Sintomi delle lesioni del nervo radiale e dei suoi rami

Il nervo radiale deriva dal midollo posteriore del plesso brachiale ed è un derivato dei rami ventrali dei nervi spinali CV-CVIII. Il nervo discende lungo la parete posteriore della fossa ascellare, trovandosi dietro l'arteria ascellare e sequenzialmente sul ventre del muscolo sottoscapolare e sui tendini dei muscoli gran dorsale e grande rotondo. Raggiunto l'angolo brachiomuscolare tra la parte interna della spalla e il bordo inferiore della parete posteriore della fossa ascellare, il nervo radiale confina con una fascia di tessuto connettivo denso formata dalla giunzione tra il bordo inferiore del gran dorsale e la porzione tendinea posteriore del capo lungo del tricipite brachiale. Qui si trova la sede di possibile compressione, soprattutto esterna, del nervo radiale. Inoltre, il nervo giace direttamente sull'omero nel solco del nervo radiale, altrimenti detto solco spirale. Questo solco è delimitato dai punti di inserzione dei capi esterno e interno del tricipite brachiale sull'osso. Questo forma il canale del nervo radiale, chiamato anche canale spirale, brachioradiale o brachiomuscolare. In esso, il nervo descrive una spirale attorno all'omero, passando dall'interno e all'indietro in direzione anterolaterale. Il canale spirale è il secondo sito di potenziale compressione del nervo radiale. Da esso, i rami si dirigono verso i muscoli tricipite brachiale e ulnare sulla spalla. Questi muscoli estendono l'arto superiore all'altezza dell'articolazione del gomito.

Prova per determinarne la forza: si chiede al soggetto di raddrizzare l'arto leggermente piegato all'altezza del gomito; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto.

Il nervo radiale, a livello del bordo esterno della spalla, al confine tra il terzo medio e il terzo inferiore della spalla, cambia direzione del suo decorso, si gira in avanti e perfora il setto intermuscolare esterno, passando nel compartimento anteriore della spalla. Qui il nervo è particolarmente vulnerabile alla compressione. Inferiormente, il nervo attraversa la parte iniziale del muscolo brachioradiale: innerva quest'ultimo e il lungo estensore radiale del polso, scendendo tra quest'ultimo e il muscolo brachiale.

Il muscolo brachioradiale (innervato dal segmento CV - CVII) flette l'arto superiore a livello dell'articolazione del gomito e prona l'avambraccio dalla posizione di supinazione alla posizione sulla linea mediana.

Test per determinarne la gravità: al soggetto viene chiesto di piegare l'arto all'altezza dell'articolazione del gomito e contemporaneamente di pronare l'avambraccio dalla posizione di supinazione alla posizione intermedia tra supinazione e pronazione; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto.

L'estensore radiale lungo del carpo (innervato dal segmento CV - CVII) estende e abduce il polso.

Test per determinare la forza muscolare: si chiede al polso di estendersi e abdurre; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto. Dopo aver superato il muscolo brachiale, il nervo radiale attraversa la capsula articolare del gomito e si avvicina al supinatore. Nella regione del gomito, a livello dell'epicondilo laterale dell'omero o pochi centimetri sopra o sotto di esso, il tronco principale del nervo radiale si divide in un ramo superficiale e uno profondo. Il ramo superficiale corre lungo il muscolo infrabrachioradiale fino all'avambraccio. Nel suo terzo superiore, il nervo si trova all'esterno dell'arteria radiale e, sopra il processo stiloideo del raggio, attraversa lo spazio tra l'osso e il tendine del muscolo brachioradiale fino alla superficie dorsale dell'estremità inferiore dell'avambraccio. Qui questo ramo si divide in cinque nervi digitali dorsali (nn. Digitales dorsales). Quest'ultimo si dirama nella metà radiale della superficie dorsale della mano dalla falange ungueale del primo, dalla falange media del secondo e dalla metà radiale del terzo dito.

Il ramo profondo del nervo radiale entra nello spazio tra i fasci superficiali e profondi del muscolo supinatore e si dirige verso la superficie dorsale dell'avambraccio. Il margine superiore fibroso denso del fascio superficiale del muscolo supinatore è chiamato arcata di Froese. Il sito più probabile per l'insorgenza della sindrome del tunnel del nervo radiale è anch'esso localizzato sotto l'arcata di Froese. Passando attraverso il canale del muscolo supinatore, questo nervo è adiacente al collo e al corpo del radio e poi esce sulla superficie dorsale dell'avambraccio, sotto gli estensori superficiali breve e lungo del polso e delle dita. Prima di uscire sul dorso dell'avambraccio, questo ramo del nervo radiale innerva i seguenti muscoli.

1. L'estensore radiale breve del carpo (innervato dal segmento CV-CVII) è coinvolto nell'estensione del polso.
2. Il muscolo supinatore (innervato dal segmento CV-CVIII) ruota e supina l'avambraccio.

Test per determinare la forza di questo muscolo: al soggetto viene chiesto di supinare l'arto esteso all'altezza dell'articolazione del gomito partendo da una posizione prona; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento.

Sulla superficie dorsale dell'avambraccio, il ramo profondo del nervo radiale innerva i seguenti muscoli.

L'estensore delle dita del carpo (innervato dal segmento CV - CVIII) estende le falangi principali delle II - V dita e contemporaneamente la mano.

Test per determinarne la forza: si chiede al soggetto di raddrizzare le falangi principali delle dita dal II al V, quando quelle medie e ungueali sono piegate; il soggetto oppone resistenza a questo movimento.

L'estensore ulnare del carpo (innervato dal segmento CVI - CVIII) estende e adduce il polso.

Un test per determinarne la forza: al soggetto viene chiesto di estendere e addurre il polso; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto. La continuazione del ramo profondo del nervo radiale è il nervo interosseo dorsale dell'avambraccio. Passa tra gli estensori del pollice fino all'articolazione del polso e invia rami ai muscoli successivi.

Il muscolo lungo che abduce il pollice lungo (innervato dal segmento CVI - CVIII) abduce il primo dito.

Prova per determinarne la forza: si chiede al soggetto di allontanare il dito e di raddrizzarlo leggermente; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento.

L'estensore breve del pollice (innervato dal segmento CVI-CVIII) estende la falange prossimale del primo dito e la abduce.

Prova per determinarne la forza: al soggetto viene chiesto di raddrizzare la falange prossimale del primo dito; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il tendine teso del muscolo.

L'estensore lungo del pollice (innervato dal segmento CVII-C VIII) estende la falange distale del primo dito.

Prova per determinarne la forza: al soggetto viene chiesto di raddrizzare la falange ungueale del primo dito; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il tendine teso del muscolo.

L'estensore del dito indice (innervato dal segmento CVII-CVIII) estende il dito indice.

Prova per determinarne la forza: al soggetto viene chiesto di raddrizzare il secondo dito; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento.

L'estensore del mignolo (innervato dal segmento CVI - CVII) estende il V dito.

Prova per determinarne la forza: al soggetto viene chiesto di raddrizzare il quinto dito; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento.

Il nervo interosseo posteriore dell'avambraccio emette anche sottili rami sensoriali diretti al setto interosseo, al periostio del radio e dell'ulna e alla superficie posteriore del polso e alle articolazioni carpometacarpali.

Il nervo radiale è prevalentemente motorio e innerva principalmente i muscoli che estendono l'avambraccio, la mano e le dita.

Per determinare il livello di danno al nervo radiale, è necessario sapere dove e come si dipartono i rami motori e sensitivi. Il nervo cutaneo posteriore del braccio si dirama nella zona dell'uscita ascellare. Irrora la superficie dorsale del braccio quasi fino all'olecrano. Il nervo cutaneo posteriore dell'avambraccio si separa dal tronco principale del nervo nell'angolo brachiale o nel canale spirale. Indipendentemente dal punto di ramificazione, questo ramo attraversa sempre il canale spirale, innervando la cute del dorso dell'avambraccio. I rami diretti ai tre capi del muscolo tricipite brachiale si dipartono nella zona della fossa ascellare, dell'angolo brachiale e del canale spirale. I rami diretti al muscolo brachioradiale, di norma, si dipartono al di sotto del canale spirale e al di sopra dell'epicondilo laterale del braccio. I rami diretti all'estensore lungo del radio del polso di solito si dipartono dal tronco principale del nervo, sebbene al di sotto dei rami diretti al muscolo precedente, ma al di sopra del supinatore. I rami diretti all'estensore radiale breve del carpo possono originare dal nervo radiale, dai suoi rami superficiali o profondi, ma solitamente anche al di sopra dell'ingresso del canale del supinatore. I nervi diretti al supinatore possono ramificarsi al di sopra o a livello di questo muscolo. In ogni caso, almeno alcuni di essi attraversano il canale del supinatore.

Consideriamo i livelli di danno al nervo radiale. A livello dell'angolo ascellare brachiale, il nervo radiale e i rami che da esso si diramano nella fossa ascellare verso il muscolo tricipite brachiale possono essere compressi contro i tendini densi dei muscoli gran dorsale e grande pettorale nell'angolo tendineo della regione di uscita ascellare. Questo angolo è limitato dai tendini dei due muscoli menzionati e dal capo lungo del muscolo tricipite brachiale. In questo caso, può verificarsi una compressione esterna del nervo, ad esempio a causa dell'uso improprio di una stampella, la cosiddetta paralisi da "stampella". Il nervo può anche essere compresso dallo schienale di una sedia per chi lavora in ufficio o dal bordo di un tavolo operatorio su cui pende la spalla durante un intervento chirurgico. È noto che la compressione di questo nervo è causata da un pacemaker cardiaco impiantato sotto la pelle del torace. La compressione interna del nervo a questo livello si verifica in caso di fratture del terzo superiore della spalla. I sintomi di danno al nervo radiale a questo livello si distinguono principalmente per la presenza di ipoestesia sul dorso della spalla, in misura minore per la debolezza nell'estensione dell'avambraccio, nonché per l'assenza o la riduzione del riflesso del tricipite brachiale. Quando si estendono gli arti superiori in avanti fino alla linea orizzontale, si manifesta una "mano cadente o cadente", conseguenza della paresi dell'estensione della mano nell'articolazione del polso e delle dita II-V nelle articolazioni metacarpo-falangee.

Inoltre, si riscontra debolezza in estensione e abduzione del primo dito. Anche la supinazione dell'arto superiore esteso è impossibile, mentre con la flessione preliminare dell'articolazione del gomito, la supinazione è possibile grazie al muscolo bicipite. La flessione e la pronazione del gomito dell'arto superiore sono impossibili a causa della paralisi del muscolo brachioradiale. Si può riscontrare ipotrofia dei muscoli della superficie dorsale della spalla e dell'avambraccio. La zona di ipoestesia comprende, oltre alla superficie posteriore della spalla e dell'avambraccio, la metà esterna della superficie dorsale della mano e il primo dito, nonché le falangi principali della seconda e della metà radiale del terzo dito. La lesione da compressione del nervo radiale nel canale spirale è solitamente conseguenza di una frattura dell'omero nel terzo medio. La compressione del nervo può verificarsi subito dopo la frattura a causa dell'edema tissutale e dell'aumento della pressione nel canale. Successivamente, il nervo soffre quando viene compresso dal tessuto cicatriziale o dal callo osseo. Nella sindrome del canale spirale, non si riscontra ipoestesia a livello della spalla. Di norma, anche il muscolo tricipite brachiale non è interessato, poiché il suo ramo si trova più superficialmente, tra i capi laterale e mediale di questo muscolo, e non è direttamente adiacente all'osso. In questo canale, il nervo radiale viene spostato lungo l'asse longitudinale dell'omero durante la contrazione del muscolo tricipite. Il callo osseo formatosi dopo una frattura omerale può impedire tali movimenti del nervo durante la contrazione muscolare e quindi contribuire al suo attrito e compressione. Questo spiega la comparsa di dolore e parestesia sulla superficie dorsale dell'arto superiore durante l'estensione dell'articolazione del gomito contro l'azione della forza di resistenza per 1 minuto in caso di lesione post-traumatica incompleta del nervo radiale. Sensazioni dolorose possono essere causate anche dalla compressione delle dita per 1 minuto o dalla percussione del nervo a livello della compressione. In caso contrario, si manifestano sintomi simili a quelli osservati in caso di lesione del nervo radiale nell'area dell'angolo brachio-ascellare.

A livello del setto intermuscolare esterno della spalla, il nervo è relativamente fisso. Questa è la sede della lesione da compressione più comune e semplice del nervo radiale. Viene facilmente premuto contro il bordo esterno del radio durante il sonno profondo su una superficie dura (tavolo, panca), soprattutto se la testa preme sulla spalla. A causa dell'affaticamento, e più spesso in stato di intossicazione alcolica, una persona non si sveglia in tempo e la funzione del nervo radiale viene interrotta ("paralisi da sonno", "paralisi da panchina da giardino"). Nella "paralisi da sonno" si verificano sempre perdite motorie, ma allo stesso tempo non si verifica mai debolezza del tricipite brachiale, ovvero paresi dell'estensione dell'avambraccio e una diminuzione del riflesso del tricipite brachiale. Alcuni pazienti possono manifestare una perdita non solo delle funzioni motorie, ma anche di quelle sensoriali, ma la zona di ipoestesia non si estende alla parte posteriore della spalla.

Nel terzo inferiore del braccio, sopra l'epicondilo laterale, il nervo radiale è coperto dal muscolo brachioradiale. Qui, il nervo può anche essere compresso da fratture del terzo inferiore dell'omero o da dislocazione della testa del radio.

I sintomi di danno al nervo radiale nella regione sopracondiloidea possono essere simili a quelli della "paralisi del sonno". Tuttavia, nel caso nervoso, non si verificano perdite isolate delle funzioni motorie senza quelle sensoriali. Anche i meccanismi di insorgenza di questi tipi di neuropatie compressive sono diversi. Il livello di compressione del nervo coincide approssimativamente con il punto di compressione della spalla. Nella diagnosi differenziale, è utile anche determinare il livello superiore di insorgenza delle sensazioni dolorose sul dorso dell'avambraccio e della mano durante la percussione e la compressione delle dita lungo la proiezione del nervo.

In alcuni casi, si può riscontrare una compressione del nervo radiale da parte dell'arco fibroso del capo laterale del muscolo tricipite. Il quadro clinico corrisponde a quanto sopra. Dolore e intorpidimento sul dorso della mano, nell'area innervata dal nervo radiale, possono aumentare periodicamente durante un intenso lavoro manuale, durante la corsa su lunghe distanze e con una brusca flessione degli arti superiori a livello dell'articolazione del gomito. In questo caso, si verifica una compressione del nervo tra l'omero e il muscolo tricipite brachiale. Si consiglia a questi pazienti di prestare attenzione all'angolo di flessione dell'articolazione del gomito durante la corsa e di interrompere il lavoro manuale.

Una causa piuttosto comune di danno al ramo profondo del nervo radiale nell'articolazione del gomito e nella parte superiore dell'avambraccio è la compressione da parte di un lipoma o di un fibroma. Di solito sono palpabili. L'asportazione del tumore solitamente porta alla guarigione.

Altre cause di danno ai rami del nervo radiale includono borsite e sinovite dell'articolazione del gomito, soprattutto nei pazienti con poliartrite reumatoide, frattura del capo prossimale del radio, aneurisma traumatico dei vasi, sforzo eccessivo professionale con ripetuti movimenti di rotazione dell'avambraccio (conduzione, ecc.). Il più delle volte, il nervo è danneggiato nel canale della fascia supinatrice. Meno frequentemente, ciò si verifica a livello dell'articolazione del gomito (dal punto in cui il nervo radiale passa tra i muscoli brachiale e brachioradiale fino al capo del radio e al flessore radiale lungo del polso), in questa condizione chiamata sindrome del tunnel radiale. La causa del danno da compressione-ischemia al nervo può essere una fascia fibrosa davanti al capo del radio, i margini tendinei densi dell'estensore radiale breve del polso o l'arcata di Froese.

La sindrome del supinatore si sviluppa in caso di lesione del nervo interosseo posteriore nell'area dell'arcata di Froese. È caratterizzata da dolore notturno nelle parti esterne della regione del gomito, sul dorso dell'avambraccio e, spesso, sul dorso del polso e della mano. Il dolore diurno si manifesta solitamente durante il lavoro manuale. I movimenti di rotazione dell'avambraccio (supinazione e pronazione) contribuiscono in particolare alla comparsa del dolore. I pazienti spesso notano debolezza alla mano, che si manifesta durante il lavoro. Questa può essere accompagnata da una compromissione della coordinazione dei movimenti della mano e delle dita. Il dolore localizzato viene rilevato alla palpazione in un punto situato 4-5 cm sotto l'epicondilo laterale dell'omero, nel solco radiale all'estensore lungo del radio del polso.

Vengono utilizzati test che causano o aumentano il dolore al braccio, come il test di supinazione: entrambi i palmi delle mani del soggetto sono saldamente fissati al tavolo, l'avambraccio è piegato a un angolo di 45° e posto in posizione di massima supinazione; l'esaminatore cerca di portare l'avambraccio in posizione di pronazione. Questo test viene eseguito per 1 minuto ed è considerato positivo se durante questo periodo compare dolore sul lato estensore dell'avambraccio.

Test di estensione del dito medio: il dolore alla mano può essere causato dall'estensione prolungata (fino a 1 minuto) del terzo dito con resistenza all'estensione.

Si riscontra debolezza nella supinazione dell'avambraccio, estensione delle falangi principali delle dita, a volte manca l'estensione delle articolazioni metacarpo-falangee. Si riscontra anche una paresi dell'abduzione del primo dito, ma l'estensione della falange terminale di questo dito è preservata. Con la perdita della funzione dell'estensore breve e dell'abduttore lungo del pollice, l'abduzione radiale della mano sul piano del palmo diventa impossibile. Con il polso esteso, si verifica una deviazione della mano verso il lato radiale dovuta alla perdita della funzione dell'estensore ulnare del polso, con la conservazione dell'estensore radiale lungo e breve del polso.

Il nervo interosseo posteriore può essere compresso a livello della parte media o inferiore del supinatore da tessuto connettivo denso. A differenza della sindrome del supinatore "classica" causata dalla compressione del nervo nell'area dell'arcata di Froese, in quest'ultimo caso il sintomo di compressione del dito è positivo a livello del margine inferiore del muscolo piuttosto che a quello superiore. Inoltre, la paresi dell'estensione del dito nella "sindrome del supinatore inferiore" non è associata a debolezza della supinazione dell'avambraccio.

I rami superficiali del nervo radiale a livello dell'avambraccio inferiore e del polso possono essere compressi da un cinturino dell'orologio stretto o da manette ("paralisi del prigioniero"). Tuttavia, la causa più comune di danno al nervo è il trauma al polso e al terzo inferiore dell'avambraccio.

La compressione del ramo superficiale del nervo radiale con frattura dell'estremità inferiore del radio è nota come "sindrome di Turner", mentre il danno ai rami del nervo radiale nell'area della tabacchiera anatomica è chiamato sindrome del tunnel radiale del polso. La compressione di questo ramo è una complicanza comune della malattia di De Quervain (legamentite del primo canale del legamento dorsale del polso). I muscoli estensore breve e abduttore lungo del primo dito attraversano questo canale.

Quando è interessato il ramo superficiale del nervo radiale, i pazienti avvertono spesso intorpidimento sul dorso della mano e delle dita; talvolta si avverte un dolore urente sul dorso del primo dito. Il dolore può diffondersi all'avambraccio e persino alla spalla. In letteratura, questa sindrome è chiamata nevralgia parestesica di Wartenberg. La perdita di sensibilità è spesso limitata a un percorso di ipoestesia sul dorso interno del primo dito. Spesso, l'ipoestesia può estendersi oltre il primo dito fino alle falangi prossimali del secondo dito e persino al dorso delle falangi prossimali e medie del terzo e quarto dito.

Talvolta il ramo superficiale del nervo radiale si ispessisce nella zona del polso. La compressione del dito su questo "pseudonevroma" provoca dolore. Il sintomo della percussione è positivo anche quando si percuote il nervo radiale a livello della tabacchiera anatomica o del processo stiloideo del radio.

La diagnosi differenziale del danno al nervo radiale viene effettuata con la sindrome della radice spinale CVII, in cui, oltre alla debolezza dell'avambraccio e dell'estensione della mano, si osserva una paresi dell'adduzione della spalla e della flessione della mano. In assenza di deficit motori, è necessario considerare la localizzazione del dolore. In caso di danno alla radice spinale CVII, il dolore è avvertito non solo sulla mano, ma anche sulla superficie dorsale dell'avambraccio, il che non è tipico del danno al nervo radiale. Inoltre, il dolore radicolare è provocato da movimenti della testa, starnuti e tosse.

Le sindromi a livello dello stretto toracico sono caratterizzate dalla comparsa o dall'aumento della sensazione dolorosa al braccio quando si ruota la testa verso il lato sano, così come durante l'esecuzione di altri esami specifici. Allo stesso tempo, il polso dell'arteria radiale può rallentare. Va inoltre considerato che se a livello dello stretto toracico la parte del plesso brachiale corrispondente alla radice del CVII è prevalentemente compressa, si verifica un quadro simile alla lesione di questa radice descritta sopra.

L'elettroneuromiografia aiuta a determinare il livello di danno al nervo radiale. È possibile limitare lo studio all'uso di elettrodi ad ago del tricipite brachiale, del brachioradiale, dell'estensore delle dita e dell'indice estensore. Nella sindrome del supinatore, i primi due muscoli saranno preservati e negli ultimi due, durante il loro completo rilassamento volontario, si può rilevare un'attività spontanea (denervazione) sotto forma di potenziali di fibrillazione e onde positive acuminate, nonché, alla massima tensione muscolare volontaria, l'assenza o il rallentamento dei potenziali di unità motoria. Quando viene stimolato il nervo radiale sulla spalla, l'ampiezza del potenziale d'azione muscolare dell'indice estensore è significativamente inferiore rispetto alla stimolazione elettrica del nervo al di sotto del canale del supinatore sull'avambraccio. Anche lo studio dei periodi di latenza, ovvero il tempo di conduzione dell'impulso nervoso e la velocità di propagazione dell'eccitazione lungo il nervo, può aiutare a stabilire il livello di danno al nervo radiale. Per determinare la velocità di propagazione dell'eccitazione, si esegue una stimolazione elettrica lungo le fibre motorie del nervo radiale in diversi punti. Il livello di irritazione più elevato è il punto di Botkin-Erb, situato pochi centimetri sopra la clavicola nel triangolo posteriore del collo, tra il margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo e la clavicola. Inferiormente, il nervo radiale viene irritato all'uscita dalla fossa ascellare, nel solco tra il muscolo coracobrachiale e il margine posteriore del muscolo tricipite brachiale, nel solco spirale a livello del centro della spalla, nonché al confine tra il terzo inferiore e il terzo medio della spalla, dove il nervo passa attraverso il setto intermuscolare, ancora più distalmente - 5-6 cm sopra l'epicondilo laterale dell'omero, a livello dell'articolazione del gomito (brachioradiale), sul dorso dell'avambraccio 8-10 cm sopra il polso o 8 cm sopra il processo stiloideo del radio. Gli elettrodi di registrazione (solitamente elettrodi ad ago concentrici) vengono inseriti nel sito di massima risposta alla stimolazione del nervo del tricipite brachiale, brachiale, brachioradiale, estensore delle dita, estensore dell'indice, estensore lungo del pollice, muscolo abduttore lungo o estensore breve del pollice. Nonostante alcune differenze nei punti di stimolazione nervosa e nei punti di registrazione della risposta muscolare, in condizioni normali si ottengono valori prossimi della velocità di propagazione dell'eccitazione lungo il nervo. Il suo limite inferiore per la sezione "collo-fossa ascellare" è di 66,5 m/s. Sulla sezione lunga dal punto sopraclavicolare di Botkin-Erb al terzo inferiore della spalla, la velocità media è di 68-76 m/s. Nell'area "fossa ascellare - 6 cm sopra l'epicondilo laterale dell'omero" la velocità di propagazione dell'eccitazione è in media di 69 m/s.e nell'area "6 cm sopra l'epicondilo laterale dell'omero - avambraccio 8 cm sopra il processo stiloideo del radio" - 62 m/s in abduzione del potenziale muscolare dall'estensore dell'indice. Da ciò è evidente che la velocità di propagazione dell'eccitazione lungo le fibre motorie del nervo radiale sulla spalla è circa il 10% superiore rispetto all'avambraccio. I valori medi sull'avambraccio sono di 58,4 m/s (le fluttuazioni vanno da 45,4 a 82,5 m/s). Poiché le lesioni del nervo radiale sono solitamente monolaterali, tenendo conto delle differenze individuali nella velocità di propagazione dell'eccitazione lungo il nervo, si raccomanda di confrontare gli indicatori sul lato malato e su quello sano. Esaminando la velocità e il tempo di conduzione dell'impulso nervoso che parte dal collo e termina nei vari muscoli innervati dal nervo radiale, è possibile differenziare la patologia del plesso e i vari livelli di danno nervoso. Le lesioni dei rami profondi e superficiali del nervo radiale sono facilmente distinguibili. Nel primo caso, si manifesta solo dolore all'arto superiore e si può riscontrare una perdita di motricità, mentre la sensibilità superficiale non è compromessa.

Nel secondo caso non si avverte solo dolore ma anche parestesie, non ci sono deficit motori, ma è compromessa la sensibilità superficiale.

È necessario differenziare la compressione del ramo superficiale nella zona del gomito dal suo coinvolgimento a livello del polso o del terzo inferiore dell'avambraccio. La zona di dolore e perdita di sensibilità può essere la stessa. Tuttavia, il test di estensione forzata volontaria del polso sarà positivo se il ramo superficiale viene compresso solo a livello prossimale al passaggio attraverso l'estensore radiale breve del muscolo radiale del carpo. Dovrebbero essere eseguiti anche test di percussione o compressione digitale lungo la proiezione del ramo superficiale. Il livello superiore, in corrispondenza del quale questi effetti causano parestesie sul dorso della mano e sulle dita, è un probabile sito di compressione di questo ramo. Infine, l'entità del danno nervoso può essere determinata introducendo 2-5 ml di soluzione di novocaina all'1% o 25 mg di idrocortisone in questa sede, che porta a una temporanea cessazione del dolore e/o della parestesia. Se il blocco nervoso viene eseguito al di sotto del sito di compressione, l'intensità delle sensazioni dolorose non cambierà. Naturalmente, è possibile alleviare temporaneamente il dolore bloccando il nervo non solo a livello di compressione, ma anche al di sopra di esso. Per distinguere tra danno distale e prossimale al ramo superficiale, si iniettano inizialmente 5 ml di soluzione di novocaina all'1% al confine tra il terzo medio e inferiore dell'avambraccio, sul suo bordo esterno. Se il blocco è efficace, ciò indica un livello inferiore di neuropatia. In caso di inefficacia, si esegue un blocco ripetuto, ma questa volta nella zona dell'articolazione del gomito, che allevia il dolore e indica un livello superiore di danno al ramo superficiale del nervo radiale.

Lo studio della propagazione dell'eccitazione lungo le fibre sensoriali del nervo radiale può anche aiutare a diagnosticare il sito di compressione del ramo superficiale. La conduzione dell'impulso nervoso lungo di esse è completamente o parzialmente bloccata a livello di compressione del ramo superficiale. Con un blocco parziale, il tempo e la velocità di propagazione dell'eccitazione lungo le fibre nervose sensoriali rallentano. Vengono utilizzati diversi metodi di ricerca. Con il metodo ortodromico, l'eccitazione lungo le fibre sensoriali si diffonde nella direzione di conduzione dell'impulso sensoriale. A questo scopo, gli elettrodi di stimolazione vengono posizionati sull'arto più distalmente rispetto all'abducente. Con il metodo antidromico, viene registrata la propagazione dell'eccitazione lungo le fibre nella direzione opposta, dal centro alla periferia. In questo caso, gli elettrodi situati prossimalmente sull'arto vengono utilizzati come stimolatori e quelli distali come abducenti. Lo svantaggio del metodo ortodromico, rispetto a quello antidromico, è che il primo registra potenziali più bassi (fino a 3-5 μV), che possono rientrare nei limiti di rumore dell'elettromiografo. Pertanto, il metodo antidromico è considerato preferibile.

L'elettrodo più distale (quello stimolante nel metodo ortodromico e quello abduttore nel metodo antidromico) è meglio posizionato non sulla superficie dorsale del primo dito, ma nell'area della tabacchiera anatomica, circa 3 cm sotto il processo stiloideo, dove un ramo del ramo superficiale del nervo radiale passa sopra il tendine dell'estensore lungo del pollice. In questo caso, l'ampiezza della risposta non solo è maggiore, ma anche soggetta a minori fluttuazioni individuali. Gli stessi vantaggi si ottengono posizionando l'elettrodo distale non sul primo dito, ma nello spazio tra il primo e il secondo metatarso. Le velocità medie di propagazione dell'eccitazione lungo le fibre sensoriali del nervo radiale nell'area dagli elettrodi fogliari alle parti inferiori dell'avambraccio in direzione ortodromica e antidromica sono di 55-66 m/s. Nonostante le fluttuazioni individuali, la velocità di propagazione dell'eccitazione lungo aree simmetriche dei nervi delle estremità in individui di entrambi i lati è approssimativamente la stessa. Pertanto, è facile rilevare un rallentamento nella velocità di propagazione dell'eccitazione lungo le fibre del ramo superficiale del nervo radiale in caso di lesione monolaterale. La velocità di propagazione dell'eccitazione lungo le fibre sensoriali del nervo radiale è leggermente diversa nelle singole aree: dal solco spirale alla regione del gomito - 77 m/s, dalla regione del gomito alla parte centrale dell'avambraccio - 61,5 m/s, dalla parte centrale dell'avambraccio al polso - 65 m/s, dal solco spirale alla parte centrale dell'avambraccio - 65,7 m/s, dal gomito al polso - 62,1 m/s, dal solco spirale al polso - 65,9 m/s. Un rallentamento significativo della velocità di propagazione dell'eccitazione lungo le fibre sensoriali del nervo radiale nei suoi due rami superiori indicherà un livello prossimale di neuropatia. Il livello distale di danno al ramo superficiale può essere rilevato in modo analogo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]