Sindrome di Tholos-Hunt

Sindrome della fessura orbitale superiore, oftalmoplegia patologica: tutto questo non è altro che sindrome di Tholos Hunt, che è una lesione delle strutture nella fessura orbitale superiore. Il processo di solito coinvolge i vasi orbitali (arteriosi e venosi), le fibre nervose (nervi oculomotori, trocleare, abducenti, nonché il primo ramo del nervo trigemino) e il vicino seno cavernoso. La malattia può essere classificata come una patologia relativamente rara e piuttosto difficile nella diagnosi. [1]

Epidemiologia

La sindrome di Tholos Hunt è stata descritta non molto tempo fa: circa 70 anni fa. Questo è stato fatto dal dottore spagnolo in neurologia E. Tolos. Diversi anni dopo, il lavoro è stato completato da un inglese, il dottore in oftalmologia W. Hunt. I nomi dei dottori di ricerca sono diventati la base per il nome della sindrome.

La sindrome di Tholos Hunt si riscontra con uguale frequenza sia negli uomini che nelle donne. La patologia è solitamente unilaterale e si nota ugualmente spesso sul lato sinistro o destro. La sindrome bilaterale è possibile, ma si verifica solo in casi isolati.

L'età media dei malati è di 50 anni. In generale, la sindrome di Tholos Hunt può essere registrata all'età di 15-85 anni. La maggior parte dei pazienti appartiene alla categoria degli anziani: lo sviluppo della malattia è facilitato da molteplici disturbi cardiovascolari, nonché da cambiamenti nei tessuti legati all'età.

Il sintomo più comune della malattia è la manifestazione di un classico attacco di emicrania: una persona ha un improvviso mal di testa pulsante su un lato, "sparo" o "torsione", con irradiazione in orbita. Poiché la sintomatologia specifica tipica della sindrome di Tholos Hunt è assente, la patologia è spesso chiamata "camaleonte neurologico": la diagnosi è complessa e richiede la differenziazione da molte altre malattie.

I pazienti con sindrome di Tholos Hunt si trovano periodicamente in diversi paesi del mondo, senza alcuna caratteristica territoriale o stagionale. Il tasso di incidenza è di 0,3-1,5 casi per 1 milione di abitanti. [2]

Le cause sindrome di Tholos-Hunt

Nel corso dell'identificazione delle cause dello sviluppo della sindrome di Tholos Hunt, gli scienziati hanno scoperto i seguenti fatti:

• nella maggior parte dei casi, la malattia è stata provocata dall'infiammazione immunitaria della parete esterna del seno cavernoso;
• in alcuni casi, le cause erano malformazioni vascolari, processi tumorali nel cervello (forme primarie e secondarie), pachimeningite cranica localizzata, miosite orbitale, periarterite nodosa e formazione di trombi nel seno cavernoso;
• In circa il 30% dei pazienti non è possibile stabilire la causa del disturbo, pertanto è stata fatta la diagnosi di sindrome di Tholos Hunt idiopatica.

Consideriamo questi presunti motivi in modo più dettagliato.

• Lo sviluppo autoimmune della sindrome è associato sia all'ipotermia sia alle patologie infettive recenti, sia a stress profondi. La forma autoimmune della malattia è caratterizzata da: esordio acuto, decorso ricorrente, alta efficienza della terapia con glucocorticosteroidi. Questa forma della malattia è più comune negli uomini.
• Malformazioni vascolari si verificano spesso nell'ipertensione arteriosa scompensata. Più spesso le donne sono ammalate. La malattia inizia in modo acuto, il dolore è moderato, praticamente senza manifestazioni di esoftalmo e chemosi.
• Tra i processi tumorali che possono portare allo sviluppo della sindrome di Tholos Hunt, i tumori cerebrali primari, i tumori metastatici con focolai primari nei polmoni, i bronchi, la prostata o le metastasi del melanoma cutaneo erano più comuni.
• La pachimeningite cranica localizzata provoca un esordio acuto della sindrome in assenza di segni cerebrali e meningei, senza esoftalmo. La diagnosi è confermata morfologicamente dalla biopsia.
• La miosite orbitale provoca un esordio subacuto, con intenso dolore ed esoftalmo, chemosi pronunciata e visione doppia.
• La trombosi del seno cavernoso provoca lo sviluppo dell'oftalmoplegia totale. La diagnosi è confermata dalla risonanza magnetica per immagini.
• La periarterite nodosa può causare lo sviluppo della sindrome di Tholos Hunt pochi mesi dopo l'inizio della malattia.

Il meccanismo autoimmune nella maggior parte dei casi è alla base della formazione della patologia, che è stata dimostrata da molti esperti. I seguenti fattori, in particolare, indicano un carattere autoimmune:

• corso ricorrente;
• disturbi disimmuni;
• dissociazione proteina-cellula nel liquido cerebrospinale e aumento del contenuto di citochine proinfiammatorie nel liquido cerebrospinale e nel siero. [3]

Fattori di rischio

Gli scienziati non hanno ancora capito la causa esatta della comparsa della sindrome di Tholos Hunt. Ma sono riusciti a identificare alcuni fattori che influenzano lo sviluppo di una tale violazione:

• Predisposizione genetica alle malattie autoimmuni in generale. Se uno dei membri della famiglia è malato o è malato di una malattia autoimmune, altri parenti possono avere patologie simili o di altro tipo con un meccanismo di sviluppo simile. Questo fattore è ancora un'ipotesi che richiede ulteriori ricerche e prove.
• Fattori ambientali, comprese abitudini alimentari, condizioni ambientali, qualità dell'acqua, rischi industriali, ecc.
• Gravi situazioni di stress, stress frequenti e sconvolgimenti psico-emotivi, potenti cambiamenti ormonali (inclusa gravidanza, menopausa, ecc.).
• Malattie infettive croniche a lungo termine, tra cui epatite, infezione da herpesvirus, citomegalovirus, ecc.
• Ipotermia, radiazioni, altri forti irritanti e fattori dannosi.

Patogenesi

Il meccanismo eziologico dello sviluppo della sindrome di Tholos Hunt non è stato completamente rivelato. L'importanza decisiva è attribuita alle reazioni autoimmuni. Molti scienziati ritengono che le infezioni virali e microbiche, le situazioni stressanti, le radiazioni agiscano solo come fattori provocatori. Non ci sono prove evidenti della relazione tra l'ingestione di agenti patogeni e lo sviluppo della sindrome di Tholos Hunt. Tuttavia, ci sono sospetti sul coinvolgimento del citomegalovirus nel processo autoimmune, che contribuisce alla formazione di granulomi. [4]

Lo schema patogenetico è dovuto alla comparsa di un processo infiammatorio granulomatoso locale nella zona della parete esterna del seno cavernoso, parte infraclinoide o sopraclinoide dell'arteria carotide interna, che porta al suo restringimento. Un ruolo importante è svolto dal disturbo delle difese immunitarie umorali e cellulari. Il lato umorale della sindrome è associato all'aumentata formazione di anticorpi citoplasmatici antineutrofili che agiscono contro gli enzimi proteinasi-3, mieloperossidasi e una specifica proteina di membrana in grado di legare le endotossine. Presumibilmente, gli anticorpi citoplasmatici stimolano i neutrofili esistenti, a seguito dei quali attaccano gli organi bersaglio, in particolare, il processo infiammatorio si sviluppa nella parete esterna del seno cavernoso.

Anche i cambiamenti cellulari giocano un ruolo nello sviluppo della sindrome di Tholos Hunt. Ciò è evidenziato dalla predominanza dei linfociti T, dei macrofagi e delle plasmacellule nei granulomi.

Esistono informazioni su strutture endoteliali altamente attive e citochine antinfiammatorie, che indicano una tendenza del processo patologico a diventare cronico.

In casi isolati, sono state osservate alterazioni necrotiche focali nell'area della parete esterna del seno cavernoso.

Sintomi sindrome di Tholos-Hunt

La sintomatologia caratteristica della sindrome di Tholos Hunt appare improvvisamente e inaspettatamente per il paziente stesso. I sintomi principali sono:

• Forte dolore nell'area delle orbite, estremamente sgradevole, noioso, che si diffonde dalla regione frontale alle arcate sopracciliari, agli occhi e ulteriormente in tutta la testa.
• Raddoppio negli occhi, che si riscontra dopo l'inizio del dolore. Diventa estremamente difficile per una persona concentrarsi visivamente e considerare un oggetto.
• Disturbo della funzione motoria del bulbo oculare, o la cosiddetta oftalmoplegia, principalmente unilaterale. Può manifestarsi in varia misura, che dipende dalla gravità del processo patologico e dall'entità della lesione.
• Edema congiuntivale.
• Spostamento del bulbo oculare anteriormente (esoftalmo, occhi "sporgenti").
• Deviazione dell'asse visivo di un bulbo oculare lateralmente, strabismo, che è caratteristico del danno nervoso unilaterale.
• Deterioramento generale della salute, leggero aumento della temperatura, debolezza, irritabilità.

Il quadro clinico progredisce gradualmente, i sintomi cambiano e peggiorano, ma possono scomparire improvvisamente come sono apparsi. Tuttavia, in assenza della terapia necessaria, la sindrome di Tholos Hunt ricorda di nuovo se stessa con una ricaduta.

I sintomi neurologici sono dovuti alla localizzazione del processo patologico. Il dolore appare come conseguenza dell'irritazione del primo ramo del nervo trigemino, che passa vicino al tronco del nervo oculomotore, e si nota nell'orbita, sulla fronte, sulla tempia, sulla base del naso. L'intensità del dolore è diversa: da moderata a grave.

Possibili sintomi atipici, che sono caratterizzati dall'assenza di dolore. Questo può essere osservato quando la lesione è localizzata prima che la quinta coppia entri nel seno cavernoso.

I disturbi oculomotori di solito si manifestano come visione doppia durante lo sguardo diretto.

Se il processo doloroso è localizzato nella zona dell'apice dell'orbita, le manifestazioni neurologiche si trovano spesso in combinazione con i disturbi dell'analizzatore visivo. Di conseguenza, compare edema o atrofia della testa del nervo ottico e spesso si nota lo scotoma centrale. Possibile esoftalmo (rigonfiamento), chemosi (edema congiuntivale), il cui verificarsi è causato da cambiamenti infiltrativi nel tessuto retrobulbare e difficoltà con il deflusso venoso dall'orbita.

Primi segni

Poiché la sindrome di Tolos Hunt non è stata sufficientemente studiata fino ad oggi, gli scienziati continuano a chiarire i possibili meccanismi per lo sviluppo di questa patologia. Tenendo conto dei criteri delineati dalla International Neurological Society, la diagnosi di sindrome di Tholos Hunt è giustificata in presenza di granulomi della parete esterna del seno cavernoso, rilevati durante una risonanza magnetica cerebrale o biopsia.

L'elenco dei segni che sono accettati come criteri diagnostici per la sindrome è il seguente:

• Dolore da "pizzicore" o "torsione" in una cavità oculare con conseguente sviluppo di paralisi muscolare (oftalmoplegia);
• lesioni combinate dei nervi oculomotori, il primo ramo del nervo trigemino e il plesso del nervo periarterioso;
• un aumento del quadro clinico per diversi giorni (o entro 1-2 settimane);
• la possibilità di remissione spontanea (in alcuni casi - con conservazione residua dei difetti);
• la probabilità di una ripetuta esacerbazione della sindrome, mesi o anni dopo;
• quadro sistemico invariato, nessuna lesione al di fuori del seno carotideo;
• la presenza di un effetto positivo della terapia con corticosteroidi.

Esiste un altro elenco diagnostico simile di segni proposto nel 2003. Secondo questo elenco, la sindrome di Tholos Hunt è considerata il risultato della crescita del tessuto granulomatoso nel seno cavernoso, nella fessura orbitale superiore e nella cavità orbitale:

• uno o più episodi di attacco doloroso unilaterale nella zona orbitale, che passano senza trattamento per un paio di settimane;
• danno al nervo cranico (III, IV o VI) sotto forma di paresi, presenza di granulomi, confermata dalla risonanza magnetica o dalla biopsia;
• la comparsa di paresi contemporaneamente alla sindrome del dolore o entro 14 giorni dopo di essa;
• la scomparsa della paresi e della sindrome del dolore entro 3 giorni dall'inizio della terapia con corticosteroidi.

Forme

Con la sindrome di Tolos Hunt, i lati sinistro e destro sono colpiti con una frequenza approssimativamente uguale, quindi la patologia è divisa in lato sinistro o lato destro.

La malattia è per lo più unilaterale. Il danno bilaterale è stato notato solo in casi estremamente rari.

Il quadro clinico della malattia può svilupparsi attraverso le seguenti fasi:

• acuto o subacuto, che si verifica dopo una recente malattia infettiva virale, ipotermia, un forte aumento della pressione sanguigna, a volte senza motivo apparente;
• ricorrente cronico, con un graduale aumento dei sintomi e periodiche esacerbazioni.

Inoltre, la sindrome di Tholos Hunt può essere:

• totale, con danni a tutti i nervi che passano attraverso la fessura orbitale superiore;
• incompleto, con coinvolgimento nel processo patologico dei nervi delle coppie VI, IV, III e I rami della coppia V in varie combinazioni.

In relazione al seno, si possono distinguere le forme anteriore, media e posteriore della sindrome di Tholos Hunt.

Complicazioni e conseguenze

La sindrome di Tholos Hunt si manifesta con un forte dolore, che comporta perdita di sonno, disturbi nella sfera emotiva e mentale. Le persone malate diventano irritabili, emotivamente instabili. Se il trattamento necessario non viene eseguito, in questo contesto è possibile la comparsa di disturbi nevrotici: si sviluppano stati depressivi, nevrastenia e ipocondria. La capacità lavorativa notevolmente diminuisce, il paziente si ritira.

Una caratteristica della sindrome di Tholos Hunt è un decorso ricorrente, che spesso si verifica nelle malattie autoimmuni. La durata del periodo di remissione varia notevolmente: la durata asintomatica massima registrata è stata di 11 anni. Dopo il trattamento, il rischio di ricaduta è significativamente ridotto. Se si verificano esacerbazioni, differiscono in un decorso meno grave.

Diagnostica sindrome di Tholos-Hunt

Spesso diventa difficile per i medici diagnosticare immediatamente la sindrome di Tholos Hunt, poiché i sintomi sono molto simili a quelli di altre malattie più comuni. Nella maggior parte dei casi, è necessaria una consultazione aggiuntiva da parte di un numero di specialisti ristretti: un neuropatologo, un oftalmologo, un endocrinologo, un oncologo, un neurochirurgo, ecc.

Nella prima fase dovrebbero essere escluse malattie maligne, aneurismi, meningiti, ecc.

Molto spesso, la sindrome di Tholos Hunt è determinata dal metodo di esclusione: al paziente vengono sottoposti una serie di test che escludono altre malattie più probabili. Sono necessari i seguenti test:

• quadro dettagliato del sangue;
• studio della funzione ormonale della ghiandola tiroidea;
• studio del livello di proteine totali nel sangue (per valutare la qualità del metabolismo proteico);
• analisi del liquido cerebrospinale.
• La diagnostica strumentale prevede l'implementazione di tali procedure diagnostiche:
• imaging a risonanza magnetica del cervello e della regione orbitale, con e senza contrasto;
• angiografia a risonanza magnetica;
• angiografia a sottrazione digitale (angiografia a sottrazione endovenosa);
• tomografia computerizzata cerebrale e orbitale con e senza contrasto.

La risonanza magnetica con gadolinio è il metodo di scelta per valutare la THS e può dimostrare un aumento e un potenziamento anormali della CS che passa attraverso la fessura orbitale superiore nell'apice dell'orbita. I risultati della risonanza magnetica pesata in T1 e T2 riportati sono estremamente variabili e non specifici. La risonanza magnetica gioca un ruolo chiave nella diagnosi e aiuta a escludere altre lesioni comuni correlate al CS, evitando la necessità di procedure invasive ad alto rischio come la biopsia SC, l'unico modo per ottenere la conferma istopatologica di questa malattia. [5]

Questi studi aiutano a identificare tracce di processi infiammatori nel seno cavernoso, fessura orbitale superiore o apice orbitale. Tracce di infiammazione nell'area orbitaria nelle immagini in sezione trasversale con assenza di paralisi del nervo cranico sono considerate più benigne in termini di prognosi.

Ad alcuni pazienti con sospetto di sindrome di Tholos Hunt si consiglia di eseguire una biopsia per escludere processi oncologici.

Diagnosi differenziale

La pratica clinica indica che sintomi simili possono essere presenti in molte patologie somatiche e neurologiche:

• con processi infiammatori microbici, virali e fungini che coinvolgono le meningi o la parete esterna del seno cavernoso;
• con processi tumorali nel cervello e nell'orbita - ad esempio, con adenoma ipofisario, craniofaringioma, neurinoma, meningioma dell'ala dell'osso sfenoide, con metastasi cerebrali o orbitali;
• con malformazioni vascolari - in particolare, con aneurismi venoso-arteriosi, fistole carotideo-cavernose, ecc., nonché con dissezione di rami dell'arteria carotide interna;
• con trombosi, formazioni cistiche del seno cavernoso, linfoma;
• con sarcoidosi, miosite dell'orbita (muscoli oculari), granulomatosi di Wegener (granulomatosi con poliangioite), oftalmicrania, alcune patologie del sangue.

La diagnosi differenziale prevede lo studio della possibilità di sviluppo di tutte queste malattie, sulla base dei risultati di un'indagine, esame, laboratorio e studi strumentali.

Molto spesso, la sindrome di Tholos Hunt deve essere distinta da tali patologie:

• blocco del seno cavernoso da parte di un trombo;
• Sindrome di Rochon-Duvignot;
• sindrome dello spazio retrosfenoidale (sindrome di Jacot);
• sindrome di Raeder paratrigeminale;
• polineuropatia cranica.

Trattamento sindrome di Tholos-Hunt

La sindrome di Tholos Hunt risponde bene al trattamento con un ciclo immunosoppressivo di agenti ormonali corticosteroidi. Tali farmaci sono in grado di sopprimere la risposta aggressiva del sistema immunitario e i suoi effetti dannosi sui tessuti del corpo.

Più spesso di altri farmaci vengono prescritti Prednisolone, Metilprednisolone, Cortisone o farmaci alternativi che hanno mostrato un effetto positivo nel trattamento di patologie autoimmuni note. I benefici degli steroidi sembrano essere correlati al meccanismo antiossidante e / o alla capacità di dosi così elevate di ridurre l'edema e la conseguente ischemia nell'area interessata. [6]

Oltre ai corticosteroidi, è appropriato l'uso di antidolorifici, anticonvulsivanti. Sono necessari preparati multivitaminici completi.

Se segui rigorosamente tutte le prescrizioni e le raccomandazioni del medico curante, i segni dolorosi della sindrome di Tolos Hunt vengono rapidamente interrotti: i pazienti notano un netto miglioramento del benessere intorno al secondo o terzo giorno. Nella stragrande maggioranza dei casi, la capacità di lavorare rimane. [7]

Il dosaggio e la frequenza ottimali di assunzione di farmaci ormonali sono indicati su base individuale. Non esiste un regime di trattamento generalmente accettato, poiché è molto difficile organizzare studi controllati con placebo, che è associato alla bassa prevalenza della sindrome. Molto spesso si raccomandano dosi elevate di corticosteroidi, sebbene ci siano stati casi di efficacia e dosi di farmaci piuttosto piccole (ad esempio, l'uso di Prednisolone in una quantità inferiore a 0,5 mg / kg al giorno). Ad oggi, la quantità media di prednisolone utilizzata nella sindrome di Tholos Hunt è di 1-2 mg / kg al giorno.

Regime di trattamento approssimativo:

• Metilprednisolone (Solu-Medron 1000 come infusione endovenosa a goccia con 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio e Panangin (10.0) al giorno per cinque giorni;
• Mildronate per la normalizzazione del metabolismo cellulare, iniezione endovenosa di 500 mg al giorno per 10 giorni;
• Neuromidina per migliorare la trasmissione degli impulsi lungo le fibre neuromuscolari, 20 mg per via orale tre volte al giorno;
• Clonazepam per aumentare l'effetto inibitorio sulla trasmissione degli impulsi nervosi e la stimolazione dei recettori delle benzodiazepine, 2 mg per via orale e / o Trileptal 150 mg per via orale prima di coricarsi.

Forse la nomina di un ciclo prolungato di terapia con glucocorticosteroidi utilizzando alte dosi di prednisolone. [8]

Prevenzione

Non è possibile prevenire in anticipo la comparsa della sindrome di Tholos Hunt. Ciò è dovuto, almeno, al fatto che le ragioni della violazione non sono state ancora chiaramente definite. Se vengono rilevati segni dolorosi, in particolare dolori frequenti nella regione frontale e nelle orbite, visione doppia e indebolimento dei muscoli oculari, è necessario contattare lo specialista appropriato il prima possibile ed eseguire una diagnosi completa.

La prevenzione secondaria ha lo scopo di prevenire le ricadute nei pazienti con sindrome di Tholos Hunt già diagnosticata. I punti importanti dell'azione preventiva sono:

• consultazioni mediche regolari, misure diagnostiche, supervisione dispensaria di specialisti;
• corsi periodici di terapia con corticosteroidi;
• rafforzare e mantenere un adeguato stato del sistema immunitario.

Tutti i pazienti devono cercare di evitare situazioni stressanti, per trattare tempestivamente eventuali processi infiammatori nel corpo.

Previsione

La prognosi per la sindrome di Tholos Hunt è considerata favorevole. Vi è una buona risposta alla terapia con corticosteroidi e la remissione spontanea è comune, sebbene alcuni pazienti abbiano effetti residui sotto forma di funzionalità ridotta dei muscoli oculari danneggiati. In assenza di ulteriori trattamenti, la malattia diventa ricorrente. Nei pazienti trattati, le ricadute si verificano in circa il 35% dei casi. [9]

Al termine del corso terapeutico, la capacità di lavorare viene solitamente ripristinata. Tuttavia, questo si riferisce a una malattia correttamente diagnosticata e non ad altre patologie che si sviluppano sotto la "maschera" di una sindrome. [10]

La disabilità si nota solo in rari casi. Solo con esacerbazioni frequenti documentate è possibile assegnare un terzo gruppo di disabilità. In casi difficili, il paziente viene trasferito a un lavoro leggero, che non è accompagnato da stress visivo. Se la sindrome di Tholos Hunt è persistente e ricorrente, si sconsiglia alla persona di guidare veicoli, a causa della ridotta funzione motoria dei bulbi oculari e della diplopia.