Sequestrectomia

La sequestrectomia è un tipo di necrectomia, la cui essenza è la rimozione di un sequestro - un pezzo di tessuto morto (ad esempio segmento osseo necrotizzato nell'osteomielite). La sequestrectomia viene eseguita dopo che il sequestro è completamente separato dal tessuto normale ed è formata una capsula sequestrale. [1]

Molto spesso, la sequestrectomia non è un intervento autonomo, ma un componente di un'operazione più ampia per eliminare il processo patologico primario (ad esempio, nell'osteomielite cronica).

Indicazioni per la procedura

Nella maggior parte dei casi, la sequestrectomia viene eseguita per lesioni ossee croniche purulente-necrotiche, ad esempio nell'osteomielite cronica, quando si nota la formazione di passaggi fistole, sequestri, false articolazioni e cavità. La chirurgia è indicata se vi sono frequenti recidive, si verificano malignità dell'area interessata o si sviluppano altri processi patologici a causa della presenza di un focus cronico infettivo. [2]

La sequestrectomia può essere indicata in qualsiasi stadio di osteomielite (sia acuta che cronica) se si verifica una distruzione ossea irreversibile.

Altre possibili indicazioni per la chirurgia della sequestrectomia includono:

• Processi ulcerosi che si sviluppano sullo sfondo di una fase trascurata di osteomielite;
• Formazione di fistole, pustole, come conseguenza di processi infettivi interni con un corso acuto;
• Tumori maligni che si diffondono al tessuto osseo e portano alla distruzione ossea;
• Disfunzione degli organi interni, dovuti a un'intossicazione prolungata dovuta all'osteomielite.

Preparazione

La sequestrectomia, come qualsiasi altro intervento, richiede misure preparatorie speciali. Viene effettuata la diagnostica preliminare, che può includere:

• Consultazioni con un dentista, un chirurgo maxillofacciale o toracico, vertebrologo, ortopedista (a seconda della posizione del focus patologico);
• Esame a raggi X dell'area interessata in 2-3 proiezioni e se vi è una mancanza di informazioni: la connessione della risonanza magnetica o della tomografia computerizzata;
• Fistulografia con iniezione di agente di contrasto nella fistola.

Se l'anestesia generale deve essere utilizzata durante la sequestrectomia, allora somministrazione aggiuntiva:

• Un consulto con un terapista, un anestesista;
• Elettrocardiografia;
• Test generali di sangue e urina clinica;
• Chimica del sangue, coagulogramma;
• Test per identificare l'agente infettivo.

Altre procedure diagnostiche possono anche essere utilizzate in base alle singole indicazioni.

La preparazione preoperatoria per la sequestrectomia può includere misure terapeutiche:

• Inibizione del processo infiammatorio nell'area del focus patologico (lavaggio antisettico, trattamento dei passaggi fistole e cavità con enzimi proteolitici);
• Igiene della pelle nell'area del campo chirurgico proposto;
• Rafforzamento dell'attività immunobiologica dell'organismo;
• Normalizzare la funzione dei sistemi vitali.

La chirurgia radicale è il principale prerequisito per il trattamento dei sequestramenti. Può includere sia sequestrectomia che escissione della fistola, trepanazione ossea con apertura della scatola sequestrale osteomielitica, rimozione cavitaria di granulazione morta e pareti suppurative a tessuti sani, ripetute sanazioni di cavità con antisettici. [3]

Tecnica Sequestrectomie

Tra i possibili interventi chirurgici per l'osteomielite cronica, i più comuni sono:

• Resezione ossea;
• Osteoperforation;
• Sequestrectomia.

La sequestrectomia per l'osteomielite è suddivisa, a sua volta, in queste varianti:

• Sequestrectomia con osteoperforation;
• Sequestrectomia con innesto del coagulo di sangue (prossimale o distale);
• Sequestrectomia con innesto osseo.

L'innesto della cavità ossea è possibile con tessuto autogeno, eterogeneo, omogeneo o materiale alloplastico.

Viene eseguito un riempimento osseo di cavità:

• Con otturazioni impiantabili (spugna, materiali porosi);
• Coaguli di sangue con antibiotici (usa possibili su piccole cavità);
• Lembo muscolare, muscolo grattugiato, cartilagine, osso o chip di ossa.

Nei pazienti con osteomielite cronica post-traumatica complicata dalla pseudartrosi, la sequestrectomia è integrata da resezione falsa-giunta con ulteriore riposizionamento osseo. [4]

La chirurgia viene solitamente eseguita sullo sfondo della terapia prolungata, che prevede l'eliminazione dell'infiammazione purulenta e del ripristino della funzione motoria compromessa. La sequestrectomia viene eseguita in conformità con i seguenti principi:

• Per garantire l'uscita dei contenuti purulenti;
• Escissione tissutale, che consente la rimozione qualitativa del sequestro senza danneggiarlo;
• Escissione dei tratti di fistola;
• Conservazione del normale tessuto osseo normale per garantire i processi di rigenerazione ossei.

La sequestrectomia viene eseguita utilizzando l'anestesia generale o locale. L'incisione può essere fatta attraverso il canale di fistola o in un altro luogo conveniente nell'area dei tessuti sani. Per chiarire la localizzazione dei focolai sequestrum e purulenti infiammatori, vengono utilizzate informazioni ottenute durante la radiografia e la fistulografia.

Il chirurgo analizza la pelle, il tessuto grasso sottocutaneo, la fascia, i muscoli, dopo di che espone l'area del periosteo e accusa i fuochi superficiali insieme ad esso. Se ci sono focolai profondi, il medico esegue la dissezione e il peeling del periostio.

Dopo aver rimosso tutti i tessuti morti, il chirurgo suture della ferita, installando un catetere per il lavaggio e il drenaggio con antisettici e farmaci antibatterici. La ferita è bendata, se necessario, immobilizzazione con una benda in gesso o plastica. Dopo un po ', se indicato, può essere eseguito l'innesto di ossa.

La sequestrectomia per l'osteomielite della mascella viene spesso eseguita in combinazione con un intervento radicale sul seno mascellare. Quando il corpo e il ramo mandibolare sono influenzati, viene eseguita sequestrectomia extrarale:

• Inizieremo con l'anestesia di conduzione;
• I margini mandibolari sono tagliati dall'esterno (un'incisione di circa 2 cm al di sotto del margine mandibolare e un'altra incisione parallela ad esso);
• Usando un cucchiaio speciale per rimuovere il tessuto osseo interessato;
• In caso di grandi sequestramenti, vengono separati e rimossi gradualmente, sezione per sezione;
• La cavità formata è chiusa con un biomateriale che attiva la formazione di nuovo tessuto osseo;
• Sutura il tessuto a strati;
• Trattato con antisettici.

In alcuni casi, un catetere viene posizionato prima della sutura per lavare e scolare la ferita. Se è richiesta l'immobilizzazione della mascella, viene applicata una benda.

Una sequestrectomia mandibolare può anche essere eseguita con accesso intraorale:

• Dopo l'anestesia, il chirurgo si stacca un lembo trapezoidale della mucosa-sommersa dalla mascella nella bocca del paziente;
• Il sequestro viene raschiato con un cucchiaio speciale;
• Rimuovere le granulazioni;
• La cavità formata è riempita con un biomateriale che attiva la formazione del tessuto osseo e ha proprietà antisettiche e antibatteriche;
• Il tessuto è suturato.

La sequestrectomia pancreatica viene eseguita dalla laparotomia della linea mediana superiore, viene utilizzata meno spesso incisione obliqua o trasversale. Durante l'apertura della cavità addominale e dell'omentum nella zona di proiezione del pancreas, vengono rilevate aree di necrosi, facilmente separate dai tessuti adiacenti alterati infiammatori usando un tampone o un dito sterile. La probabilità di sanguinamento è minima, ad eccezione dei casi in cui il sequestro è collegato ai vasi della milza. [5]

Nelle fasi tardive del processo patologico, è possibile rilevare una densa capsula fibrosa: la sua parete anteriore viene sezionata e vengono estratti sequestri di dimensioni diverse. La cavità capsulare viene lavata con soluzione antisettica e drenate tutte le tasche e gli scomparti disponibili usando un tubo termoplastico e un sistema di drenaggio e porolone. Durante le prime 24 ore dopo la sequestrectomia, viene eseguita l'aspirazione attiva, seguita dalla dialisi. L'uscita di drenaggio ottimale si trova nella regione lombare.

La sequestrectomia spinale prevede la rimozione esclusiva del sequestro (disco ernia), che è meno traumatico; Tuttavia, il 50% dei pazienti può avere una ricorrenza in questo sito. L'intervento chirurgico viene solitamente eseguito in fasi:

• Il sequestro stesso viene rimosso per primo;
• Quindi vengono rimossi i resti del disco intervertebrale distrutto;
• Fanno la ricostruzione (chirurgia plastica).

L'opzione ideale è quella di eseguire una protesi successiva per sostituire il disco distrutto con un nuovo impianto realizzato con materiali moderni. Tuttavia, in alcuni casi è necessario eseguire spondilosi - fusione delle vertebre vicine in un segmento monolitico.

La sequestrectomia polmonare più comunemente comporta la rimozione del lobo (di solito il lobo inferiore) contenente il sito di sequestro anormale. Viene eseguita ventilazione endotracheale standard o ventilazione a singolo polmone, a seconda dell'età e del peso del paziente. La posizione del paziente è sul retro con un lato elevato sul lato dell'intervento. L'entità della chirurgia dipende dalla variazione anatomica del difetto. [6]

Sequestrectomia nei bambini

L'osteomielite distruttiva cronica durante l'infanzia richiede un trattamento complesso. Vengono prescritte misure conservative (desensibilizzazione, terapia tonica, terapia antibiotica, immunoterapia, vitamine e terapia fisica). In tali casi è necessario l'intervento chirurgico - Sequestrectomia:

• Presenza di sequestramenti grandi e posizionati liberamente, senza tendenza all'auto-risoluzione;
• Rilevamento di rudimenti non vitali dei denti permanenti;
• Aumento del rischio di sviluppare amiloidosi degli organi interni.

La sequestrectomia durante l'infanzia viene effettuata non prima di 8-12 settimane dall'inizio del processo patologico. Importante: nei pazienti con poliomielite cronica, deve essere rimosso quanto segue:

• Tutti i denti della "causa principale";
• Denti multi-radici permanenti che fanno parte del sequestro;
• Denti multi-radici che sono localizzati nell'area interessata.

I denti permanenti a radice singola con polpa vitale vengono talvolta mantenuti: in alcuni casi richiedono trepanazione e riempimento.

La necessità di sequestrectomia nei bambini dipende in gran parte dalla durata del processo patologico. Nella fase iniziale, il problema può essere eliminato con terapia antibiotica tempestiva, procedure antinfiammatorie e fisioterapiche, rimozione dei denti interessati. Nelle prime fasi, l'immunizzazione, la fisioterapia, la terapia enzimatica sono efficaci.

Un processo di lunga durata richiede un intervento chirurgico, che include la rimozione di crescita ossea in eccesso, rudimenti dentali colpiti, modellazione ossea, ecc.

Le deformità estetiche e i disturbi funzionali (ad esempio problemi con l'apertura della bocca) sono ulteriori indicazioni per la chirurgia. Nel caso dei disturbi estetici, la modellazione ossea viene eseguita dopo l'età di 13-14 anni o dopo che la crescita ossea è completa.

Controindicazioni alla procedura

Le principali controindicazioni alla sequestrectomia sono considerate:

• Condizioni decompensate, patologie gravi che prevengono un funzionamento sicuro (incluso l'infarto del miocardio, disturbo di circolazione cerebrale acuta, ecc.);
• Malattie croniche che possono ripresentarsi durante l'intervento chirurgico o causare complicazioni;
• Stati di immunodeficienza nella fase attiva, un forte calo dell'immunità.

Le controindicazioni relative alla sequestrectomia possono includere:

• Asma bronchiale, funzione respiratoria insufficiente;
• Disturbi del ritmo cardiaco, ipertensione, vene varicose;
• Epatite acuta, cirrosi del fegato;
• Pronunciata anemia, disturbi della coagulazione del sangue, leucemia;
• Diabete;
• Alto grado di obesità.

Conseguenze dopo la procedura

Le possibili conseguenze sono prevalentemente correlate al processo osteomielitico cronico nel corpo:

• Cicatrici, contratture muscolari;
• Curvatura, accorciamento degli arti;
• Diffusione di lesioni osteomielitiche alle sezioni metafisarie epifisari di lunghe ossa tubulari, alle articolazioni più vicine con lo sviluppo di un processo infiammatorio reattivo e la distruzione di segmenti ossei articolari;
• Anchilosi, distruzione della superficie articolare;
• Sviluppo di processi purulenti-necrotici, fratture ossee patologiche.

L'osteomielite fa parte di un gruppo di malattie che sono pericolose non solo nel periodo di recidiva: possono portare allo sviluppo di effetti avversi anche dopo il trattamento.

Possibili complicanze dopo la procedura di sequestrectomia:

• Suppurazione della ferita postoperatoria;
• Sanguinamento;
• Divergenza di sutura.

I processi purulenti infiammatori nell'area della chirurgia della sequestrectomia possono essere associati a una rimozione incompleta dei tessuti necrotizzati, con violazione delle regole asettiche durante la sutura, con una gestione impropria del periodo postoperatorio (danno accidentale alle suture, stress fisico, stress fisico, cure per ferite improprie, ecc.), Con la presenza di altri problemi nel corpo (obesità, diabete).

Se la mascella non è sequestrata nel tempo, l'infezione può diffondersi sul viso e sul collo. In tali casi possono svilupparsi meningite, lesioni orbitali e generalizzazione dell'infezione con sepsi.

Cura dopo la procedura

L'obiettivo principale delle misure di riabilitazione dopo la sequestrectomia è accelerare la guarigione e prevenire lo sviluppo di complicanze (comprese le contratture, i processi infiammatori, l'atrofia muscolare). La riabilitazione dovrebbe avvenire sotto la supervisione del medico curante.

Immediatamente dopo l'intervento, inizia il periodo di recupero precoce. Dura spesso tre giorni (fino alla rimozione del drenaggio postoperatorio).

I seguenti farmaci possono essere utilizzati durante questo periodo:

• Antidolorifici;
• Agenti antibatterici;
• Farmaci tonici generali.

Se indicato, si possono raccomandare biancheria intima a compressione, bende elastiche, stecche o ortesi. Durante il primo periodo di tempo, è importante controllare l'attività motoria e, se è un arto, mantenerlo in una posizione elevata. Le sollecitazioni sulle ossa e sulle articolazioni interessate devono essere ridotte al minimo.

Nel primo periodo di recupero, vengono prescritti semplici set di esercizi, che il paziente esegue in una posizione supina o semi-seduta. Gli esercizi sono selezionati dal medico. Se c'è forte dolore, arrossamento o gonfiore durante l'esercizio, è necessario fermare LFK e consultare un medico.

La fase di guarigione iniziale a volte richiede 5-7 giorni. 2-3 giorni dopo l'operazione di sequestrectomia, si inizia ad aggiungere carichi sotto la supervisione di uno specialista. Se necessario, vengono prescritte sessioni di speciale massaggio di drenaggio.

Importante: dopo la sequestrectomia, la ferita dovrebbe essere attentamente curata, mantenuta asciutta e sterile. Se il paziente esegue le procedure idriche, dovrebbe usare attrezzature protettive per impedire all'umidità di entrare nella ferita.

Le suture vengono spesso rimosse il 7 ° all'8 ° giorno dopo la sequestrectomia. I cerotti vengono rimossi il quarto giorno.

Particolare attenzione è anche prestata alla nutrizione. Si raccomanda al paziente di arricchire la dieta con prodotti proteici, acidi grassi OMAGA-3 e zolfo. Il menu dovrebbe includere frutti di mare (pesce, alghe), miele, uova, prodotti lattiero-caseari e latte acido, frutta secca, fredda e gelatina. Tale nutrizione migliorerà le condizioni della muscolatura, accelera il recupero in generale.

Testimonianze

La sequestrectomia è un'opzione di trattamento abbastanza radicale. È efficace se è necessario rimuovere cavità osteomielitiche, sequestri e granulazioni. Le revisioni dell'operazione sono per lo più positive, soprattutto se l'intervento è stato effettuato per frequenti recidive di malattia, dolore grave, intossicazione, disfunzione delle articolazioni interessate.

Per migliorare la prognosi dopo la dimissione ospedaliera, dovrebbero essere seguite regole semplici:

• Evitare le procedure di contrasto dell'acqua e improvvise variazioni di temperatura;
• Mantenere la pelle secca nell'area della ferita postoperatoria;
• In caso di gonfiore, dossi nell'area della sutura, scarica, febbre, è importante consultare immediatamente un medico.

In alcuni casi, la sequestrectomia radicale non è possibile (ad esempio, a causa della posizione del processo patologico), quindi il microfoci infettivo rimanente può provocare il rievocazione del sequestro. In tale situazione, viene eseguita una terapia antibiotica intensiva e, se necessario, viene eseguita una seconda operazione.

Letteratura usata

Timofeev A.A. Manuale sulla chirurgia maxillofacciale e l'odontoiatria chirurgica, 2002

S.A. Kabanova, A.K. Pogotsky, A.A. Kabanova, T.N. Chernna, A.N. Minina. Fondamenti di chirurgia maxillofacciale. Malattie purulenti infiammatorie. Vol. 2, 2011