Sindrome neurolettica maligna

La sindrome neurolettica maligna (SNM) è una delle complicanze più pericolose della terapia neurolettica e spesso porta alla morte nei pazienti affetti da schizofrenia.

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Le cause sindrome neurolettica maligna

La SNM si sviluppa solitamente nella seconda-terza settimana dall'inizio della terapia neurolettica e più spesso con l'uso di potenti neurolettici con spiccata azione antipsicotica generale e selettiva ed elevata attività extrapiramidale, come tioprolerazina (mazheptil), aloperidolo, trifluoperazina (triftazin), ecc.

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Sintomi sindrome neurolettica maligna

I primi sintomi della sindrome neurolettica maligna sono caratterizzati dalla comparsa di sintomi extrapiramidali sotto forma di sindromi acinetico-rigide o ipercinetico-rigide con contemporanea esacerbazione di psicosi di tipo extrapiramidale-psicotico con predominanza di disturbi catatonici (stupore con fenomeni di catalessi o negativismo). Con l'aggravarsi della condizione, l'aumento dei disturbi somatovegetativi e l'intensificazione dell'ipertermia, si verifica un passaggio da disturbi endogeni - oniroide-catatonici a disturbi esogeni - amentivi e soporoso-comatosi.

I disturbi somatici nella sindrome neurolettica maligna sono caratterizzati da ipertermia di origine centrale nell'intervallo 37,5-40 °C con una curva termica irregolare durante il giorno. L'aumento della temperatura corporea è accompagnato da tachicardia pronunciata (da 90 a 180 battiti al minuto) con caratteristica dissociazione polso-temperatura, aumento della frequenza respiratoria a 25-40 al minuto, alterazione della microcircolazione con pallore e sudorazione cutanea e fluttuazioni della pressione arteriosa. Nel processo di sviluppo della sindrome neurolettica maligna, i disturbi somatovegetativi peggiorano, compaiono alterazioni emodinamiche (ipovolemia) e alterazioni dei principali parametri dell'omeostasi, principalmente dell'equilibrio idrico ed elettrolitico. Clinicamente, i segni di disidratazione si manifestano con secchezza della lingua e delle mucose, riduzione del turgore cutaneo e assottigliamento dei tratti del viso, che acquisiscono un aspetto caratteristico della tossicosi. I disturbi elettrolitici sono caratterizzati da una diminuzione della concentrazione degli ioni potassio con una concentrazione normale o leggermente ridotta degli ioni sodio.

L'aumento dei disturbi emodinamici e delle alterazioni dell'equilibrio idroelettrolitico sullo sfondo dell'ipertermia portano allo sviluppo di edema cerebrale, a un calo dell'attività cardiaca e sono la causa diretta della morte nella sindrome neurolettica maligna.

Diagnostica sindrome neurolettica maligna

L'esame del sangue generale evidenzia alterazioni caratteristiche che, insieme ai sintomi clinici, possono essere utilizzate per la diagnosi. Caratteristico è un aumento della VES a 15-70 mm/h, una diminuzione della percentuale di linfociti a 3-17 con lieve leucocitosi, una diminuzione del contenuto proteico sierico a 45-65 g/l, un aumento dei livelli di urea a 5,8-12,3 mmol/l e della creatinina a 0,15 mmol/l.

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Trattamento sindrome neurolettica maligna

I neurolettici vengono immediatamente sospesi e viene prescritta una terapia infusionale-trasfusionale intensiva volta a correggere l'omeostasi. Il trattamento della sindrome neurolettica maligna viene effettuato secondo i principi della terapia intensiva con infusioni a goccia 24 ore su 24 nella vena centrale o periferica. La terapia infusionale inizia con il ripristino del volume ematico circolante e il miglioramento delle sue proprietà reologiche utilizzando soluzioni proteiche e plasmatiche sostitutive: plasma secco e nativo, albumina, nonché soluzioni di poliglucina e reopoliglucina. Insieme a questi farmaci, viene somministrata l'emodesi. Un'ulteriore correzione del bilancio idrosalino viene effettuata mediante infusioni di soluzione fisiologica, soluzione di Ringer e soluzioni di glucosio a diverse concentrazioni.

In caso di calo della pressione sanguigna, in caso di insufficiente efficacia della terapia infusionale, è possibile utilizzare simpaticomimetici: dopamina (2-5 ml di soluzione al 4% per via endovenosa a goccia) e altri farmaci, glicosidi cardiaci (strofantina 0,25-0,5 ml di soluzione allo 0,05%, corglicone 1-2 ml di soluzione allo 0,06%), ormoni glucocorticoidi (prednisolone fino a 60-90 mg al giorno). Il prednisolone è utilizzato anche in caso di emorragie gravi, poiché riduce la permeabilità della parete vascolare e ha anche un effetto antishock e antiallergico.

Per prevenire fenomeni di ipercoagulazione si somministra eparina alla dose di 25.000-30.000 U sotto controllo del tempo di coagulazione del sangue.

Di notevole importanza nel sistema di misure terapeutiche intensive è la lotta contro l'iperpiressia, sullo sfondo della quale si verificano rapidamente minacciosi disturbi dell'omeostasi ed edema cerebrale. La somministrazione parenterale di analgin ha un certo effetto antipiretico: la temperatura corporea diminuisce di 0,5-1,0 °C, ma non torna completamente alla normalità. Pertanto, la somministrazione di farmaci deve essere associata a metodi fisici di raffreddamento: ipotermia craniocerebrale e generale, applicazione di impacchi di ghiaccio sulla zona dei grandi vasi, impacchi freddi umidi, ecc.

Lo sviluppo frequente di profondo annebbiamento della coscienza con passaggio dallo stato oniroide-catatonico ad amenia nei pazienti con sindrome neurolettica maligna, la comparsa di segni di stordimento e stupore richiede l'uso di farmaci ad azione neurometabolica (nootropi). Il più efficace di questi farmaci è il piracetam (nootropil). Viene somministrato per via endovenosa per flebo in una dose di 5-20 ml (25-100 mg di soluzione al 20%).

Per combattere l'agitazione psicomotoria, farmaci efficaci e al tempo stesso sicuri sono il seduxen (al dosaggio fino a 60 mg/die), l'esenale fino a 1 g/die e il sodio ossibutirrato (fino a 10 g/die), somministrati per via endovenosa per flebo e intramuscolare. Il loro uso combinato ha un potente effetto sedativo.

Il regime terapeutico intensivo complesso per la sindrome neurolettica maligna comprende anche antistaminici: difenidramina 1% - 2-5 ml/die, tavegil 1% - 2-5 ml/die.