Sindrome da schiacciamento prolungato: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La sindrome da schiacciamento (sinonimi: tossicosi traumatica, sindrome da schiacciamento, sindrome da schiacciamento, sindrome miorenale, sindrome da "rilascio", sindrome di Bywaters) è un tipo specifico di lesione associata allo schiacciamento prolungato e massiccio dei tessuti molli o alla compressione dei principali tronchi vascolari degli arti, caratterizzata da un decorso clinico grave e da un'elevata mortalità.

Codice ICD-10

• T79.5. Anuria traumatica.
• T79.6. Ischemia muscolare traumatica.

Epidemiologia della sindrome da schiacciamento

Si verificano nel 20-30% dei casi di distruzione di emergenza di edifici, durante terremoti, frane e nelle miniere.

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Quali sono le cause della sindrome da schiacciamento?

I principali fattori nella patogenesi della sindrome da schiacciamento sono la tossiemia traumatica, la perdita di plasma e l'irritazione dolorosa. Il primo fattore si verifica a causa dell'ingresso nel flusso sanguigno dei prodotti di degradazione delle cellule danneggiate, causando la coagulazione intravascolare. La perdita di plasma è il risultato di un significativo gonfiore delle estremità. Il fattore doloroso interrompe il coordinamento dei processi di eccitazione e inibizione nel sistema nervoso centrale.

La compressione a lungo termine porta a ischemia e congestione venosa dell'intero arto o di un suo segmento. I tronchi nervosi vengono lesionati. Si verifica una distruzione meccanica dei tessuti con la formazione di un gran numero di prodotti tossici del metabolismo cellulare, principalmente mioglobina. L'acidosi metabolica in combinazione con la mioglobina porta alla coagulazione del sangue intravascolare, mentre la capacità di filtrazione dei reni viene bloccata. Lo stadio finale di questo processo è l'insufficienza renale acuta, che si manifesta in modo diverso nelle diverse fasi della malattia. La tossiemia è aggravata dall'iperkaliemia (fino a 7-12 mmol/l), così come da istamina, prodotti di degradazione delle proteine, creatinina, fosforo, acido adenilico, ecc. provenienti dai muscoli danneggiati.

A seguito della perdita di plasma, si sviluppa un ispessimento del sangue e si formano edemi massivi nei tessuti danneggiati. La perdita di plasma può raggiungere il 30% del volume ematico circolante.

Sintomi della sindrome da schiacciamento

Il decorso della sindrome da schiacciamento può essere suddiviso in tre periodi.

Periodo I (iniziale o precoce): i primi 2 giorni dopo il rilascio dalla compressione. Questo periodo è caratterizzato da alterazioni locali e intossicazione endogena. Il quadro clinico è dominato da manifestazioni di shock traumatico: sindrome dolorosa grave, stress psicoemotivo, instabilità emodinamica, emoconcentrazione, creatinemia; nelle urine: proteinuria e cilinurgia. Dopo il trattamento conservativo e chirurgico, le condizioni del paziente si stabilizzano con un breve intervallo di tempo sereno,
dopo il quale le condizioni del paziente peggiorano e si sviluppa il periodo successivo.

Il periodo II è quello dell'insufficienza renale acuta. Dura dal 3° all'8°-12° giorno. L'edema dell'arto danneggiato aumenta, compaiono vesciche ed emorragie cutanee. L'emoconcentrazione viene sostituita dall'emodiluizione, l'anemia aumenta, la diuresi si riduce drasticamente fino ad anuria. Iperkaliemia e ipercreatinemia sono le più elevate. Nonostante la terapia intensiva, la mortalità raggiunge il 35%.

Periodo III - recupero, inizia tra la terza e la quarta settimana. La funzionalità renale, il contenuto proteico e gli elettroliti nel sangue si normalizzano. Si manifestano complicanze infettive e può svilupparsi sepsi.

Riassumendo l'esperienza di osservazione delle vittime del terremoto in Armenia, i medici sono giunti alla conclusione che la gravità delle manifestazioni cliniche della sindrome da schiacciamento prolungato dipende principalmente dal grado di compressione, dall'area del danno e dalla presenza di lesioni concomitanti. La combinazione di compressione a breve termine dell'arto con fratture ossee, traumi craniocerebrali e danni agli organi interni aggrava notevolmente il decorso della patologia traumatica e ne peggiora la prognosi.

Classificazione della sindrome da schiacciamento

A seconda del tipo di compressione si distingue tra compressione (posizionale o diretta) e schiacciamento.

In base alla localizzazione della lesione: testa (torace, addome, bacino, arti).

Per combinazione di danni ai tessuti molli:

• con danni agli organi interni;
• con danni alle ossa e alle articolazioni;
• con danni ai vasi principali e ai tronchi nervosi.

In base alla gravità della condizione:

• grado lieve - compressione fino a 4 ore;
• grado moderato - si sviluppa con compressione fino a 6 ore;
• forma grave - si verifica quando l'intero arto viene compresso per 7-8 ore; sono caratteristici i segni di insufficienza renale acuta e disturbi emodinamici;
• forma estremamente grave: compressione di uno o entrambi gli arti con esposizione superiore a 8 ore.

Per periodi di decorso clinico:

• periodo di compressione;
• periodo post-compressione: precoce (1-3 giorni), intermedio (4-18 giorni) e tardivo.

Per combinazione:

• con ustioni, congelamento;
• con malattia acuta da radiazioni;
• con danni causati da agenti di guerra chimica.

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Complicanze della sindrome da schiacciamento

Le complicazioni più comuni che si sviluppano sono:

• dagli organi e dai sistemi del corpo - infarto del miocardio, polmonite, edema polmonare, peritonite, neurite, reazioni psicopatologiche, ecc.;
• ischemia irreversibile degli arti;
• complicazioni purulento-settiche;
• complicazioni tromboemboliche.

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Diagnosi della sindrome da schiacciamento

Anamnesi

Nella fase iniziale si manifestano dolori nella zona della lesione, debolezza e nausea. Nei casi più gravi, vomito, forte mal di testa, possibile depressione, euforia, disturbi della percezione, ecc.

Periodo tossico. I disturbi rimangono gli stessi, si aggiunge il dolore nella regione lombare.

Il periodo delle complicazioni tardive. I reclami dipendono dalle complicazioni che si sono sviluppate.

Ispezione ed esame fisico

Nella fase iniziale, la pelle è pallida, nei casi gravi grigia. La pressione arteriosa e la pressione venosa centrale sono solitamente ridotte, a volte significativamente (pressione arteriosa - 60/30 mm Hg, gli indicatori della pressione venosa centrale sono negativi). Si riscontrano tachicardia e aritmie, e può svilupparsi asistolia. Se l'arto leso viene rilasciato senza prima applicare un laccio emostatico, le condizioni del paziente peggiorano drasticamente, la pressione arteriosa cala, si perde conoscenza e si verificano minzione e defecazione involontarie. Abrasioni e vesciche con contenuto sieroso ed emorragico sono localmente visibili sulla pelle. L'arto è freddo e bluastro.

Periodo tossico. Il paziente è inibito, nei casi gravi si verifica perdita di coscienza. Si sviluppano edema pronunciato e anasarca. La temperatura corporea sale a 40 °C, con lo sviluppo di shock endotossico può scendere a 35 °C. L'emodinamica è instabile, la pressione sanguigna è spesso ridotta, la pressione venosa centrale è significativamente aumentata (fino a 20 cm H2O), la tachicardia è caratteristica (fino a 140 al minuto). Si sviluppano aritmie (dovute a grave iperkaliemia), miocardite tossica ed edema polmonare. Diarrea o ileo paralitico. A causa della necrosi dei tubuli renali - oliguria pronunciata, fino ad anuria. Localmente - focolai di necrosi nei siti di compressione, suppurazione di ferite e superfici erose.

Periodo di complicanze tardive. Con un trattamento adeguato e tempestivo, l'intossicazione, i sintomi di insufficienza renale acuta e l'insufficienza cardiovascolare si riducono significativamente. I problemi principali sono varie complicanze (ad esempio, immunodeficienza, sepsi, ecc.) e alterazioni locali (ad esempio, suppurazione della ferita, atrofia dei muscoli vitali degli arti, contratture).

Diagnostica di laboratorio e strumentale della sindrome da schiacciamento

I risultati degli esami di laboratorio dipendono dalla durata della sindrome da schiacciamento.

• Periodo iniziale: iperkaliemia, acidosi metabolica.
• Periodo tossico. Il sangue mostra anemia, leucocitosi con un significativo spostamento della formula leucocitaria verso sinistra, ipoproteinemia, iperkaliemia (fino a 20 mmol/l), creatinina fino a 800 μmol/l, urea fino a 40 mmol/l, bilirubina fino a 65 μmol/l, attività transferasi aumentata di 3 volte o più, mioglobina, tossine batteriche (dalla zona interessata e dall'intestino), disturbi della coagulazione del sangue (fino allo sviluppo di CID). L'urina è rosso-vernice o marrone (alto contenuto di mioglobina e Hb), albumina e creatinuria pronunciate.
• Periodo delle complicanze tardive. I dati degli esami di laboratorio e strumentali dipendono dal tipo di complicanze che si sono sviluppate.

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Trattamento della sindrome da schiacciamento

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Tutte le vittime sono soggette a ricovero ospedaliero.

Primo soccorso

Dopo la rimozione della compressione, l'arto viene bendato, immobilizzato, gli viene applicato del freddo e vengono prescritti antidolorifici e sedativi. Se l'arto rimane compresso per più di 10 ore e vi sono dubbi sulla sua vitalità, è necessario applicare un laccio emostatico a livello della compressione.

Primo soccorso

Il primo soccorso consiste nella correzione o manipolazione non eseguite nella prima fase e nell'istituzione di una terapia infusionale (indipendentemente dai parametri emodinamici). Per l'infusione sono preferibili destrano [massa molare 30.000-40.000], soluzione di destrosio al 5% e soluzione di bicarbonato di sodio al 4%.

Trattamento conservativo della sindrome da schiacciamento

Il trattamento della sindrome da schiacciamento prolungato è complesso. Le sue caratteristiche dipendono dalla fase della malattia. Tuttavia, è possibile evidenziare i principi generali del trattamento conservativo.

• Terapia infusionale con infusione di plasma fresco congelato fino a 1 l/die, destrano [massa molecolare 30.000-40.000], agenti detossificanti (bicarbonato di sodio, acetato di sodio + cloruro di sodio). Plasmaferesi con estrazione fino a 1,5 l di plasma in un'unica procedura.
• Ossigenoterapia iperbarica per ridurre l'ipossia dei tessuti periferici.
• Applicazione precoce di shunt artero-venoso, emodialisi, emofiltrazione - quotidianamente in caso di insufficienza renale acuta.
• Terapia di assorbimento - povidone per via orale, localmente dopo l'intervento chirurgico - tessuto al carbone AUG-M.
• Rigorosa osservanza dell’asepsi e dell’antisepsi.
• Regime alimentare: restrizione idrica ed esclusione della frutta in caso di insufficienza renale acuta.

Il trattamento specifico della sindrome da schiacciamento per ogni paziente dipende dallo stadio di cura e dal periodo clinico della sindrome da schiacciamento.

Io punto.

Cateterizzazione di una vena di grosso calibro, determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh. Terapia infusionale-trasfusionale di almeno 2000 ml/die: plasma fresco congelato 500-700 ml, soluzione di destrosio al 5% fino a 1000 ml con acido ascorbico, vitamine del gruppo B, albumina al 5-10% - 200 ml, soluzione di bicarbonato di sodio al 4% - 400 ml, miscela di destrosio e procaina - 400 ml. La quantità e il tipo di agente trasfusionale sono determinati dalle condizioni del paziente, dai parametri di laboratorio e dalla diuresi. È obbligatoria una rigorosa conta delle urine escrete.

Sedute di terapia HBO: 1-2 volte al giorno.

La plasmaferesi è indicata in caso di evidenti segni di intossicazione, esposizione a compressione per più di 4 ore e marcate alterazioni locali dell'arto leso.

Trattamento farmacologico per la sindrome da schiacciamento:

• furosemide fino a 80 mg/die, aminofillina 2,4% 10 ml (stimolazione della diuresi);
• eparina sodica 2,5 mila sotto la pelle dell'addome 4 volte al giorno;
• dipiridamolo o pentossifillina, nandrolone una volta ogni 4 giorni;
• farmaci cardiovascolari, antibiotici (dopo coltura della microflora per la sensibilità agli antibiotici).

Dopo il trattamento chirurgico della sindrome da schiacciamento (se eseguito), il volume di terapia infusionale giornaliera aumenta a 3000-4000 ml, includendo fino a 1000 ml di plasma fresco congelato e 500 ml di albumina al 10%. Terapia con ossigenoterapia iperbarica (HBO) 2-3 volte al giorno. Disintossicazione: infusione di bicarbonato di sodio fino a 400 ml, assunzione di povidone e carbone attivo. Il tessuto di carbone AUG-M viene utilizzato localmente.

II periodo. L'assunzione di liquidi è limitata. L'emodialisi è indicata quando la diuresi scende a 600 ml/die. Le indicazioni di emergenza includono anuria, iperkaliemia superiore a 6 mmol/l, edema polmonare o cerebrale. In caso di grave iperidratazione, è indicata l'emofiltrazione per 4-5 ore con un deficit di liquidi di 1-2 l.

Nel periodo interdialisi la terapia infusionale viene effettuata con gli stessi farmaci del primo periodo, con un volume totale di 1,2-1,5 l/giorno e, in presenza di interventi chirurgici, fino a 2 l/giorno.

Con un trattamento tempestivo e adeguato, l'insufficienza renale si risolve entro il 10°-12° giorno.

III periodo. Il trattamento consiste nel trattamento delle manifestazioni locali della sindrome da schiacciamento prolungato, delle complicanze purulente e nella prevenzione della sepsi. Il trattamento delle complicanze infettive viene effettuato secondo le norme generali della chirurgia purulenta.

Trattamento chirurgico della sindrome da schiacciamento

I principi generali del trattamento chirurgico sono la rigorosa aderenza all'asepsi e all'antisepsi, la fasciotomia ("incisioni lampanti"), la necrectomia, l'amputazione (secondo indicazioni rigorose).

Il trattamento chirurgico della sindrome da schiacciamento dipende dalle condizioni e dal grado di ischemia dell'arto lesionato.

• Grado I - edema indurativo minore. La pelle è pallida, sollevata rispetto alla cute sana lungo il margine di compressione. Il trattamento conservativo è efficace, quindi non è necessario un intervento chirurgico.
• II grado - moderato gonfiore e tensione dei tessuti. La pelle è pallida, con aree cianotiche. Possono essere presenti vesciche con contenuto trasparente-giallastro, con una superficie rosa umida sottostante.
• Grado III - edema indurativo pronunciato e tensione tissutale. La pelle è cianotica o "marmorizzata", la sua temperatura è ridotta. Dopo 12-24 ore, compaiono vescicole con contenuto emorragico, sotto le quali si trova una superficie umida di colore rosso scuro. I segni di disturbi del microcircolo aumentano progressivamente. La terapia conservativa è inefficace e porta a necrosi. Sono indicate incisioni di Lampas con dissezione delle guaine fasciali.
• IV grado - edema moderato, tessuti fortemente tesi. La pelle è bluastra-violacea, fredda. Vesciche con contenuto emorragico, al di sotto delle quali si presenta una superficie secca bluastra-nerastra. Successivamente, l'edema non aumenta, il che indica disturbi circolatori profondi. Il trattamento conservativo è inefficace. Un'ampia fasciotomia garantisce il massimo ripristino possibile della circolazione sanguigna, consente di limitare il processo necrotico nelle parti più distali e riduce l'intensità dell'assorbimento di prodotti tossici. In caso di successiva amputazione, il suo livello sarà significativamente inferiore.

Periodo stimato di invalidità e prognosi

Il periodo di invalidità e la prognosi dipendono dalla tempestività dell'assistenza fornita, dall'estensione della lesione, dalle caratteristiche del decorso della sindrome da schiacciamento e dalle caratteristiche individuali (ad esempio età, presenza di gravi malattie croniche) di ogni specifico paziente.