Ulcera gastrica e duodenale - Sintomi

È importante comprendere che i dati anamnestici relativi a un'infezione da Helicobacter pylori precedentemente identificata e l'uso prolungato di FANS da parte del paziente non possono essere un fattore decisivo per stabilire la diagnosi di ulcera peptica. L'identificazione anamnestica dei fattori di rischio per l'ulcera peptica nei pazienti che assumono FANS può essere utile per stabilire le indicazioni alla FGDS.

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I principali sintomi dell'ulcera peptica

I sintomi principali dell'ulcera gastrica (malattia ulcerosa peptica) sono il dolore e la sindrome dispeptica (una sindrome è un insieme stabile di sintomi caratteristici di una determinata malattia).

Il dolore è il sintomo più tipico dell'ulcera gastrica e duodenale. È necessario determinarne la natura, la frequenza, il momento della comparsa e della scomparsa, nonché la sua correlazione con l'assunzione di cibo.

Fino al 75% dei pazienti lamenta dolore nella parte superiore dell'addome (solitamente nella regione epigastrica). Circa il 50% dei pazienti avverte dolore di bassa intensità e circa un terzo dei pazienti avverte dolore intenso. Il dolore può comparire o intensificarsi durante lo sforzo fisico, l'assunzione di cibi piccanti, una lunga pausa dal pasto o il consumo di alcolici. Nel decorso tipico dell'ulcera peptica, il dolore è chiaramente associato all'assunzione di cibo, si manifesta durante una riacutizzazione della malattia ed è caratterizzato da stagionalità, più frequente in primavera e in autunno. Inoltre, è abbastanza tipica una diminuzione o addirittura una scomparsa del dolore dopo l'assunzione di bibite gassate, cibo, farmaci antisecretori (omez, famotidina, ecc.) e antiacidi (almagel, gastal, ecc.).

I dolori precoci si manifestano 0,5-1 ora dopo il pasto, aumentano gradualmente di intensità, persistono per 1,5-2 ore, diminuiscono e scompaiono con il passaggio del contenuto gastrico nel duodeno; sono caratteristici delle ulcere del corpo dello stomaco. Quando sono colpite le sezioni cardiaca, sottocardiale e del fondo uterino, la sensazione dolorosa si manifesta immediatamente dopo il pasto.

Il dolore tardivo si manifesta 1,5-2 ore dopo il pasto e aumenta gradualmente man mano che il contenuto dello stomaco viene evacuato; è tipico delle ulcere della parte pilorica dello stomaco e del bulbo duodenale.

I dolori "da fame" (notturni) si manifestano 2,5-4 ore dopo il pasto e scompaiono dopo il pasto successivo; sono tipici delle ulcere del duodeno e della porzione pilorica dello stomaco. Una combinazione di dolori precoci e tardivi si osserva nelle ulcere miste o multiple.

L'intensità del dolore può dipendere dall'età (più pronunciata nei giovani) e dalla presenza di complicazioni.

La proiezione più tipica del dolore, a seconda della localizzazione del processo ulcerativo, è considerata la seguente:

• per le ulcere delle sezioni cardiaca e sottocardiaca dello stomaco - area del processo xifoideo;
• per le ulcere del corpo dello stomaco - la regione epigastrica a sinistra della linea mediana;
• per ulcere della regione pilorica e del duodeno (regione epigastrica a destra della linea mediana).

La palpazione della regione epigastrica può essere dolorosa.

L'assenza di un carattere tipico del dolore non contraddice la diagnosi di ulcera peptica.

La sindrome dispeptica è caratterizzata da bruciore di stomaco, eruttazione, nausea, vomito, evacuazioni intestinali, nonché alterazioni dell'appetito, sensazione di pienezza o gonfiore allo stomaco e fastidio nella regione epigastrica. Il bruciore di stomaco si osserva nel 30-80% dei pazienti, può essere persistente e di solito compare 1,5-3 ore dopo il pasto. Almeno il 50% dei pazienti lamenta eruttazione. Nausea e vomito sono comuni nell'ulcera peptica; il vomito si sviluppa spesso al culmine del dolore e porta sollievo al paziente, quindi i pazienti possono indurlo artificialmente. Quasi il 50% dei pazienti soffre di stitichezza, che si osserva più spesso durante una riacutizzazione del processo. La diarrea non è tipica. Di solito, non si osservano disturbi dell'appetito evidenti nell'ulcera peptica. Il paziente può limitarsi a mangiare in caso di dolore intenso, che si manifesta durante una riacutizzazione.

È fondamentale verificare con il paziente la presenza di episodi di vomito con sangue o feci nere (melena). Inoltre, durante l'esame obiettivo, si dovrebbe cercare specificamente di identificare segni di una possibile natura maligna dell'ulcera o la presenza di complicanze dell'ulcera peptica.

In un decorso favorevole, la malattia procede senza complicazioni, alternando periodi di esacerbazione che durano da 3 a 8 settimane e periodi di remissione, la cui durata può variare da diversi mesi a diversi anni. È anche possibile un decorso asintomatico della malattia: la diagnosi di ulcera peptica non viene formulata durante la vita nel 24,9-28,8% dei casi.

Sintomi dell'ulcera peptica a seconda della posizione dell'ulcera

Sintomi delle ulcere delle parti cardiache e sottocardiali dello stomaco

Queste ulcere sono localizzate direttamente alla giunzione esofagogastrica o distalmente ad essa, ma non più di 5-6 cm.

Le seguenti caratteristiche sono tipiche delle ulcere cardiache e sottocardiache:

• gli uomini di età superiore ai 45 anni hanno maggiori probabilità di ammalarsi;
• il dolore si manifesta precocemente, 15-20 minuti dopo il pasto ed è localizzato nella parte alta dell'epigastrio, vicino al processo xifoideo;
• I dolori si irradiano spesso all'area cardiaca e possono essere erroneamente diagnosticati come angina. Nella diagnosi differenziale, si deve tenere presente che i dolori nella cardiopatia ischemica compaiono durante la deambulazione, al culmine dell'attività fisica, e scompaiono a riposo. I dolori nelle ulcere cardiache e sottocardiache sono chiaramente associati all'assunzione di cibo e non dipendono dallo sforzo fisico, dalla deambulazione, e non si attenuano dopo l'assunzione di nitroglicerina sotto la lingua, come nell'angina, ma dopo l'assunzione di antiacidi e latte;
• caratterizzato da una debole espressione della sindrome del dolore;
• il dolore è spesso accompagnato da bruciore di stomaco, eruttazione, vomito dovuti all'insufficienza dello sfintere cardiaco e allo sviluppo di reflusso gastroesofageo;
• Spesso le ulcere delle parti cardiache e sottocardiache dello stomaco si combinano con un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma, esofagite da reflusso;
• La complicazione più tipica è il sanguinamento; la perforazione dell'ulcera è molto rara.

Sintomi di un'ulcera gastrica della piccola curvatura

La piccola curvatura è la sede più comune delle ulcere gastriche. Le caratteristiche sono le seguenti:

• l'età dei pazienti supera solitamente i 40 anni, spesso queste ulcere si verificano nelle persone anziane e anziane;
• il dolore è localizzato nella regione epigastrica (leggermente a sinistra della linea mediana), si manifesta 1-1,5 ore dopo il pasto e scompare dopo che il cibo è stato evacuato dallo stomaco; a volte sono presenti dolori tardivi, “notturni” e “di fame”;
• il dolore è solitamente di natura fastidiosa, la sua intensità è moderata; tuttavia, nella fase acuta, può manifestarsi un dolore molto intenso;
• si osservano spesso bruciore di stomaco, nausea e, meno comunemente, vomito;
• la secrezione gastrica è solitamente normale, ma in alcuni casi è possibile anche un aumento o una diminuzione dell'acidità del succo gastrico;
• nel 14% dei casi sono complicate da emorragia, raramente da perforazione;
• Nell'8-10% dei casi, la malignità dell'ulcera è possibile, ed è generalmente accettato che la malignità sia più caratteristica delle ulcere localizzate a livello della piccola curvatura. Le ulcere localizzate nella parte superiore della piccola curvatura sono per lo più benigne.

Sintomi dell'ulcera della grande curvatura dello stomaco

Le ulcere della grande curvatura dello stomaco presentano le seguenti caratteristiche cliniche:

• sono rari;
• tra i pazienti predominano gli uomini anziani;
• i sintomi differiscono poco dal quadro clinico tipico di un'ulcera allo stomaco;
• Nel 50% dei casi, le ulcere della grande curvatura dello stomaco sono maligne, pertanto il medico dovrebbe sempre considerare un'ulcera in questa sede come potenzialmente maligna ed eseguire ripetute biopsie multiple dai bordi e dal fondo dell'ulcera.

Sintomi dell'ulcera antrale

Le ulcere della parte antrale dello stomaco ("prepiloriche") rappresentano il 10-16% di tutti i casi di ulcera peptica e presentano le seguenti caratteristiche cliniche:

• si riscontrano soprattutto nei giovani;
• i sintomi sono simili a quelli di un'ulcera duodenale, caratterizzata da dolori tardivi, "notturni", "da fame" nell'epigastrio; bruciore di stomaco; vomito di contenuto acido; elevata acidità del succo gastrico; sintomo di Mendel positivo a destra nell'epigastrio;
• È sempre necessaria una diagnosi differenziale con la forma ulcerosa primitiva del cancro, soprattutto negli anziani, poiché la regione antrale è una localizzazione preferita del cancro gastrico;
• nel 15-20% dei casi si complicano con emorragia gastrica.

Sintomi dell'ulcera pilorica

Le ulcere del canale pilorico rappresentano circa il 3-8% di tutte le ulcere gastroduodenali e sono caratterizzate dalle seguenti caratteristiche:

• decorso persistente della malattia;
• è caratteristica una sindrome dolorosa pronunciata, il dolore è parossistico, dura circa 30-40 minuti, in 1/3 dei pazienti il dolore è tardivo, notturno, “legato alla fame”, tuttavia, in molti pazienti non è associato all'assunzione di cibo;
• il dolore è spesso accompagnato da vomito di contenuto acido;
• caratterizzato da bruciore di stomaco persistente, salivazione eccessiva parossistica, sensazione di distensione e pienezza nell'epigastrio dopo i pasti;
• In caso di recidiva a lungo termine, le ulcere del canale pilorico sono complicate dalla stenosi pilorica; altre complicazioni comuni includono sanguinamento (il canale pilorico è altamente vascolarizzato), perforazione e penetrazione nel pancreas; la malignità è osservata nel 3-8% dei casi.

Sintomi dell'ulcera duodenale

Le ulcere del bulbo duodenale sono più spesso localizzate sulla parete anteriore. Il quadro clinico della malattia presenta le seguenti caratteristiche:

• l'età dei pazienti è solitamente inferiore ai 40 anni;
• gli uomini si ammalano più spesso;
• il dolore epigastrico (più a destra) compare 1,5-2 ore dopo i pasti, spesso di notte, al mattino presto, e anche i dolori della “fame”;
• il vomito è raro;
• la stagionalità delle esacerbazioni è tipica (principalmente in primavera e autunno);
• si determina un sintomo di Mendel positivo nell'epigastrio destro;
• La complicazione più comune è la perforazione dell'ulcera.

Quando l'ulcera è localizzata sulla parete posteriore del bulbo duodenale, le seguenti manifestazioni sono le più caratteristiche del quadro clinico:

• i sintomi principali sono simili a quelli sopra descritti, caratteristici della localizzazione dell'ulcera sulla parete anteriore del bulbo duodenale;
• si osservano spesso spasmo dello sfintere di Oddi e discinesia ipotonica della colecisti (sensazione di pesantezza e dolore sordo nell'ipocondrio destro che si irradia alla regione sottoscapolare destra);
• La malattia è spesso complicata dalla penetrazione dell'ulcera nel pancreas e nel legamento epatoduodenale e dallo sviluppo di pancreatite reattiva.

Le ulcere del duodeno, a differenza delle ulcere gastriche, non diventano maligne.

Sintomi delle ulcere extrabulbari (postbulbari)

Le ulcere extrabulbari (postbulbari) sono quelle localizzate distalmente al bulbo duodenale. Rappresentano il 5-7% di tutte le ulcere gastroduodenali e presentano le seguenti caratteristiche:

• si riscontra più spesso negli uomini di età compresa tra 40 e 60 anni, la malattia inizia 5-10 anni dopo l'ulcera duodenale;
• Nella fase acuta, è tipico un dolore intenso nel quadrante superiore destro dell'addome, che si irradia alla regione sottoscapolare destra e alla schiena. Spesso il dolore è parossistico e può assomigliare a un attacco di litiasi urinaria o colelitiasi;
• il dolore compare 3-4 ore dopo il pasto e l'assunzione di cibo, in particolare di latte, allevia la sindrome dolorosa non immediatamente, ma dopo 15-20 minuti;
• la malattia è spesso complicata da emorragia intestinale, sviluppo di periviscerite, perigastrite, penetrazione e stenosi del duodeno;
• la perforazione dell'ulcera, a differenza della localizzazione sulla parete anteriore del bulbo duodenale, si osserva molto meno frequentemente;
• In alcuni pazienti può svilupparsi ittero meccanico (sottoepatico), causato dalla compressione del dotto biliare comune da parte di infiltrato periulceroso infiammatorio o tessuto connettivo.

Sintomi delle ulcere gastroduodenali combinate e multiple

Le ulcere combinate si verificano nel 5-10% dei pazienti con ulcera peptica. In questo caso, inizialmente si sviluppa un'ulcera duodenale e, dopo diversi anni, un'ulcera gastrica. Il presunto meccanismo di tale sequenza di sviluppo dell'ulcera è il seguente.

In caso di ulcera duodenale, si sviluppano edema della mucosa, spasmo intestinale e spesso stenosi cicatriziale della porzione iniziale del duodeno. Tutto ciò complica l'evacuazione del contenuto gastrico, la porzione ashral (stasi antrale) si distende, stimolando l'iperproduzione di gastrina e, di conseguenza, causando ipersecrezione gastrica. Di conseguenza, si creano i prerequisiti per lo sviluppo di un'ulcera gastrica secondaria, che si localizza più spesso nella zona dell'angolo dello stomaco. Lo sviluppo di un'ulcera inizialmente nello stomaco e poi nel duodeno è estremamente raro ed è considerato un'eccezione. È anche possibile il loro sviluppo simultaneo.

L'ulcera gastroduodenale combinata presenta le seguenti caratteristiche cliniche:

• l'aggiunta di un'ulcera gastrica raramente peggiora il decorso della malattia;
• il dolore nell'epigastrio diventa intenso, insieme a dolori tardivi, notturni, "da fame", compaiono dolori precoci (che si manifestano subito dopo aver mangiato);
• la zona di localizzazione del dolore nell'epigastrio diventa più diffusa;
• dopo aver mangiato, si avverte una dolorosa sensazione di pienezza allo stomaco (anche dopo aver mangiato una piccola quantità di cibo), forte bruciore di stomaco e spesso si ha vomito;
• esaminando la funzione secretoria dello stomaco si osserva un'ipersecrezione marcata, mentre la produzione di acido cloridrico può diventare addirittura più elevata rispetto ai valori presenti in un'ulcera duodenale isolata;
• è caratteristico lo sviluppo di complicazioni quali stenosi cicatriziale del piloro, pilorospasmo, emorragia gastrointestinale, perforazione dell'ulcera (solitamente duodenale);
• Nel 30-40% dei casi, l'aggiunta di un'ulcera gastrica a un'ulcera duodenale non modifica significativamente il quadro clinico della malattia e l'ulcera gastrica può essere rilevata solo tramite gastroscopia.

Le ulcere multiple sono 2 o più ulcere localizzate contemporaneamente nello stomaco o nel duodeno. Le seguenti caratteristiche sono tipiche delle ulcere multiple:

• tendenza a cicatrizzare lentamente, recidive frequenti, sviluppo di complicazioni;
• In alcuni pazienti il decorso clinico potrebbe non differire dal decorso di una singola ulcera gastrica o duodenale.

Sintomi delle ulcere giganti dello stomaco e del duodeno

Secondo ES Ryss e Yu. I. Fishzon-Ryss (1995), le ulcere giganti sono quelle con un diametro superiore a 2 cm. AS Loginov (1992) classifica le ulcere con un diametro superiore a 3 cm come giganti.

Le ulcere giganti sono caratterizzate dalle seguenti caratteristiche:

• si trovano principalmente sulla piccola curvatura dello stomaco, meno frequentemente nella regione sottocardica, sulla grande curvatura e molto raramente nel duodeno;
• il dolore è molto pronunciato, la sua periodicità spesso scompare, può diventare quasi costante, il che richiede una diagnosi differenziale con il cancro allo stomaco; in rari casi, la sindrome dolorosa può essere lieve;
• caratterizzato da esaurimento in rapido sviluppo;
• molto spesso si sviluppano complicazioni: emorragia gastrica massiva, penetrazione nel pancreas, meno frequentemente perforazione dell'ulcera;
• È necessaria un'attenta diagnosi differenziale tra ulcere giganti e forma ulcerosa primaria di cancro gastrico; è possibile che le ulcere gastriche giganti diventino maligne.

Sintomi di ulcere che non guariscono a lungo termine

Secondo A.S. Loginov (1984) e V.M. Mayorov (1989), le ulcere che non si cicatrizzano entro 2 mesi sono definite "non cicatrizzanti a lungo termine". Le principali cause di un netto prolungamento dei tempi di guarigione delle ulcere sono:

• onere ereditario;
• età superiore ai 50 anni;
• fumo;
• abuso di alcol;
• la presenza di gastroduodenite grave;
• deformazione cicatriziale dello stomaco e del duodeno;
• persistenza dell'infezione da Helicobacter.

Le ulcere croniche che non guariscono sono caratterizzate dalla scomparsa dei sintomi e dalla diminuzione dell'intensità del dolore con la terapia. Tuttavia, tali ulcere sono spesso complicate da periviscerite e penetrazione, e in seguito il dolore diventa persistente, costante e monotono. Si può osservare una progressiva perdita di peso del paziente. Queste circostanze impongono un'attenta diagnosi differenziale tra un'ulcera cronica che non guarisce e la forma ulcerosa primaria di cancro gastrico.

Ulcera peptica negli anziani

Le ulcere senili sono quelle che si sviluppano per la prima volta dopo i 60 anni. Le ulcere negli anziani sono quelle che compaiono per la prima volta in giovane età, ma rimangono attive fino alla vecchiaia.

Le caratteristiche dell'ulcera peptica in queste fasce d'età sono:

• un aumento del numero e della gravità delle complicazioni, principalmente emorragie, rispetto all'età in cui si è formata l'ulcera;
• tendenza ad aumentare il diametro e la profondità dell'ulcera;
• scarsa guarigione delle ulcere;
• la sindrome dolorosa è lieve o moderata;
• sviluppo acuto di ulcere "senili", loro localizzazione predominante nello stomaco, frequente complicazione emorragica;
• la necessità di una diagnosi differenziale accurata con il cancro gastrico.

Peculiarità del decorso dell'ulcera peptica nella donna

Con un ciclo mestruale normale, l'ulcera è relativamente lieve, la remissione avviene rapidamente, la cicatrizzazione avviene entro i tempi normali e le ulcere croniche che non guariscono sono rare. La sindrome dolorosa associata all'ulcera nelle donne è meno pronunciata rispetto agli uomini e le complicanze si osservano meno frequentemente. La gravidanza solitamente causa la remissione o ne favorisce la rapida insorgenza.

In caso di disturbi del ciclo mestruale e durante la menopausa, il decorso dell'ulcera peptica diventa più grave.

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Peculiarità del decorso dell'ulcera peptica nell'adolescenza e nell'adolescenza

L'ulcera peptica nell'adolescenza e nell'adolescenza è caratterizzata dalle seguenti caratteristiche:

• l'incidenza di ulcere gastriche e duodenali in queste fasce d'età è significativamente più elevata rispetto alle persone anziane;
• la malattia spesso ha un decorso latente o atipico, la sindrome dolorosa è debolmente espressa e può essere mascherata da significative manifestazioni neurovegetative (sudorazione, ipotensione arteriosa, aumento dell'irritabilità);
• l'ulcera è solitamente localizzata nel duodeno;
• le complicazioni si sviluppano raramente;
• i test di capacità funzionale rivelano una grave ipertensione gastrica;
• la guarigione dell'ulcera avviene relativamente rapidamente;
• Le complicazioni dell'ulcera peptica sono rare.

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Decorso atipico dell'ulcera peptica

Le deviazioni dal decorso tipico dell'ulcera peptica (forme atipiche) sono le seguenti:

• Il dolore è spesso localizzato prevalentemente nell'ipocondrio destro o nella regione iliaca destra, e in tal caso ai pazienti viene solitamente diagnosticata una colecistite cronica (spesso calcolotica), appendicite cronica o acuta (la "colecistite" o "appeudicite" sono maschere dell'ulcera peptica). Va sottolineato che, al momento, non tutti sono d'accordo sull'esistenza dell'appendicite cronica;
• è possibile una localizzazione atipica del dolore: nella regione cardiaca (con ulcere della piccola curvatura dello stomaco - maschera "a cuore"); nella regione lombare (maschera "a radicolite");
• In alcuni casi, si verificano ulcere "silenziose" che non si manifestano con dolore o sindrome dispeptica. Tali ulcere "silenziose" possono manifestarsi improvvisamente con sanguinamento gastrico e perforazione. Talvolta, le ulcere "silenziose" portano gradualmente allo sviluppo di stenosi cicatriziale del piloro. In questo caso, un'anamnesi accuratamente raccolta non rivela alcuna indicazione di disturbi dispeptici o dolore nel periodo premorboso. I pazienti con stenosi cicatriziale del piloro consultano un medico solo quando iniziano a manifestarsi i sintomi soggettivi della stenosi stessa. Le ragioni del decorso "silenziose" dell'ulcera peptica sono sconosciute.

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