Sindrome della coda di cavallo

Tra le gravi condizioni patologiche di natura neurologica si distingue la sindrome dolorosa vertebrogenica acuta nella zona del plesso lombare delle radici nervose del canale spinale - sindrome della cauda equina (codice G83.4 secondo ICD-10).

Cos'è la cauda equina? Il midollo spinale è più corto della colonna vertebrale e i medici chiamano cauda equina le radici nervose che fuoriescono dall'estremità inferiore del midollo spinale: lombare (LI-VS) e sacrale (SI-SV). Le radici nervose del plesso lombare, divergendo a cono, forniscono l'innervazione degli arti inferiori e degli organi pelvici.

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Epidemiologia

I soggetti più a rischio di ernia del disco (e, di conseguenza, di sviluppare una sindrome radicolare bilaterale acuta) sono quelli di età compresa tra 40 e 50 anni; la patologia si verifica leggermente più frequentemente negli uomini che nelle donne. Si stima che il 10-25% delle fratture vertebrali determini lesioni del midollo spinale e sindromi dolorose acute.

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Le cause sindrome della cauda equina

Essendo un complesso di numerosi sintomi, la sindrome della cauda equina (che può essere chiamata sindrome caudale o sindrome radicolare bilaterale acuta) ha varie eziologie.

Neurologi, vertebrologi e chirurghi spinali individuano le seguenti possibili cause della sindrome della cauda equina:

• prolasso mediale (ernia) del disco intervertebrale nella regione lombare (solitamente a livello di LIII-LV);
• lesioni traumatiche del midollo spinale situate sotto la regione lombare;
• spostamento delle vertebre (spondilolistesi) causato da osteocondrosi dei dischi intervertebrali o spondiloartrosi (artrosi deformante delle articolazioni faccette articolari che collegano le vertebre);
• neoplasie del midollo spinale (sarcoma, schwannoma) o metastasi di tumori maligni di varia localizzazione alle vertebre;
• stenosi (restringimento) del canale spinale (stenosi spinale), che si sviluppa a seguito di alterazioni degenerative-distrofiche della colonna vertebrale;
• infiammazione del midollo spinale (morbo di Paget, morbo di Bechterew, spondilodiscite, neurosarcoidosi, polineuropatie demielinizzanti infiammatorie croniche);
• demielinizzazione delle terminazioni nervose nella sclerosi multipla progressiva;
• complicazioni degli interventi neurochirurgici sulla colonna lombare;
• conseguenze dell'anestesia epidurale regionale o delle punture lombari iatrogene.

Come sottolineano gli esperti, la sindrome della cauda equina si verifica più spesso quando i plessi nervosi vengono compressi a causa dello spostamento dei dischi intervertebrali, conseguente al loro prolasso.

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Patogenesi

La patogenesi della sindrome caudale è associata alla compressione (grave schiacciamento o schiacciamento) delle radici dorsali e ventrali del midollo spinale nell'area del plesso lombare e al danno ai neuroni spinali motori e sensitivi e ai loro processi. In questo caso, sono interessate le seguenti radici: LI-SII, che innervano gli arti inferiori; radici SI-SIII, che innervano la vescica urinaria; radici SII-SV della regione sacrale, che trasmettono gli impulsi nervosi al perineo e all'ano.

I principali fattori di rischio per lo sviluppo della sindrome della cauda equina sono lesioni spinali, carichi meccanici eccessivi o carichi ortostatici prolungati sulle vertebre, alterazioni degenerative legate all'età nelle strutture del canale spinale e malattie oncologiche in fase metastatica.

La gravità di questa sindrome dolorosa risiede nel fatto che la compressione delle radici nervose della coda equina e il loro danneggiamento possono avere conseguenze e complicazioni irreversibili: paresi o paralisi degli arti inferiori, incontinenza urinaria e fecale, disfunzione erettile. L'iperattività del detrusore (muscolatura liscia della parete vescicale) può causare reflusso di urina nei reni, che a sua volta è gravato da danni renali. Nei casi particolarmente gravi, può essere necessario l'uso di stampelle o di una sedia a rotelle.

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Sintomi sindrome della cauda equina

I primi segni di questa sindrome sono un dolore improvviso e intenso alle gambe (soprattutto alle cosce) e alla parte bassa della schiena, che si irradia ai glutei e al perineo.

E sullo sfondo del dolore crescente, si notano i sintomi clinici caratteristici della sindrome della cauda equina:

• perdita di forza muscolare nelle gambe (una o entrambe);
• formicolio (pastesia) o intorpidimento (ipestesia) nel perineo e sulle superfici interne delle cosce e degli stinchi dovuti a un disturbo della sensibilità superficiale della pelle;
• contrazioni involontarie periodiche delle singole fibre muscolari (fascicolazioni);
• indebolimento o assenza dei riflessi - bicipite femorale, rotuleo (ginocchio), tendine d'Achille e muscoli perineali (anale e bulbocavernoso);
• compromissione o perdita della funzionalità delle gambe e degli organi pelvici (paraplegia);
• problemi di minzione (ritenzione urinaria o incontinenza);
• perdita di controllo sul processo di defecazione (disfunzione degli sfinteri del retto e incontinenza fecale associata);
• disfunzione sessuale.

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Diagnostica sindrome della cauda equina

Il fatto che la sindrome caudale possa manifestarsi non solo in forma acuta, ma anche in una forma gradualmente crescente, comporta alcune difficoltà nella diagnosi.

La diagnosi della sindrome della cauda equina inizia con lo studio dell'anamnesi e delle manifestazioni cliniche. Per una valutazione oggettiva del danno ai nervi del plesso lombosacrale, la sensibilità viene controllata nei punti di controllo nelle aree innervate dai processi di ciascuna radice nervosa (sulla superficie anteriore e interna della coscia, sotto le articolazioni del ginocchio, sulla caviglia e sul dorso del piede, sul plesso achilleo, ecc.). L'assenza di sensibilità in queste aree è un segno diagnostico sicuro di danno alle radici lombari e sacrali della coda equina.

Gli esami del sangue obbligatori sono generali e biochimici. La diagnostica strumentale di questa sindrome include radiografia della colonna vertebrale, mielografia con contrasto, tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica (RM).

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Diagnosi differenziale

Nel caso della sindrome della cauda equina, la diagnosi differenziale è particolarmente importante per distinguere questo complesso di sintomi dolorosi di eziologia compressiva dalla sindrome dolorosa riflessa associata all'irritazione dei tronchi nervosi in patologie della colonna vertebrale quali l'osteocondrosi lombare, la spondiloartrosi, l'osteoartrosi deformante primaria, ecc.

Trattamento sindrome della cauda equina

La sindrome della cauda equina è considerata un'emergenza medica che richiede cure mediche immediate per prevenire danni irreversibili ai nervi e paralisi.

Pertanto, oggi, il trattamento della sindrome della cauda equina causata da un'ernia del disco si effettua mediante una decompressione chirurgica precoce (la cui necessità deve essere confermata da una diagnosi appropriata). In questi casi, il trattamento chirurgico entro 6-48 ore dall'insorgenza dei sintomi consente di eliminare la pressione sulle radici nervose mediante laminectomia o discectomia. Secondo i chirurghi spinali, il trattamento chirurgico della sindrome della cauda equina entro i tempi previsti aumenta significativamente la probabilità di evitare disturbi neurologici persistenti.

Inoltre, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico per rimuovere i tumori spinali e, quando ciò non è possibile, si ricorre alla radioterapia o alla chemioterapia. Se la sindrome è causata da un processo infiammatorio, come la spondilite anchilosante, vengono utilizzati farmaci antinfiammatori, inclusi gli steroidi (metilprednisolone per via endovenosa).

La sindrome cronica della cauda equina è molto più difficile da trattare. Per alleviare il dolore sono necessari antidolorifici potenti e i medici raccomandano l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), ad esempio il Lornoxicam (Xefocam) - 4-8 mg (1-2 compresse) due o tre volte al giorno. In caso di dolore e lesioni molto gravi, il farmaco viene somministrato per via parenterale; la dose massima giornaliera consentita è di 16 mg. Le controindicazioni al Lornoxicam includono allergia ai FANS, asma bronchiale, scarsa coagulazione del sangue, patologie gastrointestinali ulcerative, insufficienza epatica e renale. I possibili effetti collaterali del farmaco includono reazioni allergiche, mal di testa, disturbi del sonno, diminuzione dell'udito e della vista, aumento della pressione sanguigna e del polso, respiro corto, dolore addominale, secchezza delle fauci, ecc.

È indicato l'uso di farmaci anticonvulsivanti con acido gamma-amminobutirrico (neurotrasmettitore GABA). Tra questi farmaci rientra il Gabapentin (Gabagama, Gabantin, Lamitril, Neurontin, ecc.), di cui si raccomanda l'assunzione di una capsula (300 mg) due volte al giorno. Il farmaco può causare effetti collaterali: mal di testa, tachicardia, aumento della pressione sanguigna, aumento dell'affaticamento, nausea, vomito, ecc. Questo farmaco è controindicato in caso di malattie epatiche e diabete.

Se è impossibile svuotare la vescica, si ricorre al cateterismo e a farmaci anticolinergici come l'ossibutinina (Sibutina) per controllare la vescica in caso di disfunzione neurogena. Il farmaco riduce il numero di stimoli minzionali e viene prescritto agli adulti in una compressa (5 mg) fino a tre volte al giorno. Il farmaco non è indicato nei pazienti con colite ulcerosa, occlusione intestinale e morbo di Crohn. L'assunzione di ossibutinina può causare secchezza delle fauci, stitichezza o diarrea, nonché mal di testa e nausea.

Le vitamine del gruppo B hanno un effetto positivo sull'ipoestesia che accompagna la sindrome della cauda equina.

Il trattamento fisioterapico è semplicemente impossibile nelle manifestazioni acute della sindrome, ma nei casi cronici può essere utile a condizione che non vi sia una componente infiammatoria. Ad esempio, vengono eseguite sedute di elettrostimolazione per aumentare il tono muscolare. La fisioterapia viene utilizzata anche per riabilitare il paziente dopo un intervento chirurgico.

Prevenzione

Gli esperti ritengono che la prevenzione dello sviluppo di questa sindrome consista nella diagnosi precoce delle malattie e patologie della colonna vertebrale e nel loro trattamento tempestivo.

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Previsione

La prognosi di recupero dipenderà dalla durata dell'effetto compressivo sulle radici nervose e dal grado di danno. Pertanto, più lungo è il periodo di tempo prima che la compressione che causa il danno nervoso venga eliminata, maggiore sarà il danno e più lungo sarà il processo di recupero. In caso di eziologia infiammatoria o perdita delle guaine mieliniche, la sindrome della cauda equina può essere cronica e progressiva.

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