Sequestrectomia

La sequestrectomia è un tipo di necrectomia, la cui essenza è la rimozione di un sequestro, un pezzo di tessuto morto (ad esempio, segmento osseo necrotizzato nell'osteomielite). La sequestrectomia viene eseguita dopo che il sequestro si è completamente separato dal tessuto normale e si è formata una capsula sequestrale.[1]

Molto spesso, la sequestrectomia non è un intervento autonomo, ma una componente di un'operazione più ampia volta ad eliminare il processo patologico primario (ad esempio, nell'osteomielite cronica).

Indicazioni per la procedura

Nella maggior parte dei casi, la sequestrectomia viene eseguita per lesioni ossee croniche purulento-necrotiche, ad esempio nell'osteomielite cronica, quando si nota la formazione di passaggi fistolosi, sequestri, false articolazioni e cavità. La chirurgia è indicata se si verificano recidive frequenti, si verifica malignità nell'area interessata o si sviluppano altri processi patologici a causa della presenza di un focolaio infettivo cronico.[2]

La sequestrectomia può essere indicata in qualsiasi stadio dell'osteomielite (sia acuta che cronica) se si verifica una distruzione ossea irreversibile.

Altre possibili indicazioni per l’intervento di sequestrectomia includono:

• Processi ulcerosi che si sviluppano sullo sfondo di uno stadio trascurato dell'osteomielite;
• formazione di fistole, pustole, come conseguenza di processi infettivi interni con decorso acuto;
• Tumori maligni che si diffondono al tessuto osseo e portano alla distruzione dell'osso;
• disfunzione degli organi interni, dovuta a intossicazione prolungata dovuta all'osteomielite.

Preparazione

La sequestrectomia, come qualsiasi altro intervento, richiede misure preparatorie speciali. Viene eseguita la diagnostica preliminare, che può includere:

• consultazioni con un dentista, un otorinolaringoiatra, un chirurgo maxillo-facciale o toracico, un vertebrologo, un ortopedico (a seconda della posizione del focus patologico);
• Esame a raggi X dell'area interessata in 2-3 proiezioni e, in caso di mancanza di informazioni, la connessione della risonanza magnetica o della tomografia computerizzata;
• fistulografia con iniezione di mezzo di contrasto nella fistola.

Se durante la sequestrectomia deve essere utilizzata l'anestesia generale, somministrazione aggiuntiva:

• un consulto con un terapista, un anestesista;
• elettrocardiografia;
• esami clinici generali del sangue e delle urine;
• chimica del sangue, coagulogramma;
• test per identificare l’agente infettivo.

A seconda delle indicazioni individuali possono essere utilizzate anche altre procedure diagnostiche.

La preparazione preoperatoria per la sequestrectomia può includere misure terapeutiche:

• Inibizione del processo infiammatorio nell'area del focolaio patologico (lavaggio antisettico, trattamento dei passaggi fistolosi e delle cavità con enzimi proteolitici);
• igienizzazione della pelle nell'area del campo chirurgico proposto;
• rafforzamento dell'attività immunobiologica dell'organismo;
• normalizzare la funzione dei sistemi vitali.

La chirurgia radicale è il prerequisito principale per il trattamento dei sequestri. Può includere sia la sequestrectomia che l'escissione della fistola, la trapanazione ossea con apertura della scatola sequestrale osteomielitica, la rimozione cavitaria della granulazione morta e delle pareti suppurative dal tessuto sano, ripetute sanificazioni della cavità con antisettici.[3]

Tecnica Sequestrectomie

Tra i possibili interventi chirurgici per l’osteomielite cronica, i più comuni sono:

• resezione ossea;
• osteoperforazione;
• sequestrectomia.

La sequestrectomia per osteomielite si suddivide, a sua volta, in queste varianti:

• sequestrectomia con osteoperforazione;
• Sequestrectomia con innesto di coagulo di sangue (prossimale o distale);
• sequestrectomia con innesto osseo.

L'innesto di cavità ossea è possibile con tessuto autogeno, eterogeneo, omogeneo o materiale alloplastico.

Viene eseguito un riempimento osseo della cavità:

• con otturazioni impiantabili (spugna, materiali porosi);
• coaguli di sangue con antibiotici (uso possibile su piccole cavità);
• lembo muscolare, muscolo triturato, cartilagine, osso o frammenti ossei.

Nei pazienti con osteomielite cronica post-traumatica complicata da pseudoartrosi, la sequestrectomia è integrata dalla resezione delle false articolazioni con ulteriore riposizionamento osseo.[4]

L'intervento chirurgico viene solitamente eseguito sullo sfondo di una terapia prolungata, che comporta l'eliminazione dell'infiammazione purulenta e il ripristino della funzione motoria compromessa. La sequestrectomia viene eseguita nel rispetto dei seguenti principi:

• garantire l'uscita di contenuti purulenti;
• Asportazione tissutale, che consente la rimozione qualitativa del sequestro senza danneggiarlo;
• escissione dei tratti fistolosi;
• conservazione del tessuto osseo normale neoformato per garantire i processi di rigenerazione ossea.

La sequestrectomia viene eseguita utilizzando l'anestesia generale o locale. L'incisione può essere praticata attraverso il canale della fistola o in un altro punto conveniente nell'area dei tessuti sani. Per chiarire la localizzazione del sequestro e dei focolai purulento-infiammatori, vengono utilizzate le informazioni ottenute durante la radiografia e la fistulografia.

Il chirurgo seziona la pelle, il tessuto adiposo sottocutaneo, la fascia, i muscoli, dopo di che espone l'area del periostio e insieme ad esso asporta i focolai superficiali. Se sono presenti focolai profondi, il medico esegue la dissezione e il peeling del periostio.

Dopo aver rimosso tutti i tessuti morti, il chirurgo sutura la ferita, installando un catetere per il lavaggio e il drenaggio con farmaci antisettici e antibatterici. La ferita viene fasciata, se necessario, immobilizzata con una benda di gesso o plastica. Dopo un po', se indicato, si può eseguire un innesto osseo.

La sequestrectomia per osteomielite della mandibola viene spesso eseguita in concomitanza con un intervento radicale sul seno mascellare. Quando sono interessati il ​​corpo e il ramo mandibolare, viene eseguita la sequestrectomia extraorale:

• inizieremo con l'anestesia di conduzione;
• si tagliano i margini mandibolari dall'esterno (un'incisione circa 2 cm sotto il margine mandibolare ed un'altra incisione parallela ad esso);
• utilizzando un cucchiaio speciale per rimuovere il tessuto osseo interessato;
• In caso di sequestri consistenti, vengono separati e rimossi gradualmente, sezione per sezione;
• la cavità formata viene chiusa con un biomateriale che attiva la formazione di nuovo tessuto osseo;
• suturare il tessuto a strati;
• trattati con antisettici.

In alcuni casi, prima della sutura viene posizionato un catetere per lavare e drenare la ferita. Se è necessaria l'immobilizzazione della mascella, viene applicata una benda.

Una sequestrectomia mandibolare può essere eseguita anche con accesso intraorale:

• Dopo l'anestesia, il chirurgo rimuove un lembo mucoso-adcostale trapezoidale dalla mascella nella bocca del paziente;
• il sequestro viene raschiato con un apposito cucchiaio;
• rimuovere i granulati;
• la cavità formata è riempita con un biomateriale che attiva la formazione del tessuto osseo e ha proprietà antisettiche e antibatteriche;
• il tessuto viene suturato.

La sequestrectomia pancreatica viene eseguita mediante laparotomia della linea mediana superiore, meno spesso viene utilizzata l'incisione obliqua o trasversale sinistra. Durante l'apertura della cavità addominale e dell'omento nella zona di proiezione del pancreas, vengono rilevate aree di necrosi, facilmente separabili dai tessuti adiacenti alterati dall'infiammazione mediante una sonda-tampone sterile o un dito. La probabilità di sanguinamento è minima, ad eccezione dei casi in cui il sequestro è collegato ai vasi della milza.[5]

Nelle fasi avanzate del processo patologico può essere rilevata una capsula fibrosa densa: la sua parete anteriore viene sezionata e vengono estratti sequestranti di diverse dimensioni. La cavità capsulare viene lavata con soluzione antisettica e tutte le tasche e i compartimenti disponibili vengono drenati utilizzando un tubo termoplastico e un sistema di drenaggio e porolone. Durante le prime 24 ore dopo la sequestrectomia, viene eseguita l'aspirazione attiva, seguita dalla dialisi. Lo sbocco ottimale del drenaggio è nella regione lombare.

La sequestrectomia spinale prevede la rimozione esclusiva del sequestro (ernia del disco), che è meno traumatica; tuttavia, il 50% dei pazienti può avere una recidiva in questa sede. L’intervento viene solitamente eseguito in più fasi:

• viene prima rimosso il sequestro stesso;
• quindi vengono rimossi i resti del disco intervertebrale distrutto;
• fanno la ricostruzione (chirurgia plastica).

L'opzione ideale è quella di eseguire una protesi successiva per sostituire il disco distrutto con un nuovo impianto realizzato con materiali moderni. Tuttavia, in alcuni casi è necessario eseguire la spondilosi: la fusione delle vertebre vicine in un segmento monolitico.

La sequestrectomia polmonare comporta più comunemente la rimozione del lobo (solitamente il lobo inferiore) contenente il sito di sequestro anomalo. Viene eseguita la ventilazione endotracheale standard o la ventilazione a polmone singolo, a seconda dell'età e del peso del paziente. La posizione del paziente è sulla schiena con il fianco rialzato dal lato dell'intervento. L’entità dell’intervento dipende dalla variazione anatomica del difetto.[6]

Sequestrectomia nei bambini

L'osteomielite cronica distruttiva nell'infanzia richiede un trattamento complesso. Vengono prescritte misure conservative (desensibilizzazione, terapia tonica, terapia antibiotica, immunoterapia, vitamine e terapia fisica). L'intervento chirurgico - sequestrectomia - è necessario in questi casi:

• presenza di sequestri estesi, liberamente localizzati, senza tendenza all'autoriassorbimento;
• rilevamento di rudimenti non vitali di denti permanenti;
• aumento del rischio di sviluppare amiloidosi degli organi interni.

La sequestrectomia nell'infanzia viene effettuata non prima di 8-12 settimane dall'inizio del processo patologico. Importante: nei pazienti con poliomielite cronica, è necessario rimuovere quanto segue:

• tutti i denti della "causa principale";
• Denti permanenti pluriradici che fanno parte del sequestro;
• Denti multiradici localizzati nell'area interessata.

I denti permanenti a radice singola con polpa vitale vengono talvolta conservati: in alcuni casi richiedono trapanazione e otturazione.

La necessità di sequestrectomia nei bambini dipende in gran parte dalla durata del processo patologico. Nella fase iniziale, il problema può essere eliminato con una terapia antibiotica tempestiva, procedure antinfiammatorie e fisioterapiche, rimozione dei denti interessati. Nelle fasi iniziali sono efficaci l'immunizzazione, la fisioterapia e la terapia enzimatica.

Un processo di lunga durata richiede un intervento chirurgico, che comprende la rimozione delle escrescenze ossee in eccesso, dei rudimenti dentali interessati, della modellazione ossea, ecc.

Deformità estetiche e disturbi funzionali (ad esempio problemi con l'apertura della bocca) sono ulteriori indicazioni per l'intervento chirurgico. In caso di disturbi estetici, il modellamento osseo viene eseguito dopo i 13-14 anni di età o dopo che la crescita ossea è completa.

Controindicazioni alla procedura

Le principali controindicazioni alla sequestrectomia sono considerate:

• condizioni scompensate, patologie gravi che impediscono un funzionamento sicuro (incluso infarto miocardico, disturbo acuto della circolazione cerebrale, ecc.);
• malattie croniche che possono ripresentarsi durante un intervento chirurgico o causare complicazioni;
• stati di immunodeficienza nella fase attiva, un forte calo dell'immunità.

Le controindicazioni relative alla sequestrectomia possono includere:

• asma bronchiale, funzione respiratoria insufficiente;
• disturbi del ritmo cardiaco, ipertensione, vene varicose;
• epatite acuta, cirrosi epatica;
• anemia pronunciata, disturbi della coagulazione del sangue, leucemia;
• diabete;
• alto grado di obesità.

Conseguenze dopo la procedura

Le possibili conseguenze sono prevalentemente legate al processo osteomielitico cronico nel corpo:

• cicatrici, contratture muscolari;
• curvatura, accorciamento degli arti;
• diffusione delle lesioni osteomielitiche alle sezioni metafisarie epifisarie delle ossa tubolari lunghe, alle articolazioni più vicine con lo sviluppo di un processo infiammatorio reattivo e la distruzione dei segmenti ossei articolari;
• anchilosi, distruzione della superficie articolare;
• sviluppo di processi purulento-necrotici, fratture ossee patologiche.

L'osteomielite fa parte di un gruppo di malattie pericolose non solo nel periodo di recidiva: possono portare allo sviluppo di effetti avversi anche dopo il trattamento.

Possibili complicazioni dopo la procedura di sequestrectomia:

• suppurazione della ferita postoperatoria;
• sanguinamento;
• divergenza della sutura.

I processi purulento-infiammatori nell'area dell'intervento di sequestrectomia possono essere associati alla rimozione incompleta dei tessuti necrotizzati, alla violazione delle regole asettiche durante la sutura, a una gestione impropria del periodo postoperatorio (danno accidentale alle suture, stress fisico, cura impropria della ferita, ecc.).), con la presenza di altri problemi nel corpo (obesità, diabete mellito).

Se la mascella non viene sequestrata in tempo, l'infezione può diffondersi al viso e al collo. In tali casi possono svilupparsi meningite, lesioni orbitali e generalizzazione dell'infezione con sepsi.

Cura dopo la procedura

L'obiettivo principale delle misure riabilitative dopo la sequestrectomia è accelerare la guarigione e prevenire lo sviluppo di complicanze (comprese contratture, processi infiammatori, atrofia muscolare). La riabilitazione dovrebbe avvenire sotto la supervisione del medico curante.

Immediatamente dopo l'intervento inizia il periodo di recupero precoce. Dura molto spesso tre giorni (fino alla rimozione del drenaggio postoperatorio).

Durante questo periodo possono essere utilizzati i seguenti farmaci:

• antidolorifici;
• agenti antibatterici;
• farmaci tonici generali.

Se indicato, possono essere raccomandati biancheria intima compressiva, bende elastiche, stecche o ortesi. Nel primo periodo è importante controllare l'attività motoria e, se si tratta di un arto, mantenerlo in posizione elevata. Le sollecitazioni sulle ossa e sulle articolazioni interessate dovrebbero essere ridotte al minimo.

Nel periodo di recupero iniziale vengono prescritte obbligatoriamente semplici serie di esercizi, che il paziente esegue in posizione supina o semi-seduta. Gli esercizi sono selezionati dal medico. Se durante l'esercizio si avverte un forte dolore, arrossamento o gonfiore, è necessario interrompere l'LFK e consultare un medico.

La fase di guarigione iniziale richiede talvolta 5-7 giorni. 2-3 giorni dopo l'operazione di sequestrectomia, inizi ad aggiungere carichi sotto la supervisione di uno specialista. Se necessario, vengono prescritte sessioni di massaggio drenante speciale.

Importante: dopo la sequestrectomia, la ferita deve essere curata con cura, mantenuta asciutta e sterile. Se il paziente esegue procedure in acqua, deve utilizzare dispositivi di protezione per impedire l'ingresso di umidità nella ferita.

Le suture vengono rimosse più spesso il 7°-8° giorno dopo la sequestrectomia. I cerotti vengono rimossi il quarto giorno.

Particolare attenzione è riservata anche all'alimentazione. Si consiglia al paziente di arricchire la dieta con prodotti proteici, acidi grassi Omaga-3 e zolfo. Il menu dovrebbe includere frutti di mare (pesce, alghe), miele, uova, latticini e latticini, frutta secca, freddo e gelatina. Tale nutrizione migliorerà le condizioni della muscolatura, accelererà il recupero in generale.

Testimonianze

La sequestrectomia è un'opzione di trattamento abbastanza radicale. È efficace qualora vi sia la necessità di rimuovere cavità osteomielitiche, sequestri e granulazioni. Le recensioni dell'operazione sono per lo più positive, soprattutto se l'intervento è stato effettuato per frequenti recidive della malattia, forte dolore, intossicazione, disfunzione delle articolazioni colpite.

Per migliorare la prognosi dopo la dimissione dall’ospedale, dovrebbero essere seguite semplici regole:

• evitare procedure idriche contrastanti e sbalzi di temperatura;
• mantenere la pelle asciutta nell'area della ferita postoperatoria;
• In caso di gonfiore, rigonfiamenti nella zona della sutura, secrezioni, febbre, è importante consultare immediatamente un medico.

In alcuni casi, la sequestrectomia radicale non è possibile (ad esempio, a causa della localizzazione del processo patologico), quindi i microfocolai infettivi rimanenti possono provocare il nuovo sviluppo del sequestro. In tale situazione viene eseguita una terapia antibiotica intensiva e, se necessario, viene eseguita una seconda operazione.

Letteratura utilizzata

Timofeev AA Manuale di chirurgia maxillo-facciale e odontoiatria chirurgica, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. FONDAMENTI DI CHIRURGIA MAXILLOFACCIALE. Malattie infiammatorie purulente. Vol. 2, 2011