Sintomi dell'appendicite: a cosa prestare attenzione?

I primi segni di appendicite includono la colica periombelicale. Il dolore localizzato coincide con l'irritazione del peritoneo parietale. Il dolore aumenta nell'arco di 24 ore, accompagnato da nausea, vomito e perdita di appetito. [ 1 ] Nel 3,5% dei casi di appendicite, la palpazione profonda della fossa iliaca sinistra provoca dolore nella fossa iliaca destra, che è chiamato segno di Rovsing. [ 2 ] Se il paziente ha un segno di Rovsing positivo, viene utilizzato un bolo di bario per confermare la diagnosi. Inizialmente, il metodo del bolo di bario si è rivelato accurato al 95%. [ 3 ]

Sintomi che consentono la diagnosi

Il dolore addominale è il sintomo principale dei pazienti con appendicite acuta. La sequenza diagnostica di dolore addominale centrale di tipo colico seguito da vomito e migrazione del dolore in fossa iliaca destra è stata descritta per la prima volta da Murphy, ma può essere presente solo nel 50% dei pazienti. Tipicamente, il paziente riferisce una colica periombelicale che aumenta di intensità nelle prime 24 ore, diventa costante e acuta e migra in fossa iliaca destra. Il dolore iniziale è riferito, derivante dall'innervazione viscerale dell'intestino medio, mentre il dolore localizzato è dovuto al coinvolgimento del peritoneo parietale dopo la progressione del processo infiammatorio. La perdita di appetito è spesso il segno predominante, mentre stitichezza e nausea sono comuni. Il vomito profuso può indicare lo sviluppo di peritonite generalizzata dopo perforazione, ma raramente è il segno principale di un'appendicite semplice. Una meta-analisi dei sintomi e dei segni associati alla presentazione dell'appendicite acuta non è riuscita a identificare alcuna caratteristica diagnostica, ma ha mostrato che la migrazione del dolore era associata alla diagnosi di appendicite acuta.[ 4 ]

Questa presentazione classica può essere influenzata dall'età del paziente e dalla posizione anatomica dell'appendice. I pazienti di età estreme possono presentare difficoltà diagnostiche a causa di una presentazione aspecifica, spesso con caratteristiche cliniche sfumate. Neonati e bambini piccoli appaiono spesso introversi, mentre gli anziani possono apparire confusi. In questi pazienti è necessario un elevato indice di sospetto per appendicite acuta.

Aspetti anatomici della manifestazione dell'appendicite acuta

L'appendice è una struttura tubulare che si attacca alla base del cieco nel punto di ingresso della tenia coli. Negli adulti, è lunga circa 8-10 cm e rappresenta l'estremità distale sottosviluppata del grande cieco presente in altri animali. Nell'uomo, è considerata un organo vestigiale e l'infiammazione acuta di questa struttura è chiamata appendicite acuta.

• Retrocecale/retrocolico (75%) - si presenta spesso con dolore lombare destro, dolorabilità all'esame obiettivo. Rigidità muscolare e dolorabilità alla palpazione profonda sono spesso assenti a causa della protezione del cieco sovrastante. In questa posizione, il muscolo psoas può essere irritato, causando flessione dell'anca e aumento del dolore all'estensione dell'anca (segno di una distensione dello psoas).
• Regione sottocieca e pelvica (20%) - possono predominare dolore sovrapubico e frequenza minzionale. La diarrea può derivare da irritazione rettale. La dolorabilità addominale può essere assente, ma può essere presente dolorabilità rettale o vaginale sul lato destro. L'esame delle urine può evidenziare microematuria e leucociti.
• Pre- e post-ileale (5%) - segni e sintomi possono essere assenti. Il vomito può essere più grave e la diarrea può derivare dall'irritazione dell'ileo distale.

Lo studio fornisce un quadro abbastanza chiaro sotto forma di sintomi specifici. Ne vengono descritti più di duecento, ma non tutti hanno un'affidabilità diagnostica assoluta, sebbene la combinazione simultanea di tre o quattro di essi indichi già chiaramente lo sviluppo di appendicite.

Sondaggio

Il paziente presenta spesso arrossamento, secchezza della lingua e cattivo odore associato. La febbre (fino a 38 °C) con tachicardia non è rara. L'esame obiettivo addominale rivela dolorabilità localizzata e rigidità muscolare a seguito della localizzazione del dolore in fossa iliaca destra. È presente dolorabilità da rimbalzo, ma non deve essere indotta per evitare di disturbare il paziente. I pazienti spesso riscontrano che il movimento aumenta il dolore e, se viene chiesto loro di tossire, il dolore è spesso localizzato in fossa iliaca destra. La sede di massima dolorabilità è spesso indicata sopra il punto di McBurney, che si trova a due terzi della linea tracciata dall'ombelico alla spina iliaca antero-superiore. L'esame obiettivo rettale e vaginale possono essere normali, sebbene possa essere presente dolorabilità sul lato destro, in particolare a livello del processo pelvico. La dolorabilità all'esame obiettivo rettale può essere suggestiva, ma non diagnostica, di appendicite. La dolorabilità alla percussione, la dolorabilità alla difesa e la dolorabilità al rimbalzo sono i reperti clinici più affidabili che indicano la diagnosi di appendicite acuta.

I principali e assolutamente patognomonici tra questi sono la tensione della parete addominale anteriore (sintomo difensivo) e un sintomo di Shchetkin-Blumberg positivo nella regione iliaca destra. Tra gli altri sintomi di appendicite, i seguenti hanno ricevuto il maggiore riconoscimento:

• Sintomo di Bartomier-Michelson. Il paziente è posizionato sul lato sinistro. Palpando la regione iliaca destra, compare dolore e, rispetto alla localizzazione iniziale, si sposta più medialmente.
• Sintomo di Voskresensky. Il paziente è sdraiato sulla schiena. La camicia viene tirata su con la mano sinistra e con la mano destra viene spostata dall'epigastrio al lato destro; compare dolore nella zona dell'appendice.
• Sintomo di Karavanova. Premere la parte inferiore destra con il palmo della mano, tenere premuto finché il dolore non si attenua, quindi chiedere al paziente di tossire. In caso di appendicite, il dolore ricompare. Kushnirenko descrive la stessa tecnica senza premere.
• Sintomo di Lennander. La differenza di temperatura tra ascella e retto è superiore a 1°.
• Sintomo di Obraztsova. Aumento del dolore a destra quando si solleva l'arto inferiore destro. Si nota un'appendice retrocecale.
• Sintomo di Razdolsky. Colpire con cautela con un martello o piegare il dito destro provoca dolore. Questo è il sintomo più precoce.
• Sintomo di Rovsing. Una spinta nella regione iliaca sinistra provoca un aumento del dolore nella regione destra dovuto allo spostamento del gas e allo stiramento del cieco.
• Sintomo di Sitkovsky. Se un paziente sdraiato sulla schiena o sul fianco destro viene girato verso sinistra, svilupperà o intensificherà il dolore sul lato destro inferiore.
• Sintomo di Yaure-Rozanova. Il dolore compare premendo con un dito sul triangolo di Petit.

Gabai ha proposto di definire il sintomo di Shchetkin-Blumberg nel triangolo di Petit.

In tutti i casi dubbi, è meglio procedere con una laparotomia diagnostica piuttosto che trascurare l'appendicite, i cui sintomi possono spesso essere atipici e consentire lo sviluppo di peritonite. Un quadro clinico simile all'appendicite acuta è dato da tiflite, ileite terminale (morbo di Crohn) e diverticolite di Meckel, ma la diagnosi differenziale nella maggior parte dei casi si ottiene solo durante l'intervento chirurgico. La diagnosi differenziale nella maggior parte dei casi deve essere effettuata con precisione con la patologia del tratto genitale femminile e i ginecologi, anche dopo aver consultato la paziente, la rimandano dal chirurgo con la richiesta di escludere l'appendicite. In questo caso, vengono utilizzati diversi sintomi piuttosto informativi.

• Sintomo di Zelheim. All'esplorazione rettale digitale, ispessimento, tensione e dolorabilità del legamento uterosacrale destro indicano salpingite.
• Sintomo di Karla. Al paziente viene chiesto di sdraiarsi sul lato sinistro e viene applicata una pressione sul punto di McBurney (al centro della linea spinoso-ombelicale). In caso di appendicite acuta, il paziente avverte dolore, mentre in caso di salpingo-ooforite non si percepisce dolore.
• Sintomo di Kruglova. Nell'appendicite, la crescita della VES è lenta, mentre nell'infiammazione degli annessi è molto rapida.
• Sintomo di Posner. Durante un esame vaginale, la cervice viene afferrata con due dita e si verificano movimenti simili a quelli di un pendolo. In caso di patologie dell'area genitale femminile, si avverte un dolore piuttosto acuto.
• Sintomo di Promtova. Durante l'esame rettale, premere sul fondo dello spazio di Douglas. In caso di appendicite acuta, compare dolore, mentre in caso di infiammazione degli annessi non si avverte dolore, ma compare sollevando l'utero.

Quali ricerche possono aiutare?

Indagini specialistiche per confermare la diagnosi di appendicite acuta sono raramente necessarie e la diagnosi è principalmente clinica. Non esiste un test diagnostico specifico per l'appendicite, ma l'uso giudizioso di semplici esami delle urine e del sangue, in particolare della risposta infiammatoria, dovrebbe consentire di escludere altre patologie e fornire ulteriori prove a supporto della diagnosi clinica di appendicite.

Esame dell'appendicite acuta:

• Analisi delle urine: fino al 40% potrebbe presentare delle deviazioni.
• Test di gravidanza: per escludere una gravidanza.
• Analisi del sangue generale: neutrofili (>75%), leucocitosi predomina nell'80-90%.
• Proteina C-reattiva: può essere elevata, ma la sua assenza non deve escludere la diagnosi di appendicite.

Il complesso di esami obbligatori comprende esami del sangue con calcolo del LII, delle urine e biochimica del sangue. Inoltre, nei casi dubbi, sono obbligatorie l'osservazione dinamica e gli esami ripetuti. Nei casi molto dubbi e per la diagnosi differenziale con patologie dell'area genitale femminile, è possibile eseguire una puntura del fornice vaginale posteriore o una laparoscopia; l'ecografia e le metodiche radiologiche, inclusa la laterografia, non sono indicative.

Attualmente, la diagnosi viene effettuata utilizzando la TC spirale e il color Doppler a compressione graduale.[ 5 ] La diagnosi può essere fatta sulla base del dolore persistente al quadrante inferiore destro e di un'appendice visualizzata di diametro superiore a 6 mm.[ 6 ] Nuovi studi indicano l'efficacia della risonanza magnetica, riportando una sensibilità del 96-96,8% e una specificità del 96-97,4%.[ 7 ],[ 8 ] L'incorporazione di questa nuova modalità consentirà a pazienti come i bambini di evitare l'esposizione alle radiazioni e al contrasto endovenoso mantenendo l'accuratezza diagnostica. Questa scoperta prevede futuri test di prima linea nei bambini e possibilmente nella popolazione generale.

Il sistema di punteggio Alvarado è uno dei sistemi di punteggio più comunemente utilizzati per determinare la necessità di un intervento chirurgico in caso di appendicite.

Un punteggio da 1 a 4 indica “dimesso a casa”, da 5 a 6 indica “osservazione” e da 7 a 10 indica la necessità di “intervento chirurgico urgente”.[ 9 ] La sensibilità e la specificità del sistema di punteggio di Alvarado sono rispettivamente del 93,5% e dell’80,6%.[ 10 ] Un sistema di punteggio semplificato, noto come sistema di punteggio della risposta infiammatoria dell’appendicite, include otto variabili. Queste variabili sono vomito, dolore al quadrante inferiore destro, dolorabilità al rimbalzo, difesa muscolare, conta leucocitaria, percentuale di neutrofili, proteina C-reattiva (PCR) e temperatura corporea.[ 11 ]

Un punteggio di 0-4 suggerisce "dimissioni", 5-8 indica "osservazione" e 9-12 indica la necessità di "sottoporsi a intervento chirurgico". In uno studio che confrontava il sistema di punteggio della risposta infiammatoria dell'appendicite con il sistema di punteggio di Alvarado, la sensibilità del sistema di punteggio della risposta infiammatoria dell'appendicite era del 93% rispetto al 90% utilizzando il sistema di punteggio di Alvarado, con una specificità rispettivamente dell'85% rispetto al 55%. [ 12 ]. Sono emersi altri sistemi di punteggio, tra cui il Fenyo, Eskelinen, Tzakis e Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

La diagnosi differenziale va effettuata con molta attenzione nei casi di dolore addominale nei bambini, soprattutto in presenza di angina o tonsillite, in cui il dolore addominale è causato da mesadenite e solarite.

Diagnosi differenziale dell'appendicite acuta

Motivi chirurgici

• ostruzione intestinale
• Intussuscezione
• Colecistite acuta
• ulcera peptica perforata
• Adenite mesenterica
• diverticolite di Meckel
• Diverticolite del colon/appendicolare
• Pancreatite
• Ematoma della guaina del muscolo retto

Cause urologiche

• Colica ureterale destra
• Pielonefrite del lato destro
• infezione del tratto urinario

Cause ginecologiche

• gravidanza ectopica
• Rottura del follicolo ovarico
• cisti ovarica invertita
• Salpingite/Malattia infiammatoria pelvica

Motivi terapeutici

• Gastroenterite
• Polmonite
• Ileite terminale
• Chetoacidosi diabetica
• Dolore pre-erpetico nella zona del 10° e 11° nervo spinale destro.
• Porfiria