Sintomi di danno al nervo peroneo

Il nervo peroneo comune (n. peroneus communis) è costituito da fibre dei nervi spinali LIV-LV e SI-SIII e attraversa la fossa poplitea verso il collo del perone. Qui si divide in rami superficiali, profondi e ricorrenti. Al di sopra di questi rami, che sono direttamente adiacenti all'osso, nel punto di divisione si trova una fascia fibrosa arcuata del muscolo peroneo lungo. Questa può premere questi rami nervosi contro l'osso quando il muscolo viene stirato durante l'iperestensione dei legamenti dell'articolazione della caviglia con sollevamento forzato del suo margine interno. In questo caso, anche i nervi vengono stirati. Tale meccanismo è presente in caso di lesione alla caviglia con inversione del piede verso l'interno e simultanea flessione plantare.

Il nervo cutaneo esterno del muscolo gastrocnemio, che innerva la superficie laterale e posteriore della gamba, si diparte dal tronco del nervo peroneo comune nella fossa poplitea, al di sopra del sito di divisione. A livello del terzo inferiore della gamba, questo nervo si anastomizza con il nervo cutaneo mediale della gamba (un ramo del nervo tibiale) e insieme formano il nervo surale (n. suralis).

Il nervo peroneo superficiale decorre lungo la superficie anterolaterale della gamba, dando origine a rami per i muscoli peronei lungo e breve. Questi muscoli abducono e sollevano il bordo esterno del piede (pronazione), flettendolo contemporaneamente.

Test per determinare la forza dei muscoli peronei lungo e breve: al soggetto, sdraiato sulla schiena, viene chiesto di abdurre e sollevare il bordo esterno del piede, flettendolo contemporaneamente; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto.

A livello del terzo medio della gamba, il nervo peroneo superficiale, perforando la fascia del muscolo peroneo breve, esce sotto la pelle e si divide nei suoi rami terminali: il nervo cutaneo dorsale mediale e il nervo cutaneo dorsale intermedio.

Il nervo cutaneo dorsale mediale innerva il bordo interno e parte del dorso del piede, il primo dito del piede e le superfici superficiali del secondo e terzo dito.

Il nervo cutaneo dorsale intermedio si dirama verso la cute del terzo inferiore della gamba e del dorso del piede, verso il dorso tra il III e il IV, IV e V dito del piede.

Il nervo peroneo profondo, perforando lo spessore del muscolo peroneo lungo e il setto intermuscolare anteriore, penetra nella regione anteriore della gamba, dove può essere soggetto a compressione durante la necrosi muscolare ischemica. Nella parte superiore della gamba, il nervo passa tra l'estensore lungo delle dita e il muscolo tibiale anteriore, nella parte inferiore della gamba, tra quest'ultimo e l'estensore lungo dell'alluce, da cui si diramano rami per questi muscoli.

Il muscolo tibiale anteriore (innervato dal segmento LIV - SI) estende il piede all'altezza dell'articolazione della caviglia, adduce e solleva il suo bordo interno (supinazione).

Esame per determinare la forza del muscolo tibiale anteriore: al paziente, sdraiato sulla schiena, viene chiesto di raddrizzare l'arto all'altezza dell'articolazione della caviglia, addurre e sollevare il bordo interno del piede; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto.

L'estensore lungo delle dita estende le dita II - V e il piede all'altezza dell'articolazione della caviglia, abduce e prona il piede (innervato dal segmento LIV - SI).

Prova per determinarne la forza: si chiede al soggetto, sdraiato sulla schiena, di raddrizzare le falangi prossimali delle dita II-V; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il tendine teso del muscolo.

L'estensore lungo dell'alluce estende il primo dito e il piede all'altezza dell'articolazione della caviglia, supinandolo (innervato dal segmento LIV - SI).

Prova per determinarne la forza: al soggetto viene chiesto di raddrizzare il primo dito del piede; l'esaminatore impedisce questo movimento e palpa il tendine teso del muscolo.

Passando al dorso del piede, il nervo peroneo profondo si trova prima sotto il legamento estensore superiore e poi sotto quello inferiore e il tendine dell'estensore lungo del 1° dito. Qui, è possibile la compressione di questo nervo. Uscendo dal piede, il nervo peroneo profondo si divide in due rami. Il ramo esterno si dirige agli estensori brevi delle dita, mentre quello interno raggiunge il 1° spazio interosseo, dove, passando sotto il tendine dell'estensore breve del 1° dito, si divide in rami terminali che si diramano nella cute delle superfici adiacenti: la superficie mediale del 1° dito e la superficie laterale del 2° dito.

L'estensore breve delle dita estende il II - IV dito con una leggera abduzione verso l'esterno (innervato dal segmento LIV - SI); l'estensore breve dell'alluce estende il primo dito del piede e lo abduce leggermente di lato.

In circa 1/4 degli individui, la parte laterale dell'estensore breve delle dita (fino alle dita IV-V) è innervata dal nervo peroneo profondo accessorio, un ramo del nervo peroneo superficiale.

Quando viene colpito il nervo peroneo comune, si perde la capacità di estendere il piede a livello dell'articolazione della caviglia e delle dita, di abdurre il piede e di pronarne il margine esterno. Il piede pende pigramente e viene ruotato verso l'interno. Le dita sono piegate a livello delle falangi prossimali. In caso di danno prolungato a questo nervo, dovuto all'azione dei muscoli antagonisti (gastrocnemio e muscoli interossei), si può formare una contrattura, che porta a una flessione plantare persistente del piede e delle falangi principali delle dita. Il piede assume la forma di un "piede equino" (piede equino). L'andatura caratteristica di questi pazienti: per evitare di toccare il pavimento con il dorso del piede, il paziente solleva la coscia in alto; nell'abbassarla, il piede penzolante appoggia prima sulle dita e poi si abbassa a terra con l'intera pianta. Questa andatura è simile al passo di un cavallo o di un gallo (andatura "da cavallo" o "da gallo" - steppage). I muscoli della superficie esterna anteriore della gamba si atrofizzano. La zona di disturbo della sensibilità si estende alla superficie esterna anteriore della gamba (nervo cutaneo laterale della gamba) e alla parte posteriore del piede, incluso il primo spazio interdigitale.

Il riflesso di Achille è conservato, ma il riflesso del tendine dell'estensore lungo dell'alluce scompare o diminuisce.

In caso di lesione del nervo peroneo, i disturbi vasomotori o trofici si manifestano in modo molto meno marcato rispetto al nervo tibiale, poiché il nervo peroneo contiene poche fibre autonome.

Il danno al nervo peroneo profondo porta a paresi dell'estensione e dell'elevazione del bordo interno del piede (paresi del muscolo tibiale anteriore). Il piede pende e risulta leggermente abdotto verso l'esterno, mentre il bordo esterno del piede non si abbassa grazie alla conservazione delle funzioni dei muscoli peronei lungo e breve (piede equino). Le falangi principali delle dita sono piegate (azione antagonista dei muscoli interossei e lombricali con paralisi dell'estensore comune delle dita e dell'estensore lungo dell'alluce). I disturbi della sensibilità sono limitati all'area del primo spazio interdigitale.

Una lesione al nervo peroneo superficiale porta a un indebolimento dell'abduzione e dell'elevazione del bordo esterno del piede (muscoli peronei lunghi e brevi). Il piede è leggermente abdotto verso l'interno, il suo bordo esterno è abbassato (piede varo), ma è possibile l'estensione del piede e delle dita. La sensibilità è compromessa nella zona del dorso del piede, ad eccezione del primo spazio interdigitale e del bordo esterno del piede.

Il più delle volte, il nervo peroneo viene danneggiato da un trauma attraverso il meccanismo della sindrome del tunnel (da compressione-ischemia). Esistono due principali varianti di localizzazione di tale danno: neuropatia da compressione-ischemia del nervo peroneo superiore e inferiore.

La sindrome del tunnel superiore del nervo peroneo si sviluppa quando questo è danneggiato a livello del collo del perone. Il quadro clinico è caratterizzato da paralisi in estensione del piede, paresi profonda degli estensori delle dita, abduzione del piede verso l'esterno con sollevamento del suo margine esterno; dolore e parestesia nelle porzioni anterolaterali della tibia, alla base del piede e delle dita, e anestesia in questa zona. Spesso, tale sindrome si sviluppa in seguito a una prolungata permanenza in una posizione accovacciata monotona, seduta con una gamba sovrapposta all'altra, o in persone che svolgono determinate professioni (lavoratori agricoli, posatori di tubi e asfalto, indossatrici, sarte, ecc.) ed è definita in letteratura "paralisi professionale del nervo peroneo" o sindrome di Guillain-de-Séza-Blondin-Walter. Nella posizione accovacciata, il nervo è compresso a causa della tensione del bicipite femorale e della sua vicinanza alla testa del perone, mentre nella posizione "leg over-leg", il nervo è compresso tra il femore e la testa del perone. È importante notare che il nervo peroneo è altamente sensibile a numerosi fattori (traumi, ischemia, infezioni, intossicazioni) rispetto ad altri nervi dell'arto inferiore. Questo nervo contiene molte fibre mieliniche spesse e poche fibre non mieliniche. È noto che le fibre mieliniche spesse vengono danneggiate per prime quando esposte a ischemia.

La sindrome del tunnel peroneo inferiore si sviluppa in caso di danno al nervo peroneo profondo nella parte posteriore dell'articolazione della caviglia, sotto il legamento estensore inferiore, e nella parte posteriore del piede, nella zona della base del primo osso metatarsale. Il danno da compressione-ischemia al nervo peroneo profondo, sotto il legamento estensore inferiore, è chiamato sindrome del tunnel tarsale anteriore, mentre lo stesso danno al nervo tibiale posteriore è chiamato sindrome del tunnel tarsale mediale.

Il quadro clinico varia a seconda che siano danneggiati entrambi i rami del nervo peroneo profondo o separatamente quello esterno e quello interno. In caso di danno isolato al ramo esterno, le fibre che trasportano la sensibilità profonda vengono irritate e si manifesta un dolore scarsamente localizzato sul dorso del piede. Possono svilupparsi paresi e atrofia dei piccoli muscoli del piede. Non si osservano alterazioni della sensibilità cutanea.

Se viene compresso solo il ramo interno, prevalgono i segni di danno alle fibre che conducono la sensibilità superficiale. Dolore e parestesie possono essere avvertiti solo al primo e al secondo dito del piede, in assenza di diffusione retrograda delle sensazioni dolorose. I disturbi della sensibilità interessano la zona di innervazione della cute del primo spazio interdigitale e delle superfici adiacenti del primo e del secondo dito del piede, senza perdita di motricità.

Sotto il legamento estensore inferiore, il tronco comune del nervo peroneo profondo o entrambi i suoi rami sono spesso compressi. In questo caso, il quadro clinico si manifesterà con la somma dei sintomi di danno ai rami esterno e interno. Una forte irritazione delle fibre sensitive del nervo dovuta a traumi del dorso del piede può causare osteoporosi locale.

La stimolazione dolorosa a livello superiore della parte posteriore dell'articolazione della caviglia, in combinazione con la paresi dell'estensore breve delle dita e l'ipoestesia cutanea, indica un danno a entrambi i rami del nervo sotto il legamento estensore. Se solo il ramo esterno è compresso in questa sede, la seguente tecnica aiuterà a identificare la paresi dell'estensore breve delle dita. Al paziente viene chiesto di raddrizzare le dita con la massima forza contro la direzione della forza di resistenza e contemporaneamente eseguire una dorsiflessione forzata del piede.

Lo studio del periodo motorio distale del nervo peroneo profondo ha valore diagnostico: il valore del periodo di latenza oscilla tra 7 e 16,1 ms [il valore medio negli individui sani è di 4,02 (± 0,7) ms, con oscillazioni tra 2,8 e 5,4 ms]. La velocità di conduzione dell'eccitazione lungo le fibre motorie del nervo nell'area che va dal livello della testa del perone al legamento flessore inferiore rimane normale. Un'attività spontanea patologica, sotto forma di potenziali di fibrillazione e onde ad alta frequenza, appare all'elettromiogramma dell'estensore breve delle dita. Segni di denervazione cronica del muscolo compaiono dopo 2-4 settimane.

Per determinare la sede della lesione nervosa, si utilizza la somministrazione locale di novocaina. Inizialmente, 3-5 ml di soluzione di novocaina allo 0,5-1% vengono somministrati sottofascialmente nell'area della parte prossimale del primo spazio intermetatarsale. Se il ramo interno del nervo è interessato a questo livello, il dolore scompare dopo l'anestesia. Se il dolore non scompare, la stessa quantità di soluzione viene somministrata sulla parte posteriore dell'articolazione della caviglia, sotto il legamento estensore talofibolare posteriore. La scomparsa del dolore conferma la diagnosi di sindrome del tunnel tarsale anteriore. Naturalmente, a un livello di lesione più elevato (tronco del nervo peroneo profondo o comune, nervo sciatico o radici VS-SI), un blocco nell'area del legamento estensore non rimuoverà l'afferenza dolorosa centripeta e non arresterà il dolore.

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