Ulcera gastrica e duodenale - Diagnosi

Si deve sospettare la presenza di ulcera peptica se il paziente avverte dolore associato all'assunzione di cibo, associato a nausea e vomito, nelle regioni epigastrica, piloroduodenale o nell'ipocondrio destro e sinistro.

Il quadro clinico può dipendere dalla localizzazione del difetto ulceroso, dalle sue dimensioni e profondità, dalla funzione secretoria dello stomaco e dall'età del paziente. È necessario tenere sempre presente la possibilità di una riacutizzazione asintomatica dell'ulcera peptica.

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Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

• Chirurgo: se si sospettano complicazioni: sanguinamento, perforazione, penetrazione dell'ulcera, stenosi.
• Oncologo: se c'è il sospetto di una natura maligna dell'ulcera.
• Specialisti correlati: se sono necessarie consulenze per patologie concomitanti.

Piano di visita per ulcere gastriche e duodenali

Anamnesi ed esame fisico.

Esami di laboratorio obbligatori

• esame del sangue generale;
• analisi generale delle urine;
• analisi generale delle feci;
• test del sangue occulto nelle feci;
• il livello di proteine totali, albumina, colesterolo, glucosio, ferro sierico nel sangue;
• gruppo sanguigno e fattore Rh;
• studio frazionato della secrezione gastrica.

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Studi strumentali obbligatori

• FEGDS con prelievo di 4-6 biopsie dal fondo e dai margini dell'ulcera se localizzata nello stomaco e con il loro esame istologico;
• Ecografia del fegato, del pancreas, della cistifellea.

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Ulteriori test di laboratorio

• determinazione dell'infezione da Helicobacter pylori mediante test endoscopico dell'ureasi, metodo morfologico, immunoenzimatico o breath test;
• determinazione dei livelli sierici di gastrina.

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Ulteriori studi strumentali (come indicato)

• pH-metria intragastrica;
• ecografia endoscopica;
• Esame radiografico dello stomaco;
• tomografia computerizzata.

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Esame di laboratorio

Non vi sono segni di laboratorio patognomonici per l'ulcera peptica.

È necessario effettuare ricerche per escludere complicazioni, in particolare sanguinamenti ulcerativi:

• emocromo completo (CBC);
• test del sangue occulto nelle feci.

Diagnostica strumentale delle ulcere gastriche e duodenali

• La FEGDS consente una diagnosi e una caratterizzazione affidabili del difetto dell'ulcera. Inoltre, la FEGDS consente di monitorarne la guarigione, di eseguire una valutazione citologica e istologica della struttura morfologica della mucosa gastrica e di escludere la natura maligna dell'ulcerazione. In presenza di ulcera gastrica, è necessario prelevare 4-6 biopsie dal fondo e dai bordi dell'ulcera, con successivo esame istologico, per escludere la presenza di un tumore.
• L'esame radiografico con contrasto del tratto gastrointestinale superiore consente anche di individuare difetti ulcerativi, tuttavia, in termini di sensibilità e specificità, il metodo radiografico è inferiore al metodo endoscopico.
• Segni radiografici di ulcera gastrica e ulcera duodenale
  • Il sintomo della "nicchia" è l'ombra di una massa di contrasto che riempie il cratere dell'ulcera. La silhouette dell'ulcera può essere osservata di profilo ("nicchia" di contorno) o a viso intero sullo sfondo delle pliche mucose ("nicchia di rilievo"). Le "nicchie" piccole non sono distinguibili con la fluoroscopia. I contorni delle ulcere piccole sono lisci e netti. Nelle ulcere più grandi, i contorni diventano irregolari a causa dello sviluppo di tessuto di granulazione, dell'accumulo di muco e dei coaguli di sangue. Una "nicchia" di rilievo si presenta come un accumulo persistente di massa di contrasto, rotondo o ovale, sulla superficie interna dello stomaco o del duodeno. Segni indiretti sono la presenza di liquido nello stomaco a digiuno e il movimento accelerato della massa di contrasto nell'area dell'ulcera.
  • Il sintomo del "dito puntato" - nello stomaco e nel bulbo si verifica uno spasmo a livello dell'ulcera, ma sul lato opposto del processo patologico.
• pH-metria intragastrica. Nell'ulcera peptica, il riscontro più comune è un aumento o un mantenimento della funzione acida dello stomaco.
• Ecografia degli organi addominali per escludere patologie concomitanti.

Rilevazione dell'Helicobacter pylori

Diagnostica invasiva delle ulcere gastriche e duodenali

Vengono prelevate almeno 5 biopsie della mucosa gastrica: due dalle sezioni antrale e fundica e una dall'angolo gastrico. Per confermare il successo dell'eradicazione microbica, questo studio viene eseguito non prima di 4-6 settimane dal completamento della terapia.

Metodi morfologici di diagnosi delle ulcere gastriche e duodenali

Il “gold standard” per la diagnosi dell’Helicobacter pylori è la colorazione dei batteri nelle sezioni istologiche della mucosa gastrica.

• Metodo citologico - colorazione dei batteri negli strisci-impronte dei campioni bioptici della mucosa gastrica secondo Romanovsky-Giemsa e Gram (attualmente considerato non sufficientemente informativo).
• Metodo istologico: le sezioni vengono colorate secondo Romanovsky-Giemsa, Warthin-Starry, ecc.

Metodo biochimico (test rapido dell'ureasi): determinazione dell'attività ureasica in una biopsia della mucosa gastrica immergendola in un terreno liquido o gelatinoso contenente urea e un indicatore. Se l'H. pylori è presente nella biopsia, la sua ureasi converte l'urea in ammoniaca, modificando il pH del terreno e, di conseguenza, il colore dell'indicatore.

Il metodo batteriologico è poco utilizzato nella pratica clinica di routine.

Metodo immunoistochimico con anticorpi monoclonali: ha una maggiore sensibilità, poiché gli anticorpi utilizzati colorano selettivamente l'H. pylori. Poco utilizzato nella pratica clinica di routine per la diagnosi di H. pylori.

Diagnostica non invasiva delle ulcere gastriche e duodenali

• Metodi sierologici: rilevazione di anticorpi anti-H. pylori nel siero sanguigno. Il metodo è particolarmente utile per la conduzione di studi epidemiologici. L'applicazione clinica del test è limitata dal fatto che non consente di differenziare l'infezione presente nell'anamnesi dalla presenza di H. pylori al momento. Recentemente, sono comparsi sistemi più sensibili che consentono di diagnosticare l'eradicazione riducendo il titolo anticorpale anti-Helicobacter nel siero sanguigno dei pazienti nell'intervallo di tempo standard di 4-6 settimane utilizzando il metodo immunoenzimatico.
• _{Breath test: determinazione della CO2 marcata con isotopi}^14C o ^13C nell'aria espirata dal paziente, che si forma sotto l'azione dell'ureasi di H. pylori a seguito della degradazione dell'urea marcata nello stomaco. Consente una diagnosi efficace dell'esito della terapia eradicante.
• Diagnostica PCR. Possono essere esaminati sia la biopsia che le feci del paziente.

Se vengono rispettate tutte le regole per l'esecuzione dei metodi e l'attrezzatura endoscopica è correttamente sterilizzata, la diagnosi primaria di H.pylori giustifica l'inizio della terapia anti-Helicobacter quando il batterio viene rilevato con uno dei metodi descritti.

Diagnostica del risultato della terapia di eradicazione dell'H. pylori

La diagnosi con qualsiasi metodo viene effettuata non prima di 4-6 settimane dalla fine del ciclo di terapia anti-Helicobacter.

Il metodo di riferimento per determinare il successo della terapia di eradicazione dell'H.pylori è il breath test con una soluzione di urea marcata con ^14C. Quando si utilizzano metodi per la rilevazione diretta dei batteri in una biopsia (batteriologico, morfologico, ureasi), è necessario esaminare almeno due biopsie dal corpo dello stomaco e una dalla sezione antrale.

Il metodo citologico non è applicabile per determinare l'efficacia dell'eradicazione.

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Diagnosi differenziale delle ulcere gastriche e duodenali

La diagnosi differenziale viene effettuata tra ulcere di diversa localizzazione, tra ulcera peptica e ulcere sintomatiche, nonché tra ulcere benigne e forma ulcerosa del cancro gastrico.

Quando viene rilevato un difetto ulcerativo nello stomaco, è necessario effettuare una diagnosi differenziale tra ulcere benigne e la forma ulcerosa primaria di cancro gastrico. Questa forma di cancro può progredire per un certo tempo sotto la "maschera" di un'ulcera benigna. I seguenti fattori indicano un'ulcera maligna: le sue grandi dimensioni (soprattutto nei pazienti giovani), la localizzazione del difetto ulcerativo sulla grande curvatura dello stomaco, l'aumento della VES. In caso di ulcere gastriche maligne, l'esame radiografico ed endoscopico rivelano un difetto ulcerativo di forma irregolare con bordi irregolari e irregolari; la mucosa gastrica intorno all'ulcera è infiltrata, la parete gastrica nel sito dell'ulcera è rigida. La conclusione definitiva sulla natura dell'ulcera viene formulata dopo l'esame istologico dei campioni bioptici. Per evitare risultati falsi negativi, la biopsia deve essere ripetuta fino alla completa guarigione dell'ulcera.

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