Polmonite in un bambino

La polmonite in età pediatrica è una malattia infettiva acuta di origine prevalentemente batterica, caratterizzata da lesioni focali delle vie respiratorie, disturbi respiratori ed essudazione intra-alveolare, nonché alterazioni infiltrative alle radiografie del torace. La presenza di segni radiografici di infiltrazione del parenchima polmonare è il "gold standard" per la diagnosi di polmonite, consentendo di distinguerla da bronchite e bronchiolite.

Codice ICD-10

• J12 Polmonite virale, non classificata altrove.
• J13 Polmonite da Streptococcus pneumoniae.
• J14 Polmonite causata da Haemophilus influenzae.
• J15 Polmonite batterica, non classificata altrove.
• J16 Polmonite dovuta ad altri organismi infettivi, non classificata altrove.
• J17 Polmonite in malattie classificate altrove.
• J18 Polmonite non specificata.

Epidemiologia della polmonite nei bambini

La polmonite viene diagnosticata in circa 15-20 casi ogni 1000 bambini nel primo anno di vita, in circa 36-40 casi ogni 1000 bambini in età prescolare e, in età scolare e adolescenziale, la diagnosi di "polmonite" viene stabilita in circa 7-10 casi ogni 1000 bambini e adolescenti.

L'incidenza della polmonite ospedaliera dipende dal contingente e dall'età dei pazienti (rappresenta fino al 27% di tutte le infezioni nosocomiali), ed è più alta nei bambini piccoli, in particolare neonati e prematuri, nonché nei bambini che hanno subito interventi chirurgici, traumi, ustioni, ecc.

La mortalità per polmonite (inclusa l'influenza) è in media di 13,1 ogni 100.000 abitanti. Inoltre, la mortalità più elevata si osserva nei primi 4 anni di vita (raggiunge i 30,4 ogni 100.000 abitanti), mentre quella più bassa (0,8 ogni 100.000 abitanti) si osserva tra i 10 e i 14 anni.

La mortalità per polmonite nosocomiale, secondo il National Nosocomial Infection Surveillance System degli Stati Uniti, a cavallo tra il secolo scorso e il secolo attuale era del 33-37%. Nella Federazione Russa, la mortalità per polmonite nosocomiale nei bambini durante questo periodo non è stata studiata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cause di polmonite nei bambini

I patogeni più comuni della polmonite acquisita in comunità sono Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, ecc. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti, ecc. Tuttavia, è necessario tenere presente che l'eziologia della polmonite nei bambini e negli adolescenti è strettamente correlata all'età.

Nei primi 6 mesi di vita del bambino, il ruolo eziologico di pneumococco e Haemophilus influenzae è insignificante, poiché gli anticorpi contro questi patogeni vengono trasmessi dalla madre in utero. Il ruolo principale a questa età è svolto da Escherichia coli, K. pneumoniae e S. aureus. Il significato eziologico di ciascuno di essi non supera il 10-15%, ma sono quelli che causano le forme più gravi della malattia, complicate dallo sviluppo di shock tossico infettivo e distruzione polmonare. Un altro gruppo di polmoniti a questa età è la polmonite causata da patogeni atipici, principalmente C. trachomatis, che i bambini contraggono dalla madre durante la gravidanza, raramente nei primi giorni di vita. È possibile anche l'infezione da P. carinii, che è particolarmente significativa per i neonati prematuri.

A partire dai 6 mesi e fino ai 6-7 anni, la polmonite è causata principalmente da S. pneumoniae (60%). Spesso viene isolato anche l'Haemophilus influenzae acapsulare. L'H. influenzae di tipo b è rilevato meno frequentemente (7-10%) e di solito causa polmonite grave complicata da distruzione polmonare e pleurite.

La polmonite causata da S. aureus e S. pyogenis viene rilevata nel 2-3% dei casi, solitamente come complicanza di infezioni virali gravi come influenza, varicella, morbillo e herpes. La polmonite causata da patogeni atipici nei bambini di questa età è causata principalmente da M. pneumoniae e C. pneumoniae. È importante notare che il ruolo di M. pneumoniae è chiaramente aumentato negli ultimi anni. L'infezione da Mycoplasma viene diagnosticata principalmente nel secondo o terzo anno di vita, mentre l'infezione da C. pneumoniae viene diagnosticata nei bambini di età superiore ai 5 anni.

Nei bambini di questa fascia d'età, i virus possono essere sia una causa indipendente della malattia che un partecipante ad associazioni virus-batteriche. Il virus respiratorio sinciziale (RS) è di primaria importanza, presente in circa la metà dei casi di origine virale e virus-batterica. In un quarto dei casi, il fattore eziologico è rappresentato dai virus parainfluenzali di tipo 1 e 3. I virus influenzali A e B e gli adenovirus svolgono un ruolo minore. Rinovirus, enterovirus e coronavirus sono raramente rilevati. È stata descritta anche una polmonite causata dai virus del morbillo, della rosolia e della varicella. Come già accennato, oltre al suo significato eziologico indipendente, l'infezione virale respiratoria nei bambini piccoli e in età prescolare rappresenta un contesto quasi obbligato per lo sviluppo di un'infiammazione batterica.

Le cause di polmonite nei bambini di età superiore ai 7 anni e negli adolescenti non sono praticamente diverse da quelle degli adulti. Il più delle volte, la polmonite è causata da S. pneumoniae (35-40%) e M. pneumoniae (23-44%), meno frequentemente da C. pneumoniae (10-17%). H. influenzae di tipo b e patogeni come Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, ecc.) e S. aureus sono praticamente assenti.

La polmonite nei pazienti con immunodeficienza merita una menzione speciale. Nei bambini con immunodeficienze cellulari primarie, nei pazienti con infezione da HIV e nei pazienti affetti da AIDS, la polmonite è più spesso causata da funghi come Pneumocysticus carinii e Candida, nonché da M. avium-intracellare e citomegalovirus. Nell'immunodeficienza umorale, lo S. pneumoniae viene isolato più spesso, così come stafilococchi ed enterobatteri, e nella neutropenia, da enterobatteri e funghi Gram-negativi.

Cause di polmonite acquisita in comunità nei pazienti con immunodeficienza

Gruppi di pazienti	Patogeni
Pazienti con immunodeficienza cellulare primaria	Funghi Pneumocystis Candida
Pazienti con immunodeficienza umorale primaria	Pneumococchi Stafilococchi Enterobatteri
Pazienti con immunodeficienza acquisita (infetti da HIV, pazienti affetti da AIDS)	Pneumocystis Citomegalovirus Mycobacterium tuberculosis Funghi Candida
Pazienti con neutropenia	Enterobatteri Gram-negativi Funghi del genere Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenesi della polmonite nei bambini

Tra le caratteristiche della patogenesi della polmonite nei bambini piccoli, la più importante è il basso livello di protezione anti-infettiva. Inoltre, è possibile notare la relativa insufficienza della clearance mucociliare, soprattutto nelle infezioni virali respiratorie, con cui, di norma, si manifesta la polmonite nei bambini. Anche la tendenza all'edema della mucosa delle vie respiratorie e alla formazione di espettorato viscoso contribuisce all'alterazione della clearance mucociliare.

Esistono quattro cause principali note di polmonite:

• aspirazione delle secrezioni orofaringee;
• inalazione di un aerosol contenente microrganismi;
• diffusione ematogena di microrganismi da una fonte extrapolmonare di infezione;
• diffusione diretta dell'infezione dagli organi adiacenti colpiti.

Nei bambini, la microaspirazione delle secrezioni orofaringee è di fondamentale importanza. L'aspirazione di grandi quantità di contenuto delle vie respiratorie superiori e/o dello stomaco è tipica di neonati e lattanti. Meno comune è l'aspirazione durante l'alimentazione e/o il vomito e il rigurgito. Nei bambini piccoli e in età prescolare, l'ostruzione delle vie aeree è di fondamentale importanza, soprattutto in caso di sindrome bronco-ostruttiva.

Fattori predisponenti all'aspirazione/microaspirazione

• Encefalopatia di varia origine (post-ipossica, con malformazioni cerebrali e malattie ereditarie, sindrome convulsiva).
• Disfagia (sindrome da vomito e rigurgito, fistole esofageo-tracheali, acalasia del cardias, reflusso gastroesofageo).
• Sindrome bronco-ostruttiva nelle infezioni respiratorie, comprese quelle virali.
• Violazioni meccaniche delle barriere protettive (sonda nasogastrica, intubazione tracheale, tracheostomia, esofagogastroduodenoscopia).
• Vomito ripetuto con paresi intestinale, gravi malattie infettive e somatiche.

Quali sono le cause della polmonite?

Sintomi di polmonite nei bambini

I sintomi classici della polmonite nei bambini sono aspecifici: respiro corto, tosse (con o senza espettorato), febbre, debolezza e sintomi di intossicazione. La polmonite deve essere sospettata se un bambino sviluppa tosse e/o respiro corto, soprattutto in combinazione con febbre. Le corrispondenti alterazioni percussive e auscultatorie nei polmoni, ovvero accorciamento del suono percussivo, indebolimento o, al contrario, comparsa di respiro bronchiale, crepitio o rantoli fini e gorgoglianti, vengono riscontrate solo nel 50-77% dei casi. Va ricordato che nella prima infanzia, soprattutto nei bambini nei primi mesi di vita, queste manifestazioni sono tipiche di quasi tutte le infezioni respiratorie acute e che le alterazioni fisiche nei polmoni in caso di polmonite nella maggior parte dei casi (ad eccezione della polmonite lobare) sono praticamente indistinguibili dalle alterazioni della bronchite.

Sintomi della polmonite ospedaliera (nosocomiale) nei bambini

Secondo l'OMS, i sintomi della polmonite nei bambini sono caratterizzati dai seguenti segni:

• uno stato febbrile con una temperatura corporea superiore a 38 °C per 3 giorni o più;
• mancanza di respiro (con una frequenza respiratoria superiore a 60 al minuto per i bambini di età inferiore a 3 mesi, superiore a 50 al minuto per i bambini di età inferiore a 1 anno, superiore a 40 al minuto per i bambini di età inferiore a 5 anni);
• retrazione delle aree conformate del torace.

Classificazione

La polmonite nei bambini viene solitamente suddivisa, a seconda delle condizioni di insorgenza, in acquisita in comunità (domiciliare) e in ospedale (ospedaliera, nosocomiale). L'eccezione è la polmonite neonatale, che si distingue in congenita e acquisita (postnatale). La polmonite postnatale, a sua volta, può essere acquisita in comunità e in ospedale.

La polmonite acquisita in comunità (CAP) è una malattia che si sviluppa durante le normali condizioni di vita di un bambino. La polmonite acquisita in ospedale (HAP) è una malattia che si sviluppa dopo tre giorni di degenza ospedaliera o durante i primi tre giorni dopo la dimissione.

È consuetudine considerare la polmonite ospedaliera associata alla ventilazione meccanica (VAHP) e la polmonite ospedaliera non associata alla ventilazione meccanica (VnAHP). Esistono VAHP precoci, che si sviluppano nei primi 3 giorni di ventilazione meccanica (VAL), e VAHP tardive, che si sviluppano a partire dal 4° giorno di ventilazione meccanica (VAL).

La polmonite può interessare un intero lobo polmonare (polmonite lobare), uno o più segmenti (polmonite segmentale o polisegmentale), alveoli o gruppi di alveoli (polmonite focale), adiacenti ai bronchi (broncopolmonite) o coinvolgere il tessuto interstiziale (polmonite interstiziale). Queste differenze sono rilevate principalmente dall'esame obiettivo e radiografico.

In base alla gravità della malattia, al grado di danno al parenchima polmonare, alla presenza di intossicazione e complicazioni, si distingue tra polmonite lieve e grave, non complicata e complicata.

Le complicazioni della polmonite comprendono lo shock tossico infettivo con lo sviluppo di insufficienza multiorgano, la distruzione del parenchima polmonare (bolle, ascessi), il coinvolgimento della pleura nel processo infettivo con lo sviluppo di pleurite, empiema o pneumotorace, mediastinite, ecc.

Tipi di polmonite

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Complicanze della polmonite nei bambini

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Distruzione intrapolmonare

Le distruzioni intrapolmonari sono suppurazioni con formazione di bolle o ascessi nel sito di infiltrazione cellulare nei polmoni, causate da alcuni sierotipi di pneumococco, stafilococchi, H. influenzae tipo b, streptococco emolitico, Klebsiella e Pseudomonas aeruginosa. Le suppurazioni polmonari sono accompagnate da febbre e leucocitosi neutrofila fino allo svuotamento, che avviene o nei bronchi, con aumento della tosse, o nella cavità pleurica, causando piopneumotorace.

Pleurite sinpneumonica

La pleurite sinpneumonica può essere causata da qualsiasi batterio e virus, dallo pneumococco al micoplasma e all'adenovirus. L'essudato purulento è caratterizzato da un pH basso (7,0-7,3) e da una citosi superiore a 5000 leucociti in 1 μl. Inoltre, l'essudato può essere fibrinoso-purulento o emorragico. Con un'adeguata terapia antibatterica, l'essudato perde la sua natura purulenta e la pleurite si risolve gradualmente. Tuttavia, la completa guarigione avviene in 3-4 settimane.

Pleurite metapneumonica

La pleurite metapneumonica si sviluppa solitamente nella fase di risoluzione della polmonite pneumococcica, meno frequentemente della polmonite emofilica. Il ruolo principale nel suo sviluppo spetta ai processi immunologici, in particolare alla formazione di immunocomplessi nella cavità pleurica sullo sfondo della disintegrazione delle cellule microbiche.

Come già accennato, la pleurite metapneumonica si sviluppa nella fase di risoluzione della polmonite, dopo 1-2 giorni di temperatura normale o subnormale. La temperatura corporea risale a 39,5-40,0 °C e le condizioni generali risultano compromesse. Il periodo febbrile dura in media 7 giorni e la terapia antibiotica non ha alcun effetto. Radiologicamente, si riscontra una pleurite con scaglie di fibrina; in alcuni bambini, l'ecocardiografia rivela una pericardite. Nell'analisi del sangue periferico, il numero di leucociti è normale o ridotto e la VES è aumentata a 50-60 mm/h. Il riassorbimento della fibrina avviene lentamente, nell'arco di 6-8 settimane, a causa della bassa attività fibrinolitica del sangue.

Piopneumotorace

Il piopneumotorace si sviluppa a seguito della perforazione di un ascesso o di una bolla nella cavità pleurica. Si verifica un aumento della quantità di aria nella cavità pleurica e, di conseguenza, uno spostamento del mediastino.

Il piopneumotorace si sviluppa solitamente in modo inaspettato: sindrome dolorosa, insufficienza respiratoria fino all'insufficienza respiratoria acuta. In caso di piopneumotorace valvolare teso, è indicata una decompressione urgente.

Sintomi di polmonite

Diagnosi di polmonite nei bambini

Durante l'esame fisico, si presta particolare attenzione all'identificazione dei seguenti segni:

• accorciamento (ottusità) del suono della percussione nella zona interessata del polmone;
• respirazione bronchiale locale, rantoli sonori fini e gorgoglianti o crepitii inspiratori durante l'auscultazione;
• aumento della broncofonia e del fremito vocale nei bambini più grandi.

Nella maggior parte dei casi, la gravità di questi sintomi dipende da molti fattori, tra cui la gravità della malattia, la prevalenza del processo, l'età del bambino e la presenza di patologie concomitanti. È importante ricordare che i sintomi fisici e la tosse possono essere assenti in circa il 15-20% dei pazienti.

Un esame del sangue periferico dovrebbe essere eseguito in tutti i pazienti con sospetta polmonite. Una conta leucocitaria di circa 10-12x10 ⁹ /l indica un'alta probabilità di infezione batterica. Una leucopenia inferiore a 3x10 ⁹ /l o una leucocitosi superiore a 25x10 ⁹ /l sono segni prognostici sfavorevoli.

La radiografia del torace è il principale metodo diagnostico per la polmonite. Il principale segno diagnostico è l'infiltrato infiammatorio. Inoltre, vengono valutati i seguenti criteri, che indicano la gravità della malattia e aiutano nella scelta della terapia antibiotica:

• infiltrazione polmonare e sua prevalenza;
• presenza o assenza di versamento pleurico;
• la presenza o l'assenza di distruzione del parenchima polmonare.

Le radiografie ripetute consentono di valutare la dinamica del processo in relazione al trattamento eseguito e alla completezza della guarigione.

Pertanto, i criteri clinici e radiologici per la diagnosi di polmonite acquisita in comunità sono considerati la presenza di alterazioni polmonari di natura infiltrativa, rilevate mediante radiografia del torace, in combinazione con almeno due dei seguenti segni clinici:

• esordio febbrile acuto della malattia (T>38,0 °C);
• tosse;
• segni auscultatori di polmonite;
• leucocitosi > 10x10 ⁹ /l e/o spostamento di banda > 10%. È importante ricordare che una diagnosi clinica e radiologica non può essere equiparata a una diagnosi eziologica!

Un esame del sangue biochimico è un metodo standard per esaminare i bambini con polmonite grave che necessitano di ricovero ospedaliero. Vengono determinati l'attività degli enzimi epatici, i livelli di creatinina e urea e gli elettroliti nel sangue. Inoltre, viene determinato l'equilibrio acido-base del sangue. Nei bambini piccoli, viene eseguita una pulsossimetria.

Le emocolture vengono eseguite solo in caso di polmonite grave e, se possibile, prima della somministrazione di antibiotici, per stabilire una diagnosi eziologica.

L'esame microbiologico dell'espettorato in pediatria non è ampiamente utilizzato a causa delle difficoltà tecniche nella raccolta dell'espettorato da bambini di età inferiore ai 7-10 anni. Viene eseguito principalmente durante la broncoscopia. Il materiale per l'esame è espettorato espettorato, aspirati dal rinofaringe, dalla tracheostomia e dal tubo endotracheale, e colture da puntura pleurica.

I metodi sierologici di ricerca vengono utilizzati anche per determinare l'eziologia della malattia. Un aumento dei titoli di anticorpi specifici in coppie di sieri prelevati durante la fase acuta e durante la fase di guarigione può indicare un'infezione da micoplasma, clamidia o legionella. Questo metodo, tuttavia, non influisce sulla strategia terapeutica e ha solo un significato epidemiologico.

La tomografia computerizzata ha una sensibilità 2 volte superiore nell'individuazione di focolai di infiltrazione nei lobi inferiori e superiori dei polmoni. Viene utilizzata nella diagnosi differenziale.

La fibrobroncoscopia e altre tecniche invasive vengono utilizzate per ottenere materiale per l'esame microbiologico nei pazienti affetti da gravi disturbi immunitari e per la diagnosi differenziale.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della polmonite nei bambini è strettamente correlata all'età del bambino, poiché è determinata dalle caratteristiche della patologia polmonare nelle diverse fasce d'età.

Nella prima infanzia, la necessità di una diagnosi differenziale si presenta in caso di malattie difficili da trattare con la terapia standard. In questi casi, è opportuno ricordare che, in primo luogo, la polmonite può complicare un'altra patologia e, in secondo luogo, le manifestazioni cliniche dell'insufficienza respiratoria possono essere causate da altre condizioni:

• aspirazione;
• corpo estraneo nei bronchi;
• fistola tracheoesofagea non diagnosticata in precedenza, reflusso gastroesofageo;
• malformazioni dei polmoni (enfisema lobare, coloboma), del cuore e dei grandi vasi;
• fibrosi cistica e deficit di aganistrypsin.

Nei bambini di età pari o superiore a 2-3 anni, si dovrebbe escludere quanto segue:

• Sindrome di Kartagener;
• emosiderosi polmonare;
• alveolite aspecifica;
• immunodeficienza selettiva IgA.

La ricerca diagnostica nei pazienti di questa età si basa sull'esame endoscopico della trachea e dei bronchi, sulla scintigrafia e sull'angiografia dei polmoni, sui test per la fibrosi cistica, sulla determinazione della concentrazione di aganititripsina, ecc. Infine, in tutte le fasce d'età è necessario escludere la tubercolosi polmonare.

Nei pazienti con gravi immunodeficienze, quando compaiono dispnea e alterazioni infiltrative focali nei polmoni, è necessario escludere:

• progressione della malattia di base;
• coinvolgimento dei polmoni nel processo patologico sottostante (ad esempio, nelle malattie sistemiche del tessuto connettivo);
• conseguenze della terapia (lesione polmonare indotta da farmaci, polmonite da radiazioni).

Diagnosi di polmonite

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Trattamento della polmonite nei bambini

Il trattamento della polmonite nei bambini inizia con la determinazione del luogo in cui verrà effettuato l'intervento (in caso di polmonite acquisita in comunità) e con la prescrizione immediata di una terapia antibatterica a qualsiasi paziente con sospetta polmonite.

Le indicazioni al ricovero ospedaliero per polmonite nei bambini sono la gravità della malattia e la presenza di fattori di rischio per un decorso sfavorevole della malattia (fattori di rischio modificanti). Questi includono:

• l'età del bambino è inferiore a 2 mesi, indipendentemente dalla gravità e dalla prevalenza del processo;
• il bambino ha meno di 3 anni e presenta danni polmonari lobari;
• danni a due o più lobi dei polmoni (indipendentemente dall'età);
• bambini affetti da encefalopatia grave di qualsiasi genesi;
• bambini nel primo anno di vita con infezione intrauterina;
• bambini con ipotrofia di II-III grado di qualsiasi genesi;
• bambini affetti da malformazioni congenite, in particolare con difetti congeniti del cuore e dei grandi vasi;
• bambini affetti da malattie polmonari croniche (tra cui displasia broncopolmonare e asma bronchiale), del sistema cardiovascolare, dei reni e malattie oncoematologiche;
• pazienti con immunodeficienza (trattamento a lungo termine con glucocorticoidi, citostatici);
• l'impossibilità di ricevere cure adeguate e di rispettare tutte le prescrizioni mediche a domicilio (famiglie socialmente svantaggiate, cattive condizioni sociali e di vita, opinioni religiose dei genitori, ecc.);

L'indicazione al ricovero in terapia intensiva (UTI) o in reparto di terapia intensiva (UTI), indipendentemente dalla modificazione dei fattori di rischio, è il sospetto di polmonite in presenza dei seguenti sintomi:

• frequenza respiratoria superiore a 80 al minuto per i bambini nel primo anno di vita e superiore a 60 al minuto per i bambini di età superiore a un anno;
• retrazione della fossa giugulare durante la respirazione;
• respiro affannoso, disturbi del ritmo respiratorio (apnea, respiro affannoso);
• segni di insufficienza cardiovascolare acuta;
• ipotermia incontrollabile o progressiva;
• disturbi della coscienza, convulsioni.

L'indicazione al ricovero in reparto chirurgico o in terapia intensiva/UTI con possibilità di cure chirurgiche adeguate è lo sviluppo di complicanze polmonari (pleurite sinpneumonica, pleurite metapneumonica, empiema pleurico, distruzione polmonare, ecc.).

Trattamento antibatterico della polmonite in un bambino

Il principale metodo di trattamento della polmonite nei bambini è la terapia antibatterica, che viene prescritta empiricamente fino all'ottenimento dei risultati dei test batteriologici. Come è noto, i risultati dei test batteriologici vengono resi noti 2-3 giorni o più dopo il prelievo del materiale. Inoltre, nella stragrande maggioranza dei casi di malattia lieve, i bambini non vengono ricoverati in ospedale e non vengono eseguiti test batteriologici. Per questo motivo è così importante conoscere la probabile eziologia della polmonite nelle diverse fasce d'età.

Le indicazioni per la sostituzione dell'antibiotico/degli antibiotici sono l'assenza di effetto clinico entro 36-72 ore, nonché lo sviluppo di effetti collaterali.

Criteri per la mancanza di efficacia della terapia antibatterica:

• mantenere la temperatura corporea al di sopra dei 38 °C;
• peggioramento delle condizioni generali;
• aumento delle alterazioni nei polmoni o nella cavità pleurica;
• crescente mancanza di respiro e ipossiemia.

Se la prognosi è sfavorevole, il trattamento viene effettuato secondo il principio della de-escalation, ovvero si inizia con farmaci antibatterici con il più ampio spettro d'azione possibile, per poi passare a farmaci con uno spettro d'azione più ristretto.

L'eziologia della polmonite nei bambini nei primi 6 mesi di vita rende i farmaci di scelta anche per la polmonite lieve l'amoxicillina protetta da inibitori (amoxicillina + acido clavulanico) o la cefalosporina di seconda generazione (cefuroxima o cefazolina) e, per la polmonite grave, le cefalosporine di terza generazione (ceftriaxone, cefotaxime) in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi, o in combinazione amoxiclav + acido clavulanico con aminoglicosidi.

In un bambino di età inferiore ai 6 mesi con temperatura normale o subfebbrile, soprattutto in presenza di sindrome ostruttiva e sintomi di clamidia vaginale nella madre, si può pensare a una polmonite causata da C. trachomatis. In questi casi, è consigliabile prescrivere immediatamente un antibiotico macrolide (azitromicina, roxitromicina o spiramicina) per via orale.

Nei neonati prematuri, è necessario tenere presente la possibilità di polmonite causata da P. carinii. In questo caso, si prescrive cotrimoxazolo in associazione ad antibiotici. Se l'eziologia da Pneumocystis è confermata, si utilizza la monoterapia con cotrimoxazolo per almeno 3 settimane.

Nelle polmoniti complicate dalla presenza di fattori modificanti o ad alto rischio di esito sfavorevole, i farmaci di scelta sono l'amoxicillina inibitore-protetta in associazione con aminoglicosidi o cefalosporine di terza o quarta generazione (ceftriaxone, cefotaxime, cefepime) in monoterapia o in associazione con aminoglicosidi a seconda della gravità della malattia, e i carbapenemi (imipenem + cilastatina dal primo mese di vita, meropenem dal secondo mese di vita). In caso di eziologia stafilococcica, linezolid o vancomicina vengono prescritti separatamente o in associazione con aminoglicosidi a seconda della gravità della malattia.

I farmaci alternativi, soprattutto nei casi di processi distruttivi nei polmoni, sono linezolid, vancomicina, carbapenemi.

Selezione dei farmaci antibatterici nei bambini dei primi 6 mesi di vita con polmonite

Forma di polmonite	Farmaci di scelta	Terapia alternativa
Polmonite tipica lieve	Amoxicillina + acido clavulanico o cefalosporine di seconda generazione	Cefalosporine di II e III generazione in monoterapia
Polmonite tipica grave	Amoxicillina + acido clavulanico + aminoglicosidi o cefalosporine di III o IV generazione in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi. Linezolid o vancomicina in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi.	Carbapenemi
Polmonite atipica	Antibiotico macrolide	—
Polmonite atipica in un neonato prematuro	Cotrimoxazolo

All'età di 6-7 mesi fino a 6-7 anni, quando si sceglie la terapia antibatterica iniziale, si distinguono tre gruppi di pazienti:

• pazienti con polmonite lieve che non presentano fattori modificatori o che presentano fattori modificatori di natura sociale;
• pazienti con polmonite grave e pazienti con fattori modificanti che peggiorano la prognosi della malattia;
• pazienti con polmonite grave e rischio elevato di esiti avversi.

Per i pazienti del primo gruppo, è più appropriato prescrivere farmaci antibatterici orali (amoxicillina, amoxicillina + acido clavulanico o cefuroxima, una cefalosporina di seconda generazione). Tuttavia, in alcuni casi (insicurezza nel seguire le istruzioni, condizioni piuttosto gravi del bambino, rifiuto del ricovero da parte dei genitori, ecc.), è giustificato un metodo di trattamento graduale: nei primi 2-3 giorni, gli antibiotici vengono somministrati per via parenterale e, successivamente, al miglioramento o alla stabilizzazione delle condizioni, lo stesso farmaco viene prescritto per via orale. In questo caso, si utilizza amoxicillina + acido clavulanico, ma la somministrazione deve essere endovenosa, cosa difficile da fare a casa. Pertanto, la cefuroxima viene prescritta più spesso.

Oltre ai ß-lattamici, il trattamento può essere effettuato con macrolidi. Tuttavia, data la rilevanza eziologica dell'Haemophilus influenzae (fino al 7-10%) nei bambini di questa fascia d'età, il farmaco di scelta per la terapia empirica iniziale è esclusivamente l'azitromicina, a cui l'H. influenzae è sensibile. Altri macrolidi rappresentano un'alternativa in caso di intolleranza agli antibiotici ß-lattamici o della loro inefficacia, ad esempio nella polmonite causata da patogeni atipici M. pneumoniae e C. pneumoniae, piuttosto rara a questa età. Inoltre, se i farmaci di scelta risultano inefficaci, si utilizzano le cefalosporine di terza generazione.

Ai pazienti del secondo gruppo viene mostrata la somministrazione parenterale di antibiotici o l'uso di un metodo graduale. I farmaci di scelta, a seconda della gravità e della prevalenza del processo, nonché della natura del fattore modificante, sono amoxicillina + acido clavulanico, ceftreaxone, cefotaxime e cefuroxime. Farmaci alternativi, se la terapia iniziale è inefficace, sono le cefalosporine di terza o quarta generazione e i carbapenemi. I macrolidi sono raramente utilizzati in questo gruppo, poiché la stragrande maggioranza delle polmoniti causate da patogeni atipici non è grave.

Ai pazienti ad alto rischio di prognosi sfavorevole o con gravi complicanze purulente-destruenti vengono prescritti farmaci antibatterici secondo il principio di de-escalation, che prevede l'uso di linezolid all'inizio del trattamento, da solo o in combinazione con un aminoglicoside, nonché una combinazione di un glicopeptide o di una cefalosporina di quarta generazione con aminoglicosidi. Un'alternativa è l'uso di carbapenemi.

Selezione di farmaci antibatterici per il trattamento della polmonite nei bambini dai 6-7 mesi ai 6-7 anni

Forma di polmonite	Farmaco di scelta	Terapia alternativa
Polmonite lieve	Amoxicillina. Amoxicillina + acido clavulanico. Cefuroxima. Azitromicina.	Cefalosporine di seconda generazione. Macrolidi
Polmonite grave e polmonite in presenza di fattori modificatori	Amoxicillina + acido clavulanico. Cefuroxima o ceftriaxone. Cefotaxima.	Cefalosporine di terza o quarta generazione, da sole o in combinazione con un aminoglicoside. Carbapenemi
Polmonite grave con un rischio elevato di esito negativo	Linezolid da solo o in combinazione con un aminoglicoside. Vancomicina da sola o in combinazione con un aminoglicoside. Cefepime da solo o in combinazione con un aminoglicoside.	Carbapenemi

Nella scelta dei farmaci antibatterici per la polmonite nei bambini di età superiore ai 6-7 anni e negli adolescenti, si distinguono due gruppi di pazienti:

• con polmonite lieve;
• con polmonite grave che richiede il ricovero ospedaliero, o con polmonite in un bambino o in un adolescente con fattori modificanti.

Gli antibiotici di scelta per il primo gruppo sono l'amoxicillina e l'amoxicillina + acido clavulanico o i macrolidi. Farmaci alternativi sono la cefuroxima o la doxiciclina, nonché i macrolidi se in precedenza erano stati prescritti amoxicillina o amoxicillina + acido clavulanico.

Gli antibiotici di scelta per il secondo gruppo sono amoxicillina + acido clavulanico o cefalosporine di seconda generazione. Farmaci alternativi sono le cefalosporine di terza o quarta generazione. I macrolidi dovrebbero essere preferiti in caso di intolleranza agli antibiotici ß-lattamici e in caso di polmonite presumibilmente causata da M. pneumoniae e C. pneumoniae.

Selezione di farmaci antibatterici per il trattamento della polmonite nei bambini e negli adolescenti (7-18 anni)

Forma di polmonite	Farmaco di scelta	Terapia alternativa
Polmonite lieve	Amoxicillina, amoxicillina, acido 4-clavulanico. Macrolidi	Macrolidi. Cefuroxima. Doxacillina
Polmonite grave, polmonite nei bambini e negli adolescenti con fattori modificanti	Amoxicillina, acido 4-clavulanico. Cefalosporine di II generazione	Cefalosporine di III o IV generazione

Nei pazienti con sistema immunitario compromesso, la terapia empirica per la polmonite inizia con cefalosporine di terza o quarta generazione, vancomicina o linezolid in combinazione con aminoglicosidi. Successivamente, una volta identificato il patogeno, la terapia viene proseguita, ad esempio se la polmonite è causata da Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, ecc.), S. aureus o Streptococcus pneumoniae, oppure viene prescritto cotrimoxazolo (20 mg/kg di trimetoprim) in caso di pneumocistosi, oppure fluconazolo per la candidosi e amfotericina B per altre micosi. Se la polmonite è causata da agenti virali, vengono prescritti farmaci antivirali.

La durata del ciclo di antibiotici dipende dalla loro efficacia, dalla gravità del processo, dalle complicazioni della polmonite e dal quadro pre-morboso. La durata usuale è di 2-3 giorni dopo il raggiungimento di un effetto stabile, ovvero circa 6-10 giorni. Le polmoniti complicate e gravi richiedono solitamente un ciclo di terapia antibiotica di almeno 2-3 settimane. Nei pazienti con sistema immunitario compromesso, il ciclo di antibiotici è di almeno 3 settimane, ma può essere più lungo.

Scelta dei farmaci antibatterici per la polmonite nei pazienti con immunità compromessa

Natura dell'immunodeficienza	Eziologia della polmonite	Farmaci per la terapia
Immunodeficienza cellulare primaria	Pneumocysta carinii. Funghi del genere Candida	Cotrimoxazolo 20 mg/kg come trimetoprim. Fluconazolo 10-12 mg/kg o amfotericina B a dosi crescenti, a partire da 150 U/kg fino a 500 o 1000 U/kg.
Immunodeficienza umorale primaria	Enterobatteri (K. pneumoniae, E. coli, ecc.). Stafilococchi (S. aureus, S. epidermidis, ecc.). Pneumococchi	Cefalosporine di 111a o IV generazione in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi. Linezolid o vancomicina in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi. Amoxicillina + acido clavulanico in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi.
Immunodeficienza acquisita (pazienti infetti da HIV, AIDS)	Pneumocystis. Citomegalovirus. Herpesvirus. Funghi Candida.	Cotrimoxazolo 20 mg/kg come trimetoprim. Ganciclovir. Aciclovir. Fluconazolo 10-12 mg/kg o amfotericina B a dosi crescenti, a partire da 150 U/kg e fino a 500 o 1000 U/kg.
Neutropenia	Enterobatteri Gram-negativi. Funghi del genere Candida, Aspergillus, Fusarium	Cefalosporine di terza o quarta generazione in monoterapia o in associazione con aminoglicosidi. Amfotericina B a dosi crescenti, a partire da 150 U/kg e fino a 500 o 1000 U/kg.

Dosi, vie di somministrazione e frequenza di somministrazione dei farmaci antibatterici per la polmonite acquisita in comunità nei bambini e negli adolescenti

Preparazione	Dosi	Via di somministrazione	Frequenza di somministrazione
Penicillina e suoi derivati
[Amoxicillina	25-50 mg/kg di peso corporeo. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 0,25-0,5 g ogni 8 ore.	Dentro	3 volte al giorno
Amoxicillina + acido clavulanico	20-40 mg/kg di peso corporeo (per l'amoxicillina). Per i bambini di età superiore ai 12 anni con polmonite lieve, 0,625 g ogni 8 ore o 1 g ogni 12 ore.	Dentro	2-3 volte al giorno
Amoxicillina + acido clavulanico	30 mg/kg di peso corporeo (per l'amoxicillina). Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 1,2 g ogni 8 o 6 ore.	IV	2-3 volte al giorno
Cefalosporine di I e II generazione
Cefazolina	60 mg/kg di peso corporeo. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 1-2 g ogni 8 ore.	Io/m, IV	3 volte al giorno
Cefuroxima	50-100 mg/kg di peso corporeo. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 0,75-1,5 g ogni 8 ore.	Io/m, IV	3 volte al giorno
Cefuroxima	20-30 mg/kg di peso corporeo. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 0,25-0,5 g ogni 12 ore.	Dentro	2 volte al giorno
Cefalosporine di terza generazione
Cefotaxima	50-100 mg/kg di peso corporeo. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 2 g ogni 8 ore.	Io/m, IV	3 volte al giorno
Ceftriaxone	50-75 mg/kg di peso corporeo. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 1-2 g una volta al giorno.	Io/m, IV	1 volta al giorno
Cefalosporine di IV generazione
Cefepime	100-150 mg/kg di peso corporeo. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 1-2 g ogni 12 ore.	IV	3 volte al giorno

Carbapenemi
Imipenem	30-60 mg/kg di peso corporeo. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 0,5 g ogni 6 ore.	Io/m, IV	4 volte al giorno
Meropenem	30-60 mg/kg di peso corporeo. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 1 g ogni 8 ore.	Io/m, IV	3 volte al giorno
Glicopeptidi
Vancomicina	40 mg/kg di peso corporeo. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 1 g ogni 12 ore.	Io/m, IV	3-4 volte al giorno
Ossazolidinoni
Linezolid	10 mg/kg di peso corporeo	Io/m, IV	3 volte al giorno
Aminoglicosidi
Gentamicina	5 mg/kg di peso corporeo	Io/m, IV	2 volte al giorno
Amikacina	15-30 mg/kg di peso corporeo	Io/m, IV	2 volte al giorno
Netilmicina	5 mg/kg di peso corporeo	Io/m, IV	2 volte al giorno
Macrolidi
Eritromicina	40-50 mg/kg di peso corporeo. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 0,25-0,5 g ogni 6 ore.	Dentro	4 volte al giorno
Spiramicina	15.000 UI/kg di peso corporeo. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 500.000 UI ogni 12 ore.	Dentro	2 volte al giorno
Roxitromicina	5-8 mg/kg di peso corporeo. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 0,25-0,5 g ogni 12 ore.	Dentro	2 volte al giorno
Azitromicina	10 mg/kg di peso corporeo il primo giorno, poi 5 mg/kg di peso corporeo al giorno per 3-5 giorni. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 0,5 g una volta al giorno, tutti i giorni.	Dentro	1 volta al giorno

Tetracicline
Doxiciclina	5 mg/kg di peso corporeo. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 0,5-1 g ogni 8-12 ore.	Dentro	2 volte al giorno
Doxiciclina	2,5 mg/kg di peso corporeo. Per i bambini di età superiore ai 12 anni, 0,25-0,5 g ogni 12 ore.	IV	2 volte al giorno
Farmaci antibatterici di diversi gruppi
Cotrimoxazolo	20 mg/kg di peso corporeo (come trimetoprim)	Dentro	4 volte al giorno
Amfotericina B	Iniziare con 100.000-150.000 UI, aumentando gradualmente di 50.000 UI per somministrazione una volta ogni 3 giorni, fino a 500.000-1.000.000 UI.	IV	1 volta in 3-4 giorni
Fluconazolo	6-12 mg/kg di peso corporeo	IV, per via orale	1 volta al giorno

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Trattamento antivirale per la polmonite in un bambino

I farmaci antivirali vengono prescritti nei seguenti casi:

• prove convincenti di laboratorio o cliniche dell'eziologia virale della polmonite;
• polmonite virale-batterica grave.

In caso di eziologia influenzale accertata o altamente probabile, ai bambini di età superiore a un anno viene prescritta la rimantidina. Inoltre, a partire dai primi giorni di vita, può essere utilizzato l'interferone alfa ricombinante Viferon. Le indicazioni per il suo utilizzo sono infezioni da rinovirus, coronavirus, RS e adenovirus, influenza e parainfluenza. Viferon viene prescritto ai bambini di età inferiore a 3 anni alla dose di 150.000 UI 2 volte al giorno in supposte per 5 giorni, ai bambini di età superiore a 3 anni alla dose di 500.000 UI 2 volte al giorno in supposte per 5 giorni. Si consigliano 2-3 cicli di trattamento con un intervallo di 5 giorni.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Terapia immunocorrettiva

Le raccomandazioni per la somministrazione di farmaci immunocorrettivi nel trattamento della polmonite nei bambini sono ancora in fase di studio.

Indicazioni per la prescrizione della terapia immunocorrettiva:

• età fino a due mesi;
• la presenza di fattori modificatori, ad eccezione di quelli sociali e socio-domestici;
• alto rischio di esito negativo della polmonite;
• polmonite complicata, particolarmente debilitante.

In questi casi, oltre alla terapia antibiotica, è obbligatoria l'immunoterapia sostitutiva con plasma fresco congelato e immunoglobuline per via endovenosa. Le immunoglobuline vengono prescritte il prima possibile, il 1° o il 2° giorno. Vengono somministrate alle normali dosi terapeutiche (500-800 mg/kg), almeno 2-3 somministrazioni per ciclo, al giorno o a giorni alterni. In questo caso, è auspicabile ottenere un aumento della concentrazione ematica del paziente superiore a 800 mg/dL.

Nella polmonite distruttiva è indicata la somministrazione di immunoglobuline contenenti IgM, ovvero pentaglobina-4.

Trattamento sintomatico della polmonite in un bambino

La terapia antitussiva è una delle principali direzioni della terapia sintomatica. I farmaci di scelta sono i mucolitici, che fluidificano efficacemente le secrezioni bronchiali modificandone la struttura (ambroxolo, acetilcisteina, bromexina, carbocisteina). Vengono usati per via interna e inalatoria per 7-10 giorni.

Terapia antipiretica

Attualmente, l'elenco dei farmaci antipiretici utilizzati nei bambini è limitato a paracetamolo e ibuprofene. L'indicazione per il loro uso è la febbre (superiore a 38,5 °C). A una temperatura corporea superiore a 40 °C, si utilizza una miscela litica (0,5-1,0 ml di soluzione di aminazina al 2,5% + 0,5-1,0 ml di una soluzione di pipolfen per via intramuscolare o endovenosa). Nei casi gravi, si aggiungono alla miscela 0,2 ml per 10 kg di una soluzione di analgin al 10%.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Valutazione dell'efficacia del trattamento della polmonite nei bambini

L'inefficacia della terapia e l'elevato rischio di una prognosi sfavorevole della malattia devono essere discussi se entro le successive 24-48 ore si osserva quanto segue:

• aumento dell'insufficienza respiratoria, diminuzione del rapporto PaO2/P1O2;
• un calo della pressione sistolica, che indica lo sviluppo di uno shock infettivo;
• un aumento delle dimensioni dell'infiltrazione polmonare di oltre il 50% rispetto al valore iniziale;
• altre manifestazioni di insufficienza multiorgano.

In questi casi, dopo 24-48 ore, è indicato il passaggio a farmaci alternativi e un maggiore supporto funzionale di organi e sistemi.

La stabilizzazione della condizione entro le prime 24-48 ore dall'inizio del trattamento e una certa regressione delle alterazioni radiologiche e dei disturbi omeostatici nel 3°-5° giorno di terapia indicano il successo della tattica scelta.

Il passaggio all'assunzione di farmaci antibatterici per via orale è indicato:

• con la normalizzazione persistente della temperatura corporea;
• quando la mancanza di respiro e la tosse si riducono;
• con una diminuzione della leucocitosi e della neutrofilia nel sangue.
• In genere, nei casi di polmonite grave, ciò è possibile tra il 5° e il 10° giorno di trattamento.

L'esame radiografico dinamico durante il periodo acuto della malattia viene effettuato solo in presenza di progressione dei sintomi del danno polmonare o di comparsa di segni di distruzione e/o coinvolgimento della pleura nel processo infiammatorio.

In caso di chiara dinamica positiva delle manifestazioni cliniche confermata da radiografie dinamiche, non è necessario eseguire radiografie di controllo alla dimissione. È preferibile eseguirle ambulatorialmente non prima di 4-5 settimane dall'esordio della malattia. Il controllo radiologico obbligatorio prima della dimissione del paziente dall'ospedale è giustificato solo in caso di polmonite complicata.

In assenza di una dinamica positiva del processo entro 3-5 (massimo 7) giorni di terapia, di un decorso prolungato, di torpore della terapia, è necessario ampliare il range di esame sia in termini di identificazione di patogeni insoliti (C. psittaci, P. aerugnoza, Leptospira, C. burneti), sia in termini di identificazione di altre malattie polmonari.

Leggi anche: Trattamento della polmonite Trattamento della polmonite ospedaliera

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prevenzione della polmonite nei bambini

La base per la prevenzione della polmonite acquisita in comunità è un trattamento adeguato delle infezioni delle vie respiratorie superiori, soprattutto nei bambini che si ammalano frequentemente e nei bambini con sindrome bronco-ostruttiva. Particolare attenzione nel trattamento delle infezioni respiratorie acute dovrebbe essere prestata anche ai bambini affetti da encefalopatia, malformazioni congenite e ipotrofia di II-III grado. Inoltre, ai bambini affetti da malattie polmonari croniche (displasia broncopolmonare, asma bronchiale), malattie cardiovascolari, malattie renali (nefrite), malattie oncoematologiche e pazienti con immunodeficienza.

Riferimenti

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM et al. Terapia antibatterica della polmonite nei bambini: Manuale per i medici. - M., 2001.

Farmacoterapia razionale delle malattie infantili: una guida per i medici praticanti: Libro 1 / A cura di AA Baranov, NN Volodin, GA Samsygina. - M.: Litterra, 2007. - P. 451-168.

Infezioni delle vie respiratorie nei bambini piccoli / Ed. GA Samsygina. - M.: Miklosh, 2006. - P. 187-250.

Basi tecniche per le raccomandazioni dell'OMS per la gestione della polmonite nei bambini: Documento WHO/ARI/91/20. - Ginevra: OMS, 1991.

Buckingham SC Incidenza ed eziologia del versamento polmonare complicato nei bambini 1996-2001 // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - Vol. 22, N 6. - P. 499-504.

Juven T., Mertsola J., Waris M. et al. Eziologia della polmonite acquisita in comunità in 254 bambini ospedalizzati // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Vol. 19. - P. 293-296.

Henrickson KJ // Seminari sulle malattie infettive pediatriche. - 1998. - Vol. 9, N 3 (luglio) - P. 217-233.

Linee guida per la gestione delle infezioni delle basse vie respiratorie acquisite in comunità negli adulti. Studio europeo sulla polmonite acquisita in comunità (ESOCAP) // Comitato. Eur. Resp. J. - 1998. - Vol. 14. - P. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach MS Crescere con una malattia polmonare: il polmone nella transizione verso la vita adulta // ERSM. - 2002. - P. 189-213.

Tatochenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Polmonite nei bambini // Farmacologia pediatrica. - 2006. - V. 3, n. 3. - P. 38-46.

[ 48 ]