Sequestrectomia

La sequestrectomia è un tipo di necrectomia, la cui essenza è la rimozione di un sequestro, un pezzo di tessuto morto (ad esempio un segmento osseo necrotizzato nell'osteomielite). La sequestrectomia viene eseguita dopo che il sequestro si è completamente separato dal tessuto normale e si è formata una capsula sequestrante. [ 1 ]

Nella maggior parte dei casi, la sequestrectomia non è un intervento a sé stante, ma una componente di un intervento più ampio volto a eliminare il processo patologico primario (ad esempio, nell'osteomielite cronica).

Indicazioni per la procedura

Nella maggior parte dei casi, la sequestrectomia viene eseguita per lesioni ossee croniche purulento-necrotiche, ad esempio nell'osteomielite cronica, quando si osserva la formazione di passaggi fistolosi, sequestri, false articolazioni e cavità. L'intervento chirurgico è indicato in caso di frequenti recidive, insorgenza di neoplasie maligne nell'area interessata o sviluppo di altri processi patologici dovuti alla presenza di un focolaio infettivo cronico. [ 2 ]

La sequestrectomia può essere indicata in qualsiasi fase dell'osteomielite (sia acuta che cronica) se si verifica una distruzione ossea irreversibile.

Altre possibili indicazioni per l'intervento di sequestrectomia includono:

• Processi ulcerativi che si sviluppano sullo sfondo di una fase trascurata dell'osteomielite;
• Formazione di fistole, pustole, come conseguenza di processi infettivi interni a decorso acuto;
• Tumori maligni che si diffondono al tessuto osseo e portano alla distruzione ossea;
• Disfunzione degli organi interni, dovuta a intossicazione prolungata dovuta a osteomielite.

Preparazione

La sequestrectomia, come qualsiasi altro intervento, richiede misure preparatorie specifiche. Viene eseguita una diagnosi preliminare, che può includere:

• Consulti con un dentista, un otorinolaringoiatra, un chirurgo maxillo-facciale o toracico, un vertebrologo, un ortopedico (a seconda della localizzazione del focolaio patologico);
• Esame radiografico della zona interessata in 2-3 proiezioni e, in mancanza di informazioni, associazione con risonanza magnetica o tomografia computerizzata;
• Fistolografia con iniezione di mezzo di contrasto nella fistola.

Se durante la sequestrectomia si deve ricorrere all'anestesia generale, è necessaria un'ulteriore somministrazione:

• Una consulenza con uno psicoterapeuta, un anestesista;
• Elettrocardiografia;
• Esami clinici generali del sangue e delle urine;
• Esame chimico del sangue, coagulogramma;
• Test per identificare l'agente infettivo.

Possono essere utilizzate anche altre procedure diagnostiche, a seconda delle indicazioni individuali.

La preparazione preoperatoria per la sequestrectomia può includere misure terapeutiche:

• Inibizione del processo infiammatorio nella zona del focolaio patologico (lavaggio antisettico, trattamento dei passaggi fistolosi e delle cavità con enzimi proteolitici);
• Igienizzazione della pelle nell'area del campo chirurgico proposto;
• Rafforzamento dell'attività immunobiologica dell'organismo;
• Normalizzazione del funzionamento degli apparati vitali.

La chirurgia radicale è il prerequisito principale per il trattamento dei sequestri. Può includere sia la sequestrectomia che l'escissione della fistola, la trapanazione ossea con apertura della scatola sequestrale osteomielitica, la rimozione cavitaria della granulazione necrotica e delle pareti suppurative fino al tessuto sano, la ripetuta sanificazione della cavità con antisettici. [ 3 ]

Tecnica sequestri

Tra i possibili interventi chirurgici per l'osteomielite cronica, i più comuni sono:

• Resezione ossea;
• Osteoperforazione;
• Sequestrectomia.

La sequestrectomia per osteomielite si suddivide, a sua volta, in queste varianti:

• Sequestrectomia con osteoperforazione;
• Sequestrectomia con innesto di coagulo di sangue (prossimale o distale);
• Sequestrectomia con innesto osseo.

L'innesto di cavità ossea è possibile con tessuto autogeno, eterogeneo, omogeneo o materiale alloplastico.

L'otturazione ossea di una cavità viene eseguita:

• Con otturazioni impiantabili (spugna, materiali porosi);
• Coaguli di sangue con antibiotici (possibile utilizzo su piccole cavità);
• Lembo muscolare, muscolo sminuzzato, cartilagine, osso o schegge ossee.

Nei pazienti con osteomielite cronica post-traumatica complicata da pseudoartrosi, la sequestrectomia viene integrata dalla resezione della falsa articolazione con ulteriore riposizionamento osseo. [ 4 ]

L'intervento chirurgico viene solitamente eseguito in concomitanza con una terapia prolungata, che prevede l'eliminazione dell'infiammazione purulenta e il ripristino della funzione motoria compromessa. La sequestrectomia viene eseguita nel rispetto dei seguenti principi:

• Per garantire l'uscita del contenuto purulento;
• Escissione tissutale, che consente la rimozione qualitativa del sequestro senza danneggiarlo;
• Escissione dei tratti fistolosi;
• Conservazione del tessuto osseo normale di nuova formazione per garantire i processi di rigenerazione ossea.

La sequestrectomia viene eseguita in anestesia generale o locale. L'incisione può essere eseguita attraverso il canale fistoloso o in un altro punto idoneo nell'area dei tessuti sani. Per chiarire la localizzazione del sequestro e dei focolai purulento-infiammatori, vengono utilizzate le informazioni ottenute durante la radiografia e la fistolografia.

Il chirurgo disseziona la cute, il tessuto adiposo sottocutaneo, la fascia e i muscoli, dopodiché espone l'area del periostio e ne asporta i focolai superficiali. In presenza di focolai profondi, il medico esegue la dissezione e il peeling del periostio.

Dopo aver rimosso tutti i tessuti necrotici, il chirurgo sutura la ferita, posizionando un catetere per il lavaggio e il drenaggio con antisettici e farmaci antibatterici. La ferita viene fasciata e, se necessario, immobilizzata con una benda gessata o di plastica. Dopo un po', se indicato, può essere eseguito un innesto osseo.

La sequestrectomia per osteomielite della mandibola viene spesso eseguita in concomitanza con un intervento radicale sul seno mascellare. Quando sono interessati il corpo e il ramo mandibolare, viene eseguita una sequestrectomia extraorale:

• Inizieremo con l'anestesia a conduzione;
• I margini mandibolari vengono tagliati dall'esterno (un'incisione circa 2 cm sotto il margine mandibolare e un'altra incisione parallela ad essa);
• Utilizzando un cucchiaio speciale per rimuovere il tessuto osseo interessato;
• In caso di sequestri di grandi dimensioni, essi vengono separati e rimossi gradualmente, sezione per sezione;
• La cavità formatasi viene chiusa con un biomateriale che attiva la formazione di nuovo tessuto osseo;
• Suturare il tessuto a strati;
• Trattato con antisettici.

In alcuni casi, prima della sutura viene inserito un catetere per lavare e drenare la ferita. Se è necessaria l'immobilizzazione della mandibola, viene applicata una benda.

La sequestrectomia mandibolare può essere eseguita anche con accesso intraorale:

• Dopo l'anestesia, il chirurgo rimuove un lembo mucoso-adcostale trapezoidale dalla mandibola nella bocca del paziente;
• Il sequestro viene raschiato via con un cucchiaio speciale;
• Rimuovere le granulazioni;
• La cavità formata viene riempita con un biomateriale che attiva la formazione del tessuto osseo e ha proprietà antisettiche e antibatteriche;
• Il tessuto viene suturato.

La sequestrectomia pancreatica viene eseguita mediante laparotomia mediana superiore; meno frequentemente si utilizza un'incisione obliqua sinistra o trasversale. Durante l'apertura della cavità addominale e dell'omento nella zona di proiezione del pancreas, vengono rilevate aree di necrosi, facilmente separabili dai tessuti adiacenti alterati dall'infiammazione utilizzando una sonda sterile o un dito. La probabilità di sanguinamento è minima, tranne nei casi in cui il sequestro è collegato ai vasi della milza. [ 5 ]

Nelle fasi avanzate del processo patologico, può essere rilevata una capsula fibrosa densa: la sua parete anteriore viene dissezionata e sequestrati di diverse dimensioni vengono estratti. La cavità capsulare viene lavata con soluzione antisettica e drenata tutte le tasche e i compartimenti disponibili utilizzando un tubo termoplastico e un sistema di drenaggio e porolone. Durante le prime 24 ore dopo la sequestrectomia, viene eseguita un'aspirazione attiva, seguita da dialisi. Il punto di drenaggio ottimale è nella regione lombare.

La sequestrectomia spinale prevede la rimozione esclusiva del sequestro (ernia del disco), il che è meno traumatico; tuttavia, il 50% dei pazienti può presentare una recidiva in questa sede. L'intervento viene solitamente eseguito in più fasi:

• Per prima cosa viene rimosso il sequestro stesso;
• Successivamente vengono rimossi i resti del disco intervertebrale distrutto;
• Si occupano di ricostruzione (chirurgia plastica).

L'opzione ideale è quella di eseguire una protesi successiva per sostituire il disco distrutto con un nuovo impianto realizzato con materiali moderni. Tuttavia, in alcuni casi è necessario eseguire una spondilite anchilosante, ovvero la fusione di vertebre adiacenti in un segmento monolitico.

La sequestrectomia polmonare comporta più comunemente la rimozione del lobo (solitamente il lobo inferiore) contenente il sito di sequestro anomalo. Viene eseguita la ventilazione endotracheale standard o la ventilazione monopolmonare, a seconda dell'età e del peso del paziente. Il paziente è posizionato supino con un lato sollevato dal lato dell'intervento. L'estensione dell'intervento chirurgico dipende dalla variazione anatomica del difetto. [ 6 ]

Sequestrectomia nei bambini

L'osteomielite cronica distruttiva in età pediatrica richiede un trattamento complesso. Vengono prescritte misure conservative (desensibilizzazione, terapia tonica, terapia antibiotica, immunoterapia, vitamine e fisioterapia). L'intervento chirurgico - sequestrectomia - è necessario in questi casi:

• Presenza di sequestri di grandi dimensioni, liberamente localizzati, senza tendenza all'auto-riassorbimento;
• Rilevamento di rudimenti non vitali di denti permanenti;
• Aumento del rischio di sviluppare amiloidosi degli organi interni.

La sequestrectomia in età pediatrica viene eseguita non prima di 8-12 settimane dall'inizio del processo patologico. Importante: nei pazienti con poliomielite cronica, è necessario rimuovere:

• Tutti i denti con la "causa principale";
• Denti permanenti pluriradicolati che fanno parte del sequestro;
• Denti multiradicolati localizzati nella zona interessata.

Talvolta vengono conservati denti permanenti monoradicolati con polpa vitale: in alcuni casi è necessaria la trapanazione e l'otturazione.

La necessità di sequestrectomia nei bambini dipende in larga misura dalla durata del processo patologico. Nella fase iniziale, il problema può essere risolto con una tempestiva terapia antibiotica, procedure antinfiammatorie e fisioterapiche e l'estrazione dei denti interessati. Nelle fasi iniziali, vaccinazione, fisioterapia e terapia enzimatica sono efficaci.

Un processo di lunga durata richiede un intervento chirurgico, che comprende la rimozione delle escrescenze ossee in eccesso, dei rudimenti dentali interessati, la modellazione ossea, ecc.

Deformità estetiche e disturbi funzionali (ad esempio, difficoltà di apertura della bocca) rappresentano ulteriori indicazioni per l'intervento chirurgico. In caso di disturbi estetici, il rimodellamento osseo viene eseguito dopo i 13-14 anni o dopo il completamento della crescita ossea.

Controindicazioni alla procedura

Le principali controindicazioni alla sequestrectomia sono considerate:

• Condizioni scompensate, patologie gravi che impediscono un intervento sicuro (tra cui infarto del miocardio, disturbo acuto della circolazione cerebrale, ecc.);
• Malattie croniche che possono ripresentarsi durante l'intervento chirurgico o causare complicazioni;
• Stati di immunodeficienza nella fase attiva: forte calo dell'immunità.

Le controindicazioni relative alla sequestrectomia possono includere:

• Asma bronchiale, funzionalità respiratoria insufficiente;
• Disturbi del ritmo cardiaco, ipertensione, vene varicose;
• Epatite acuta, cirrosi epatica;
• Anemia pronunciata, disturbi della coagulazione del sangue, leucemia;
• Diabete;
• Alto grado di obesità.

Conseguenze dopo la procedura

Le possibili conseguenze sono prevalentemente legate al processo osteomielitico cronico nell'organismo:

• Cicatrici, contratture muscolari;
• Curvatura, accorciamento degli arti;
• Diffusione delle lesioni osteomielitiche ai tratti metafisari epifisari delle ossa lunghe tubulari, fino alle articolazioni più prossime con sviluppo di un processo infiammatorio reattivo e distruzione dei segmenti ossei articolari;
• Anchilosi, distruzione della superficie articolare;
• Sviluppo di processi purulento-necrotici, fratture ossee patologiche.

L'osteomielite fa parte di un gruppo di malattie pericolose non solo nella fase di recidiva: possono portare allo sviluppo di effetti avversi anche dopo il trattamento.

Possibili complicazioni dopo la procedura di sequestrectomia:

• Suppurazione della ferita postoperatoria;
• Sanguinamento;
• Divergenza della sutura.

I processi purulento-infiammatori nell'area dell'intervento di sequestrectomia possono essere associati alla rimozione incompleta dei tessuti necrotizzati, alla violazione delle regole asettiche durante la sutura, alla gestione impropria del periodo postoperatorio (danni accidentali alle suture, stress fisico, cura impropria delle ferite, ecc.), alla presenza di altri problemi nell'organismo (obesità, diabete mellito).

Se la mandibola non viene isolata in tempo, l'infezione può diffondersi al viso e al collo. In questi casi, possono svilupparsi meningite, lesioni orbitali e generalizzazione dell'infezione con sepsi.

Cura dopo la procedura

L'obiettivo principale delle misure riabilitative dopo la sequestrectomia è accelerare la guarigione e prevenire lo sviluppo di complicanze (tra cui contratture, processi infiammatori, atrofia muscolare). La riabilitazione deve essere eseguita sotto la supervisione del medico curante.

Subito dopo l'intervento, inizia il periodo di recupero precoce, che dura solitamente tre giorni (fino alla rimozione del drenaggio postoperatorio).

Durante questo periodo possono essere utilizzati i seguenti farmaci:

• Antidolorifici;
• Agenti antibatterici;
• Farmaci tonici generali.

Se indicato, si possono raccomandare indumenti intimi compressivi, bende elastiche, stecche o ortesi. Durante il primo periodo, è importante controllare l'attività motoria e, se si tratta di un arto, mantenerlo sollevato. Le sollecitazioni sulle ossa e sulle articolazioni interessate devono essere ridotte al minimo.

Nel periodo di recupero precoce, vengono prescritte obbligatoriamente semplici serie di esercizi, che il paziente esegue in posizione supina o semi-seduta. Gli esercizi sono scelti dal medico. In caso di forte dolore, arrossamento o gonfiore durante l'esercizio, è necessario interrompere la LFK e consultare un medico.

La fase iniziale di guarigione richiede a volte 5-7 giorni. 2-3 giorni dopo l'intervento di sequestrectomia, si inizia ad aggiungere carichi sotto la supervisione di uno specialista. Se necessario, vengono prescritte sedute di massaggio drenante specifico.

Importante: dopo la sequestrectomia, la ferita deve essere curata con cura, mantenuta asciutta e sterile. Se il paziente esegue procedure in acqua, deve utilizzare dispositivi di protezione per evitare che l'umidità penetri nella ferita.

Le suture vengono solitamente rimosse il settimo-ottavo giorno dopo la sequestrectomia. I cerotti vengono rimossi il quarto giorno.

Particolare attenzione viene prestata anche all'alimentazione. Si raccomanda al paziente di arricchire la dieta con prodotti proteici, acidi grassi Omaga-3 e zolfo. Il menu dovrebbe includere frutti di mare (pesce, alghe), miele, uova, latticini e latticini fermentati, frutta secca, raffreddore e gelatina. Tale alimentazione migliorerà la condizione muscolare e accelererà il recupero in generale.

Testimonianze

La sequestrectomia è un'opzione terapeutica piuttosto radicale. È efficace quando è necessario rimuovere cavità osteomielitiche, sequestri e granulazioni. Le recensioni dell'operazione sono per lo più positive, soprattutto se l'intervento è stato eseguito per frequenti recidive della malattia, dolore intenso, intossicazione e disfunzione delle articolazioni colpite.

Per migliorare la prognosi dopo la dimissione dall'ospedale, è opportuno seguire alcune semplici regole:

• Evitare trattamenti idrici contrastanti e sbalzi di temperatura;
• Mantenere la pelle asciutta nella zona della ferita postoperatoria;
• In caso di gonfiore, protuberanze nella zona della sutura, secrezioni, febbre, è importante consultare immediatamente un medico.

In alcuni casi, la sequestrectomia radicale non è possibile (ad esempio, a causa della localizzazione del processo patologico), quindi i microfocolai infettivi rimanenti possono provocare una nuova formazione del sequestro. In tale situazione, viene eseguita una terapia antibiotica intensiva e, se necessario, un secondo intervento chirurgico.

Letteratura utilizzata

Timofeev AA Manuale di chirurgia maxillo-facciale e odontoiatria chirurgica, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. FONDAMENTI DI CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE. Malattie purulente-infiammatorie. Vol. 2, 2011