Sintomi della distonia vegeto-vascolare nei bambini

La gravità dei sintomi soggettivi e oggettivi della distonia vegetativa-vascolare varia notevolmente: da monosintomatici, spesso osservati nella forma ipertensiva della distonia vegetativa-vascolare (aumento della pressione sanguigna in assenza di disturbi), a un quadro clinico completo con un'abbondanza di disturbi che indicano una disfunzione del sistema cardiovascolare.

Nel quadro clinico della distonia vegetativa-vascolare si distinguono le varianti ipotensive e ipertensive, la cui manifestazione principale sono le alterazioni della pressione sanguigna, e una variante cardiologica con predominanza del dolore nella zona cardiaca.

La gravità della distonia vegetativa-vascolare è determinata da un complesso di diversi parametri: la gravità della tachicardia, la frequenza delle crisi vegetative-vascolari, la sindrome del dolore e la tolleranza all'attività fisica.

La distonia vegetativa-vascolare di tipo ipotensivo si riscontra nei casi in cui il valore della pressione arteriosa sistolica oscilla tra 110 e 80 mm Hg e quella diastolica tra 45 e 60 mm Hg e sono presenti segni clinici di insufficienza vascolare cronica.

I disturbi più significativi lamentati dai pazienti ai fini della diagnosi sono la freddezza di mani e piedi e la tendenza a disturbi ortostatici (vertigini quando si cambia posizione del corpo, brusche rotazioni della testa e del corpo), nonché l'intolleranza ai trasporti. Si osservano manifestazioni della sindrome asteno-vegetativa: rapido esaurimento dell'attività mentale e fisica, diminuzione della memoria e della concentrazione, debolezza e aumento dell'affaticamento. I bambini con distonia vegetativa-vascolare di tipo ipotensivo sono caratterizzati da labilità dell'umore, elevata ansia, conflitti e tendenza all'ipocondria.

Durante l'esame obiettivo, si riscontrano costituzione astenica, pallore cutaneo, marezzature, pastosità dei tessuti, abbassamento della temperatura cutanea delle estremità, sudorazione dei palmi delle mani e dei piedi e tachicardia. L'insieme dei sintomi elencati è caratteristico di una riduzione della gittata cardiaca (il cosiddetto tipo ipocinetico di emodinamica), riscontrata in oltre il 60% dei pazienti con distonia vegetativa-vascolare di tipo ipotensivo. Inoltre, nella maggior parte dei casi, la base patogenetica dei disturbi emodinamici è l'ipotensione venosa sistemica, che viene determinata mediante pletismografia e indirettamente, attraverso la dinamica della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca durante il test ortostatico. Sono caratteristici una diminuzione della pressione arteriosa sistolica e pulsatoria e un significativo aumento della frequenza cardiaca (talvolta con comparsa di extrasistoli). Di solito, in questi casi, il tono delle piccole arterie cutanee e muscolari è significativamente aumentato ("centralizzazione" compensatoria della circolazione sanguigna). Se la risposta vascolare compensatoria e l'aumento della frequenza cardiaca durante il carico ortostatico sono insufficienti (nei pazienti con asintotonia), durante il test ortostatico, soprattutto nella variante con ortostasi passiva, i pazienti avvertono improvvisa debolezza e sensazione di vertigine. Se il test non viene interrotto in tempo, si verifica uno svenimento, solitamente preceduto da un pallore acuto della pelle del viso, con la comparsa di piccole gocce di sudore. Una variante patogenetica più rara dell'ipotensione arteriosa è associata a una diminuzione della resistenza periferica totale al flusso sanguigno con una gittata cardiaca solitamente normale o addirittura aumentata. I disturbi circolatori in questa variante sono minimi e i disturbi dei pazienti spesso riflettono una condizione simil-nevrotica o corrispondono prevalentemente a disturbi circolatori regionali (il più delle volte sotto forma di emicrania o di un altro tipo di cefalea vascolare). Durante il test ortostatico, questi pazienti avvertono prevalentemente un aumento della frequenza cardiaca senza un'ulteriore significativa diminuzione della pressione sanguigna e, all'inizio del test, è possibile anche un leggero aumento.

Spesso i bambini affetti dalla distonia vegetativa-vascolare di tipo ipotensivo manifestano diminuzione dell'appetito, nausea non associata all'assunzione di cibo, dolori addominali periodici e stitichezza di natura spastica, cefalea di tipo emicranico localizzata nelle regioni temporali e frontotemporali.

La distonia vegetativa-vascolare di tipo ipertensivo viene diagnosticata quando nei bambini più grandi, negli adolescenti e nei giovani viene rilevato un aumento transitorio della pressione arteriosa, se sono state escluse altre forme sintomatiche di ipertensione arteriosa e non vi sono motivi sufficienti per una diagnosi di ipertensione arteriosa.

La presenza e la natura dei disturbi, così come altre manifestazioni della malattia, ad eccezione dell'aumento della pressione sanguigna, sono importanti principalmente per la diagnosi differenziale e l'analisi patogenetica dell'ipertensione arteriosa. La maggior parte degli adolescenti con la variante ipertensiva della distonia vegetativa-vascolare non presenta disturbi per lungo tempo. Solo con un aumento della pressione sanguigna possono comparire cefalea, dolore cardiaco, vertigini, palpitazioni, lampi oculari, sensazione di calore e vampate di calore alla testa e al collo. La cefalea si manifesta principalmente con sovraccarico psicoemotivo o fisico, è dolorosa, a volte di natura pulsante, con localizzazione predominante nella regione occipitale, meno frequentemente interessa l'intera testa. I bambini con la variante ipertensiva della distonia vegetativa-vascolare lamentano spesso dolore cardiaco lancinante, che compare più spesso dopo uno sforzo fisico. I pazienti manifestano labilità emotiva, aumento della stanchezza, irritabilità, disturbi del sonno, ipocondria e dipendenza dalle condizioni meteorologiche.

Nella maggior parte dei pazienti, un aumento della gittata cardiaca (il cosiddetto tipo ipercinetico di emodinamica) viene determinato strumentalmente in assenza di una diminuzione fisiologicamente adeguata della resistenza periferica totale al flusso sanguigno, sebbene il tono delle arteriole cutanee e dei muscoli scheletrici spesso si discosti in modo insignificante dalla norma. In tali casi, aumentano principalmente la pressione arteriosa sistolica e quella pulsatoria e la reazione emodinamica al test clinoortostatico, che questi pazienti solitamente tollerano bene, corrisponde al tipo ipersimpaticotonico. In rari casi, il tipo ipertensivo della distonia vegetativa-vascolare è caratterizzato da un aumento predominante della pressione arteriosa diastolica dovuto a ipertensione sistemica delle arteriole con gittata cardiaca normale o ridotta. In quest'ultimo caso, sono possibili lamentele di affaticamento, brividi, talvolta mancanza di respiro, vertigini durante la stazione eretta prolungata (nei mezzi di trasporto, in coda, ai controlli di sicurezza, ecc.). In tali pazienti, al test ortostatico, l'aumento della pressione arteriosa sistolica è solitamente modesto e di breve durata; dopo 2-3 minuti di stazione eretta, può diminuire, mentre la pressione diastolica aumenta e la pressione sanguigna differenziale diminuisce con un parallelo aumento della frequenza cardiaca (tipo simpatico-astenico).

La distonia vegetativa-vascolare di tipo cardiogico viene diagnosticata se non si verificano fluttuazioni significative della pressione sanguigna, si lamentano palpitazioni o interruzioni cardiache, dolore nella zona cardiaca, mancanza di respiro (senza danni al miocardio).

Oggettivamente vengono rilevate anomalie nel funzionamento del cuore: tachicardia, aritmia sinusale pronunciata (nei pazienti di età superiore ai 12 anni) o extrasistole sopraventricolari o parossismi di tachicardia, la cui presenza viene confermata mediante ECG.

Si esamina la gittata cardiaca e si esegue un'analisi di fase del ciclo cardiaco, che aiuta a identificare le cosiddette forme iperipocinetiche di emodinamica, importanti per la diagnosi patogenetica. Spesso, la principale manifestazione della variante cardalgica della distonia vegetativa-vascolare è il dolore toracico. Si distinguono tre gradi di gravità della variante cardalgica.

• I grado - dolore nella zona del cuore, solitamente di natura lancinante, si verifica raramente e principalmente dopo stress psico-emotivo. Passa spontaneamente o dopo psicoterapia.
• II grado - dolori, solitamente di natura fastidiosa, della durata di 20-40 minuti, che si manifestano più volte alla settimana e si irradiano alla spalla sinistra, alla scapola e alla metà sinistra del collo. Passano dopo misure psicoterapeutiche, a volte dopo somministrazione di sedativi.
• Stadio III: dolore sordo e lancinante che dura fino a 1 ora o più, che si manifesta quotidianamente e anche ripetutamente durante il giorno. Passa dopo il trattamento farmacologico.

I disturbi del sistema cardiovascolare sotto forma di varie manifestazioni cliniche di natura soggettiva e oggettivo-funzionale senza la presenza di cambiamenti organici nel sistema cardiovascolare, secondo l'ultima classificazione dei disturbi autonomici [Vein AM, 1988], dovrebbero essere classificati come disturbi autonomici cerebrali (soprasegmentali) secondari.

Analizzando i sintomi clinici nei pazienti con distonia neurocircolatoria (termine usato più spesso nella pratica terapeutica e che indica una particolare variante cardiovascolare di un concetto più ampio: la sindrome da distonia vegetativa), è stato osservato dolore nella regione cardiaca nel 98% dei pazienti.

La coronarografia, considerata l'ultima conquista scientifica nello studio della cardialgia, viene eseguita ogni anno su 500.000 pazienti negli Stati Uniti e nel 10-20% di questi questo studio mostra la presenza di arterie coronarie normali e invariate. Studi specifici condotti su pazienti con dolore cardiaco con arterie coronarie invariate hanno rivelato segni di disturbi di panico nel 37-43% di essi. I dati presentati sottolineano la frequenza di disturbi cardiovascolari associati a una violazione della sfera vegetativa, o più precisamente, psicovegetativa. Un'analisi delle manifestazioni fenomenologiche dei disturbi cardiovascolari neurogeni ci consente di identificarne le diverse varianti: diestetiche, disdinamiche, aritmiche nell'ambito dei disturbi psicovegetativi.

Sindrome cardiogica

Come è noto, il concetto di "dolore" è uno dei più diffusi nella mente delle persone, indipendentemente da tutte le sensazioni corporee esistenti (mentre il cuore nell'antichità era considerato l'"organo centrale dei sensi"). Il concetto di "cuore" è una delle idee principali che simboleggiano l'organo principale che garantisce la vita umana. Queste due idee si combinano nei disturbi lamentati dai pazienti sotto forma di una delle principali manifestazioni di disfunzione vegetativa: il "dolore cardiaco". Spesso, con un'attenta analisi fenomenologica, si scopre che varie sensazioni (ad esempio, parestesia, sensazione di pressione, compressione, ecc.) vengono generalmente designate dai pazienti come "dolore", e il territorio della metà sinistra del torace, lo sterno e talvolta anche la metà destra del torace vengono generalmente designati dai pazienti come "cuore".

Esistono diversi termini per definire questi fenomeni: "dolore cardiaco" (cardialgia), "dolore cardiaco" e "dolore al petto". Quest'ultimo termine è quello più frequente nelle pubblicazioni in lingua inglese.

Concetti diversi riflettono solitamente determinate idee patogenetiche dei ricercatori corrispondenti.

Il dolore cardiaco può avere diverse genesi. Nell'ambito della sindrome psicovegetativa, il dolore può essere il riflesso di disturbi mentali "puramente" (ad esempio, depressione) con proiezione in quest'area o riflettere una disregolazione vegetativa della funzione cardiaca. Il dolore può anche essere di origine muscolare (dovuto a un aumento della frequenza respiratoria, iperventilazione). Inoltre, al di fuori dei meccanismi psicovegetativi e muscolari, esistono situazioni che causano anch'esse dolore cardiaco. Ad esempio, patologie dell'esofago e di altri organi del tratto gastrointestinale, sindromi radicolari di natura spondilogena, lesioni dei nervi intercostali possono essere fonte di dolore cardiaco o essere la base per lo sviluppo di manifestazioni algiche realizzate attraverso meccanismi psicovegetativi.

Dal punto di vista dell'analisi vegetazionale, il dolore in regione cardiaca (questo termine ci sembra il più adeguato, anche se per brevità attribuiamo lo stesso significato al concetto di "cardialgia") va diviso in due classi: la cardialgia nella struttura della sindrome distonia vegetativa, clinicamente manifestata da disturbi psicovegetativi, e la sindrome cardalgica con minimi disturbi vegetativi concomitanti.

Cardialgia nella struttura delle manifestazioni pronunciate della distonia vegetativa

Stiamo parlando della tipologia più comune di dolore cardiaco, che consiste nel fatto che il fenomeno del dolore stesso, che per un certo periodo di tempo è quello predominante nel quadro clinico, è contemporaneamente presente nella struttura di vari disturbi affettivi e vegetativi (sindrome psicovegetativa), patogeneticamente associati al dolore cardiaco. La capacità del medico di "vedere", oltre al fenomeno della cardialgia, anche la sindrome psicovegetativa che naturalmente lo accompagna, nonché la capacità di condurre un'analisi strutturale di queste manifestazioni, consente di penetrare già in fase clinica nell'essenza patogenetica di tali disturbi per una loro adeguata valutazione e terapia.

L'analisi del fenomeno del dolore nella zona cardiaca consente di determinare diverse varianti del dolore nei pazienti con un ampio spettro fenomenologico secondo i criteri analizzati.

La localizzazione del dolore è più spesso associata alla proiezione cutanea dell'apice cardiaco, all'area del capezzolo sinistro e alla regione precordiale; in alcuni casi, il paziente indica con un dito la sede del dolore. Il dolore può anche essere localizzato dietro lo sterno. Alcuni pazienti sperimentano il fenomeno della "migrazione" del dolore, mentre in altri il dolore ha una localizzazione stabile.

Anche la natura delle sensazioni dolorose può variare entro ampi limiti ed è espressa dalla presenza di dolori sofferenti, lancinanti, pungenti, pressanti, brucianti, schiaccianti e pulsanti. I pazienti riferiscono anche dolori lancinanti, sordi, pizzicanti, taglienti o sensazioni diffuse e poco definite che, secondo la loro valutazione effettiva, sono piuttosto lontane dalla valutazione del dolore stesso. Ad esempio, alcuni pazienti avvertono disagio e una spiacevole sensazione di "battito cardiaco". Le fluttuazioni nell'ampiezza della gamma di sensazioni possono essere espresse in gradi diversi; in alcuni casi, i dolori sono piuttosto stereotipati.

I cardiologi distinguono cinque tipi di cardialgia nei pazienti con distonia neurocircolatoria: cardialgia semplice (dolore sordo, pizzicante, penetrante), che si riscontra nel 95% dei pazienti; dolore angioneurotico (schiacciante, pressante), la cui genesi si postula associata a disturbi del tono delle arterie coronarie (25%); cardialgia da crisi vegetativa (dolore parossistico, pressante, sordo, persistente) (32%); cardialgia simpatica (19%); pseudoangina da sforzo (20%).

Tale classificazione della natura del dolore è rivolta agli internisti e si basa sul principio di identità fenomenologica con le patologie cardiache (organiche) note. Da un punto di vista neurologico, la "cardialgia simpatica" identificata sembra essere piuttosto controversa, poiché, secondo le concezioni moderne, il ruolo della "simpatia" associata al reale coinvolgimento del sistema nervoso autonomo periferico è insignificante. Di rilevanza clinica è il grado di intensità dei disturbi da iperventilazione, che spesso sono un fattore determinante diretto nella comparsa del dolore. Il decorso del dolore è spesso ondulatorio. Per il dolore nell'ambito della sindrome da disfunzione autonomica, la sua riduzione sotto l'effetto della nitroglicerina e la sua scomparsa alla cessazione dell'attività fisica (sospensione durante la deambulazione, ecc.) sono meno tipiche. Fenomeni simili sono caratteristici del dolore nell'angina pectoris. La cardialgia di origine distonica, di norma, viene alleviata con successo assumendo validolo e sedativi.

La durata del dolore nella zona cardiaca è solitamente piuttosto lunga, sebbene anche dolori fugaci e di breve durata possano verificarsi abbastanza spesso. I più "allarmanti" per un medico sono i dolori parossistici della durata di 3-5 minuti, soprattutto quelli localizzati dietro lo sterno: richiedono l'esclusione dell'angina pectoris. Anche i dolori prolungati che si manifestano per la prima volta in persone di età superiore ai 40-50 anni richiedono una valutazione cardiologica: è necessario escludere un infarto del miocardio.

L'irradiazione del dolore al braccio sinistro, alla spalla sinistra, all'ipocondrio sinistro, sotto la scapola, in regione ascellare è una situazione abbastanza naturale nel caso di cardialgia in questione. In questo caso, il dolore può diffondersi anche alla regione lombare, così come alla metà destra del torace. L'irradiazione del dolore ai denti e alla mandibola non è tipica. Quest'ultimo tipo di irradiazione si osserva più spesso nel dolore da angina pectoris. La durata della cardialgia gioca senza dubbio un ruolo importante nella diagnosi della sua genesi. La presenza di dolore per molti anni, il più delle volte fin dall'adolescenza, nelle donne aumenta la probabilità che il dolore nella zona cardiaca non sia associato a patologie organiche.

Una questione importante e fondamentale è la valutazione del contesto vegetativo, o meglio psicovegetativo, su cui si svolge il fenomeno in area cardiaca. L'analisi dell'"ambiente" sindromico esistente della cardialgia consente, come osservato, di formulare ipotesi diagnostiche realistiche già a livello clinico, il che è di grande importanza sia dal punto di vista psicologico che deontologico. Orientarsi alla diagnosi esclusivamente su uno o l'altro metodo di ricerca paraclinica non è un approccio corretto a questo problema.

I disturbi mentali (emotivi, affettivi) nei pazienti si manifestano in modi diversi. Il più delle volte, si tratta di manifestazioni di natura ansioso-ipocondriaca e fobica. È necessario sottolineare che la presenza di manifestazioni ansiose e di panico nei pazienti con dolore cardiaco, nonché la definizione dei loro tratti di personalità (il più delle volte si tratta di disturbi nevrotici), è uno dei criteri per diagnosticare l'origine psicogena delle manifestazioni presenti nei pazienti.

I criteri positivi per la diagnosi dei fenomeni dolorosi nella regione cardiaca sono fondamentalmente simili ai criteri individuati per la diagnosi del fenomeno doloroso nella regione addominale, quindi possono essere applicati anche nel caso della cardialgia.

I disturbi ipocondriaci a volte si intensificano fino a provocare grave ansia e panico. In queste situazioni, un forte aumento delle manifestazioni sopra menzionate si traduce nella comparsa della paura della morte, parte integrante della crisi vegetativa.

Una caratteristica importante dello stress emotivo in queste situazioni è considerata la stretta connessione con il dolore e le manifestazioni vegetative. Di norma, i pazienti non individuano uno o l'altro dei tre fenomeni che lamentano nei loro disturbi: dolore, manifestazioni affettive e vegetative. Il più delle volte, costruiscono una propria serie di disturbi, in cui sensazioni di diverso tipo si collocano sullo stesso piano verbale e semantico. Pertanto, la capacità di percepire il "peso specifico" di queste tre manifestazioni soggettive, diverse nella loro fenomenologia, ma unite da meccanismi patogenetici comuni di natura psicovegetativa, è un punto importante nell'analisi clinica della cardialgia. È vero che la percezione dei propri sintomi come più o meno pericolosi per la salute può cambiare significativamente anche dopo il primo colloquio con un medico, che può "indirizzare" il paziente verso il fenomeno del dolore. Inoltre, tra una moltitudine di sintomi, il paziente individua autonomamente il fenomeno del dolore cardiaco, corrispondente all'idea dell'importanza del cuore come organo "centrale".

È inoltre necessario analizzare le idee del paziente sulla sua malattia (immagine interna della malattia). In alcuni casi, determinare il grado di "elaborazione" dell'immagine interna della malattia, il suo grado di natura fantastica e mitologica, la relazione tra le idee sulla propria sofferenza e il grado della loro attuazione nel comportamento permette di stabilire la causa di determinate sensazioni nei pazienti, il grado di espressione dei meccanismi endogeni nella struttura dei disturbi afferenti e anche di delineare problemi e punti della terapia psicologica correttiva.

I disturbi vegetativi sono imprescindibili nella struttura della sofferenza analizzata. Dovrebbero anche essere oggetto di un'analisi mirata e specifica. È importante notare che il nucleo dei disturbi vegetativi nei pazienti con dolore nella regione cardiaca è considerato la manifestazione della sindrome da iperventilazione. Quasi tutte le pubblicazioni dedicate al dolore nella regione cardiaca associato a disfunzione vegetativa sottolineano la presenza di sensazioni respiratorie: mancanza d'aria, insoddisfazione nell'inalazione, nodo alla gola, ostruzione dell'aria nei polmoni, ecc.

Le sensazioni respiratorie, essendo un sottile indicatore di disturbi d'ansia, sono state a lungo erroneamente considerate dai medici come correlate ad alterazioni cardiache, indicando un certo grado di insufficienza cardiaca. La maggior parte dei pazienti (e, purtroppo, anche alcuni medici) ne sono ancora profondamente convinti; naturalmente, ciò aumenta notevolmente le manifestazioni ansioso-fobiche, mantenendo così un elevato livello di tensione psicovegetativa, condizione necessaria per la persistenza del dolore cardiaco. Alla luce di questa interpretazione, le sensazioni respiratorie e la dispnea sono sempre state considerate nel contesto dei problemi cardiaci, a partire dallo storico lavoro di J. d'Acosta del 1871 e fino ai giorni nostri.

Oltre ai disturbi respiratori, i pazienti con dolore cardiaco manifestano anche altri sintomi strettamente correlati all'iperventilazione: parestesia (intorpidimento, formicolio, sensazione di formicolio) alle estremità distali, al viso (punta del naso, area periorale, lingua), alterazioni dello stato di coscienza (lipotimia, svenimento), contrazioni muscolari a braccia e gambe e disfunzione gastrointestinale. Tutti i suddetti e altri disturbi autonomici possono essere permanenti o parossistici. Questi ultimi sono i più comuni.

Sindrome cardiovascolare in pazienti con disturbi vegetativi lievi

In questo caso, i dolori cardiaci si distinguono per alcune peculiarità. Il più delle volte sono localizzati nell'area cardiaca sotto forma di una "chiazza" e sono costanti e monotoni. Un'analisi dettagliata del fenomeno doloroso mostra spesso che il termine "dolore" è piuttosto condizionato alle sensazioni provate dal paziente. Piuttosto, si tratta di manifestazioni sinestopatiche nell'ambito di una fissazione ipocondriaca sull'area cardiaca. L'identificazione delle idee del paziente sulla malattia (immagine interna della malattia) rivela solitamente la presenza di un concetto elaborato della malattia, difficile o per nulla suscettibile di correzione psicoterapeutica. Nonostante il dolore sia il più delle volte insignificante, il paziente è così sopraffatto e preoccupato dalle sue sensazioni che il suo comportamento e il suo stile di vita cambiano drasticamente, perdendo la sua capacità lavorativa.

In letteratura, tali fenomeni sono denominati sindromi cardiofobiche e cardiosinestropatiche. Nella nostra pratica, tali manifestazioni sono state riscontrate più frequentemente nei giovani uomini. Un'analisi specifica, di norma, ci consente di stabilire i principali meccanismi endogeni mentali alla base della formazione dei sintomi. I disturbi vegetativi sono scarsamente rappresentati nei sintomi clinici, fatta eccezione per i casi in cui i disturbi fobici peggiorano bruscamente, acquisendo il carattere di panico e manifestandosi sotto forma di attacco di panico.

Pertanto, il dolore cardiaco associato a distonia vegetativa può presentare una gamma piuttosto ampia di manifestazioni cliniche. In questo caso, è importante analizzare non solo il fenomeno del dolore, ma anche il contesto affettivo e vegetativo e il contesto concomitante che si osservano.

Nella maggior parte dei casi si parla di due tipi di cardialgia combinati nello stesso paziente; tuttavia, l'identificazione del tipo principale ha un certo significato clinico.