Polmonite in un bambino

La polmonite nei bambini - una malattia infettiva acuta origine prevalentemente batterica caratterizzata da lesioni focali dei dipartimenti respiratorie dei polmoni, disturbi respiratori e essudazione endoalveolare e cambiamenti infiltrative alla luce a raggi X. La presenza di segni radiografici di infiltrazione del parenchima polmonare è il "gold standard" per la diagnosi di polmonite, che consente di distinguerlo dalla bronchite e dalla bronchiolite.

Codice ICD-10

• J12 Polmonite virale, non classificata altrove.
• J13 Polmonite causata da Streptococcus pneumoniae.
• J14 Polmonite causata da Haemophilus influenzae (bastone di Afanasyev-Pfeiffer).
• J15 Polmonite batterica, non classificata altrove.
• J16 Polmonite causata da altri agenti infettivi, non classificati altrove.
• J17 Polmonite in malattie classificate altrove.
• Polmonite J18 senza specificare l'agente patogeno.

Epidemiologia della polmonite nei bambini

La polmonite viene diagnosticata in circa 15-20 casi per 1000 bambini, di circa 36-40 casi ogni 1.000 bambini in età prescolare, e nella scuola e gli adolescenti con diagnosi di "polmonite" è impostato a circa 7-10 casi per 1000 bambini e adolescenti .

La frequenza della polmonite nosocomiale dipende contingente e l'età dei pazienti (fino al 27% di tutte le infezioni nosocomiali), è massima nei bambini, soprattutto i neonati prematuri e così come nei bambini sottoposti a chirurgia, traumi, ustioni, ecc

Il tasso di mortalità per polmonite (insieme all'influenza) è in media di 13,1 per 100.000 abitanti. E la più alta mortalità si osserva nei primi 4 anni di vita (raggiunge il 30,4 per 100.000 abitanti), il più piccolo (0,8 per 100.000 abitanti) si osserva all'età di 10-14 anni.

La mortalità derivante dalla polmonite ospedaliera, secondo il Sistema nazionale di monitoraggio delle infezioni nosocomiali negli Stati Uniti, era del 33-37% a cavallo tra il passato e il presente secolo. Nella Federazione russa, la mortalità dei bambini da polmonite ospedaliera in questo periodo non è stata studiata.

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Cause di polmonite nei bambini

Gli agenti causali più comuni di polmonite acquisita in comunità - Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli e др. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti и др. Tuttavia, essere consapevoli che l'eziologia della polmonite nei bambini al di sotto -rostkov strettamente legata all'età.

Nei primi 6 mesi di vita di un bambino, il ruolo etiologico del pneumococco e della canna emofilica è trascurabile, poiché gli anticorpi verso questi patogeni vengono trasmessi nel mezzo. Il ruolo principale a questa età è interpretato da E. Coli, K. Pneumoniae e S. Aureus. Il significato etiologico di ciascuno di essi non supera il 10-15%, ma determinano le forme più gravi della malattia, complicate dallo sviluppo di shock tossico-infettivo e dalla distruzione dei polmoni. Un altro gruppo di polmonite di questa età è la polmonite causata da patogeni atipici, principalmente C. Trachomatis, con cui i bambini vengono infettati dalla madre per via intranatale, raramente nei primi giorni di vita. È anche possibile infettare R. Carinii, che è particolarmente significativo per i neonati prematuri.

Da 6 mesi a 6-7 anni di polmonite, causa principalmente S. Pneumoniae (60%). Spesso asta emofilica seminata e incapsulata. H. Influenzae tipo b sono meno frequenti (7-10%), causa, di regola, una polmonite grave, complicata dalla distruzione dei polmoni e dalla pleurite.

La polmonite causata da S. Aureus e S. Pyogenis è rilevata nel 2-3% dei casi, solitamente come complicanze di gravi infezioni virali, come l'influenza, la varicella, il morbillo e l'herpes. La polmonite causata da patogeni atipici nei bambini di questa età è dovuta principalmente a M. Pneumoniae e C. Pneumoniae. Va notato che il ruolo di M. Pneumoniae è chiaramente aumentato negli ultimi anni. L'infezione da Mycoplasma è per lo più diagnosticata nel secondo o terzo anno di vita e l'infezione da C. Pneumoniae nei bambini di età superiore ai 5 anni.

I virus nei bambini di questa fascia di età possono essere sia una causa indipendente della malattia, sia un partecipante a associazioni virali-batteriche. Il più importante è il virus respiratorio sinciziale (PC), che si verifica in circa la metà dei casi di malattie virali e batteriche virali. In un quarto dei casi, i virus parainfluenzali dei tipi 1 e 3 diventano il fattore eziologico: i virus dell'influenza A e B e gli adenovirus giocano un ruolo minore. Rarivirus, enterovirus, coronavirus vengono rilevati raramente. Descrivono anche la polmonite dovuta a virus del morbillo, della rosolia e del vaiolo di pollo. Come già accennato, oltre a un significato eziologico indipendente, un'infezione virale-respiratoria nei bambini di età precoce e prescolare è praticamente un background obbligatorio per lo sviluppo dell'infiammazione batterica.

Le cause di polmonite nei bambini di età superiore ai 7 anni e negli adolescenti praticamente non differiscono da quelle degli adulti. La polmonite più comune è causata da S. Pneumoniae (35-40%) e M. Pneumoniae (23-44%), meno spesso da S. Pneumoniae (10-17%). H. Influenzae tipo L, e tali agenti causali come Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. Coli, ecc.) E S. Aureus, praticamente non si verificano.

Soprattutto vale la pena menzionare la polmonite nei pazienti con immunodeficienza. I bambini con immunodeficienza primaria delle cellule a infezione da HIV e malati di AIDS più probabilità di causare la polmonite Pneumocysticus carinii e funghi Candida di genere, così come M. Avium-intracellare e citomegalovirus. In immunodeficienza umorale spesso placcato in S. Pneumoniae, stafilococchi ed l'enterobatteri, neutropenia - Gram negativi batteri enterici e funghi.

Cause di polmonite acquisita in comunità in pazienti immunocompromessi

Gruppi di pazienti	Agenti patogeni
Pazienti con immunodeficienza cellulare primaria	Pneumocisti Funghi del genere Candida
Pazienti con immunodeficienza umorale primaria	Enterobatteri degli stafilococchi da pneumococchi
Pazienti con immunodeficienza acquisita (infetti da HIV, pazienti affetti da AIDS)	Pneumocisti Cytomegalovirus Mycobacterium tuberculosis Funghi del genere Candida
Pazienti con neutropenia	Enterobatteri Gram-negativi Funghi del genere Candida, Aspergillus, Fusarium

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Patogenesi della polmonite nei bambini

Tra le caratteristiche della patogenesi della polmonite nei bambini piccoli, il livello più basso di protezione anti-infettiva è il più importante. Inoltre, possiamo notare l'insufficienza relativa della clearance mucociliare, soprattutto con l'infezione virale respiratoria, che, di norma, inizia la polmonite in un bambino. La tendenza al rigonfiamento della membrana mucosa delle vie respiratorie e la formazione di espettorato viscoso contribuisce anche alla violazione della clearance mucociliare.

Ci sono quattro cause principali di polmonite:

• aspirazione della secrezione dell'orofaringe;
• inalazione di un aerosol contenente microrganismi;
• diffusione ematogena di microrganismi dal focus extrapolmonare dell'infezione;
• diffusione diretta dell'infezione da organi vicini colpiti.

Nei bambini la più importante è la microaspirazione della secrezione dell'orofaringe. L'aspirazione di una grande quantità di contenuti delle vie respiratorie superiori e / o dello stomaco è caratteristica dei neonati e dei bambini dei primi mesi di vita. Aspirazione meno frequente durante l'allattamento e / o con vomito e rigurgito. Nei bambini di età precoce e prescolare, l'ostruzione delle vie aeree è più significativa, specialmente nel caso della sindrome ostruttiva bronchiale.

Fattori che predispongono all'aspirazione / microaspirazione

• Encefalopatia di varia genesi (postipoxico, con malformazioni del cervello e malattie ereditarie, sindrome convulsiva).
• Disfagia (sindrome da rigurgito vomito, fistole tracheali esofagee, acalasia cardiaca, reflusso gastroesofageo).
• Sindrome broncocervuttivo con infezione respiratoria, inclusa virale.
• Disturbi meccanici delle barriere protettive (sondino nasogastrico, intubazione tracheale, tracheotomia, esofagogastroduodenoscopia).
• Vomito ripetuto durante paresi intestinale, gravi malattie infettive e somatiche.

Che cosa causa la polmonite?

Sintomi di polmonite nei bambini

Classici sintomi di polmonite nei bambini non sono specifici - è la mancanza di respiro, tosse (con catarro e senza di essa), febbre, debolezza, sintomi di intossicazione. Si deve presumere lo sviluppo di polmonite, se il bambino ha la tosse e / o mancanza di respiro, specialmente se combinata con un aumento della temperatura corporea. Appropriate percussione e auscultatorie cambiamenti nei polmoni, cioè, l'accorciamento del suono di percussione, attenuazione, o, al contrario, l'aspetto della respirazione bronchiale, crepitio o finemente wheezing determinate solo nel 50-77% dei casi. Va ricordato che nella prima infanzia, in particolare nei bambini piccoli, questi sintomi sono tipici di quasi tutte le infezioni respiratorie acute, e I cambiamenti fisici nei polmoni di una polmonite, nella maggior parte dei casi (ad eccezione di polmonite lobare) sono praticamente indistinguibili da variazioni bronchite.

Sintomi di polmonite ospedaliera (nosocomiale) nei bambini

Secondo l'OMS, i sintomi della polmonite nei bambini sono caratterizzati dai seguenti sintomi:

• stato febbrile con una temperatura corporea superiore a 38 ° C per 3 giorni o più;
• dispnea (con un numero di movimenti respiratori superiori a 60 al minuto per bambini sotto i 3 mesi, più di 50 al minuto - fino a 1 anno, più di 40 al minuto - fino a 5 anni);
• ritrazione dei posti conformi del torace.

Classificazione

La polmonite nei bambini di solito è divisa in base alle condizioni del loro verificarsi per fuori ospedale (casa) e ospedale (ospedale, nosocomiale). L'eccezione è la polmonite del neonato, che è divisa in congenita e acquisita (postnatale). La polmonite postnatale a sua volta può anche essere acquisita in comunità e in ospedale.

Sotto polmonite acquisita in comunità (EP) si intende una malattia che si è sviluppata nelle normali condizioni della vita di un bambino. Sotto polmonite ospedaliera (GP) - una malattia che si è sviluppata dopo un soggiorno di tre giorni del bambino in ospedale o nei primi 3 giorni dopo la sua dimissione.

È consuetudine considerare la polmonite ospedaliera associata al ventilatore (VAGP) e la polmonite ospedaliera non associata al ventilatore (HAAMP). I primi WAGP, che si sviluppano nei primi 3 giorni di ventilazione meccanica dei polmoni (IVL), e in ritardo, in via di sviluppo da 4 giorni di IVL, si distinguono.

La polmonite può influenzare frazione intera polmonare (polmonite lobare), uno o più segmenti (o segmentale polmonite polysegmental), alveolo o gruppo alveoli (polmonite lobulare), adiacente ai bronchi (broncopolmonite), o influenzare l'interstizio (polmonite interstiziale). Queste differenze sono identificati principalmente da esame fisico e radiografico.

La gravità del decorso, il grado di sconfitta del parenchima polmonare, la presenza di intossicazione e le complicazioni sono date dalla polmonite non grave e grave, non complicata e complicata.

Complicazioni includono polmonite shock tossico per lo sviluppo di insufficienza organica multipla e distruzione del parenchima polmonare (ascessi bolle), coinvolgimento pleurico nello sviluppo del processo infettivo di pleurite, pneumotorace o empiema, mediastiniti, etc.

Tipi di polmonite

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Complicazioni di polmonite nei bambini

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Distruzione intrapolmonare

Degrado intrapolmonare rappresentano suppurazione per formare un toro o ascessi al sito di infiltrazione cellulare nel polmone causato da alcuni sierotipi stafilococchi, H. Influenzae di tipo b, streptococco emolitico, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa. Suppuration polmonare accompagnata da febbre e leucocitosi neutrofila fino svuotamento, che avviene sia nel bronco, accompagnata da un aumento della tosse, o cavità pleurica, causando pneumoempyema.

Pleurite di Synpnevmonic

La pleurite sin-pneumonica può causare batteri e virus, a cominciare da pneumococco e terminare con micoplasma e adenovirus. L'essudato purulento è caratterizzato da un basso pH (7.0-7.3), una citosi superiore a 5000 leucociti in 1 μl. Inoltre, l'essudato può essere fibrinoso-purulento o emorragico. Con un'adeguata terapia antibatterica, l'essudato perde il carattere purulento e la pleurite si risolve gradualmente. Tuttavia, il recupero completo si verifica dopo 3-4 settimane.

Pleurite metapneumonica

La pleurite metapneumonica di solito si sviluppa nella fase di risoluzione di polmonite pneumococcica, meno frequente - emofilica. Il ruolo principale nel suo sviluppo appartiene ai processi immunologici, in particolare la formazione di complessi immuni nella cavità pleurica sullo sfondo della disintegrazione delle cellule microbiche.

Come già accennato, la pleurite metapneumonica si sviluppa nella risoluzione della polmonite in 1-2 giorni di temperatura normale o subnormale. La temperatura corporea sale nuovamente a 39,5-40,0 ° C, viene espressa una violazione dello stato generale. Il periodo febbrile dura in media 7 giorni e la terapia antibiotica non ha alcun effetto su di esso. La radiografia rivela la pleurite con fiocchi di fibrina, in alcuni bambini l'ecocardiografia rivela pericadite. Nell'analisi del sangue periferico, il numero di leucociti è normale o diminuito e l'ESR è aumentata a 50-60 mm / h. Il riassorbimento della fibrina avviene lentamente, entro 6-8 settimane, a causa della bassa attività fibrinolitica del sangue.

Piopnevmotoraks

Il pyopneurmotorax si sviluppa come risultato di una penetrazione di un ascesso o di una bolla nella cavità pleurica. Vi è un aumento della quantità di aria nella cavità pleurica e, di conseguenza, spostamento del mediastino.

Piopnevmotorax di solito si sviluppa in modo inaspettato: sindromi da dolore acuto, disturbi respiratori fino a insufficienza respiratoria. Con pyopneumotorax valvolare forzato, è indicata una decompressione urgente.

Sintomi di polmonite

Diagnosi di polmonite nei bambini

Nell'esame obiettivo, viene prestata particolare attenzione all'identificazione dei seguenti sintomi:

• accorciamento (attenuazione) del suono della percussione sull'area interessata del polmone;
• respirazione bronchiale locale, piccoli ronzii ribollenti sonori o crepitazioni inspiratorie in auscultazione;
• aumento della bronchofonia e del tremore vocale nei bambini più grandi.

Nella maggior parte dei casi, la gravità di questi sintomi dipende da molti fattori, tra cui la gravità della malattia, la prevalenza del processo, l'età del bambino, la presenza di malattie concomitanti. Va ricordato che i sintomi fisici e la tosse possono essere assenti in circa il 15-20% dei pazienti.

L'analisi del sangue periferico deve essere eseguita a tutti i pazienti con sospetta polmonite. Il numero di leucociti intorno a 10-12x10 ⁹ / l indica un'alta probabilità di infezione batterica. Leucopenia inferiore a ³ × 10 ⁹ / le leucocitosi superiore a 25 × 10 ⁹ / l - segni prognostici sfavorevoli.

La radiografia degli organi del torace è il metodo principale per diagnosticare la polmonite. Il principale segno diagnostico è un infiltrato infiammatorio. Inoltre, vengono valutati i seguenti criteri, che indicano la gravità della malattia e aiutano a scegliere la terapia antibiotica:

• infiltrazione dei polmoni e sua prevalenza;
• presenza o assenza di versamento pleurico;
• presenza o assenza di distruzione del parenchima polmonare.

La radiografia ripetuta consente di valutare le dinamiche del processo sullo sfondo del trattamento e la completezza del recupero.

Pertanto, i criteri clinico-radiologici per la diagnosi di polmonite acquisita in comunità considerano la presenza di cambiamenti nel carattere infiltrativo polmonare, rilevati dalla radiografia degli organi del torace, combinati con almeno due dei seguenti segni clinici:

• insorgenza febbrile acuta della malattia (T> 38.0 ° C);
• tosse;
• segni auscultivi di polmonite;
• leucocitosi> 10x10 ⁹ / l e / o un tiro a segno> 10%. È importante ricordare che la diagnosi clinico-radiologica non può essere equiparata a una diagnosi eziologica!

L'analisi del sangue biochimica è un metodo standard per esaminare i bambini con polmonite grave che devono essere ospedalizzati. Determinare l'attività degli enzimi epatici, il livello di creatinina e di urea, gli elettroliti nel sangue. Inoltre, viene determinato lo stato acido-base del sangue. L'ossimetria del polso viene eseguita nei bambini piccoli.

La semina del sangue viene eseguita solo con grave polmonite e, se possibile, prima dell'uso di antibiotici allo scopo di stabilire una diagnosi eziologica.

L'esame microbiologico dell'espettorato in pediatria non è ampiamente utilizzato a causa delle difficoltà tecniche della raccolta di escreato nei bambini di età inferiore ai 7-10 anni. È effettuato principalmente con broncoscopia. Come materiale per lo studio prendere catarro per la tosse, aspirato dal nasofaringe, tracheostomia e tubo endotracheale, seminando il contenuto pleurico puntato.

I metodi sierologici di ricerca sono anche usati per determinare l'eziologia della malattia. L'aumento dei titoli di anticorpi specifici nei sieri accoppiati prelevati durante il periodo acuto e durante il periodo di recupero può indicare un'infezione micoplasmica, da clamidia o da legionella. Questo metodo, tuttavia, non influenza la tattica del trattamento e ha solo un significato epidemiologico.

La tomografia computerizzata ha una sensibilità di 2 volte superiore nel rilevare focolai di infiltrazione nei lobi inferiori e superiori dei polmoni. Usalo quando conduci diagnosi differenziale.

La fibroblochoscopia e altre tecniche invasive sono utilizzate per ottenere materiale per l'esame microbiologico in pazienti con disturbi dell'immunità grave e nella diagnosi differenziale.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale di polmonite nei bambini è strettamente correlata all'età del bambino, poiché è determinata dalle caratteristiche della patologia polmonare in diversi periodi di età.

Nell'infanzia, la necessità di una diagnosi differenziale si verifica in malattie difficili da trattare. In questi casi, va ricordato che, in primo luogo, la polmonite può complicare altre patologie e, in secondo luogo, le manifestazioni cliniche dell'insufficienza respiratoria possono essere dovute ad altre condizioni:

• aspirazione;
• corpo estraneo nei bronchi;
• non precedentemente diagnosticata con fistola tracheoesofagea, reflusso gastroesofageo;
• malformazioni polmonari (enfisema condiviso, coloboma), cuore e grandi vasi;
• fibrosi cistica e una deficienza di agantitripsina.

Nei bambini di età compresa tra 2 e 3 anni e in età avanzata deve essere eliminato:

• La sindrome di Kartagener;
• emosiderosi dei polmoni;
• alveolite non specifica;
• IgA immunodeficienza selettiva.

Ricerca di diagnostica in questa età dei pazienti si basa sull'esame endoscopico della trachea e bronchi, tenendo la scintigrafia e l'angiografia polmonare per i campioni fibrosi cistica, la determinazione della agantitripsina concentrazione e gli altri. Infine, in tutti i gruppi di età è necessario escludere la tubercolosi polmonare.

Nei pazienti con difetti immunitari severi nell'apparenza di dispnea e cambiamenti focali infiltranti nei polmoni, è necessario escludere:

• progressione della malattia di base;
• coinvolgimento dei polmoni nel principale processo patologico (ad esempio, nelle malattie sistemiche del tessuto connettivo);
• le conseguenze della terapia in corso (danno da farmaci ai polmoni, polmonite da radiazioni).

Diagnosi di polmonite

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Trattamento della polmonite nei bambini

Il trattamento della polmonite nei bambini inizia con la definizione del luogo in cui verrà effettuata (con polmonite acquisita in comunità) e la somministrazione immediata di terapia antibiotica a qualsiasi paziente con sospetta polmonite.

Le indicazioni per l'ospedalizzazione in polmonite nei bambini sono la gravità della malattia, così come la presenza di fattori di rischio per la malattia avversa (modificando i fattori di rischio). Questi includono:

• l'età del bambino è inferiore a 2 mesi, indipendentemente dalla gravità e dall'entità del processo;
• l'età del bambino è fino a 3 anni con il carattere lobare della lesione dei polmoni;
• sconfitta di due o più lobi dei polmoni (indipendentemente dall'età);
• bambini con encefalopatia grave di qualsiasi genesi;
• bambini del primo anno di vita con infezione intrauterina;
• bambini con hypotrophy di II-III grado di qualsiasi genesi;
• bambini con malformazioni congenite, in particolare con difetti cardiaci congeniti e grandi vasi;
• bambini affetti da malattie polmonari croniche (inclusa displasia broncopolmonare e asma bronchiale), sistema cardiovascolare, reni e malattie oncoematologiche;
• pazienti con immunodeficienza (assunzione di glucocorticoidi a lungo termine, citostatici);
• incapacità di curare adeguatamente e soddisfare tutte le prescrizioni mediche a casa (famiglie socialmente svantaggiate, cattive condizioni sociali, credenze religiose dei genitori, ecc.);

L'indicazione per l'ospedalizzazione in unità di terapia intensiva (ICU) o unità di terapia intensiva (ICU), indipendentemente dalla modifica dei fattori di rischio, è un sospetto di polmonite in presenza dei seguenti sintomi:

• la frequenza dei movimenti respiratori è più di 80 al minuto per i bambini del primo anno di vita e più di 60 al minuto per i bambini di età superiore a un anno;
• retrazione della fossa nella respirazione;
• lamento del respiro, violazione del ritmo del respiro (apnea, guspia);
• segni di insufficienza cardiovascolare acuta;
• ipotermia non curabile o progressiva;
• coscienza alterata, convulsioni.

Indicazioni per blocco operatorio ricovero in ospedale o in terapia intensiva / OIT di esercitare un adeguato aiuto chirurgica - Sviluppo di complicanze polmonari (pleurite sinpnevmonichesky, pleurite metapnevmonichesky, empiema pleurico, la distruzione del polmone et al.).

Trattamento antibatterico della polmonite nei bambini

Il principale metodo di trattamento della polmonite nei bambini è la terapia antibatterica, che viene prescritta empiricamente prima dei risultati dell'esame batteriologico. Come è noto, i risultati dell'esame batteriologico diventano noti dopo 2-3 giorni o più dopo la raccolta del materiale. Inoltre, nella stragrande maggioranza dei casi di un lieve decorso di malattia, i bambini non sono ospedalizzati e svolgono ricerche batteriologiche. Ecco perché è così importante conoscere la probabile eziologia della polmonite nei diversi gruppi di età.

Indicazione per la sostituzione di antibiotici / antibiotici - la mancanza di effetti clinici per 36-72 ore, così come lo sviluppo di effetti collaterali.

Criteri per la mancanza di terapia antibatterica:

• conservazione della temperatura corporea oltre 38 ° C;
• deterioramento della condizione generale;
• un aumento dei cambiamenti nei polmoni o nella cavità pleurica;
• un aumento della dispnea e dell'ipossiemia.

Se la prognosi è scarsa, il trattamento viene eseguito secondo il principio dell'arretramento, ad es. Iniziare con farmaci antibatterici con lo spettro di azione più ampio possibile, seguito da una transizione verso uno spettro più ristretto.

Caratteristiche di eziologia dei bambini di polmonite durante i primi 6 mesi di vita fanno farmaci di scelta anche quando netyazholoy polmonite inibitore protetto amoxicillina (acido amoxicillina + acido clavulanico) o cefalosporina II generazione (cefuroxime o cefazolina), con una grave polmonite - III cefalosporine generazione (ceftriaxone, cefotaxime) in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi, o in combinazione amoksiklav + acido clavulanico con aminoglicosidi.

In un bambino fino a 6 mesi con temperatura normale o subfebrilare, specialmente in presenza di sindrome ostruttiva e indicazioni di clamidia vaginale nella madre, si può pensare a polmonite dovuta a C. Trachomatis. In questi casi, è opportuno nominare immediatamente un antibiotico macrolide (azitromicina, roxithromycin o spiramicina) all'interno.

I neonati pretermine dovrebbero essere consapevoli della possibilità di polmonite causata da R. Carinii. In questo caso, insieme con antibiotici nominano co-trimoxazole. Quando confermano l'eziologia di pneumocystis, passano alla monoterapia con co-trimoxazolo che dura non meno di 3 settimane.

In polmonite, appesantito dalla presenza di fattori di modificazione o ad alto rischio di un esito negativo, farmaci di scelta - amoxicillina inibitore protetto in combinazione con aminoglicosidi o cefalosporine III o IV Generazione (ceftriaxone, cefotaxime, cefepime) come monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi, a seconda della gravità della malattia , carbapenemi (imipenem + cilastatina dal primo mese di vita, meropenem a partire dal secondo mese di vita). Quando somministrato linezolid stafilococchi o vancomicina da sola o in combinazione con aminoglicosidi, a seconda della gravità della malattia.

Farmaci alternativi, specialmente in caso di sviluppo di processi distruttivi nei polmoni, - linezolid, vancomicina, carbapenemici.

La scelta di farmaci antibatterici nei bambini nei primi 6 mesi di vita con polmonite

Forma di polmonite	Droghe di scelta	Terapia alternativa
Polmonite moderata e grave	Amoxicillina + acido clavulanico o cefalosporine di seconda generazione	Cefalosporine di II e III generazioni in monoterapia
Grave polmonite tipica	Amossicillina + acido clavulanico + aminoglicosidi o cefalosporine di III o IV generazioni in mono-terapie o in combinazione con aminoglicosidi. Linezolid o vancomicina in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi	Carbapenemi
Polmonite atipica	Antibiotico macrolide	-
Polmonite atipica in un bambino prematuro	Cotrimossazolo

All'età di 6-7 mesi a 6-7 anni, quando si sceglie la terapia antibatterica iniziale, si distinguono tre gruppi di pazienti:

• pazienti con polmonite lieve che non hanno fattori modificanti o che hanno fattori modificanti del piano sociale;
• pazienti con polmonite grave e pazienti con fattori modificanti, ponderando la prognosi della malattia;
• pazienti con polmonite grave e un alto rischio di esito avverso.

Pazienti del primo gruppo è più opportuno assegnare antibatterici all'interno (amoxicillina, amoxicillina + acido clavulanico o cefuroxime generazione cefalosporina II). Ma in alcuni casi (mancanza di fiducia nello svolgimento assegnazioni sufficientemente pesante stato bambino guasto genitore ospedalizzazione et al.) Metodo fase di trattamento giustificate: i primi 2-3 giorni antibiotici somministrati per via parenterale, quindi, con il miglioramento o la stabilizzazione della condizione, lo stesso farmaco è prescritto all'interno. Per fare questo, utilizzare amoxicillina + acido clavulanico, ma deve essere somministrato per via endovenosa, che è difficile a casa. Pertanto, più comunemente prescritto cefuroxime.

Oltre ai ß-lattamici, il trattamento può essere effettuato con macrolidi. Ma dato il significato eziologico di Haemophilus influenzae (7-10%) in questa fascia di età, il farmaco di scelta solo azitromicina in considerazione per iniziare la terapia empirica, che è sensibile H. Influenzae. Altri macrolidi - un'alternativa in caso di intolleranza antibiotici ß-lattamici o la loro inefficacia, come la polmonite causata da patogeni atipici M. Pneumoniae e C. Pneumoniae, che in questo periodo si celebra piuttosto raro. Inoltre, se le droghe scelte sono inefficaci, vengono utilizzate cefalosporine di terza generazione.

I pazienti del secondo gruppo sono mostrati la somministrazione parenterale di antibiotici o l'uso di un metodo graduale. I farmaci di scelta, a seconda della gravità e dell'estensione del processo, della natura del fattore modificante - amoxicillina + acido clavulanico, ceftrexone, cefotaxime e cefuroxime. Farmaci alternativi con inefficacia della terapia di partenza - cefalosporine di III o IV generazione, carbapenemici. I macrolidi in questo gruppo sono usati raramente, perché il numero schiacciante di polmoniti causate da patogeni atipici non è molto grave.

I pazienti con alto rischio di esito sfavorevole o gravi complicazioni distruttivi suppurativa prescrivono antibiotici per principio de-escalation prevede l'utilizzo di solo o in combinazione linezolid trattamento precoce con un aminoglicoside così come una combinazione di un glicopeptide o di IV generazione cefalosporina con aminoglicosidi. L'alternativa - la nomina dei carbapenemi.

La scelta di farmaci antibatterici per il trattamento della polmonite nei bambini da 6-7 mesi a 6-7 anni

Forma di polmonite	La droga di scelta	Terapia alternativa
Grave polmonite	Amoxicillina. Amoxicillina + acido clavulanico. Cefuroxime. Azitromicina	Cefalosporine di seconda generazione. Macrolidi
Grave polmonite e polmonite con fattori modificanti	Amoxicillina + acido clavulanico. Cefuroxime o ceftriaxone. cefotaxime	Generazione di cefalosporine III o IV da solo o in combinazione con un aminoglicoside. Carbapenemi
Polmonite grave con alto rischio di esito avverso	Linezolid da solo o in combinazione con un aminoglicoside. Vancomicina da sola o in combinazione con un aminoglicoside. Cefepime da solo o in combinazione con un aminoglicoside	Carbapenemi

A una scelta di preparazioni antibatteriche a una polmonite a bambini è più più anziano 6-7 anni e gli adolescenti assegnano due gruppi di pazienti:

• con polmonite lieve; 
• con grave polmonite che richiede il ricovero in ospedale, o con polmonite in un bambino o adolescente che ha fattori modificanti.

Gli antibiotici di scelta per il primo gruppo sono amoxicillina e amoxicillina + acido clavulanico o macrolidi. Farmaci alternativi - cefuroxime o doxiciclina, nonché macrolidi, se precedentemente prescritti amoxicillina o amoxicillina + acido clavulanico.

Gli antibiotici di scelta per il secondo gruppo sono amoxicillina + acido clavulanico o cefalosporine di seconda generazione. Farmaci alternativi - cefalosporine di III o IV generazione. I macrolidi dovrebbero essere preferiti per l'intolleranza agli antibiotici ß-lattamici e per la polmonite, presumibilmente causata da M. Pneumoniae e C. Pneumoniae.

La scelta di farmaci antibatterici per il trattamento della polmonite nei bambini e negli adolescenti (7-18 anni)

Forma di polmonite	La droga di scelta	Terapia alternativa
Grave polmonite	Amoxicillina, amoxicillina-4-acido clavulanico. Makrolidы	Macrolidi. Cefuroxime. Doksatsiklin
Grave polmonite, polmonite nei bambini e negli adolescenti, con fattori modificanti	Amoxicillina 4-acido clavulanico. Cefalosporine di seconda generazione	Cefalosporine di III o IV generazione

In pazienti con polmonite alterazioni dell'immunità terapia empirica inizia con cefalosporine III o IV generazione di linezolid o vancomicina in combinazione con aminoglicosidi. Poi, come il raffinamento eccitatore iniziato o continuato il trattamento, per esempio, se la polmonite è causata da Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. Coli, ecc), S. Aureus o Streptococcus pneumoniae, o cotrimossazolo somministrata (20 mg / kg di trimetoprim ) con identificazione pneumocystosis, o somministrati con candidosi, fluconazolo e amfotericina B a altro micosi. Se la polmonite è causata da agenti virali, l'farmaci antivirali prescritta.

La durata del ciclo degli antibiotici dipende dalla loro efficacia, dalla gravità del processo, dalla complicazione della polmonite e dallo sfondo premorboso. La durata abituale è di 2-3 giorni dopo aver ottenuto un effetto stabile, vale a dire circa 6-10 giorni. Polmonite complicata e grave di solito richiedono un ciclo di terapia antibiotica per almeno 2-3 settimane. Nei pazienti con immunità alterata, il decorso dei farmaci antibatterici è di almeno 3 settimane, ma può essere più lungo.

Selezione di farmaci antibatterici per la polmonite in pazienti con immunità ridotta

La natura dell'immunodeficienza	Eziologia della polmonite	Farmaci per la terapia
Immunodeficienza cellulare primaria	Pneumocysta carinii. Funghi del genere Candida	Co-trimoxazolo 20 mg / kg trimetoprim. Fluconazolo 10-12 mg / kg o amfotericina B in dosi crescenti, a partire da 150 U / kg e fino a 500 o 1000 U / kg
Immunodeficienza umorale primaria	Enterobatteri (K. Pneumoniae E. Coli, ecc.). Stafilococco (S. Aureus, S. Epidermidis, ecc.). Pneumococchi	Cefalosporina 111 o IV in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi. Linezolid o vancomicina in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi. Amoxicillina + acido clavulanico in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi
Immunodeficienza acquisita (infetti da HIV, pazienti affetti da AIDS)	Pneumocystis. Citomegalovirus. Herpesvirus. Funghi del genere Candida	Co-trimoxazolo 20 mg / kg trimetoprim. Ganciclovir. Aciclovir. Fluconazolo 10-12 mg / kg o amfotericina B in dosi crescenti, a partire da 150 U / kg e fino a 500 o 1000 U / kg
Neutropenia	Enterobatteri Gramnegative . Funghi del genere Candida, Aspergillus, Fusarium	Cefalosporina di III o IV generazione in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi. Amfotericina B in dosi crescenti, a partire da 150 U / kg e fino a 500 o 1000 U / kg

Dosi, percorsi e molteplicità di somministrazione di farmaci antibatterici per la polmonite acquisita in comunità nei bambini e negli adolescenti

La droga	Dosi	La via di somministrazione	Molteplicità dell'introduzione
Penicillina e suoi derivati
[amoxicillina	25-50 mg / kg di peso corporeo. Per bambini oltre 12 anni di 0,25-0,5 g ogni 8 ore	Dentro	3 volte al giorno
Amoxicillina + acido clavulanico	20-40 mg / kg di peso corporeo (per amoxicillina). Per i bambini di età superiore ai 12 anni con polmonite lieve, 0,625 g ogni 8 ore o 1 g ogni 12 ore	Dentro	2-3 volte al giorno
Amoxicillina + acido clavulanico	30 mg / kg di peso corporeo (per amoxicillina). Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 1,2 g ogni 8 o 6 ore	In / in	2-3 volte al giorno
Cefalosporine I e II generazioni
Cefazolina	60 mg / kg di peso corporeo. Per i bambini sopra i 12 anni, 1-2 g ogni 8 ore	V / m, in / in	3 volte al giorno
Cefuroxime	50-100 mg / kg di peso corporeo. Per i bambini sopra i 12 anni, 0,75-1,5 g ogni 8 ore	V / m, in / in	3 volte al giorno
Cefuroxime	20-30 mg / kg di peso corporeo. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 0,25-0,5 g ogni 12 ore	Dentro	2 volte al giorno
Cefalosporine di terza generazione
Cefotaxime	50-100 mg / kg di peso corporeo. Per i bambini oltre i 12 anni, 2 g ogni 8 ore	V / m, in / in	3 volte al giorno
Ceftriaxone	50-75 mg / kg di peso corporeo. Per i bambini oltre i 12 anni, 1-2 grammi 1 volta al giorno	V / m, in / in	1 volta al giorno
Cefalosporine della quarta generazione
Cefepime	100-150 mg / kg di peso corporeo. Per i bambini oltre i 12 anni, 1-2 g ogni 12 ore	In / in	3 volte al giorno

Carbapenemi
Imipenem	30-60 mg / kg di peso corporeo. Per i bambini oltre i 12 anni, 0,5 g ogni 6 ore	V / m, in / in	4 volte al giorno
Meropenem	30-60 mg / kg di peso corporeo. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 1 g ogni 8 ore	V / m, in / in	3 volte al giorno
Glikopeptidы
Vancomicina	40 mg / kg di peso corporeo. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 1 g ogni 12 ore	V / m, in / in	3-4 volte al giorno
Oxazolidinoni
Linezolid	10 mg / kg di peso corporeo	V / m, in / in	3 volte al giorno
Aminoglikozidы
Gentamicina	5 mg / kg di peso corporeo	V / m, in / in	2 volte al giorno
Amikacina	15-30 mg / kg di peso corporeo	V / m, in / in	2 volte al giorno
Netilmitsin	5 mg / kg di peso corporeo	V / m, in / in	2 volte al giorno
Makrolidı
Eritromicina	40-50 mg / kg di peso corporeo. Per bambini sopra i 12 anni, 0,25-0,5 g ogni 6 ore	Dentro	4 volte al giorno
Spiramicina	15 000 UI / kg di peso corporeo. Per i bambini oltre 12 anni di 500 000 UI ogni 12 ore	Dentro	2 volte al giorno
Roxitromicina	5-8 mg / kg di peso corporeo. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 0,25-0,5 g ogni 12 ore	Dentro	2 volte al giorno
Azitromicina	10 mg / kg di peso corporeo nel primo giorno, quindi 5 mg / kg di peso corporeo al giorno per 3-5 giorni. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 0,5 grammi 1 volta al giorno al giorno	Dentro	1 volta al giorno

Tetratsiklinы
Doxiciclina	5 mg / kg di peso corporeo. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 0,5-1 g ogni 8-12 ore	Dentro	2 volte al giorno
Doxiciclina	2,5 mg / kg di peso corporeo. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 0,25-0,5 g ogni 12 ore	In / in	2 volte al giorno
Preparazioni antibatteriche di gruppi diversi
Cotrimossazolo	20 mg / kg di peso corporeo (secondo trimetoprim)	Dentro	4 volte al giorno
Amfotericina B	Iniziare con 100 000-150 000 unità, aumentando gradualmente di 50 000 unità per 1 introduzione 1 ogni 3 giorni a 500 000-1 000 000 unità	In / in	1 volta in 3-4 giorni
Fluconazolo	6-12 mg / kg di peso corporeo	Dentro / dentro , dentro	1 volta al giorno

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Trattamento antivirale di polmonite nei bambini

I farmaci antivirali sono prescritti nei seguenti casi:

• oziologia di polmonite in laboratorio validamente convalidata o clinicamente virale;
• grave polmonite virale-batterica.

Con eziologia dell'influenza accertata o altamente probabile, ai bambini di età superiore ad un anno viene prescritta rimantadina. Inoltre, fin dai primi giorni di vita, può essere usato l'interferone-viferone alfa ricombinante. Indicazione per il suo utilizzo - infezioni da rhino, corona, PC e adenovirus, influenza e parainfluenza. Viferon viene prescritto a bambini al di sotto dei 3 anni di 150 IU ME 2 volte al giorno in supposte per 5 giorni, bambini oltre 3 anni di 500 IU ME 2 volte al giorno in supposte per 5 giorni. Tali corsi dovrebbero essere 2-3 con un intervallo di 5 giorni.

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Terapia immunocorrettiva

Le raccomandazioni per la nomina di farmaci immunocorrettanti nel trattamento della polmonite nei bambini sono ancora allo studio.

Indicazioni per la nomina della terapia immunocorrettiva:

• età fino a due mesi;
• la presenza di fattori modificatori, ad eccezione delle condizioni sociali e sociali;
• alto rischio di un risultato sfavorevole di polmonite;
• polmonite complicata, particolarmente distruttiva.

In questi casi, insieme agli antibiotici, viene utilizzata necessariamente l'immunoterapia sostitutiva con plasma appena congelato e immunoglobuline per somministrazione endovenosa. Le immunoglobuline sono prescritte il più presto possibile - nei 1-2 giorni. Sono somministrati alle usuali dosi terapeutiche (500-800 mg / kg), un minimo di 2-3 iniezioni per ciclo, ogni giorno o ogni altro giorno. È auspicabile ottenere un aumento del livello ematico del paziente superiore a 800 mg / DL.

Nella polmonite distruttiva viene mostrata l'introduzione di immunoglobuline contenenti МM, cioè pentaglobina4.

Trattamento sintomatico della polmonite nei bambini

La terapia anti-tosse è una delle principali direzioni della terapia sintomatica. Droghe di scelta - mucolitici, che ben diluiscono il segreto bronchiale a causa di un cambiamento nella struttura del muco (ambroxolo, acetilcisteina, bromhexine, carbocisteina). Sono utilizzati all'interno e in inalazioni per 7-10 giorni.

Terapia antipiretica

Attualmente, l'elenco di farmaci antipiretici usati nei bambini è limitato da paracetamolo e ibuprofene. Le indicazioni per il loro uso sono febbre febbrile (oltre 38,5 ° C). A una temperatura corporea superiore a 40 ° C, utilizzare una miscela litica (aminazina 0,5-1,0 ml di soluzione 2,5% + 0,5-1,0 ml di una soluzione di pipolpene per via intramuscolare o endovenosa). Nei casi più gravi, alla miscela vengono aggiunti 0,2 ml per 10 kg di una soluzione al 10% di analgin.

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Valutazione dell'efficacia del trattamento della polmonite nei bambini

L'inefficacia della terapia e l'alto rischio di una prognosi sfavorevole della malattia devono essere annotati se entro le successive 24-48 ore vengono annotati:

• aumento dell'insufficienza respiratoria, diminuzione del rapporto di PaO2 / P1O2;
• un calo della pressione sistolica, che indica lo sviluppo di uno shock infettivo;
• aumento delle dimensioni dell'infiltrazione polmonare di oltre il 50% rispetto a quello iniziale;
• altre manifestazioni di insufficienza multiorgano.

In questi casi, dopo 24-48 ore, sono indicati il passaggio a farmaci alternativi e il rafforzamento del supporto funzionale di organi e sistemi.

Stabilizzazione dello stato durante le prime 24-48 ore dall'inizio del trattamento e alcuni regressione delle alterazioni radiologiche e disturbi omeostatici in 3-5 giorni di terapia testimoniano il successo della tattica scelta.

La transizione verso l'assunzione di farmaci antibatterici all'interno di spettacoli:

• con normalizzazione persistente della temperatura corporea;
• con una diminuzione della dispnea e della tosse;
• con una diminuzione di leucocitosi e neutrofilia nel sangue.
• Di solito è possibile con una grave polmonite nei giorni 5-10 del trattamento.

L'esame radiologico in dinamica nel periodo acuto della malattia viene effettuato solo in presenza di progressione dei sintomi di danno polmonare o quando compaiono segni di distruzione e / o coinvolgimento della pleura nel processo infiammatorio.

Con una dinamica positiva distinta delle manifestazioni cliniche, confermata dalle radiografie dinamiche, non c'è bisogno di radiografia di controllo alla dimissione. È più opportuno spenderlo, pazientemente non prima delle 4-5 settimane dall'inizio della malattia. Il controllo a raggi X obbligatorio prima della dimissione dall'ospedale è giustificato solo in caso di polmonite complicata.

In assenza di processo dinamico positivo durante 3-5 (massimo 7) giorni di terapia, decorso protratto, torpida alla terapia deve essere esteso cerchio indagine sia in termini di rilevazione di patogeni inusuali (C. Psittaci, P. Aerugenoza, Leptospira, C. Burneti), e in termini di identificazione di altre malattie polmonari.

Leggi anche: Trattamento della polmonite Trattamento di polmonite ospedaliera

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Prevenzione della polmonite nei bambini

La base di acquisita in comunità prevenzione polmonite - corretto trattamento delle infezioni del tratto respiratorio superiore, specialmente nei bambini malati di frequente e bambini con la sindrome di BOS. Particolare attenzione nel trattamento delle malattie respiratorie acute dovrebbe essere somministrato ai bambini affetti da encefalopatia, malformazioni congenite, bambini con grado ipotrofia II-III. Inoltre, i bambini con malattia polmonare cronica (displasia broncopolmonare, asma bronchiale), sistema cardio-vascolare, reni (nefrite), le malattie ematologiche ed i pazienti con immunodeficienza.

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