Segni ecografici di anomalie uterine

Patologia miometriale

Attualmente, data la diffusione dell'ecografia transvaginale nella pratica clinica, la diagnosi delle alterazioni patologiche del miometrio non presenta difficoltà significative. Tuttavia, il contenuto informativo della diagnostica ecografica per le diverse patologie miometriali non è lo stesso.

L'ecografia è il metodo più informativo per la diagnosi dei fibromi uterini. L'ecografia transaddominale prima dell'isteroscopia viene utilizzata per determinare la posizione e le dimensioni dei fibromi. Tuttavia, solo l'alta risoluzione dei sensori transvaginali consente uno studio più dettagliato delle dimensioni, della posizione e della struttura dei fibromi e di identificare linfonodi molto piccoli, soprattutto nelle pazienti obese. Seconda solo alla laparoscopia e all'isteroscopia, rispettivamente per la localizzazione sottosierosa e sottomucosa dei fibromi, l'ecografia transvaginale è il metodo principale per la diagnosi dei fibromi intermuscolari. L'accuratezza nella determinazione dei fibromi sottomucosi e interstiziali con crescita centripeta (verso la cavità uterina) è del 95,7%.

Criteri ecografici per i fibromi uterini: aumento delle dimensioni e dei contorni dell'utero, comparsa di strutture rotonde con aumentata conduttività sonora nel miometrio o nella cavità uterina.

Esistono criteri acustici per la trasformazione distrofica dei linfonodi miomatosi uterini rilevati dall'ecografia transaddominale:

1. Aree di aumentata ecogenicità senza confini netti.
2. Inclusioni cistiche anecogene.
3. Fenomeno di amplificazione acustica lungo la periferia di un nodo.

AN Strizhakov e AI Davydov (1997) durante l'esame ecografico transvaginale hanno identificato segni ecografici istologicamente confermati di mioma uterino proliferante: la presenza di aree econegative in combinazione con frammenti tumorali di media ecogenicità. Secondo gli autori, il rapporto tra componenti cistiche e dense del mioma varia a seconda del grado di espressione dei processi proliferativi.

Nella diagnosi ecografica dei miomi uterini sottomucosi o intermuscolari a crescita centripeta, è necessario prestare particolare attenzione alle condizioni della struttura uterina della linea mediana (grado di deformazione M-eco). Ecograficamente, i linfonodi dei miomi sottomucosi vengono visualizzati come formazioni rotonde o ovoidali con contorni lisci e media ecogenicità, localizzate nella cavità uterina dilatata. Di norma, solo i linfonodi sottomucosi di grandi dimensioni modificano la forma della cavità uterina. In caso di tumori di piccole dimensioni, si osserva solo un aumento delle dimensioni anteroposteriori dell'M-eco.

Con la crescita centripeta del linfonodo interstiziale, si riscontra sempre una cavità uterina deforme con contorni lisci (indipendentemente dalle dimensioni del linfonodo). In questo caso, i segni acustici del mioma sono visualizzati sia in prossimità della superficie concava della cavità uterina e dell'eco-M, sia nel miometrio adiacente.

Considerando che l'accuratezza diagnostica dei miomi uterini sottomucosi e intermuscolari a crescita centripeta aumenta in presenza di sanguinamento uterino (il sangue accumulato nella cavità uterina agisce come una sorta di contrasto naturale), negli ultimi anni l'idrosonografia è stata ampiamente utilizzata per questa patologia. L'introduzione di un mezzo di contrasto nella cavità uterina consente una determinazione più accurata delle dimensioni della formazione, del rapporto spaziale del tumore con le pareti della cavità uterina e della gravità della componente intermuscolare del nodo miomatoso.

Ecografia intrauterina

L'accuratezza della diagnosi ecografica del mioma uterino sottomucoso aumenterà significativamente in futuro con l'introduzione dell'ecografia intrauterina. Questa metodica viene eseguita utilizzando sensori speciali con cavità uterina dilatata, il che è particolarmente importante, poiché le condizioni della metodica sono il più possibile simili a quelle della resezione transcervicale dei linfonodi miomatosi. Questo metodo può fornire le informazioni più preziose sulle dimensioni della componente intramurale del linfonodo sottomucoso anche prima dell'intervento chirurgico.

Informazioni più oggettive sui fibromi uterini possono essere ottenute mediante l'ecografia tridimensionale, sempre più utilizzata in ginecologia.

Per valutare l'emodinamica periferica nelle pazienti con mioma uterino e il grado di vascolarizzazione dei linfonodi miomatosi, vengono utilizzati studi Doppler e mappatura Doppler a colori. Nel mioma uterino, è stata dimostrata un'affidabile diminuzione della resistenza vascolare nelle arterie uterine, che indica un aumento del flusso sanguigno arterioso. Una diminuzione dell'indice di resistenza nei vasi di un linfonodo miomatoso è caratteristica della sua necrosi, degenerazione secondaria e processi infiammatori. La mappatura Doppler a colori consente di individuare linfonodi miomatosi con vascolarizzazione pronunciata, che, secondo Friedman et al. (1987), è correlata all'efficacia della terapia con analoghi dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH).

Negli ultimi anni, è stata attribuita grande importanza ai metodi di esame strumentali altamente informativi nella diagnosi di adenomiosi, inclusa l'ecografia. Allo stesso tempo, solo l'ecografia transvaginale consente un elevato grado di accuratezza nella diagnosi del danno endometriosico allo strato muscolare dell'utero.

Sono stati sviluppati criteri acustici patognomonici dell'endometriosi interna: ingrossamento dell'utero (dovuto principalmente alle dimensioni anteroposteriori) con ispessimento asimmetrico delle pareti anteriore e posteriore, forma arrotondata dell'utero, comparsa di cavità cistiche anomale nel miometrio, eterogeneità della struttura ecogena del miometrio, confine poco chiaro tra endometrio e miometrio, ecc. Tuttavia, secondo vari autori, l'accuratezza della diagnosi di adenomiosi mediante ecografia transvaginale non supera il 62-86%. Ciò è spiegato dal fatto che anche nell'adenomiosi transvaginale non è sempre possibile distinguere le cavità endometrioidi dai falsi segnali ecografici (ad esempio, vasi dilatati nell'endometrite cronica), dall'aumento delle dimensioni anteroposteriori dell'utero nell'adenomiosi rispetto ad altre condizioni patologiche dell'utero (ad esempio, fibromi uterini), ecc. Va sottolineato che l'individuazione delle vere cavità endometrioidi (cavità cistiche di forma irregolare, circondate da una sottile linea ecopositiva) diventa possibile, di regola, solo al II-III grado di prevalenza del processo patologico secondo la classificazione di BI Zheleznov e AN Strizhakov (1985).

La diagnosi della forma nodulare della malattia è meno complicata. L'uso di sensori transvaginali ad alta frequenza consente una chiara differenziazione tra linfonodi adenomiosici e miomi uterini. Il principale criterio acustico per i linfonodi adenomiosici è l'assenza di una capsula di tessuto connettivo circostante, caratteristica del mioma uterino interstiziale.

La mappatura Doppler a colori aiuta nella diagnosi differenziale della forma nodulare dell'adenomiosi e dei piccoli fibromi uterini: i nodi dell'adenomiosi vengono visualizzati in modo più chiaro e luminoso rispetto ai fibromi, che, a differenza dell'adenomiosi, sono caratterizzati da un bordo di colore brillante circostante, che rappresenta il riflesso di un'onda ultrasonica dalla capsula del tessuto connettivo.

Patologia dell'endometrio

L'immagine ecografica dei polipi endometriali dipende dal loro numero, dalle dimensioni, dalla posizione e dalla forma. I polipi sono visualizzati all'interno della cavità uterina dilatata come formazioni rotonde o ovoidali, solitamente con contorni lisci. A differenza dei linfonodi miomatosi sottomucosi, i polipi endometriali sono caratterizzati da una minore ecogenicità. Di norma, non modificano la forma dell'utero (ad eccezione dei polipi di grandi dimensioni).

I polipi endometriali sono più facili da diagnosticare in caso di sanguinamento uterino, nel qual caso il polipo è ben contrastato e chiaramente visibile, poiché non si fonde con le pareti dell'utero e dell'endometrio.

L'uso del mezzo di contrasto durante l'ecografia transvaginale facilita significativamente la diagnosi di polipi endometriali. La nostra esperienza accumulata in idrosonografia dimostra l'elevato contenuto informativo di questo metodo nella diagnosi differenziale di vari tipi di patologie intrauterine. I polipi endometriali si distinguono nettamente sullo sfondo del liquido di contrasto.

I metodi più accurati per la diagnosi di processi iperplastici e cancro dell'endometrio sono l'isteroscopia e l'esame istologico di raschiati della mucosa della cavità uterina. Tuttavia, dato l'elevato contenuto informativo e la minima invasività dell'ecografia transvaginale, le viene attribuito un ruolo importante sia nell'esame di massa delle donne (soprattutto in postmenopausa e nel contesto della terapia ormonale sostitutiva) sia nella diagnosi differenziale di diverse condizioni patologiche della mucosa della cavità uterina, accompagnate da sanguinamento uterino.

La diagnosi di iperplasia endometriale ecografica si basa sul rilevamento di un'eco-M mediana ingrandita con aumentata densità acustica in anteroposteriore. La struttura dell'endometrio iperplastico può essere omogenea o con inclusioni econegative (difficili da distinguere dai polipi endometriali). È stato descritto anche un secondo tipo di iperplasia endometriale, in cui i contorni lisci e ispessiti iperecogeni dell'endometrio all'ecogramma delimitano la zona omogenea ipoecogena.

L'ecografia transvaginale è di grande importanza nell'esame delle pazienti in postmenopausa per prevenire la trasformazione maligna dell'endometrio. Secondo numerosi studi, il gruppo a rischio tra le pazienti in postmenopausa include donne che mostrano un aumento delle dimensioni anteroposteriori della struttura mediana dell'utero con maggiore ecogenicità durante l'ecografia.

Ad oggi, non esistono criteri chiari per la patologia endometriale nelle pazienti asintomatiche in postmenopausa; secondo diversi autori, il limite superiore dello spessore endometriale varia da 5 a 10 mm. Allo stesso tempo, in presenza di qualsiasi sintomo nelle donne in postmenopausa, il criterio per le alterazioni patologiche dell'endometrio è considerato uno spessore endometriale di 4 mm o superiore. D'altra parte, gli autori ritengono che un endometrio molto sottile, non misurabile ecograficamente, tipico anche delle pazienti in postmenopausa, non escluda la patologia endometriale. L'accumulo di liquido nella cavità uterina rilevato da ripetute ecografie dovrebbe essere allarmante; in questo caso, sono necessarie ulteriori indagini diagnostiche invasive. Secondo Timmerman e Vergote (1997), se tutte le pazienti con uno spessore endometriale così limite si sottoponessero a ulteriori indagini diagnostiche invasive (isteroscopia, curettage diagnostico separato), il numero di interventi chirurgici potrebbe essere ridotto del 50%.

Cancro dell'endometrio

Le possibilità diagnostiche ecografiche del carcinoma endometriale sono limitate, poiché, secondo la maggior parte dei ricercatori, la trasformazione maligna dell'endometrio non presenta segni ecografici specifici. Studi promettenti sull'uso del color Doppler nella diagnosi del carcinoma endometriale non hanno trovato adeguata conferma. Per aumentare le capacità diagnostiche dell'ecografia transvaginale ai fini della diagnosi differenziale tra polipo, nodulo miomatoso e ispessimento endometriale (iperplasia o tumore), si raccomanda l'idrosonografia.

Si ritiene che, a differenza dell'ecografia transaddominale, l'esame transvaginale possa essere utilizzato per determinare lo stadio della malattia in base alla profondità dell'invasione miometriale:

• Stadio Ia: non sono presenti segni ecografici di invasione miometriale.
• Stadio Ib - invasione miometriale superiore al 50%. In questo caso, il diametro dell'eco endometriale è superiore al 50% della dimensione anteroposteriore dell'utero.
• Stadio II: il tumore si estende alla cervice. Non esiste una netta linea di demarcazione tra l'ecoendometrio e il canale cervicale.

È importante sottolineare che il ruolo principale assegnato all'ecografia transvaginale nella diagnosi del tumore dell'endometrio è lo screening delle pazienti ad alto rischio: donne in postmenopausa con una storia familiare di tumore al seno, alle ovaie e all'utero. Se viene rilevato un ispessimento endometriale o un quadro ecografico poco chiaro, vengono eseguite diagnosi invasive. Un gruppo ad alto rischio specifico è costituito dalle donne in postmenopausa con tumore al seno che assumono tamoxifene. È stato dimostrato che queste donne hanno una maggiore probabilità di sviluppare iperplasia endometriale, polipi e tumore dell'endometrio.

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Complicazioni della gravidanza

L'ecografia consente la diagnosi precoce della maggior parte delle complicanze in fase preclinica. In presenza di sintomi di malattia, l'ecografia consente di selezionare tempestivamente la strategia terapeutica ottimale e di determinare le indicazioni per l'isteroscopia.

Una delle complicazioni più comuni del primo trimestre di gravidanza è l'interruzione di gravidanza. Le varie fasi dell'aborto presentano un quadro ecografico caratteristico.

L'immagine ecografica di un aborto incompleto dipende dall'età gestazionale e dal numero di parti dell'ovulo rilasciate dall'utero. Le dimensioni dell'utero in un aborto incompleto sono inferiori all'età gestazionale prevista. La cavità uterina contiene numerose strutture separate, di forma irregolare, con ecogenicità variabile, mentre l'ovulo ha una forma appiattita. L'ecogramma spesso assomiglia a un'immagine ecografica di una gravidanza non in via di sviluppo o alla forma iniziale di una mola idatiforme. In un aborto completo, la cavità uterina di solito non è dilatata e l'endometrio è relativamente sottile e uniforme.

Il quadro ecografico più comune di una gravidanza non in via di sviluppo è l'anembrionia, ovvero un ovulo vuoto, ovvero l'assenza di un embrione nella cavità dell'ovulo, di dimensioni superiori a 24 mm nell'ecografia transaddominale e superiori a 16 mm in quella transvaginale. Nonostante l'assenza di un embrione, le dimensioni dell'ovulo e dell'utero possono aumentare fino alla 10a-12a settimana di gravidanza, dopodiché la loro crescita di solito si arresta e compaiono i sintomi clinici di un aborto spontaneo. La ricerca di Kurjak et al. (1991) ha dimostrato che in alcuni casi la mappatura Doppler a colori mostra la vascolarizzazione degli ovuli vuoti, il cui grado dipende dall'attività del trofoblasto. Gli autori ritengono che la gravità della vascolarizzazione possa essere utilizzata per prevedere in quali casi di questa patologia vi sia il rischio di una mola idatiforme.

La diagnosi di gravidanza non in via di sviluppo viene effettuata anche tramite ecografia in assenza di battito cardiaco in un embrione di lunghezza superiore a 6 mm. La mappatura Doppler a colori è di grande aiuto in questa patologia. In caso di morte fetale recente, l'ovulo e l'embrione presentano forma e dimensioni normali e potrebbero non esserci segni clinici di minaccia di interruzione di gravidanza. Se l'embrione morto è rimasto nell'utero per un periodo più lungo, l'ecografia rivela netti cambiamenti nella struttura dell'ovulo e la visualizzazione dell'embrione di solito non è possibile.

L'ecografia è il metodo più accurato per diagnosticare una mola idatiforme. La diagnosi si basa sul rilevamento di molteplici segnali ecografici nella cavità uterina, creando un'immagine a "neve". Più lunga è la gravidanza, più accurata è la diagnosi, grazie all'aumento delle dimensioni delle bolle (l'immagine diventa più nitida).

Anche la diagnosi ecografica della mola idatiforme parziale durante una gravidanza di oltre 12 settimane non è difficile se il feto si sviluppa normalmente. In caso di lievi alterazioni del corion e/o grave degenerazione del feto, l'individuazione di questa patologia è spesso difficile. La diagnosi differenziale deve essere effettuata con il mioma uterino con alterazioni secondarie dei linfonodi miomatosi (edema, necrosi). Sono possibili difficoltà nella diagnosi differenziale della mola idatiforme con una gravidanza non in fase di sviluppo con significative alterazioni regressive.

Il criterio ecografico per l'invasione del trofoblasto durante l'ecografia transvaginale è la comparsa di aree ecogene focali nel miometrio, che possono essere circondate da tessuto trofoblastico ancora più ecogeno.

L'ecografia color Doppler transvaginale fornisce informazioni preziose nella diagnosi di malattia trofoblastica (mola idatiforme invasiva e coriocarcinoma). L'identificazione di aree di aumentata vascolarizzazione nel miometrio (arterie spirali dilatate e vasi neoformati che alimentano il tumore) mediante ecografia color Doppler consente la diagnosi di questa patologia in uno stadio precoce. In questo caso, i vasi uteroplacentari riflettono l'ecografia in modo peggiore rispetto a una gravidanza normale. L'ecografia color Doppler aiuta anche nella diagnosi differenziale della malattia trofoblastica gestazionale con ovulo residuo dopo un aborto e patologia endometriale.

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Malformazioni dell'utero

È estremamente importante identificare le malformazioni uterine prima di eseguire l'isteroscopia. La diagnosi ecografica delle malformazioni uterine presenta alcune difficoltà e il contenuto informativo di questo metodo nell'identificazione di una specifica patologia è scarso.

La diagnosi ecografica di un utero bicorne e della sua duplicazione non è difficile. Le dimensioni trasversali dell'utero prevalgono su quelle longitudinali; gli ecogrammi mostrano due uteri separati, collegati nell'area dell'istmo o leggermente più in alto; a volte è possibile la visualizzazione di due ecografie M.

Il setto uterino non è sempre visibile e viene visualizzato ecograficamente come una struttura a parete sottile che si estende in direzione anteroposteriore; ciò crea l'impressione che l'utero sia costituito da due parti. Secondo S. Valdes et al. (1984), è impossibile distinguere un utero bicorne da un setto completo o incompleto nella cavità uterina. Allo stesso tempo, Fedele et al. (1991) descrivono i segni ecografici differenziali di queste malformazioni uterine per determinare la strategia terapeutica chirurgica. Durante l'ecografia, vengono determinati 3 punti: gli orifizi di entrambe le tube di Falloppio e l'apice del fondo che sporge nella cavità uterina. L'utero è classificato come bicorne o doppio se il terzo punto si trova al di sotto della linea prevista tra gli orifizi delle tube di Falloppio o non più di 5 mm al di sopra di essa. In tale situazione, la correzione isteroscopica del difetto è impossibile. Nei casi in cui il 3° punto si trova a più di 5 mm sopra la linea che collega gli sbocchi delle tube di Falloppio, si fa diagnosi di setto parziale o completo nella cavità uterina; l'eliminazione di tale difetto di sviluppo dell'utero è considerata possibile mediante isteroscopia.

Aderenze intrauterine

Le capacità dell'ecografia nella diagnosi delle aderenze intrauterine sono limitate. In alcuni casi, vengono visualizzati contorni irregolari dell'endometrio; in presenza di ematometra, si riscontra una formazione anecogena che riempie la cavità uterina.

Nell'amenorrea, l'ecografia transvaginale può essere utilizzata per determinare la proliferazione endometriale in concomitanza con la stimolazione estrogenica. Questo ci permette di determinare quale parte della cavità uterina è ricoperta da endometrio funzionale, facilitando il trattamento ed essendo molto importante nel determinare la prognosi. L'idrosonografia ci permette di identificare singole aderenze intrauterine nei casi in cui non vi sia un'ostruzione completa nella parte inferiore della cavità uterina.

Complicanze della contraccezione intrauterina

Quando lo IUD viene rimosso sotto controllo isteroscopico, è obbligatorio un esame ecografico preliminare. L'immagine ecografica creata dallo IUD dipende dalla forma e dal tipo di contraccettivo. Ogni tipo di IUD presenta un'immagine ecogena chiara e caratteristica che può variare a seconda della posizione del contraccettivo nell'utero. La posizione ottimale dello IUD è quando la sua parte distale è localizzata nel fondo uterino e la parte prossimale non raggiunge il livello dell'orifizio uterino interno.

In caso di dislocazione patologica dello IUD, la sua parte prossimale è visualizzata nel terzo superiore del canale cervicale. La complicanza più grave della contraccezione intrauterina è la perforazione uterina. Può essere incompleta (lo IUD penetra nel miometrio) o completa (lo IUD si estende parzialmente o completamente oltre l'utero).

Se è presente uno IUD nella cavità uterina, potrebbe verificarsi una gravidanza. Nelle fasi iniziali, non è difficile individuare uno IUD: si trova all'esterno dell'ovulo e, di solito, nella parte inferiore dell'utero.

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Complicazioni postpartum

Nella diagnosi delle patologie uterine postpartum, prima di eseguire un'isteroscopia, l'ecografia è di fondamentale importanza. L'ecografia consente il monitoraggio dinamico dell'involuzione uterina postpartum, la valutazione delle condizioni della cavità uterina e la sutura uterina dopo il taglio cesareo, il che è di fondamentale importanza per la scelta della strategia terapeutica più adeguata.

L'accuratezza diagnostica ecografica della ritenzione di tessuto placentare è quasi del 100%. La diagnosi nei primi giorni dopo la nascita si basa sul rilevamento di una formazione ecogena con contorni irregolari e una struttura spugnosa nella cavità uterina dilatata. Successivamente, l'ecogenicità del lobo placentare ritenuto aumenta. Un polipo placentare all'ecografia transvaginale viene identificato come una formazione di forma ovale con una struttura iperecogena pronunciata.

Il quadro ecografico dell'endometrite durante l'ecografia transvaginale è caratterizzato da un aumento delle dimensioni anteroposteriori della cavità uterina e dall'accumulo di strutture di diversa densità ecografica. In diverse osservazioni, si evidenziano piccole inclusioni iperecogene sullo sfondo di una cavità uterina non dilatata e, cosa particolarmente importante, attira l'attenzione l'aumentata ecogenicità delle pareti della cavità uterina, causata dal processo infiammatorio.

Valutazione delle condizioni della sutura uterina dopo taglio cesareo. È possibile visualizzare ematomi sotto la piega vescico-uterina del peritoneo (spesso non diagnosticati clinicamente) e ascessi nell'area della sutura uterina. Vengono distinti indicatori ecografici di alterazioni infiammatorie nell'area delle suture uterine, come riduzione dell'ecogenicità, comparsa di strutture lineari con ecogenicità pronunciata, eterogeneità della struttura del miometrio, fusione di singole riflessioni del materiale di sutura in linee continue, ecc.

La diagnosi di fallimento della sutura uterina si basa sul rilevamento di un difetto a forma di nicchia triangolare profonda; è possibile determinare l'assottigliamento del miometrio nella zona della sutura.