del rene visualizzato. L'ipertrofia renale si verifica (a qualsiasi età) diversi mesi dopo l'asportazione dell'altro rene o la sua cessazione funzionale. Se è presente un solo rene di grandi dimensioni e il secondo non viene rilevato nemmeno con la ricerca più accurata, è possibile che il paziente abbia un solo rene.

Tra tutte le neoplasie dense (eco-positive) del rene, la più comune è il carcinoma a cellule renali (secondo diversi autori, dall'85 al 96%). I tumori benigni (oncocitoma, angiomiolipoma, adenoma, leiomioma, ecc.) rappresentano il 5-9%.

Va sottolineato che è impossibile giudicare la struttura morfologica di un tumore basandosi su metodi di ricerca non morfologici, tra cui rientrano gli ultrasuoni.

Quando viene rilevata una formazione renale densa (solida), la cui ecogenicità può essere inferiore, superiore o prossima a quest'ultima, si presta attenzione ai suoi contorni e alla sua omogeneità. Pertanto, nel carcinoma renale, si rileva una formazione con ecostruttura non uniforme con aree alternate di ecodensità ridotta e aumentata. Spesso, tali formazioni contengono inclusioni econegative (liquide) causate da emorragie e necrosi. Gli ecogrammi rivelano l'assenza dell'effetto di amplificazione delle onde ultrasoniche riflesse (a differenza delle formazioni liquide) o il loro indebolimento al margine distale del tumore e dei tessuti sottostanti. Il contorno esterno di una formazione multinodulare è solitamente irregolare e, in caso di invasione dei tessuti adiacenti, non è chiaro. Tuttavia, va tenuto presente che un'ecostruttura simile si riscontra nella pielonefrite xantogranulomatosa, nei tumori renali benigni e nella tubercolosi fibroso-cavernosa.

Tra tutti i tumori renali solidi benigni, l'angiomiolipoma e il lipoma presentano il quadro ecografico più caratteristico, che all'ecografia appare come formazioni omogenee ad aumentata ecogenicità, simili in questo aspetto al tessuto paranefrico (adiposo). Tuttavia, i metodi più accurati utilizzati per la diagnosi differenziale delle formazioni renali solide rilevate tramite ecografia sono la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica.

Quando si rileva una formazione anecogena nel rene, si presta attenzione anche all'omogeneità della sua ecostruttura. Una cisti è caratterizzata da contenuto anecogeno omogeneo, contorni lisci, assenza di strutture interne e amplificazione delle onde ultrasoniche riflesse sul bordo distale. La presenza di strutture interne nel mezzo liquido della formazione può indicare un processo maligno (sarcoma, carcinoma renale cistico, tumore nella cisti) o condizioni patologiche come ematoma, echinococcosi, ascesso renale, caverna tubercolare.

In caso di dubbio sulla natura solida o liquida della formazione, si esegue una TC con contrasto, una risonanza magnetica o una puntura ecoguidata con successivo esame citologico del liquido prelevato e una cistografia per chiarire la diagnosi. Se durante la puntura non si preleva liquido, si può supporre la struttura solida della formazione e si può eseguire una biopsia.

Molto spesso, soprattutto se di piccole dimensioni, la neoformazione non presenta praticamente alcuna differenza nelle sue proprietà acustiche rispetto al parenchima normale. Per questo motivo, durante l'ecografia, è necessario prestare la massima attenzione alle irregolarità del contorno renale, alle deformazioni del seno renale e all'ispessimento del parenchima. La dimensione minima di un tumore del parenchima renale che può essere rilevato con affidabilità durante l'ecografia è di 2 cm. In caso di piccole formazioni, è spesso necessaria una diagnosi differenziale con un ulteriore lobo del parenchima renale (soprattutto in caso di rene "gibboso"). Se l'ecografia evidenzia il sospetto di una tale formazione, si ricorre alla TC multispirale (TCMS) con mezzo di contrasto per chiarire la diagnosi, il cui contenuto informativo è significativamente più elevato (soprattutto in caso di piccole formazioni) e si avvicina al 100%.

Oltre all'individuazione del tumore, l'ecografia fornisce informazioni preziose sulla diffusione del processo. Oltre ai segni di germinazione in organi adiacenti, è possibile diagnosticare la trombosi tumorale della vena cava renale e inferiore, l'ingrossamento dei linfonodi regionali localizzati in sede paraaortica, paracavale e nello spazio artocavale, ma TC e RM sono considerate metodi più informativi per determinare lo stadio della malattia.

Con l'introduzione dell'ecografia in medicina, la frequenza di diagnosi del cancro al rene (soprattutto nelle forme asintomatiche) è aumentata significativamente. Ciò è dovuto all'utilizzo di questa metodica come test di screening durante le visite preventive della popolazione. Il decorso asintomatico del cancro al rene e la sua diagnosi accidentale tramite ecografia sono stati osservati in oltre il 54% dei pazienti.

La diagnosi ecografica dei tumori papillari delle vie urinarie superiori è estremamente difficile. Se il tumore papillare della pelvi renale è di piccole dimensioni e non interferisce con il deflusso di urina dal sistema caliceo-pelvico, il quadro ecografico del rene potrebbe non differire dalla norma. I tumori del sistema caliceo-pelvico appaiono principalmente come formazioni ipoecogene di forma irregolare nel seno renale. Possono essere facilmente confusi con un calice ingrossato o una cisti del seno renale.

A volte è possibile rilevare e differenziare un tale tumore solo sullo sfondo dell'espansione della pelvi renale (con una violazione del deflusso di urina) o con l'aiuto della poliuria creata artificialmente.

Se un tumore della pelvi renale e dei calici infiltra il peduncolo renale o cresce nel tessuto dell'organo, la sua individuazione con un'ecografia convenzionale è semplificata, ma in questa situazione è necessario differenziarlo da un tumore del parenchima renale.

L'uretere non è individuabile con l'ecografia convenzionale. Solo con un'espansione significativa è possibile visualizzarne parzialmente il terzo superiore e inferiore. Di conseguenza, la diagnosi delle formazioni papillari dell'uretere mediante l'ecografia convenzionale non invasiva è impossibile. Un nuovo metodo invasivo sviluppato negli ultimi anni, l'ecografia endoluminale, consente di ottenere un'immagine di alta qualità dell'uretere lungo tutta la sua lunghezza e di diagnosticare con elevata accuratezza eventuali alterazioni della sua struttura (inclusi i tumori). L'essenza del metodo consiste nell'effettuare un percorso retrogrado lungo il tratto urinario con un sensore ecografico miniaturizzato, montato su una sonda flessibile. Oltre a rilevare il tumore e a determinarne la natura della crescita, questo metodo consente di determinare la prevalenza e il grado di invasione tumorale nella parete del tratto urinario e nei tessuti circostanti, il che è di grande importanza per determinare lo stadio della malattia.

L'ecografia svolge un ruolo importante nella diagnosi completa dei processi infiammatori delle vie urinarie. Pertanto, nella pielonefrite acuta, la presenza o l'assenza di visualizzazione della pelvi renale e del sistema dei calici determina la natura della pielonefrite (ostruttiva o non ostruttiva). L'ecografia consente anche di rilevare l'edema del tessuto paranefrico, che si manifesta non solo limitando la mobilità respiratoria del rene interessato, ma anche con una sorta di alone di rarefazione attorno ad esso. Il carbonchio renale è una formazione a ridotta densità ecografica con contorni netti e non sempre uniformi. La sua struttura interna può essere eterogenea, a volte con piccole inclusioni ecopositive. In presenza di contenuto purulento, la formazione sarà pressoché anecogena. Nella sede del carbonchio, il contorno renale può essere irregolare e sporgente. Il suo quadro ecografico deve essere differenziato da quello di una cavità tubercolare. Quest'ultima presenta una capsula ecopositiva densa e inclusioni interne più dense - calcificazioni (fino a pietrificazioni), che sembrano formazioni iperecogene con un chiaro percorso acustico.

Nelle fasi iniziali della pielonefrite cronica, l'ecografia non rivela alcun segno attendibile della malattia. Nei processi infiammatori avanzati che portano a un restringimento renale, si osserva una significativa riduzione delle sue dimensioni con un relativo aumento dell'area delle strutture del seno renale rispetto al parenchima. Quest'ultimo acquisisce una struttura eterogenea, contorni irregolari e una capsula ispessita.

Nelle fasi finali dell'infiammazione (pionefrosi), si può osservare un rene ingrossato, una capsula ispessita, un tessuto paranefrico circostante compatto, spesso una mobilità limitata del rene interessato, una riduzione dello spessore del parenchima con espansione e irregolarità dei contorni delle escrescenze e della pelvi, le cui pareti, a causa delle alterazioni cicatriziali, acquisiscono una maggiore ecogenicità. Nel loro lume, si possono visualizzare una sospensione eterogenea (pus e tessuto necrotico) e formazioni ecopositive con ombra acustica (calcoli).

L'ecografia è di grande aiuto nella diagnosi di ascesso paranefrico e di alterazioni purulente nel tessuto retroperitoneale. Di solito, l'ascesso si trova in stretta prossimità del rene e si presenta come una formazione ovale econegativa, quasi completamente priva di strutture interne. Di solito presenta un contorno esterno e interno netto. Le alterazioni purulente nel tessuto retroperitoneale sono meno spesso incapsulate e più spesso assomigliano a un flemmone. Allo stesso tempo, l'ecografia consente di visualizzare i contorni sfumati dei muscoli e il contenuto ipoecogeno eterogeneo tra di essi e nello spazio retroperitoneale.

Con l'ecografia, la visualizzazione di un calcolo renale di dimensioni superiori a 0,5 cm non presenta difficoltà significative. Un calcolo singolo sugli ecogrammi è definito come una formazione chiaramente definita, ecopositiva (iperecogena) localizzata nel seno con una traccia acustica (ombra) distale al calcolo. La sua presenza è associata alla completa riflessione dei raggi ultrasonici da parte delle dense strutture calcolifere all'interfaccia. Alcune difficoltà sorgono quando i calcoli sono circondati da calcoli piccoli e piatti. In condizioni sperimentali, lo spessore minimo di un calcolo renale rilevato dall'ecografia è di circa 1,5 mm. I calcoli sono visualizzati più chiaramente con la dilatazione della pelvi renale e dei calici. Piccole aree iperecogene del seno renale senza effetto acustico possono essere erroneamente interpretate come calcoli (causa di sovradiagnosi).

Utilizzando l'ecografia, è possibile rilevare qualsiasi calcolo, indipendentemente dalla sua composizione chimica. Per questo motivo, il metol viene utilizzato per la diagnosi differenziale della litiasi uratica e delle neoplasie papillari, quando è necessario escludere la presenza di un calcolo radiotrasparente nel rene quando all'urografia viene rilevato un difetto di riempimento del sistema caliceo-pelvico.

I metodi ecografici non invasivi consentono di rilevare calcoli nei calici, nella pelvi, nel terzo superiore (con la sua dilatazione) e nella parte intramurale dell'uretere a vescica sufficientemente piena. I calcoli nel terzo medio e inferiore dell'uretere non possono essere rilevati con l'ecografia non invasiva. Ciò è dovuto alla presenza di gas nell'intestino, che impedisce il passaggio degli ultrasuoni. Solo in rare osservazioni, in assenza di gas nell'intestino e con un uretere significativamente dilatato, è possibile visualizzarlo frammentariamente in tutte le sezioni. Il rilevamento di un calcolo in qualsiasi sezione del tratto urinario è possibile utilizzando l'ecografia endoluminale se è possibile far passare una sonda ecografica tra il calcolo e la parete dell'uretere.

Segni ecografici di patologia renale e ureterale

L'uso dell'ecografia ha notevolmente semplificato la diagnosi differenziale delle coliche renali e dei processi acuti nella cavità addominale, nonché delle malattie ginecologiche e neurologiche. Pertanto, prima dell'introduzione diffusa dei metodi diagnostici ecografici, l'esame presso il pronto soccorso degli ospedali veniva effettuato secondo il seguente schema: radiografia standard e urografia escretoria, cromocistoscopia, spesso con blocco del legamento rotondo dell'utero o del funicolo spermatico. Attualmente, l'ecografia viene utilizzata per rilevare un'alterazione del deflusso urinario dai reni. Se durante l'esame dei reni non viene rilevata una dilatazione della pelvi renale e dei calici, il dolore nella regione lombare del paziente non è associato a un'alterazione del deflusso urinario dalle vie urinarie superiori. Tuttavia, non va dimenticato che, in assenza di dilatazione, non si può escludere completamente la genesi renale del dolore e la presenza di una patologia urologica. Un dolore simile alla colica renale si osserva nella trombosi dei vasi renali, nelle malattie infiammatorie acute non ostruttive dei reni e delle vie urinarie, ecc.

La moderna diagnostica ecografica ha un focus funzionale. La farmacoecografia è considerata una metodica che consente di valutare lo stato funzionale del sistema caliceo-pelvico (UMP). Per eseguirla, dopo l'esame iniziale dei reni e la determinazione delle dimensioni iniziali dei calici e delle pelvi, vengono somministrati 10 mg di furosemide per via endovenosa. Successivamente, l'esame e la misurazione dei calici e delle pelvi vengono ripetuti ogni 5 minuti. La poliuria può portare a dilatazione del sistema caliceo-pelvico, il cui grado viene valutato mediante misurazioni. L'esame viene ripetuto fino al ritorno delle dimensioni originali. In condizioni normali, la dilatazione non è pronunciata e non dura più di 10 minuti. Una sua persistenza più lunga (dopo l'introduzione di un saluretico durante la farmacoecografia) indica la presenza di un'ostruzione al deflusso urinario e/o di un'insufficienza funzionale delle vie urinarie prossimali.

È possibile eseguire un'ecografia renale in quasi tutte le strutture mediche dotate di un dispositivo diagnostico ecografico. Spesso, la procedura viene eseguita su prescrizione medica in caso di sospetto di patologie e disturbi renali.