Sintomi di polmonite ospedaliera (nosocomiale) nei bambini

Polmonite stafilococcica: rapido aumento dell'intossicazione, febbre alta (39-40 °C), colorito grigiastro della pelle, letargia, scarso appetito. Nei polmoni, la percussione rivela una significativa area di accorciamento del tono (spesso grave ottusità); l'auscultazione rivela respiro indebolito con opacità bronchiale, respiro sibilante crepitante. Dal sangue: significativa leucocitosi, neutrofilia con un pronunciato spostamento a sinistra e un brusco aumento della VES, spesso compare una granularità tossica dei neutrofili.

La radiografia mostra un infiltrato che occupa un lobo con coinvolgimento della pleura. Una complicazione della polmonite stafilococcica, il piopneumotorace, ovvero la penetrazione di un ascesso che comunica con il lume del bronco nella cavità pleurica, rappresenta una minaccia particolare per la vita del bambino. Il quadro è così caratteristico che è possibile individuare il momento esatto della catastrofe nelle condizioni del bambino. Il momento della penetrazione dell'ascesso nella cavità pleurica si verifica improvvisamente. Le condizioni, già gravi, del paziente peggiorano bruscamente: compaiono agitazione motoria, respiro frequente (fino a 70-80 o più al minuto), pallore pronunciato, rapidamente sostituito da cianosi, sudore freddo e umido, tachicardia (fino a 200 battiti al minuto, polso debole). Sul lato malato del polmone, si percepisce un suono simile a una scatola durante la percussione (la sordità precedentemente rilevata scompare), i suoni respiratori sono nettamente indeboliti o non udibili. Il cuore è spostato sul lato opposto, i suoi toni sono attutiti. Nelle ore successive, il grado di spostamento mediastinico determina principalmente la gravità delle condizioni del paziente.

Nei bambini piccoli, il piopneumotorace è accompagnato da distensione addominale e spesso vomito. In caso di piopneumotorace, sono indicate la puntura urgente della cavità pleurica e l'aspirazione del contenuto. In presenza di una fistola bronchiale funzionante, sono necessari la toracotomia e il drenaggio subacqueo, che garantiscono la fuoriuscita di aria e pus dalla cavità pleurica. L'aspirazione attiva dell'aria dalla cavità pleurica è necessaria per ottenere il completo raddrizzamento del polmone.

La polmonite da Klebsiella esordisce in modo acuto. Sono evidenti i sintomi di intossicazione. Nei polmoni, l'infiltrazione ha spesso un carattere confluente, ma non segmentale (polmonite focale-confluente). L'accorciamento del suono percussivo è chiaramente evidente, si udiranno rantoli radi, umidi e a bolle fini. Sulla radiografia, si nota un'intensa ombra di oscuramento, localizzata più spesso nelle porzioni superiori dei polmoni (parti posteriori dei lobi superiori, parti superiori dei lobi inferiori). La tendenza alla formazione di ascessi è estremamente pronunciata. È caratteristica una VES molto elevata.

Complicazioni: ascesso polmonare, empiema pleurico, pielonefrite, sepsi.

Polmonite causata da Pseudomonas aeruginosa. Tipica infezione ospedaliera, soprattutto nei pazienti con immunodeficienze. Il decorso è acuto. La condizione è grave, con intossicazione e febbre, cianosi e tachicardia. Sono caratteristici la rapida diffusione del focolaio di infiltrazione e la comparsa di nuovi focolai nei polmoni. Si osservano alterazioni necrotiche nei bronchi e nei polmoni, a causa delle quali si manifestano complicanze precoci: ascesso polmonare, pleurite. Dal punto di vista ematologico: leucocitosi con neutrofilia, aumento significativo della VES.

Polmonite causata da Haemophilus influenzae. In caso di infezione virale respiratoria acuta, si manifestano nasofaringite e tosse senza espettorato. Si manifesta anche una reazione alla temperatura. Il danno polmonare è focale, spesso si sviluppa polmonite nell'area dell'atelettasia causata dall'ostruzione dei piccoli bronchi. Possono essere presenti infiltrati confluenti (forma focale-confluente di polmonite). Caratteristica è la predominanza di bronchite purulenta. Si nota variabilità, a "mosaico", dei dati percussivi e auscultatori. Dal lato ematico, leucocitosi con neutrofilia, aumento della VES.

Polmonite da Legionella (Legionella pneumophila). L'agente eziologico è un bacillo Gram-negativo trasmesso per via aerosol (nidi in apparecchi aerosol, condizionatori d'aria). La malattia esordisce acutamente con brividi e malessere. La temperatura sale a 38,5-40 °C il 2°-3° giorno. Si notano cefalea e mialgia. La diarrea spesso precede la febbre. Può svilupparsi uno shock tossico infettivo. Nei primi giorni, la tosse è secca, poi l'espettorato diventa purulento. Si notano dispnea e cianosi. All'esame obiettivo, si nota un accorciamento irregolare del suono percussivo nei polmoni; all'auscultazione, la respirazione è indebolita e si udiranno rantoli piccoli e medi. Alla radiografia: infiltrati focali e confluenti, che a volte coinvolgono un lobo polmonare. Dal sistema cardiovascolare: tachicardia, toni cardiaci ovattati.

Nel sangue: leucocitosi, VES 60-80 mm/h e linfopenia relativa o assoluta. Il danno renale non è raro; l'analisi delle urine rivela proteinuria, leucocituria, eritrociti e cilindri.

Le polmoniti da Pneumocystis sono malattie parassitarie. I Pneumocystae carinii sono funghi simili ai lieviti. Possono manifestarsi sotto forma di epidemie e sono osservati nei reparti per neonati e prematuri. In caso di pneumocistosi, un indebolimento generale dell'organismo dovuto a prematurità, ipotrofia, dispepsia e altre patologie è di grande importanza, e nei pazienti di qualsiasi età che assumono glucocorticoidi, citostatici o con immunodeficienza si sviluppa una polmonite grave.

Sintomi caratteristici: dispnea grave (fino a 100 o più respiri al minuto); cianosi intorno alla bocca e acrocianosi; secrezione di contenuto schiumoso e dispnea con tosse intensa. Non si osserva tossicosi.

Nella radiografia del torace si notano ombre confluenti focali in entrambi i campi polmonari - "polmoni di cotone", alterazioni interstiziali. Nel sangue - leucocitosi, neutrofilia, aumento della VES.

Nella diagnostica, è di particolare importanza la rilevazione degli pneumocisti nel muco delle vie respiratorie superiori, prelevato dalla trachea tramite un catetere.

Classificazione della polmonite nei bambini (1995)

Forma morfologica	Condizioni di infezione	Fluire	Complicazioni
			Polmonare	Extrapolmonare
Focale	Fuori dall'ospedale	Acuto	Pleurite sinpneumonica	Shock tossico infettivo
Segmentale	Intraospedaliero	Protratto	Pleurite metampneumonica	Sindrome DIC
Focale-confluente	In caso di infezione perinatale		Distruzione polmonare	Insufficienza cardiovascolare
Croupous	Nei pazienti con immunodeficienza		Ascesso polmonare	Sindrome da distress respiratorio
Interstiziale			Pneumotorace Piopneumo-torace

Secondo la classificazione delle forme cliniche delle malattie broncopolmonari nei bambini, oltre alla forma di polmonite, si distinguono la polmonite acquisita in comunità e quella acquisita in ospedale.

Si considera polmonite acquisita in ospedale (nosocomiale) quella che si manifesta 48-72 ore dopo il ricovero, escludendo le infezioni che potrebbero essere state nel periodo di incubazione al momento del ricovero in ospedale.

Il decorso è acuto e prolungato; le complicazioni sono polmonari ed extrapolmonari.

Un decorso prolungato della polmonite viene diagnosticato quando non si verifica alcuna risoluzione del processo polmonare entro 6 settimane - 8 mesi dall'insorgenza della malattia; questo dovrebbe essere un motivo per ricercare le possibili cause di tale decorso.

Se la polmonite si ripresenta (escluse le re- e superinfezioni), il bambino deve essere sottoposto a esami per fibrosi cistica, immunodeficienza, aspirazione cronica di cibo, ecc.

Per stabilire l'eziologia della polmonite, il personale medico del reparto di accettazione degli ospedali, degli ambulatori e gli infermieri a domicilio del centro pediatrico (quando curano un bambino a domicilio) devono prelevare l'espettorato dal paziente e inviarlo per batterioscopia tramite striscio di espettorato colorato con Gram. Successivamente, l'espettorato viene coltivato per la flora batterica, utilizzando metodi quantitativi per valutare la presenza di batteri in 1 ml di espettorato; concentrazioni di 10 ⁶ - 10 ⁸ hanno significato diagnostico. Indicatori di 10 ³ e inferiori sono caratteristici della microflora concomitante.

I metodi più promettenti sono quelli per la rapida individuazione dell'agente eziologico, metodi che consentono il rilevamento di antigeni batterici patogeni nell'espettorato, nel sangue e in altri materiali patologici: si tratta della controimmunoelettroforesi e della coagglutinazione. È importante che con questi metodi di ricerca il risultato non sia influenzato dalla somministrazione preospedaliera di antibiotici.

La distinzione tra infezioni batteriche e virali può essere considerata la determinazione della proteina C-reattiva (PCR) sierica a un livello di 40 μg/ml per le infezioni virali e di 8,0 μg/ml e oltre per le infezioni batteriche. Il limite superiore del valore normale della PCR è di 20 μg/ml.

In caso di terapia efficace, si osserva una rapida diminuzione del livello di PCR a 20 μg/ml, accompagnata da un calo della temperatura corporea, dalla scomparsa dell'intossicazione e dalla riduzione radiologica dell'infiltrazione polmonare. Il mantenimento a lungo termine di valori elevati di PCR indica l'inefficacia del trattamento della polmonite. Il rilevamento di una seconda ondata di aumento della PCR nella polmonite indica lo sviluppo di complicanze, in particolare la pleurite metapneumonica.

Per la decodificazione eziologica della polmonite da clamidia, micoplasma e legionella, si utilizzano i cosiddetti metodi non colturali. Gli anticorpi specifici contro questi patogeni vengono determinati utilizzando la reazione di immunofluorescenza indiretta, la reazione di fissazione del complemento o metodi più moderni: il test ELISA (rilevazione di anticorpi specifici delle classi IgM, IgG e IgA contro micoplasma e clamidia).

Una delle complicazioni extrapolmonari della polmonite nei bambini piccoli è lo sviluppo della sindrome da distress respiratorio dell'adulto (ARDS).

La sindrome da distress respiratorio dell'adulto è una complicanza della polmonite. È caratterizzata da ipossiemia refrattaria non eliminabile con il test iperossico, segni radiologici di edema polmonare interstiziale e alveolare (espansione del pattern vascolare polmonare con edema della pleura interlobare, riduzione della pneumatizzazione e ombre focali - "polmoni soffici", edema segmentale e lobare, "broncogramma aereo").

L'essenza dell'ARDS è una lesione dell'apparato respiratorio che rende impossibile lo scambio gassoso fisiologico, ovvero il polmone perde la capacità di convertire il sangue venoso in sangue arterioso. La sindrome dominante nella polmonite complicata da ARDS è la sindrome da insufficienza emodinamica respiratoria.

Clinicamente, è caratterizzata da: pelle pallida con un disegno marmorizzato, grigia o terrosa, cianosi diffusa, dispnea grave con respiro superficiale, lamentoso e grugnito, coinvolgimento dei muscoli accessori nell'atto respiratorio, tachicardia, fegato ingrossato, disturbi neurologici (precoma, coma, sindrome convulsiva), insufficienza circolatoria periferica, sindrome emorragica (emorragie cutanee, sanguinamento gastrointestinale), insufficienza multiorgano con oliguria o anuria. La pressione sanguigna è elevata in alcuni bambini e bassa in altri.

Febbre e ipotermia, DN III e, meno frequentemente, DN II, si osservano con frequenza approssimativamente uguale. La presenza di ARDS nella polmonite è confermata dalla comparsa di segni radiologici di edema alveolare interstiziale.

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