Tumori maligni della mammella

Il tumore maligno più comune della ghiandola mammaria è il cancro al seno: è la malattia con cui si differenziano tutti i processi benigni della ghiandola mammaria.

In caso di sospetto di un processo maligno, l'ecografia mammaria consente di valutarne la sede, la quantità, le dimensioni, la forma, l'ecostruttura, i contorni, gli effetti acustici aggiuntivi, le condizioni dei dotti e dei tessuti circostanti, comprese le alterazioni cutanee, nonché la presenza e la natura della vascolarizzazione. Le lesioni della ghiandola mammaria vengono spesso rilevate nel quadrante superiore esterno. Fino al 50% di tutti i tumori al seno si localizza in questo quadrante. Una tale frequenza di lesioni in quest'area è apparentemente associata a un'elevata concentrazione di dotti galattofori terminali.

La localizzazione dei tumori maligni negli altri quadranti è la seguente:

• quadrante interno inferiore - 5%;
• quadrante inferiore esterno e superiore interno - 15%;
• quadrante esterno inferiore - 10%;
• posizione centrale dietro l'areola - 17%.

Il cancro al seno può presentarsi in forma diffusa (tumore edemato-infiltrante) e in forma nodulare.

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Forma nodulare del cancro al seno

Può presentarsi sotto forma di uno o più noduli. Le dimensioni del tumore sono correlate alla velocità di crescita e al momento della sua diagnosi. Una corretta determinazione delle dimensioni del tumore è importante per la scelta della strategia terapeutica. È nota a tutti la debole correlazione tra le dimensioni mammografiche clinicamente determinate e quelle istologiche delle formazioni mammarie. L'ecografia mammaria fornisce un rapporto migliore tra le dimensioni dei tumori maligni della ghiandola mammaria rispetto ai dati della mammografia a raggi X e alla loro determinazione clinica. Confrontando le dimensioni del tumore con i dati patomorfologici, il coefficiente di correlazione, secondo alcuni dati, è pari a 0,77 per la palpazione, 0,79 per la mammografia a raggi X e 0,91 per l'ecografia mammaria. Secondo altri dati, è pari a 0,79 per la determinazione clinica delle dimensioni, 0,72 per la mammografia a raggi X e 0,84 per l'ecografia mammaria.

Durante l'ecografia, il tumore viene misurato in tre proiezioni. Nella maggior parte dei casi, le forme nodulari di cancro al seno sono formazioni ipoecogene. La struttura ecografica può variare e dipende dalla presenza di aree di necrosi, fibrosi, calcificazioni e vasi tumorali. Un'ombra acustica può essere determinata dietro i tumori maligni.

Esiste una specificità delle immagini ecografiche di due varianti morfologiche della forma nodulare del cancro al seno: tumori ben demarcati con un modello di crescita espansivo e tumori scarsamente demarcati (scirri o stellati) con un modello di crescita infiltrativo.

La forma e i contorni di questi tumori vengono valutati in base al loro modello di crescita.

Con la crescita infiltrativa, il tumore presenta spesso una forma irregolare e si nota un'irregolarità dei suoi contorni dovuta al coinvolgimento di numerose strutture della ghiandola mammaria nel processo patologico. I contorni del tumore diventano ancora più irregolari in presenza di desmoplasia (fibrosi secondaria) dei tessuti circostanti. La desmoplasia è una risposta ai processi di infiltrazione tumorale dei tessuti circostanti ed è caratterizzata da un aumento dell'ecogenicità del tessuto adiposo circostante, sotto forma di un bordo iperecogeno irregolare attorno al tumore, e da altre alterazioni causate dalla contrazione delle fibre fibrose e dello stroma.

Con una crescita espansiva (scorrevole), i tumori hanno una forma rotonda o ovale regolare, con contorni ben definiti o leggermente sfumati. Il tumore allontana i tessuti circostanti, causandone la compressione e la deformazione, ma non la distruzione.

Premendo il sensore su un tumore con un pattern di crescita espansivo, si osserva un leggero cambiamento nella sua forma e un sintomo di "slittamento" o spostamento della formazione tra i tessuti circostanti. Questo non si osserva mai quando si comprimono masse solide infiltranti.

Con l'ecografia, è possibile distinguere i margini del tumore dalle reazioni fibrose (desmoplasie) dei tessuti circostanti. Con la palpazione e la mammografia a raggi X, è impossibile distinguere una desmoplasia da un tumore. Nelle immagini radiografiche, le desmoplasie appaiono come parte di un tumore maligno.

Le microcalcificazioni sono associate a tumori al seno nel 42% dei casi e sono facilmente rilevabili tramite mammografia a raggi X. La letteratura ha ampiamente discusso le possibilità dell'ecografia nell'individuazione delle microcalcificazioni delle ghiandole mammarie. Utilizzando ecografi ad alta risoluzione con sensori opportunamente focalizzati, è possibile rilevare minuscoli punti ecogeni all'interno della formazione, che corrispondono all'immagine mammografica delle calcificazioni. Quasi sempre, le piccole calcificazioni non producono ombra acustica. Ecograficamente, le microcalcificazioni sono difficili da differenziare sullo sfondo del tessuto ghiandolare ecogeno o di tessuti con un elevato numero di superfici riflettenti. La mammografia a raggi X rileva le calcificazioni molto meglio, pertanto le possibilità del metodo ecografico in questo caso non hanno grande rilevanza clinica. Al momento, il ruolo dell'ecografia è ridotto alla rilevazione di strutture che includono calcificazioni, ad esempio il calcio del latte nelle microcisti, le calcificazioni intraduttali e le calcificazioni all'interno delle formazioni.

Sensori dotati di un ugello per l'acqua consentono la visualizzazione delle alterazioni cutanee della ghiandola mammaria. I tumori maligni della ghiandola mammaria localizzati superficialmente possono causare non solo alterazioni del tessuto sottocutaneo, ma anche coinvolgere la struttura cutanea nel processo. Il coinvolgimento della pelle nel processo tumorale può manifestarsi sotto forma di ispessimento, deformazione e alterazione dell'ecogenicità cutanea. I tumori localizzati meno superficialmente possono causare alterazioni cutanee sotto forma di alterazione del suo normale orientamento e contrazione dei legamenti di Cooper.

Per lungo tempo, l'indebolimento distale è stato considerato il segno più costante di malignità tumorale. Tuttavia, nei lavori di Kabayashi et al. (1987) è stato dimostrato che la comparsa di effetti acustici dietro i tumori è causata dalla presenza e dalla quantità di tessuto connettivo. L'ombra acustica è presente nel 30-65% dei casi.

Dietro un tumore mammario maligno, potrebbero non esserci effetti acustici aggiuntivi, oppure potrebbe esserci un enhancement distale, come nei tumori midollari e mucinosi. Un enhancement distale può essere osservato anche dietro tumori maligni che crescono in cavità cistiche, così come dietro alcuni carcinomi duttali infiltranti.

I criteri ecografici non consentono la differenziazione dei tipi istologici del cancro al seno.

Forme nodulari di carcinoma mammario infiltrativo

I tumori che presentano un aspetto stellato, indipendentemente dalla loro forma (infiltrativa, duttale, lobulare), hanno una struttura scirrosa. Nella maggior parte dei casi, al centro di tali tumori predominano aree di stroma fibroso, talvolta ialinizzato. Complessi di cellule tumorali epiteliali si trovano lungo la periferia del tumore. Meno frequentemente, si osserva una distribuzione uniforme di parenchima e stroma nel linfonodo tumorale.

I margini del tumore sono sempre poco chiari all'ecografia a causa della pronunciata infiltrazione dei tessuti circostanti. La forma a stella è causata dalla compressione dei legamenti di Cooper da parte del tumore. Uno dei segni ecografici più comuni nelle forme scirrose di cancro sono le ombre acustiche.

È stato dimostrato che la predominanza della componente connettiva nel tumore contribuisce a una maggiore attenuazione delle onde ultrasoniche, con conseguente peggioramento della visualizzazione dei tessuti retrostanti il tumore. La forma scirrosa del tumore è caratterizzata da un'elevata percentuale di tessuto connettivo (fino al 75%).

Una delle varianti di processo maligno invasivo o infiltrante nelle ghiandole mammarie è il carcinoma duttale infiltrativo. Il carcinoma duttale infiltrativo può presentare un'ampia diffusione intraduttale, che non può sempre essere determinata durante l'intervento chirurgico e può successivamente dare luogo a recidive locali. Da questo punto di vista, è molto importante che il confine dell'intervento chirurgico superi l'infiltrazione tumorale. La conclusione morfologica è decisiva nel determinare l'infiltrazione tumorale dei dotti. La mammografia a raggi X ha buone capacità prognostiche nel determinare la prevalenza dei tumori intraduttali. Microcalcificazioni di struttura spostabile, ben differenziate durante la mammografia a raggi X, classificano questo processo come sospetto di malignità.

La mappatura Doppler a colori può essere utilizzata per distinguere i vasi dai dotti, poiché entrambi hanno l'aspetto di strutture ipoecogene tubulari.

Forme nodulari di cancro con modello di crescita espansivo (ben demarcato)

Le forme nodulari di tumori ben circoscritti includono carcinomi midollari, mucinosi, papillari e alcuni carcinomi duttali e sarcomi (che costituiscono una piccola percentuale dei tumori al seno). Sebbene questi tumori comprimano il tessuto circostante durante la crescita, causano poche o nessuna alterazione fibrotica nel tessuto circostante. Alcuni tumori presentano enhancement distale. L'ecografia non è in grado di distinguere questi tumori ben circoscritti dalle lesioni solide benigne.

I tumori midollari e mucinosi (colloidi) possono assomigliare a un complesso di cisti con contenuto ipoecogeno. I tumori midollari hanno una forma rotonda o lobulare di struttura cistica-solida, sono ben delimitati dai tessuti circostanti e non presentano una capsula. Con la crescita del tumore midollare, si formano zone anecogene di necrosi con aree di emorragie organizzate e recenti. Spesso si rileva un orlo anecogeno che, secondo la valutazione morfologica, corrisponde alla zona di crescita tumorale attiva. L'enhancement distale è dovuto alla predominanza della componente solida del tumore con un contenuto inferiore (meno del 25%) di strutture connettive. Con l'aumentare delle dimensioni del tumore, può comparire un ampio orlo di aumentata ecogenicità anteriormente alla formazione. In caso di grandi dimensioni, il tumore si fissa alla parete toracica anteriore e può ulcerarsi. Un tumore di piccole dimensioni assomiglia clinicamente a un fibroadenoma. I tumori midollari sono estremamente rari dopo la menopausa.

I tumori colloidi sono tumori rari, a crescita lenta, le cui cellule producono secrezione mucosa. Questi tumori si manifestano tra i 50 e i 60 anni. In ecografia, la loro forma può essere rotonda o ovale, con margini che possono variare da ben differenziati a sfumati. È possibile rilevare calcificazioni. Le alterazioni secondarie non sono tipiche. Le alterazioni emorragiche nella struttura interna sono atipiche.

Il carcinoma cavitario o intracavitario è una rara forma di tumore maligno della mammella. Istologicamente, si tratta di un carcinoma papillare che origina dalla parete della cisti. L'ecografia può mostrare un complesso di cisti con pareti ispessite o con escrescenze solide che protrudono nella cavità cistica. La seconda variante della forma cavitaria del tumore è l'immagine di una cisti la cui parete è deformata dall'esterno a causa dell'infiltrazione dal lato del tumore che cresce vicino. In entrambi i casi, le cisti possono avere contenuto ecogeno. L'esame citologico dell'aspirato fornisce maggiori informazioni quando viene ottenuto da un'area contenente una componente solida, poiché il numero di cellule tumorali nel contenuto liquido può essere molto piccolo. La forma cavitaria, come il carcinoma papillare solido, è più spesso osservata nelle donne anziane. Con l'ecografia, questi tumori non possono essere ben differenziati dalle loro controparti benigne.

Sebbene il cancro sia tipicamente caratterizzato dalla comparsa di lesioni ipoecogene, i riscontri ecografici possono essere limitati a semplici alterazioni architettoniche eterogenee, senza una massa evidente.

Forma diffusa di cancro al seno (edematoso-infiltrante)

La forma edemato-infiltrativa del cancro è una conseguenza dell'infiltrazione delle cellule tumorali nei vasi linfatici della ghiandola mammaria. Clinicamente, la forma edemato-infiltrativa si manifesta con arrossamento e ispessimento della pelle, che assume un aspetto simile a una buccia di limone. L'ecografia rivela un ispessimento della pelle, un aumento dell'ecogenicità del tessuto adiposo sottostante e una rete di strutture tubulari ipoecogene parallele e perpendicolari alla pelle (vasi linfatici dilatati e infiltrati). Altre alterazioni ecografiche sono caratterizzate da un aumento dell'ecogenicità del parenchima della ghiandola mammaria con l'impossibilità di differenziarne le componenti. Le ombre acustiche distali possono mascherare le formazioni sottostanti. La forma edemato-infiltrativa del cancro al seno non presenta caratteristiche ecografiche o mammografiche specifiche, il che non consente di differenziarla dal suo analogo benigno: la forma diffusa di mastite.

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Altri processi maligni delle ghiandole mammarie

Le metastasi alla ghiandola mammaria rappresentano dall'1 al 6% di tutti i processi maligni nelle ghiandole mammarie. Il focolaio tumorale primario può essere localizzato nei polmoni, nel tratto gastrointestinale, negli organi pelvici, nella vescica urinaria o nella ghiandola mammaria controlaterale. I tumori metastatici nella ghiandola mammaria possono essere singoli, ma più spesso multipli. Possono essere palpabili o meno. La lesione può essere monolaterale o bilaterale, con o senza coinvolgimento dei linfonodi. L'ecografia delle ghiandole mammarie rivela una formazione a struttura eterogenea, ipoecogena, di forma rotondeggiante con contorni piuttosto lisci e netti. L'aspetto di una capsula iperecogena (aree di desmoplasia) è atipico.

A differenza dei tumori primari, le metastasi si localizzano solitamente nell'area sottocutanea. Le metastasi possono essere la prima manifestazione di una malattia oncologica in una paziente senza lesione primaria o essere riscontrate nella ghiandola mammaria in fasi avanzate della malattia. In entrambi i casi, è necessaria una biopsia aspirativa per stabilire una diagnosi, poiché i reperti mammografici ed ecografici non sono specifici. La mammografia a raggi X rivela multiple e ben definite macchie scure rotondeggianti, scarsamente differenziabili dalle cisti.

Anche melanomi, sarcomi, linfomi, leucemie e mieloma possono causare danni alla ghiandola mammaria. In letteratura sono descritti casi di plasmocitoma della ghiandola mammaria.

Il sarcoma è una lesione estremamente rara delle ghiandole mammarie. Deriva più spesso dagli elementi mesenchimali di un tumore benigno, come il fibroadenoma filloide, o dallo stroma della ghiandola mammaria. Secondo la letteratura, il liposarcoma rappresenta lo 0,001-0,03% dei tumori maligni della ghiandola mammaria. È stato descritto un singolo caso di sarcoma osteogenico della ghiandola mammaria. Il quadro mammografico ed ecografico non è specifico.

Dopplerografia delle patologie mammarie

L'ecografia combinata con il metodo Doppler può rilevare i vasi tumorali di nuova formazione. La mappatura Color Doppler e la Power Dopplerografia sono considerate un'aggiunta promettente all'ecografia per la differenziazione del tessuto mammario. La mappatura Color Doppler attorno e all'interno di molti tumori maligni consente di rilevare un numero di vasi molto maggiore rispetto ai processi benigni. Secondo Morishima, la vascolarizzazione è stata rilevata nel 90% di 50 tumori utilizzando la mappatura Color Doppler; i segnali colorati erano localizzati in periferia nel 33,3% dei casi, centralmente nel 17,8% e in modo caotico nel 48,9%. Il rapporto tra l'area di vascolarizzazione e le dimensioni della formazione era inferiore al 10% nel 44,4% dei casi, inferiore al 30% nel 40% dei casi e superiore al 30% nell'11,6% dei casi. La dimensione media del tumore in cui sono stati rilevati segnali colorati era di 1,6 cm, mentre non sono stati rilevati vasi a dimensioni tumorali di 1,1 cm. Nell'analisi di 24 tumori al seno è stato preso in considerazione il numero di poli di vascolarizzazione, che era in media pari a 2,1 per i tumori maligni e a 1,5 per i tumori benigni.

Quando si cerca di distinguere tra processi benigni e maligni utilizzando l'ecografia Doppler pulsata, è necessario tenere conto dei seguenti fattori:

• i fibroadenomi proliferanti di grandi dimensioni nelle donne giovani sono ben vascolarizzati nel 40% dei casi;
• i tumori di piccole dimensioni, così come alcuni tipi specifici di tumori di qualsiasi dimensione (come il carcinoma mucoide), possono essere non vascolarizzati;
• L'individuazione dei vasi tumorali dipende dalla capacità tecnica dell'ecografo di registrare basse velocità.

L'ecografia può rilevare alterazioni dei linfonodi in diverse patologie mammarie, determinandone dimensioni, forma, struttura e presenza di un orlo ipoecogeno. Le formazioni ipoecogene rotondeggianti di 5 mm di diametro rilevate possono essere il risultato di infiammazione, iperplasia reattiva e metastasi. La forma rotonda, la perdita dell'orlo ipoecogeno e la ridotta ecogenicità dell'immagine del gate linfonodale suggeriscono la sua infiltrazione da parte di cellule tumorali.

L'ecografia mammaria ha una maggiore sensibilità nell'individuazione dei linfonodi ascellari rispetto alla palpazione, alla valutazione clinica e alla mammografia a raggi X. Secondo Madjar, la palpazione produce fino al 30% di falsi negativi e lo stesso numero di falsi positivi per il coinvolgimento linfonodale. L'ecografia ha rilevato il 73% delle metastasi del cancro al seno ai linfonodi ascellari, mentre la palpazione ne ha rilevate solo il 32%.

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