Strabismo: cosa succede?

Adattamento sensoriale allo strabismo

Il sistema sensoriale visivo nei bambini è in grado di adattarsi a condizioni patologiche (confusione e diplopia) attraverso due meccanismi: soppressione e corrispondenza retinica anomala. La loro comparsa è associata alla plasticità del sistema visivo in via di sviluppo nei bambini fino a 6-8 anni. Gli adulti con strabismo solo raramente riescono a ignorare la seconda immagine e a non manifestare diplopia.

La soppressione si verifica quando la corteccia visiva sopprime attivamente l'immagine proveniente da un occhio con entrambi gli occhi aperti. Gli stimoli che causano la soppressione includono diplopia, confusione e immagini sfocate dovute ad astigmatismo o anisometroia. Clinicamente, la soppressione è suddivisa come segue:

• Centrale o periferica. Nella soppressione centrale, l'immagine proveniente dalla fovea dell'occhio deviato viene soppressa per evitare confusione. La diplopia, invece, viene eliminata dalla soppressione periferica, che sopprime l'immagine proveniente dalla retina periferica dell'occhio deviato;
• Monoculare o alternata. La soppressione è monoculare se l'immagine proveniente dall'occhio dominante prevale sull'immagine proveniente dall'occhio deviato (o ametronico); l'immagine di quest'ultimo è costantemente soppressa. Questo tipo di soppressione porta allo sviluppo di ambliopia. Se la soppressione è alternata (ovvero l'immagine proveniente da un occhio e dall'altro viene soppressa alternativamente), l'ambliopia non si sviluppa;
• Obbligatoria o facoltativa. La soppressione facoltativa si verifica solo quando gli occhi sono nella posizione sbagliata. La soppressione obbligatoria è costante, indipendentemente dalla posizione degli occhi.

La corrispondenza retinica anomala è una condizione in cui elementi retinici non corrispondenti richiedono una direzione visiva soggettiva comune: la fovea dell'occhio fissante è accoppiata all'elemento non foveale dell'occhio deviante. La corrispondenza retinica anomala è un adattamento sensoriale positivo allo strabismo (in contrapposizione alla soppressione) che mantiene una certa visione binoculare con fusione limitata in presenza di eterotropia. La corrispondenza retinica anomala è più comune nell'esotropia ad angolo piccolo ed è rara nello strabismo accomodativo a causa dell'incoerenza angolare o ad angoli ampi a causa della separazione delle immagini retiniche. La corrispondenza retinica anomala è rara anche nell'esotropia a causa della frequente deviazione intermittente. Quando si verifica lo strabismo, si verifica quanto segue:

• la fovea dell'occhio strabico viene soppressa per eliminare la confusione;
• la diplopia si verifica perché elementi retinici non corrispondenti ricevono la stessa immagine;
• per evitare la diplopia, si verifica il fenomeno della soppressione periferica dell'occhio strabico o della corrispondenza retinica anomala;
• il verificarsi di tale soppressione porta all'ambliopia disbinoculare.

Lo svantaggio della corrispondenza retinica anomala alterata è che dopo la correzione chirurgica dello strabismo, il paziente non acquisisce una corrispondenza retinica normale, per cui l'angolo dello strabismo può essere ripristinato quando si cerca di ripristinare la visione binoculare.

Adattamento motorio allo strabismo

Si manifesta con un cambiamento nella posizione della testa e si verifica negli adulti che non presentano il fenomeno di soppressione o nei bambini con una visione binoculare potenzialmente buona. Nello strabismo, la posizione forzata della testa permette di mantenere la visione binoculare ed elimina la diplopia. La testa viene ruotata verso la zona di azione del muscolo interessato, quindi lo sguardo viene deviato verso il lato opposto, il più lontano possibile dalla zona del muscolo interessato (ruotando la testa verso il lato in cui è impossibile ruotare i bulbi oculari).

La deviazione orizzontale è caratterizzata da una rotazione del viso. Ad esempio, se uno dei muscoli orizzontali che ruotano i bulbi oculari verso sinistra è paralizzato, ruotare il viso verso sinistra compenserà la mancanza di movimento in questa direzione.

La deviazione verticale è caratterizzata dal sollevamento o dall'abbassamento del mento. Quando uno dei muscoli elevatori è debole, il mento si solleva, causando così un abbassamento relativo dei bulbi oculari.

La deviazione torsionale è caratterizzata da un'inclinazione della testa verso la spalla destra o sinistra. Ad esempio, in caso di paralisi dell'intortore (il muscolo obliquo superiore dell'occhio sinistro), l'occhio sinistro si troverà in uno stato di estorsione. Inclinare la testa verso la spalla destra compensa efficacemente la deviazione dell'occhio sinistro.

Di norma, l'inclinazione della testa accompagna la deviazione verticale. L'inclinazione verso l'occhio in caso di ipotropia non è determinata dalla deviazione verticale, ma dalla deviazione torsionale concomitante (ma meno pronunciata).