Sifilide terziaria - Sintomi.

La sifilide terziaria si sviluppa in pazienti che hanno ricevuto un trattamento inadeguato o nessun trattamento nelle fasi precedenti della sifilide. Questo stadio compare nel 3°-4° anno di malattia e persiste indefinitamente. A differenza della fase secondaria, nello stadio terziario, gli organi interni, il sistema nervoso centrale e l'apparato muscolo-scheletrico sono molto più spesso coinvolti nel processo. Le sifilidi terziarie sono caratterizzate da una lunga durata (mesi e anni), da un numero estremamente ridotto di treponemi pallidi (per questo motivo non vengono effettuati studi per la presenza del patogeno), da una bassa infettività e da una tendenza a sviluppare lesioni specifiche in sedi di irritazioni aspecifiche (principalmente in sedi di lesioni meccaniche). Le reazioni sierologiche classiche sono negative in 1/3 dei pazienti con sifilide terziaria. Durante questo periodo, l'intensità dell'immunità specifica diminuisce gradualmente (ciò è dovuto alla diminuzione del numero di treponemi pallidi nel corpo del paziente), per cui diventa possibile una vera e propria re-superinfezione con lo sviluppo di un sifiloma duro nel sito di nuova introduzione dei treponemi pallidi.

Le sifilidi del periodo terziario sono rappresentate da elementi tubercolari e gommosi.

L'elemento principale della sifilide tubercolare è un piccolo tubercolo denso ed emisferico, delle dimensioni di un nocciolo di ciliegia, con una superficie liscia o lucida, di colore rosso scuro o rosso-bluastro. Il tubercolo si ammorbidisce piuttosto rapidamente, entro una settimana o un mese, e si ulcera, formando un'ulcera rotonda e piuttosto profonda con bordi netti e a forma di creste. Gradualmente, il fondo dell'ulcera si libera dalla carie, si ricopre di granulazioni e si trasforma in una cicatrice atrofica pigmentata ai margini, sulla quale non compaiono mai nuove eruzioni cutanee. L'insieme delle cicatrici ha un aspetto a mosaico.

La gomma si manifesta nel tessuto sottocutaneo ed è una pallina mobile limitata delle dimensioni di una noce, di colore rosso-bluastro, di consistenza densa ed elastica, con bordi netti. Le sensazioni soggettive sono assenti o insignificanti. Col tempo, si osserva un rammollimento e un deterioramento della gomma con la formazione di un nucleo necrotico ("nucleo gommoso"). Di conseguenza, si forma un'ulcera profonda, il cui fondo è ricoperto dai resti dell'infiltrato in decomposizione. L'ulcera ha contorni arrotondati, un fondo profondo e bordi bluastri-rosso-grigi, spessi, densi ed elastici, molto caratteristici. Successivamente, l'ulcera cicatrizza, lasciando una cicatrice scolorita a forma di stella con una zona di iperpigmentazione lungo il perimetro. Le gomme si localizzano spesso sulle mucose della cavità nasale e della faringe. Quando la gomma si localizza sulla lingua, sul palato duro e molle, sul naso, sulla faringe e sulla laringe, si osservano conseguenze gravi e spesso irreparabili (disturbi del linguaggio, della deglutizione e della respirazione, naso a "sella", distruzione completa del naso, perforazione del palato duro). Spesso si osserva una singola gomma, mentre le gomme multiple sono rare.

Sifilide terziaria

La sifilide terziaria è caratterizzata dalla comparsa di gomme o coinvolgimento cardiovascolare, ma non da segni di neurosifilide. I pazienti non allergici alla penicillina e che non presentano sintomi di neurosifilide devono essere trattati secondo il seguente schema terapeutico.

Schema consigliato

Benzatina penicillina G, totale 7,2 milioni di unità, 3 dosi da 2,4 milioni di unità per via intramuscolare a intervalli di 1 settimana.

Altre considerazioni per la gestione del paziente

I pazienti con sintomi di sifilide tardiva devono sottoporsi a un esame del liquido cerebrospinale prima del trattamento. Alcuni esperti raccomandano di trattare tutti i pazienti con sifilide cardiovascolare con lo stesso regime terapeutico della neurosifilide. Una discussione completa sulla gestione dei pazienti con sifilide cardiovascolare o gommosa esula dallo scopo di queste linee guida. La gestione di tali pazienti deve essere guidata dal consulto di un esperto.

Osservazione di follow-up

Esistono pochissimi dati sul follow-up a lungo termine dei pazienti con sifilide tardiva. La risposta al trattamento dipende, in parte, dalla natura delle lesioni.

Note speciali

• Allergia alla penicillina

I pazienti allergici alla penicillina devono essere trattati con i regimi terapeutici raccomandati per la cura della sifilide latente tardiva.

• Gravidanza

Le pazienti in gravidanza con allergia alla penicillina devono essere trattate con penicillina, dopo desensibilizzazione se necessario (vedere Gestione delle pazienti con allergia alla penicillina e sifilide in gravidanza).

Neurosifilide

Trattamento

Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale può essere osservato in qualsiasi fase della sifilide. Se i pazienti affetti da sifilide presentano segni clinici di coinvolgimento del sistema nervoso (ad esempio, sintomi visivi e uditivi, paresi dei nervi cranici, segni di meningite), è necessario esaminare il liquido cerebrospinale.

L'uveite sifilitica o altre lesioni oculari sono spesso associate alla neurosifilide e tali pazienti devono essere trattati secondo le linee guida per il trattamento della neurosifilide. L'esame del liquido cerebrospinale deve essere eseguito in tutti questi pazienti. Se vengono rilevate anomalie nel liquido cerebrospinale, è necessario riesaminarlo durante il follow-up per monitorare l'efficacia del trattamento.

I pazienti affetti da neurosifilide o malattia oculare sifilitica (ad esempio uveite, neuroretinite o neurite ottica) senza allergia alla penicillina devono essere trattati come segue.

Schema consigliato

Penicillina G cristallina idrosolubile 18-24 milioni UI al giorno, 2-4 milioni UI per via endovenosa ogni 4 ore per 10-14 giorni.

Se tollerato, i pazienti possono essere trattati con il seguente regime alternativo.

Schema alternativo

Penicillina procaina 2,4 milioni di unità per via intramuscolare al giorno più probenecid 500 mg per via orale 4 volte al giorno, entrambi per 10-14 giorni.

La durata di questo regime è inferiore a quella utilizzata per trattare la sifilide tardiva in assenza di neurosifilide. Pertanto, alcuni esperti suggeriscono di utilizzare 2,4 milioni di benzatina penicillina per via intramuscolare dopo il completamento di questo ciclo di trattamento per la neurosifilide, per ottenere una durata complessiva del trattamento comparabile.

Altre considerazioni per la gestione del paziente

Altre considerazioni per la gestione dei pazienti affetti da neurosifilide includono:

• Tutti i pazienti affetti da sifilide dovrebbero sottoporsi al test dell'HIV.
• Molti esperti raccomandano di trattare i pazienti con deficit uditivo dovuto alla sifilide come neurosifilide, indipendentemente dai risultati dell'esame del liquido cerebrospinale. Sebbene gli steroidi sistemici siano spesso utilizzati come terapia aggiuntiva per le lesioni auricolari sifilitiche, l'efficacia di questo approccio non è stata dimostrata.

Osservazione di follow-up

Se all'esame iniziale viene rilevata pleiocitosi del liquido cerebrospinale, il liquido cerebrospinale deve essere riesaminato in questi pazienti ogni 6 mesi fino al ritorno alla normalità della conta cellulare. Il follow-up può anche essere utilizzato per determinare le variazioni della VDRL e delle proteine del liquido cerebrospinale al fine di valutare l'efficacia del trattamento, sebbene questi due parametri cambino più lentamente e l'individuazione di anomalie sia meno importante. Se la conta cellulare del liquido cerebrospinale non diminuisce entro 6 mesi o se i valori del liquido cerebrospinale non si normalizzano completamente entro 2 anni, si deve prendere in considerazione un nuovo trattamento.

Note speciali

• Allergia alla penicillina

Non esistono dati sistematici che valutino l'efficacia di regimi terapeutici alternativi per il trattamento della neurosifilide. Pertanto, i pazienti con allergia alla penicillina devono essere trattati con penicillina, se necessario dopo desensibilizzazione o su consiglio di un esperto. In alcune situazioni, può essere utile eseguire test cutanei per confermare l'allergia alla penicillina (vedere Gestione dei pazienti con allergia alla penicillina).

• Gravidanza

Le pazienti in gravidanza con allergia alla penicillina devono essere desensibilizzate, se necessario, e poi trattate con penicillina (vedere Gestione delle pazienti con allergia alla penicillina e sifilide in gravidanza).