Spondilometria

La spondilometria è la misurazione di parametri metrici e angolari che caratterizzano le condizioni della colonna vertebrale. L'utilizzo di valori quantitativi oggettivi in vertebrologia è necessario per prevedere l'andamento delle deformazioni, identificare processi patologici locali, nonché per consentire la riproduzione indipendente degli stessi parametri da parte di diversi ricercatori e l'esclusione del fattore soggettività nell'esame di un paziente e nella valutazione dei risultati del trattamento.

I parametri metrici e angolari assoluti, nonché alcuni indicatori relativi espressi in frazioni decimali e percentuali, vengono calcolati clinicamente, sulla base di dati provenienti da raggi X, tomografia computerizzata e risonanza magnetica.

L'importanza degli indicatori quantitativi non dovrebbe essere sopravvalutata. È noto che tre radiologi indipendenti analizzarono le stesse radiografie di una colonna vertebrale deforme per determinare l'entità della scoliosi. Le fluttuazioni nei valori angolari misurati erano in media di 3,5° e in alcuni casi raggiungevano i 9°. Successivamente, un radiologo, che non aveva partecipato al primo studio, determinò l'entità della scoliosi sulla stessa radiografia a intervalli piuttosto lunghi (diversi mesi). Le differenze nei risultati erano simili a quelle del primo studio. Ciò ci consente di considerare un valore prossimo a 4° come un errore di misurazione accettabile associato a ragioni soggettive. Tuttavia, se, durante molteplici studi dinamici, si nota una ripetibilità unidirezionale dell'errore (ad esempio, nella direzione di aumento), allora questo valore riflette la reale dinamica del processo.

Considerando superfluo descrivere tutti i metodi noti di valutazione quantitativa delle radiografie, ci siamo limitati a quelli attualmente più utilizzati in vertebrologia e ortopedia tradizionale e, inoltre, di fondamentale importanza per la caratterizzazione della patologia spinale. I metodi specifici di spondilometria utilizzati nella valutazione di specifiche nosologie - deformità congenite, spondilolistesi, ecc. - sono presentati nelle sezioni corrispondenti del libro.

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Metodi clinici di spondilometria

La mobilità della colonna vertebrale sul piano frontale viene misurata con il tronco inclinato a destra e a sinistra. Il range normale di mobilità laterale della colonna toracica, confermato dai dati radiografici, è di 20°-25° (10°-12° in ciascuna direzione), mentre per la colonna lombare è di 40°-50° (20°-25°).

La mobilità della colonna toracica e lombare sul piano sagittale viene misurata in posizione eretta dalla variazione della distanza tra i processi spinosi delle vertebre T1-T12 e T12-L5. Piegandosi in avanti, queste distanze in un adulto normalmente aumentano rispettivamente di 4-6 cm (test di Ott) e 6-8 cm (test di Schober). Secondo i dati radiografici, la mobilità sagittale della colonna toracica è di 20°-25°, e di quella lombare di 40°.

La torsione spinale viene valutata clinicamente all'apice della deformazione, con il paziente in piedi su gambe dritte e il busto inclinato in avanti (test di Adams). A livello della massima asimmetria dei muscoli paravertebrali o delle costole, si misura l'altezza delle sezioni simmetricamente distanziate dal processo spinoso rispetto alla linea orizzontale (la cosiddetta determinazione dell'altezza del gibbo) o l'angolo di deviazione della tangente alle sezioni posteriori del torace (metodo di Schultes per la determinazione dell'angolo di torsione).

Per la valutazione clinica qualitativa e quantitativa della colonna vertebrale, vengono utilizzati anche i concetti di compensazione e stabilità della deformazione sul piano frontale. La deformazione è considerata compensata se il filo a piombo, lasciato cadere dal processo spinoso della vertebra C7, passa lungo la piega interglutea di un paziente in posizione eretta. L'entità della scompenso (in mm) è determinata dall'entità della deviazione del filo a piombo da questa posizione verso destra o verso sinistra. La deformazione è considerata clinicamente stabile se il filo a piombo viene proiettato a metà della distanza tra i piedi.

Metodi di spondilometria a radiazioni

L'esame radiografico standard della colonna vertebrale deve essere eseguito in due proiezioni, con il paziente sdraiato supino e su un fianco. È importante sottolineare che, quando si misura l'entità della deformazione, è necessario fare riferimento al metodo utilizzato, poiché la differenza nei risultati ottenuti con metodi diversi può essere di 10° o più.

Determinazione dell'entità della deformazione spinale sul piano frontale. I metodi per calcolare l'entità della deformazione spinale sul piano frontale si basano sulla determinazione dell'ampiezza dell'arco di deformazione tra le vertebre neutre (metodi di Cobb e Fergusson) o sulla somma delle componenti della deformazione, ovvero la forma a cuneo dei corpi vertebrali e dei dischi intervertebrali (metodo di EA Abalmasova). A causa della sua complessità, il metodo di EA Abalmasova non ha trovato ampia applicazione pratica e viene utilizzato principalmente per valutare la mobilità funzionale dei singoli segmenti vertebrali-motori.

Il metodo più utilizzato in ortopedia è il metodo Cobb, basato sulla misurazione dell'angolo formato dall'intersezione di linee rette tangenti alle radici degli archi o lungo le placche terminali craniali o caudali delle vertebre neutre superiori e inferiori, oppure da perpendicolari ad esse riportate. È opportuno notare che il termine "metodo Cobb" si è formato storicamente, grazie all'intenso lavoro pratico di J. Cobb (ortopedico americano), che rese popolare il metodo Lippmann (1935) per la valutazione dell'entità della scoliosi.

Il metodo di Fergusson si basa sulla misurazione dell'angolo formato dall'intersezione delle linee che collegano i punti convenzionalmente considerati come "centri" dell'apice vertebrale, nonché delle vertebre neutre superiori e inferiori. I centri delle vertebre sono determinati dall'intersezione delle diagonali tracciate sulla radiografia anteroposteriore attraverso i corpi vertebrali.

Per le caratteristiche qualitative e quantitative della mobilità della deformità spinale, AI Kazmin ha proposto un indice di stabilità, determinato dalla formula:

Ind _st = (180-a)/(180-a1),

Dove a è l'ampiezza dell'arco scoliotico misurato in posizione supina, a1 è l'ampiezza dell'arco misurato in posizione eretta. In questa formula, l'ampiezza degli angoli a e a1 viene calcolata secondo le regole dell'ortopedia classica, ovvero a partire da 180°, e l'angolo misurato è adiacente all'angolo di Cobb. Per deformazioni assolutamente rigide, il valore dell'indice è 1,0, per deformazioni mobili diminuisce e tende a 0.

Determinazione dell'entità della deformazione spinale sul piano sagittale. Per valutare l'entità della deformazione cifotica, vengono utilizzati principalmente tre indicatori: l'angolo di Cobb cifotico, gli angoli ventrale e dorsale. Il principio di calcolo dell'angolo di Cobb cifotico è simile a quello per la determinazione dell'angolo di Cobb scoliotico. Nella radiografia laterale, le linee che formano l'angolo vengono tracciate nei bambini lungo i dischi adiacenti alle vertebre neutre e negli adulti (dopo la chiusura delle zone di accrescimento apofisarie) lungo le placche terminali delle vertebre neutre più vicine all'apice della cifosi. L'angolo di Cobb si forma dall'intersezione di queste linee o delle perpendicolari ad esse ripristinate. Per quanto riguarda la cifosi, una tecnica simile al metodo di Cobb è stata descritta da Constam e Blesovsky, con l'unica differenza che calcolavano il valore della deformazione non da 0, ma da 180° (che corrisponde ai canoni ortopedici classici).

L'angolo ventrale della cifosi è formato dall'intersezione delle linee tangenti alla superficie anteriore dei corpi vertebrali tracciate lungo le ginocchia craniali e caudali della cifosi. L'intersezione delle tangenti tracciate lungo gli apici dei processi spinosi delle ginocchia superiori e inferiori della cifosi forma l'angolo dorsale.

Nella pratica, la determinazione degli angoli ventrale e dorsale della cifosi è di minore importanza rispetto alla determinazione dell'angolo di Cobb. Ciò è dovuto alla presenza di superfici anteriori e posteriori non sempre "uniformi" delle ginocchia interessate dalla deformazione, e alle tangenti ad esse spesso non tanto dritte quanto piuttosto curve molto intricate.

Determinazione delle dimensioni del canale spinale. La forma e le dimensioni del canale spinale sul piano orizzontale non sono costanti lungo la colonna vertebrale, differendo significativamente nelle regioni cervicale, toracica e lombare. Si ritiene che a livello dei segmenti C1-C3, il canale spinale abbia la forma di un imbuto che si assottiglia verso il basso, mentre nelle regioni cervicale inferiore, toracica e lombare superiore abbia una forma cilindrica con un aumento uniforme delle dimensioni sagittali e frontali. A livello degli ispessimenti fisiologici del midollo spinale (C5-T1 e T10-T12), il canale spinale si espande sul piano frontale di 1-2 mm rispetto alle sezioni adiacenti. Nelle regioni caudali (lombare inferiore e sacrale), le dimensioni frontali del canale spinale prevalgono su quelle sagittali, mentre la sezione trasversale del canale cambia da rotonda a ellissoidale irregolare.

Le alterazioni nella forma e nelle dimensioni del canale spinale o dei suoi segmenti sono spesso segno di gravi patologie della colonna vertebrale e del midollo spinale. Le moderne capacità tecniche delle apparecchiature di TAC e risonanza magnetica consentono il calcolo diretto e accurato di tutti i parametri del canale spinale, inclusa la sua superficie o quella dei suoi segmenti.

Nella pratica clinica, tuttavia, il medico si avvale più spesso di radiografie di controllo convenzionali e le utilizza per effettuare una valutazione approssimativa delle dimensioni del canale spinale. I valori principali misurati dalle radiografie di controllo sono la distanza interpeduncolare e le dimensioni sagittali del canale spinale.

La distanza interpeduncolare corrisponde alla massima dimensione frontale del canale spinale e viene misurata sulla radiografia anteroposteriore tra i contorni interni delle radici degli archi spinali. Il suo aumento è caratteristico dei processi occupanti spazio intracanalari, delle fratture esplosive dei corpi vertebrali e della displasia spinale. La combinazione di un aumento locale della distanza interpeduncolare con una concavità del contorno interno della radice dell'arco (normalmente quest'ultima è visualizzata come un'ellisse biconvessa) è descritta come sintomo di Elsberg-Dyke (vedi termini). Una diminuzione della distanza interpeduncolare (la cosiddetta stenosi frontale del canale spinale) è caratteristica di alcune malattie scheletriche sistemiche ereditarie (ad esempio, l'acondroplasia), di malformazioni congenite delle vertebre e delle conseguenze della spondilite subita in età precoce.

Le principali dimensioni sagittali del canale spinale (il diametro sagittale medio, le dimensioni delle tasche (canali) delle radici nervose e le aperture delle radici) possono essere determinate da una radiografia laterale della colonna vertebrale.

La stenosi del canale spinale sul piano sagittale è caratteristica di alcune varianti di difetti vertebrali congeniti, patologie degenerative del disco e lesioni spinali neurologicamente instabili (fratture da scoppio e fratture-lussazioni). Le espansioni sagittali locali del canale spinale sono tipiche dei processi occupanti spazio intracanalare.

Metodo di Epstein: determinazione della massima dimensione anteroposteriore del forame intervertebrale, la cosiddetta dimensione foraminale.

Il metodo Eisenstein, che determina la distanza minima tra il centro della superficie posteriore del corpo vertebrale e una linea tracciata attraverso il centro delle articolazioni intervertebrali superiore e inferiore, corrisponde alla dimensione dei canali radicolari dei nervi.

Il metodo di Hinck - la distanza più piccola tra la superficie posteriore del corpo vertebrale e la superficie interna dell'arco alla base del processo spinoso - corrisponde al diametro sagittale medio del canale spinale.

È importante ricordare che i metodi radiografici non consentono di stimare le reali dimensioni del canale, ma solo le distanze tra le sue pareti ossee. Le capsule ipertrofiche delle articolazioni intervertebrali e le ernie discali non sono visualizzate con metodi radiografici, pertanto la radiometria di routine, eseguita su radiografie di controllo, tomografie e TC della colonna vertebrale senza contrasto dello spazio subaracnoideo, ha solo un valore approssimativo per la diagnosi di stenosi del canale spinale. Dati più accurati sono forniti dalla risonanza magnetica della colonna vertebrale.

Determinazione dell'entità della torsione vertebrale. L'entità della torsione, così come la rotazione patologica delle vertebre, ovvero l'entità della deformazione sul piano orizzontale, può essere determinata con la massima accuratezza utilizzando la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica. Durante lo sviluppo di metodi di fissazione transpeduncolare per gravi deformità scoliotiche, i chirurghi che hanno sviluppato questi metodi hanno utilizzato la tomografia computerizzata per determinare l'esatta forma delle vertebre sul piano orizzontale e, di conseguenza, l'entità della torsione di ciascuna vertebra sottoposta a fissazione. Tuttavia, allo stato attuale della vertebrologia nella pratica clinica, determinare l'entità assoluta della torsione di una singola vertebra raramente ha un significato indipendente. Per questo motivo, i metodi di valutazione approssimativa della torsione mediante radiografia anteroposteriore della colonna vertebrale hanno trovato ampia applicazione pratica. Nel determinare l'entità della torsione, è importante ricordare che il centro anatomico della vertebra e, di conseguenza, l'asse attorno al quale essa è "attorcigliata" è convenzionalmente considerato il legamento longitudinale posteriore.

Il metodo del peduncolo (da peduncolo - gamba, Nash C, Moe JH, 1969) si basa sulla determinazione della posizione di proiezione della radice dell'arco vertebrale rispetto alla superficie laterale del suo corpo sul lato convesso della deformità. Normalmente, in assenza di torsione, le radici dell'arco vertebrale sono posizionate simmetricamente sia rispetto al processo spinoso (la sua ombra di proiezione) sia rispetto ai lati laterali del corpo vertebrale. Si traccia una linea verticale attraverso il centro del corpo vertebrale, dopodiché si divide condizionatamente in 3 parti uguali la metà della vertebra sul lato convesso dell'arco. Al primo grado di torsione, si nota solo l'asimmetria dei contorni delle radici dell'arco, con la loro posizione abituale all'interno del terzo esterno. Al secondo e terzo grado di torsione, la radice dell'arco viene proiettata rispettivamente sul terzo medio e mediale, e al quarto sulla metà controlaterale del corpo vertebrale.

JR Cobb (1948) propose di caratterizzare le alterazioni torsionali valutando la posizione del processo spinoso della vertebra rispetto alle superfici laterali del suo corpo che formano i bordi. Tuttavia, il parametro valutato visivamente (l'apice del processo spinoso) risulta "distante" in modo diverso dal centro anatomico della vertebra (il legamento longitudinale posteriore) in diverse parti della colonna vertebrale. Inoltre, più il processo spinoso è lontano dal centro di torsione (ad esempio, nelle vertebre lombari), maggiore sarà la sua deviazione di proiezione sulla radiografia anteroposteriore dalla linea mediana a parità di valore angolare di torsione, il che determina lo svantaggio di questo metodo. Allo stesso tempo, a parità di spostamento di proiezione dei processi spinosi delle vertebre nelle regioni cervicale, toracica e lombare, il valore reale di torsione sarà diverso. Inoltre, il metodo non può essere utilizzato in assenza di archi e processi spinosi, in caso di disturbi congeniti della formazione e della fusione degli archi, nonché in caso di deformità postlaminectomia.

Gli svantaggi sia del metodo Cobb che del metodo peduncolare sono l'impossibilità di determinare il valore reale (angolare) della torsione senza apposite tabelle di conversione. Il valore assoluto della torsione può essere determinato con il metodo R. Pedriolle (1979), che è piuttosto accurato, ma richiede un'attrezzatura tecnica speciale, ovvero una griglia torsiometrica sviluppata dall'autore. Quest'ultima viene applicata alla vertebra da valutare sulla radiografia in modo tale che i raggi della griglia che formano i bordi intersechino i centri delle superfici laterali della vertebra. Il raggio della griglia che interseca più centralmente la radice dell'arco sul lato convesso della deformazione determina l'angolo di torsione.