Sintomi di danni al nervo ulnare e alle sue diramazioni

Nervo ulnare (n. ulnaris). Il nervo ulnare è formato dalle fibre del CVIII - T: nervi spinali, che decorrono sopraclaveari come parte del tronco inferiore primario del plesso brachiale e succlaviani come parte del suo midollo mediale secondario. Meno frequentemente, il nervo ulnare include anche fibre provenienti dalla radice del CVII.

Il nervo si trova inizialmente medialmente rispetto all'ascella e alla parte superiore dell'arteria brachiale. Quindi, a livello del terzo medio del braccio, il nervo ulnare si diparte dall'arteria brachiale. Al di sotto della parte media del braccio, il nervo passa posteriormente attraverso un'apertura nel setto intermuscolare mediale del braccio e, situato tra quest'ultimo e il capo mediale del tricipite brachiale, si sposta verso il basso, raggiungendo lo spazio tra l'epicondilo mediale dell'omero e il processo olecranico dell'ulna. La sezione di fascia inserita tra queste due formazioni è chiamata legamento sopracondiloideo e, nel canale osseo-fibroso inferiore, solco sopracondiloideo-ulnare. Lo spessore e la consistenza della sezione di fascia in questa sede variano da sottili e reticolari a dense e legamentose. In questo tunnel, il nervo solitamente giace contro il periostio dell'epicondilo mediale nel solco del nervo ulnare ed è accompagnato dall'arteria ulnare ricorrente. Qui si trova il livello superiore di possibile compressione del nervo nella regione ulnare. La continuazione del solco sopracondilo-ulnare è la fessura del flessore ulnare del carpo. Essa si trova a livello dell'inserzione superiore di questo muscolo. Questo secondo possibile punto di compressione del nervo ulnare è chiamato tunnel cubitale. Le pareti di questo canale sono limitate esternamente dal processo olecranico e dall'articolazione del gomito, internamente dall'epicondilo mediale e dal legamento collaterale ulnare, parzialmente adiacente al labbro interno della troclea dell'omero. Il tetto del tunnel cubitale è formato da una fascia fasciale che si estende dal processo olecranico all'epicondilo interno, ricoprendo i fasci ulnari e brachiali del flessore ulnare del carpo e lo spazio tra di essi. Questa fascia fibrosa, a forma di triangolo, è chiamata aponeurosi del flessore ulnare del carpo, e la sua base prossimale particolarmente ispessita è chiamata legamento arcuato. Il nervo ulnare emerge dal canale cubitale e si trova quindi sull'avambraccio tra il flessore ulnare del carpo e il flessore profondo delle dita. Dall'avambraccio alla mano, il nervo passa attraverso il canale fibro-osseo di Guyon. La sua lunghezza è di 1-1,5 cm. Questo è il terzo tunnel in cui il nervo ulnare può essere compresso. Il tetto e il fondo del canale di Guyon sono formazioni di tessuto connettivo. Quello superiore è chiamato legamento dorsale del carpo, che è una continuazione della fascia superficiale dell'avambraccio. Questo legamento è rinforzato dalle fibre tendinee del flessore ulnare del carpo e del muscolo palmare breve. Il fondo del canale di Guyon è formato principalmente dalla continuazione del retinacolo dei flessori, che nella sua porzione radiale ricopre il canale carpale. Nella parte distale del canale di Guyon, il suo fondo comprende, oltre al retinacolo dei flessori, anche i legamenti pisiforme-uncato e pisiforme-metacarpale.

Il successivo livello di possibile compressione del ramo profondo del nervo ulnare è il breve tunnel attraverso il quale questo ramo e l'arteria ulnare passano dal canale di Guyon nello spazio profondo del palmo. Questo tunnel è chiamato tunnel pisiforme-uncinato. Il tetto dell'ingresso di questo canale è formato da tessuto connettivo situato tra l'osso pisiforme e l'uncino dell'osso uncinato. Questo arco tendineo denso e convesso è l'origine del muscolo flessore breve del mignolo. La parte inferiore dell'ingresso di questo tunnel è il legamento pisiforme-uncinato. Passando tra queste due formazioni, il nervo ulnare si dirige quindi verso l'esterno attorno all'uncino dell'osso uncinato e passa sotto l'origine del flessore breve del mignolo e del muscolo che si oppone al mignolo. A livello del canale pisiforme-uncinato e distalmente ad esso, le fibre si dipartono dal ramo profondo verso tutti i muscoli propri della mano innervati dal nervo ulnare, ad eccezione del muscolo che abduce il mignolo. Il suo ramo solitamente parte dal tronco comune del nervo ulnare.

Nel terzo superiore dell'avambraccio, i rami si estendono dal nervo ulnare ai muscoli successivi.

Il flessore ulnare del carpo (innervato dal segmento CIII-TX) flette e adduce il polso.

Prova per determinarne la forza: al soggetto viene chiesto di piegare e addurre il polso; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto.

Flessore profondo delle dita; la sua parte ulnare (innervata dal segmento CVIII - TI) flette la falange distale delle dita IV - V.

Test per determinare l'azione della porzione ulnare di questo muscolo:

• la mano del soggetto viene posizionata con il palmo rivolto verso il basso e premuta con decisione contro una superficie dura (tavolo, libro), dopodiché gli viene chiesto di fare dei movimenti di graffio con l'unghia;
• Si chiede al soggetto di chiudere le dita a pugno; se questo muscolo è paralizzato, le dita vengono chiuse a pugno senza la partecipazione del quarto e quinto dito.

Test per determinare la forza di questo muscolo: si chiede di piegare la falange distale delle dita IV-V; l'esaminatore fissa le falangi prossimale e media in stato di estensione e oppone resistenza alla flessione delle falangi distali.

A livello del terzo medio dell'avambraccio, un ramo sensitivo palmare si diparte dal nervo ulnare, che innerva la cute dell'area dell'eminenza del mignolo e leggermente più in alto. Inferiormente (lungo il confine con il terzo inferiore dell'avambraccio, 3-10 cm sopra il polso) si diparte un altro ramo sensitivo dorsale della mano. Questo ramo non è interessato da patologia del canale di Guyon. Passa tra il tendine del flessore ulnare della mano e l'ulna fino al dorso della mano e si divide in cinque nervi dorsali delle dita, che terminano nella cute del dorso del V, del IV e del lato ulnare del III dito. In questo caso, il nervo del V dito è il più lungo e raggiunge la falange ungueale, i restanti raggiungono solo le falangi medie.

La continuazione del tronco principale del nervo ulnare è chiamata ramo palmare. Entra nel canale di Guyon e in esso, 4-20 mm sotto il processo stiloideo del radio, si divide in due rami: superficiale (principalmente sensitivo) e profondo (principalmente motorio).

Il ramo superficiale passa sotto il legamento trasverso del carpo e innerva il muscolo palmare breve. Questo muscolo tira la pelle verso l'aponeurosi palmare (innervata dal segmento CVIII-TI).

Al di sotto del ramo superficiale, si divide in due rami: il nervo palmare digitale vero e proprio (che innerva la superficie palmare del lato ulnare del quinto dito) e il nervo palmare digitale comune. Quest'ultimo si dirige verso il quarto spazio interdigitale e si divide in due nervi digitali propri, che continuano lungo la superficie palmare dei lati radiale e ulnare del quarto dito. Inoltre, questi nervi digitali inviano rami alla parte posteriore della falange ungueale del quinto dito e alla metà ulnare del medio e alla falange ungueale del quarto dito.

Il ramo profondo penetra nel palmo attraverso lo spazio tra il flessore del quinto dito e il muscolo che abduce il mignolo. Questo ramo si inarca verso il lato radiale della mano e innerva i muscoli successivi.

Muscolo che adduce il pollice (innervato dal segmento CVIII).

Test per determinarne la resistenza:

• al soggetto viene chiesto di muovere il primo dito; l'esaminatore resiste a questo movimento;
• Si chiede al soggetto di premere un oggetto (una striscia di carta spessa, del nastro adesivo) con la falange prossimale del primo dito sull'osso metacarpale dell'indice; l'esaminatore estrae l'oggetto.

Quando questo muscolo è pareso, il paziente preme riflessivamente l'oggetto con la falange ungueale del primo dito, cioè utilizza il flessore lungo del primo dito, innervato dal nervo mediano.

Muscolo abduttore del mignolo (innervato dal segmento CVIII - TI).

Prova per determinarne la forza: al soggetto viene chiesto di muovere il quinto dito; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento.

Il flessore del minimo breve (innervato dal segmento CVIII) flette la falange del quinto dito.

Un test per determinarne la forza: si chiede al soggetto di piegare la falange prossimale del quinto dito e di raddrizzare le altre dita; il soggetto oppone resistenza a questo movimento.

Il muscolo opposto del mignolo (innervato dal segmento CVII - CVIII) tira il quinto dito verso la linea mediana della mano e si oppone ad esso.

Un test per determinare l'azione di questo muscolo: suggeriscono di avvicinare il dito V esteso al dito I. Quando il muscolo è pareso, non c'è movimento del quinto osso metacarpale.

Flessore breve del pollice; il suo capo profondo (innervato dal segmento CVII - TI) è innervato congiuntamente al nervo mediano.

I muscoli lombricali (innervati dal segmento CVIII-TI) flettono le falangi prossimali ed estendono quelle medie e distali delle dita II-V (i muscoli lombricali di I e II mm. sono innervati dal nervo mediano).

I muscoli interossei (dorsali e palmari) flettono le falangi principali e contemporaneamente estendono le falangi ungueali medie delle dita II-V. Inoltre, i muscoli interossei dorsali abducono il II e il IV dito dal III; i muscoli palmari adducono il II, il IV e il V dito al III.

Un test per determinare l'azione dei muscoli lombricali e interossei: si chiede di piegare la falange principale delle dita dal II al V e contemporaneamente di estendere quella mediana e l'unghia.

Quando questi muscoli sono paralizzati, le dita diventano simili ad artigli.

Test per determinare la forza di questi topi:

• al soggetto viene chiesto di piegare la falange principale del II - III dito, quando il medio e l'unghia sono estesi; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento;
• si suggerisce di fare lo stesso per le dita IV - V;
• poi chiedono di raddrizzare la falange media delle dita II-III quando le principali sono piegate; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento; d) il soggetto fa lo stesso per le dita IV-V.

Test per determinare l'azione dei muscoli interossei dorsali: si chiede al soggetto di allargare le dita tenendo la mano in posizione orizzontale.

Test per determinare la forza: chiedono di allontanare il 2° dito dal 3°; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto; lo stesso viene fatto per il 4° dito.

Test per determinare l'azione dei muscoli interossei palmari: si chiede al soggetto di unire le dita della mano in posizione orizzontale.

Test per determinare la forza dei muscoli interossei palmari:

• al soggetto viene chiesto di tenere un oggetto piatto (un nastro, un pezzo di carta) tra il secondo e il terzo dito; l'esaminatore cerca di estrarlo;
• Suggeriscono di avvicinare il secondo dito al terzo; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto.

I sintomi della lesione del nervo ulnare consistono in disturbi motori, sensoriali, vasomotori e trofici. A causa della paresi del muscolo flessore ulnare del carpo e della predominanza dell'azione dei muscoli antagonisti, la mano devia verso il lato radiale. A causa della paresi del muscolo adduttore del pollice e dell'azione antagonista del muscolo abduttore lungo e breve del pollice, il primo dito è abdotto verso l'esterno; tenere oggetti tra il primo e il secondo dito è difficile. Anche il quinto dito è leggermente abdotto rispetto al quarto dito. La predominanza della funzione estensoria porta a un'iperestensione della posizione principale e flessa delle falangi distali delle dita: si sviluppa una "mano ad artiglio" tipica della lesione del nervo ulnare. La natura ad artiglio è più pronunciata nel quarto e quinto dito. L'adduzione e l'abduzione delle dita sono compromesse, il paziente non riesce ad afferrare e tenere oggetti tra le dita. Si sviluppa atrofia dei muscoli del primo spazio dorsale, dei muscoli ipotenar e interossei.

I disturbi sensoriali si estendono alla parte ulnare della mano sul lato palmare, all'area del V e del lato ulnare del IV dito, e sul dorso all'area del V, del IV e della metà del III dito. La sensibilità profonda è compromessa nelle articolazioni del V dito.

Spesso si osservano cianosi, freddezza del bordo interno della mano e in particolare del mignolo, assottigliamento e secchezza della pelle.

Quando il nervo ulnare viene danneggiato a diversi livelli, si verificano le seguenti sindromi.

La sindrome cubitale del nervo ulnare si sviluppa nell'artrite reumatoide, negli osteofiti dell'estremità distale dell'omero, nelle fratture dell'epicondilo omerale e delle ossa che formano l'articolazione del gomito. In questo caso, l'angolo di movimento del nervo ulnare aumenta e il suo percorso sulla spalla e sull'avambraccio si allunga, cosa evidente quando si piega l'avambraccio. Si verifica una microtraumatizzazione del nervo ulnare, che viene colpito da un meccanismo compressivo-ischemico (sindrome del tunnel).

Occasionalmente, si verifica uno spostamento abituale del nervo ulnare (lussazione), facilitato da fattori congeniti (posizione posteriore dell'epicondilo mediale, solco sopracondilo-ulnare stretto e poco profondo, debolezza della fascia profonda e delle formazioni legamentose al di sopra di tale solco) e acquisiti (debolezza post-lesione). Quando l'avambraccio è flesso, il nervo ulnare si sposta sulla superficie anteriore dell'epicondilo mediale e ritorna alla superficie posteriore dell'epicondilo durante l'estensione. La compressione esterna del nervo si verifica nelle persone che rimangono nella stessa posizione per lungo tempo (alla scrivania, al tavolo).

I sintomi sensoriali soggettivi di solito compaiono prima dei sintomi motori. Parestesia e intorpidimento sono localizzati nella zona di innervazione del nervo ulnare. Dopo diversi mesi o anni, si aggiungono debolezza e ipotrofia dei muscoli corrispondenti della mano. Nella sindrome cubitale acuta causata dalla compressione del nervo durante un intervento chirurgico, l'intorpidimento si verifica immediatamente dopo il risveglio dall'anestesia. La paresi dei muscoli lunghi (ad esempio, il flessore ulnare del polso) è rilevata meno frequentemente della paresi dei muscoli della mano. L'iperstesia è localizzata sulle superfici palmare e dorsale della mano, sul quinto dito e sul lato ulnare del quarto dito.

Il danno al nervo ulnare della mano si verifica nelle seguenti varianti:

1. con prolassi sensibili e debolezza dei muscoli della mano;
2. senza perdita di sensibilità, ma con paresi di tutti i muscoli della mano innervati dal nervo ulnare;
3. senza perdita di sensibilità, ma con debolezza dei muscoli innervati dal nervo ulnare, esclusi i muscoli ipotenari;
4. solo con perdita sensibile, in assenza di perdita motoria.

Esistono tre tipi di sindromi, che combinano lesioni isolate del ramo motorio profondo in un unico gruppo. Il primo tipo di sindrome include la paresi di tutti i muscoli della mano innervati dal nervo ulnare, nonché la perdita di sensibilità lungo la superficie palmare dell'ipotenar, del quarto e del quinto dito. Questi sintomi possono essere causati dalla compressione del nervo leggermente al di sopra del canale di Guyon o nel canale stesso. Nel secondo tipo di sindrome, si manifesta debolezza dei muscoli innervati dal ramo profondo del nervo ulnare. La sensibilità superficiale della mano non è compromessa. Il nervo può essere compresso nella zona dell'uncino dell'osso uncinato tra l'inserzione del muscolo abduttore e il flessore del mignolo, quando il nervo ulnare attraversa il muscolo opposto del mignolo e, meno frequentemente, nei casi in cui il nervo attraversa il palmo dietro i tendini flessori delle dita e davanti alle ossa metacarpali. Il numero di muscoli interessati dipende dal sito di compressione lungo il ramo profondo del nervo ulnare. In caso di fratture delle ossa dell'avambraccio, possono verificarsi contemporaneamente sindromi del tunnel e compressione dei nervi mediano e ulnare nella zona del polso: il terzo tipo di sindrome.

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