Selezione di pazienti per il trapianto di fegato

Il trapianto di fegato è indicato per i pazienti con danno epatico irreversibile progressivo, quando sono assenti metodi alternativi di trattamento. Il paziente ei suoi parenti dovrebbero essere consapevoli della complessità dell'operazione e prepararsi a possibili gravi complicanze del periodo postoperatorio precoce e a una terapia immunosoppressiva permanente.

La selezione dei pazienti per la chirurgia è particolarmente difficile a causa della mancanza di donatori. Viene eseguito dal comitato sulla selezione dei pazienti per il trapianto. A causa della gravità della condizione, i potenziali destinatari sono divisi in gruppi a basso, moderato e alto rischio. Sfortunatamente, poiché l'operazione è prevista, le condizioni del paziente possono peggiorare, il che causa la sua transizione verso un gruppo a rischio più elevato. Nei pazienti appartenenti al gruppo a basso rischio (ambulatoriale), i risultati del trattamento sono molto migliori e il loro costo è inferiore rispetto ai pazienti ad alto rischio che richiedono una terapia intensiva durante il processo di attesa.

Negli Stati Uniti, il numero di pazienti che hanno bisogno di trapianto di fegato è in aumento, ma il numero di donatori varia in modo irrilevante. Il numero di pazienti inclusi nella lista d'attesa del trapianto di fegato supera ora il numero di operazioni eseguite durante l'anno. I pazienti a basso rischio possono attendere l'organo donatore per 6-12 mesi. Un paziente con insufficienza epatica fulminante (FPN) può aspettarlo solo 4 giorni. I pazienti con i rari gruppi sanguigni AB (III) e AB (IV), che sono rari nel sistema ABO, sono i più lunghi rimasti in coda. Un donatore adatto per i bambini può essere trovato estremamente raramente, il che ha contribuito allo sviluppo del metodo di trapianto del fegato diviso.

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Potenziali destinatari per il trapianto di fegato

In Europa, le indicazioni assolute per il trapianto di fegato sono in fase di revisione. L'indicazione principale per l'operazione è la cirrosi, inclusa la cirrosi biliare primitiva (PBC). Più spesso ha iniziato a operare pazienti con insufficienza epatica acuta e subacuta e atresia delle vie biliari, mentre nei pazienti con trapianto di cancro del fegato viene eseguita meno spesso.

Cirrosi epatica

La domanda sulla possibilità di eseguire il trapianto di fegato deve essere considerata in tutti i pazienti con stadio terminale di cirrosi. È difficile stabilire termini ottimali per l'operazione. Nei pazienti che stanno morendo, le possibilità di successo sono minime e i pazienti che possono condurre uno stile di vita relativamente normale per lungo tempo, non sono necessari interventi chirurgici.

Le indicazioni per l'operazione sono un aumento del tempo di protrombina (PV) di oltre 5 secondi, una diminuzione del livello di albumina inferiore a 30 g / le una terapia resistente all'ascite. L'indicazione sta sanguinando dalle vene dell'esofago varicose-dilatate in assenza dell'effetto della terapia conservativa, compresa la scleroterapia. Il costo del trapianto di fegato non supera in modo significativo il costo di un prolungato trattamento conservativo e chirurgico di complicanze come sanguinamento, coma e ascite.

L'operazione in questi pazienti è associata ad un rischio elevato dovuto a disturbi nel sistema di coagulazione del sangue e alla presenza di ipertensione portale, che porta ad una grande perdita di sangue. Con la cirrosi epatica, l'operazione è tecnicamente più complicata, specialmente quando il fegato è piccolo e difficile da rimuovere. La sopravvivenza in tutte le forme di cirrosi è quasi la stessa.

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Epatite autoimmune cronica

Il trapianto di fegato viene eseguito nella fase della cirrosi, così come con gli effetti collaterali della terapia corticosteroidea, come l'osteoporosi e le infezioni ricorrenti. Dopo il trapianto, l'epatopatia non si ripresenta (vedere il Capitolo 17).

Sopravvivenza tra 9966 pazienti con cirrosi epatica, insufficienza epatica acuta e carcinoma epatico (dati del Registro europeo dei trapianti di fegato, 1993)

Diagnosi	Tasso di sopravvivenza annuale,%	Tasso di sopravvivenza a due anni,%	Tasso di sopravvivenza a tre anni,%
Cirrosi epatica	80	73	71
Insufficienza epatica acuta	60	56	54
Cancro al fegato	64	42	36

Malattie in cui potrebbe essere necessario il trapianto di fegato

cirrosi

• criptogenetica
• Autoimmunnyi
• Epatite B (HBV-DNA-negativo)
• Epatite D
• Epatite C
• alcolizzato

Malattia epatica colestatica

• Cirrosi biliare primitiva
• Atresia delle vie biliari
• Colangite sclerosante primitiva
• Colangite sclerosante secondaria
• Malattia da trapianto contro ospite
• Rifiuto cronico del fegato
• Sarcoidosi del fegato con sindrome da colestasi
• Reazioni croniche da farmaco (rare)

Disturbi metabolici primari

Insufficienza epatica fulminante

Tumori maligni

• Carcinoma epatocellulare
• Emangiendotelioma epitelioide
• epatoblastoma

Altre malattie

• Sindrome di Badda-Chiari
• Sindrome dell'intestino tenue

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Trapianto per epatite virale cronica

Il trapianto di fegato eseguito per epatite fulminante acuta (A, B, D ed E) non è accompagnato da una reinfezione dell'innesto a causa di un livello molto basso di viremia. Tuttavia, con l'epatite cronica, l'innesto è molto spesso soggetto a re-infezione.

Epatite B

I risultati del trapianto di fegato in pazienti con epatite B cronica sono insoddisfacenti, probabilmente a causa della replicazione extraepatica del virus, specialmente nei monociti. Il tasso di sopravvivenza annuale è dell'80%, ma il tasso di sopravvivenza a 2 anni è solo del 50-60%. Il trapianto deve essere eseguito solo quando non vi sono DNA HBV e HBeAg nel siero. Nei pazienti HBV-positivi, il decorso del periodo post-trapianto è solitamente grave, con un decorso progressivo della malattia; In 2-3 anni si sviluppano cirrosi epatiche o cirrosi e cancro. Durante il re-impianto, la remissione è ancora più breve e rapidamente sostituita da recidiva e insufficienza epatica.

Nel periodo post-trapianto, può svilupparsi un'epatite colestatica fibrosante grave con distrofia aerostatica delle cellule epatiche e epatociti vitreo opaco. Ciò potrebbe essere dovuto all'elevata espressione di antigeni virali nel citoplasma sullo sfondo dell'immunodepressione. L'HBV può talvolta dare un effetto citopatico. I tentativi di prevenire la reinfezione dell'innesto per terapia con interferone (IFN) sono stati per lo più falliti. L'uso prolungato di immunoglobuline anti-HBV riduce la probabilità di infezioni ricorrenti in pazienti HBV-DNA-positiva, se viene introdotto in fase bespechonochnom dell'operazione, e poi tutti i giorni per una settimana, poi ogni mese per 1 anno, e forse più a lungo. Questo è un metodo molto costoso di prevenzione. L'introduzione della lamivudina prima e dopo il trapianto può prevenire la reinfezione. Il ganciclovir può ridurre la replicazione dell'HBV. Nel fegato trapiantato, il carcinoma epatocellulare può svilupparsi.

Epatite D

Dopo il trapianto di fegato nell'epatite D, l'infezione da trapianto è quasi sempre osservata. Nel fegato trapiantato, HDV-RNA e HDAg possono essere rilevati, e nel siero - HDV-RNA. L'epatite si sviluppa solo con coinfezione o superinfezione con HBV.

L'HBV è soppressa dall'HDV e l'infezione da HDV può ridurre l'incidenza della ricaduta dell'epatite B. In generale, la sopravvivenza dopo il trapianto di fegato nei pazienti infetti da HDV è elevata. Il tasso di sopravvivenza annuale è del 76% e il tasso di sopravvivenza a due anni è del 71%.

Epatite C

Lo stadio terminale dell'epatite C rappresenta sempre più un'indicazione per il trapianto di fegato; Attualmente, in un terzo dei pazienti, l'operazione viene eseguita precisamente in relazione a questa condizione.

Praticamente tutti i pazienti dopo la re-infezione del trapianto dell'organo donatore. La fonte di reinfezione è l'organismo ospite, dal momento che il genotipo del virus prima e dopo il trapianto è simile. I fattori che influenzano la frequenza delle recidive includono il genotipo 1b. La malattia può essere trasmessa da un donatore anti-HCV-positivo. Attualmente, questa via di infezione è osservata meno frequentemente in relazione allo screening dei donatori per l'HCV. Nonostante la massiccia trasfusione di sangue, la probabilità di trasfusione di sangue HCV-positivo e lo sviluppo di epatite C non è aumentata.

La sopravvivenza annuale, a due ea tre anni, dei pazienti con una buona funzione di trapianti è elevata e nei pazienti con cirrosi epatica sono rispettivamente 94, 89 e 87%.

Dopo il trapianto, anche in assenza di segni istologici di epatite, c'è un aumento di 10 volte nel livello di HCV-RNA nel siero. Più spesso, l'attività del processo dipende dalla quantità di corticosteroide e di altri farmaci chemioterapici somministrati.

La reinfezione è più spesso osservata dopo più episodi di rigetto.

L'epatite del trapianto ha una gravità diversa. Tipicamente, un decorso lieve e un'elevata sopravvivenza sono caratteristici. Tuttavia, un follow-up più lungo indica un aumento del numero di pazienti che sviluppano epatite cronica e cirrosi. La persistenza dell'HCV può causare gravi danni al trapianto, in particolare con il genotipo del virus dell'ibb.

Il trattamento con interferone dà solo un effetto temporaneo e può aumentare la frequenza del rigetto del trapianto. Il trattamento combinato con interferone e ribavirina sembra più efficace; il quadro istologico del tessuto epatico migliora e la frequenza di rigetto dell'organo donatore diminuisce.

Epatite neonatale

Questa malattia di eziologia sconosciuta è accompagnata da ittero, lo sviluppo di epatite a cellule giganti e in rari casi di insufficienza epatica, che richiede il trapianto di fegato, che porta a una cura.

Malattia epatica alcolica

Nei paesi occidentali, questi pazienti costituiscono la maggioranza tra coloro che hanno bisogno di trapianto di fegato.

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Malattia epatica colestatica

La fase terminale delle malattie delle vie biliari, che di solito procede con la lesione di piccoli dotti biliari intraepatici, è un'indicazione favorevole per il trapianto di fegato. La funzione degli epatociti viene generalmente mantenuta per lungo tempo ed è facile scegliere il momento ottimale per l'operazione. In tutti i pazienti nel fegato, ci sono segni di cirrosi biliare diffusa, spesso in combinazione con la scomparsa dei dotti biliari (la sindrome della scomparsa dei dotti biliari).

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Cirrosi biliare primitiva

Il tasso di sopravvivenza annuale dopo il trapianto di fegato supera il 75%. L'osservazione è descritta quando, in connessione con la cirrosi biliare primaria e l'ipertensione polmonare primaria, tre organi (fegato, polmone e cuore) sono stati trapiantati con un buon risultato per 7 anni.

Atresia dei dotti biliari extraepatici

Questa malattia è un'indicazione per il trapianto di fegato nei bambini nel 35-67% dei casi. I risultati dell'operazione sono buoni e, con un alto tasso di sopravvivenza, si osserva uno sviluppo fisico e mentale normale.

Secondo i ricercatori Pittsburgh, periodi di osservazione di 12 a 20 bambini dopo trapianto di fegato varia da 1 a 56 mesi con il 19% di essi necessaria trapianto, e il 37% - in varie chirurgia ricostruttiva. Secondo un altro studio, in un gruppo di 36 bambini, la cui età media al momento del trapianto di fegato era di 30 mesi, il tasso di sopravvivenza a 3 anni era del 75%.

L'operazione precedente di Kasai complica l'implementazione del trapianto e aumenta il numero di complicanze.

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Sindrome di Alajil

Il trapianto di fegato viene eseguito solo in caso di malattia grave. La malattia cardiopolmonare concomitante può essere una causa di morte, quindi è necessario un esame preoperatorio approfondito.

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Colangite sclerosante primitiva

La sepsi e i precedenti interventi chirurgici sui dotti biliari rendono difficile eseguire il trapianto di fegato. Tuttavia, i risultati del trapianto sono buoni, il tasso di sopravvivenza annuale è del 70% e il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 57%. Il colangiocarcinoma è una complicazione che riduce significativamente l'aspettativa di vita. La causa più comune di morte è il cancro del colon.

L'istiocitosi, causata dalla proliferazione delle cellule di Langerhans, rappresenta il 15-39% dei casi di colangite sclerosante. I risultati del trapianto di fegato con questa malattia si sono dimostrati buoni.

Altre malattie colestatiche nella fase terminale

Il trapianto è stato eseguito per il ricevente del midollo osseo, che ha sviluppato cirrosi a causa della malattia da trapianto contro ospite (GVHD). Altre rare indicazioni per la chirurgia includono la sarcoidosi del fegato con sindrome da colestasi e reazioni croniche da farmaco (ad esempio, l'effetto tossico di aminazina).

Disturbi metabolici primari

Il fegato trapiantato mantiene la sua intrinseca attività metabolica. In relazione a ciò, il trapianto di fegato viene eseguito in pazienti con difetti della funzione epatica, che portano a disordini metabolici congeniti. Nei pazienti affetti da queste malattie del fegato, il trapianto dà buoni risultati. Quando si selezionano i pazienti, prendere in considerazione la prognosi della malattia e la probabilità di svilupparsi nei tumori epatici primari a lungo termine.

Indicazioni per il trapianto di fegato nei disturbi metabolici:

1. stadio terminale di epatopatia o condizioni precancerose,
2. significative manifestazioni extraepatiche.

Il tasso di sopravvivenza globale per il periodo di osservazione di oltre 5,5 anni è dell'85,9%.

Insufficienza di alfa1-antitripsina

Questo è il disturbo metabolico più comune, che è un'indicazione per il trapianto di fegato. Grave danno epatico si osserva solo in un piccolo numero di pazienti, ma la cirrosi nodulare grande si sviluppa in circa il 15% prima di raggiungere l'età di 20 anni. La complicazione è il carcinoma epatocellulare. Dopo il trapianto di fegato, il livello di a1-antitripsina nel plasma è normalizzato e il danno polmonare è stabilizzato. Severi cambiamenti nei polmoni sono una controindicazione alla chirurgia, se contemporaneamente al trapianto di fegato non esiste un piano per trapiantare i polmoni.

La malattia di Wilson

Il trapianto di fegato deve essere effettuata nei pazienti con segni clinici di epatite fulminante nei giovani pazienti con grave cirrosi scompensata epatica e l'assenza degli effetti di un 3 mesi adeguata penicillamina terapia e penicillamina hanno efficacemente trattati i pazienti nel caso di malattia scompensata pesante dopo la sospensione. Il tasso di sopravvivenza annuale dopo trapianto di fegato è approssimativamente del 68%. Lo scambio di rame è normalizzato.

Le manifestazioni neurologiche sono risolte con diversa frequenza

Trapianto di fegato in disordini metabolici

Malattia epatica allo stadio terminale o condizioni precancerose

• Insufficienza di a1-antitripsina
• La malattia di Wilson
• tirosinemia
• galattosemia
• Malattie di accumulo di glicogeno
• Protoporfyryya
• L'emocromatosi è neonatale
• talassemia beta
• Fibrosi cistica
• La malattia di Byler

Disturbi extraepatici significativi

• Ossalaturia primaria di tipo I
• Ipercolesterolemia omozigote
• La sindrome di Kriegler-Nayar
• Patologie primarie nel sistema di coagulazione del sangue (fattori VIII, IX, proteina C)
• Difetti del ciclo di sintesi dell'urea
• Difetti nella catena respiratoria mitocondriale
• Amiloidosi familiare primaria

Malattie di accumulo di glicogeno

Il trapianto di fegato viene eseguito con successo con glicogenasi di tipo I e IV; mentre i pazienti vivono in uno stato adulto.

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Galattosemia

Un piccolo numero di pazienti con una malattia con diagnosi tardiva ha uno sviluppo progressivo della cirrosi nell'infanzia e nella giovane età. Un tale paziente mostra un trapianto di fegato.

Protoporfyryya

Questa malattia può portare allo stadio terminale della cirrosi, che è un'indicazione per il trapianto di fegato. Nel periodo postoperatorio, un elevato livello di protoporfirina è trattenuto negli eritrociti e nelle feci, vale a dire la malattia non è guarita.

Tirosinemia

Il trapianto di fegato è un metodo di trattamento radicale, dovrebbe essere eseguito nelle prime fasi della malattia, prima dello sviluppo del carcinoma epatocellulare.

Emocromatosi neonatale

L'emocromatosi neonatale può portare rapidamente alla morte. È la manifestazione di diverse malattie. I risultati del trapianto sono ambigui.

Talassemia beta

Esiste un rapporto sul trapianto combinato di cuore e fegato in un paziente adulto con beta-talassemia omozigote nella fase terminale di insufficienza d'organo causata da sovraccarico di ferro.

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Fibrosi cistica

Il trapianto di fegato è indicato con una lesione epatica predominante. Le complicanze possono essere un'infezione causata da Pseudomonas spp. e Aspergillus spp. È possibile migliorare la funzionalità polmonare dopo il trapianto.

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La malattia di Byler

Questa malattia familiare, che si verifica con la colestasi intraepatica, porta alla morte per cirrosi o insufficienza cardiaca. Il trapianto di fegato, eseguito con cirrosi, porta ad una normalizzazione di una più bassa concentrazione di apolipoproteina A1 nel siero.

Oksalaturiya

L'ossalaturia primaria di tipo I, causata da una deficienza dell'enzima alaninglioxalato aminotransferasi contenuta nei perossisomi, viene corretta mediante trapianto simultaneo di fegato e rene. La funzione del cuore è ripristinata. Forse il trapianto di fegato dovrebbe essere eseguito prima dello sviluppo del danno renale.

Ipercolesterolemia omozigote

Il trapianto di fegato porta ad una diminuzione dei livelli sierici di lipidi dell'80%. Di solito è anche necessario eseguire un trapianto di cuore o un bypass coronarico.

La sindrome di Kriegler-Nayar

Il trapianto di fegato è indicato per la prevenzione delle complicanze neurologiche, quando il livello di bilirubina sierica è molto alto e non controllato dalla fototerapia.

Patologie primarie nel sistema di coagulazione del sangue

Il trapianto di fegato viene eseguito negli stadi terminali della cirrosi, che era il risultato dell'epatite virale B o C. Come risultato, il livello normale nel sangue dei fattori VIII e IX viene mantenuto e l'emofilia A è guarita. La carenza di proteina C viene corretta.

Carenza di enzimi del ciclo di sintesi dell'urea

Il trapianto è stato eseguito con carenza di ornitina carbamoiltransferasi, dal momento che gli enzimi di sintesi dell'urea sono localizzati principalmente nel fegato. Non è facile prendere una decisione sulla necessità di trapianto di fegato, poiché in alcune malattie associate a una violazione del ciclo di sintesi dell'urea, rimane una normale qualità di vita.

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Difetti nella catena respiratoria mitocondriale

Questi difetti sono al centro della malattia del fegato nei neonati, manifestati da ipoglicemia e iperlattacidemia che si manifestano dopo l'ingestione. Il trapianto di fegato ha portato alla cura di questi bambini.

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Amiloidosi familiare primaria

Il trapianto di fegato viene eseguito con polineuropatia incurabile. Il grado di miglioramento dei sintomi neurologici dopo l'operazione è diverso.

Insufficienza epatica fulminante

Le indicazioni per il trapianto di fegato sono epatite fulminante, malattia di Wilson, fegato grasso acuto di gravidanza, un sovradosaggio di farmaci (ad esempio, paracetamolo) ed epatite indotta da farmaci (ad esempio, causata dalla ricezione di isoniazide e rifampicina).

Tumori maligni

I risultati del trapianto in pazienti con tumori epatici maligni sono scarsi, nonostante un'attenta esclusione preoperatoria della diffusione del tumore extraepatico. Nei pazienti con cancro, la mortalità operazionale è bassa, ma la sopravvivenza a lungo termine è la peggiore. Di solito la causa della morte è carcinomatosi. Il tumore si ripresenta nel 60% dei casi, che può essere dovuto all'uso di immunosoppressori per prevenire il rigetto.

La sopravvivenza perioperatoria è del 76%, ma il tasso di sopravvivenza annuale è solo del 50% e la sopravvivenza a 2 anni è del 31%. Indipendentemente dal tipo di tumore per il quale è stato eseguito il trapianto di fegato, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 20,4%. Tali risultati giustificano l'attuazione del trapianto.

Carcinoma epatocellulare

La dimensione del tumore non deve superare i 5 cm. Nel caso di trapianto multifocale lesioni prodotte in presenza di fino a tre tumore dimensione foci di non più di 3 cm. Al momento del trapianto, un ruolo importante è svolto dalla laparoscopia, affina la fase della malattia [118]. La presenza anche di un'invasione microscopica dei vasi con un tumore aumenta la frequenza delle recidive e della letalità. La chemioterapia o chemioembolizzazione preoperatoria può ritardare l'insorgenza di una recidiva.

La sopravvivenza in 2 anni è del 50%, mentre per le malattie non correlate ai tumori maligni, è dell'83%. A questo proposito, sorge la domanda se il trapianto di fegato donatore sia giustificato in pazienti con tumori maligni.

Il trapianto può essere preferibile alla resezione con la rilevazione occasionale di piccoli tumori in un paziente con cirrosi compensata del fegato.

Carcinoma fibroplamellare

Il tumore è localizzato nel fegato e la cirrosi è assente. Questi pazienti sono i "candidati" più adatti per il trapianto tra tutti i pazienti con tumori epatici maligni.

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Emangiendotelioma epitelioide

Questo tumore è rappresentato da lesioni focali multiple di entrambi i lobi del fegato, che si sviluppano sullo sfondo del parenchima immodificato. Il decorso della malattia è imprevedibile e la probabilità di recidiva è del 50%. La presenza di metastasi non è una controindicazione alla chirurgia e non correlata alla sopravvivenza. Il trapianto di fegato può avere successo.

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Epatoblastoma

Come risultato del trapianto, il 50% dei pazienti vive per 24-70 mesi. Pessimi segni prognostici sono l'invasione microscopica delle navi e l'anaplasia dell'epitelio con disseminazione extraepatica.

Apodoma epatico

Il trapianto a volte viene eseguito come intervento palliativo anche in presenza di lesioni tumorali secondarie.

Trapianto del complesso degli organi addominali con tumori maligni nel quadrante superiore destro dell'addome

La maggior parte degli organi che provengono dall'intestino anteriore dell'embrione, inclusi fegato, duodeno, pancreas, stomaco e intestino tenue, vengono rimossi. A causa dell'impiego di potenti immunosoppressori, le cellule linforeticolari donatrici circolano senza causare segni clinici di GVHD e diventano intrinseche al ricevente; impedendo così il rifiuto. Il trapianto di un complesso di organi è difficilmente giustificato, dato che i pazienti di solito muoiono per la recidiva del tumore.

Colangiocarcinoma

I risultati del trapianto con questa malattia sono insoddisfacenti, poiché il tumore di solito ricorre e l'aspettativa di vita non raggiunge 1 anno.

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Sindrome di Badda-Chiari

Nonostante i casi di successo del trapianto di fegato, la recidiva della trombosi è elevata, specialmente nella sindrome di Budd Chiari, che si è sviluppata a seguito di una malattia mieloproliferativa.

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Sindrome dell'intestino tenue

Trapianto complesso dell'intestino tenue e del fegato viene eseguito da pazienti con sindrome dell'intestino corto con insufficienza epatica secondaria.

Il trapianto di fegato è indicato anche nella fibrosi cistica con concomitante cirrosi epatica e con la malattia di Niemann-Pick negli adulti.