Sutura pericardica

La sutura pericardica si riferisce ad una procedura chirurgica volta a suturare i bordi di un pericardio lacerato o danneggiato. Molto spesso questa procedura diventa necessaria in caso di danno traumatico o rottura della cavità pericardica. L'indicazione per la procedura di sutura pericardica è una violazione dell'integrità anatomica della membrana pericardica che circonda il cuore. Questa è una delle condizioni più gravi in ​​cui il paziente deve essere trattato il prima possibile. La vittima deve essere portata il prima possibile in un reparto traumatologico o chirurgico per un ulteriore intervento di sutura, altrimenti l'esito sarà fatale.

La causa principale della rottura è il trauma al pericardio. Può anche essere causato da disturbi nutrizionali del tessuto muscolare, derivanti da ischemia, infarto, necrosi dei tessuti circostanti. Dopo la rottura meccanica del tessuto, si verifica il suo danno, la necrosi del tessuto. È lui l'anello principale nella patogenesi. Spesso la rottura del pericardio è una conseguenza dell'infarto. Dopo un attacco cardiaco, la rottura si osserva abbastanza spesso. Allo stesso tempo, può verificarsi sia direttamente durante l'attacco, sia immediatamente dopo, e anche dopo un certo periodo di tempo (la cosiddetta rottura ritardata). Pertanto, i pazienti postinfartuati dovrebbero rimanere almeno una settimana nel reparto sotto la supervisione di specialisti, anche se la loro salute si è normalizzata.

La sutura del pericardio può essere necessaria anche nello sviluppo di processi distrofici, sullo sfondo dei quali si verifica l'esaurimento delle pareti pericardiche. Questa condizione si verifica a causa di una carenza di alcune sostanze, in violazione dei processi trofici. In rari casi, la rottura può essere una conseguenza di processi infettivi e infiammatori recentemente trasferiti.

Attualmente, la questione della necessità di forare prima della procedura di sutura è molto acuta. Pertanto, è noto che la rottura si sviluppa spesso sullo sfondo di un tamponamento cardiaco acuto, che è accompagnato da un intenso accumulo di una grande quantità di liquido nella cavità pericardica. Pertanto, in questo caso, le opinioni degli esperti differiscono. Alcuni sostengono che prima di iniziare la sutura, è consigliabile eseguire una puntura e pompare il fluido accumulato. Altri sono favorevoli al fatto che la sutura possa essere eseguita senza drenaggio preliminare della cavità o puntura. Come dimostra la pratica, il fattore decisivo nella scelta della tattica terapeutica non è tanto il fatto della formazione dell'essudato nella cavità quanto la velocità del suo accumulo. Pertanto, con un rapido accumulo di liquido (almeno 300-400 ml), la morte avviene quasi immediatamente. È quindi naturale che in questo caso sia necessario prima pompare il fluido, dopodiché è possibile suturare il pericardio stesso. Nel lento accumulo di liquido, ad esempio, nelle ferite da taglio del pericardio, degli atri, non si sviluppa un tamponamento acuto. Pertanto, in questo caso, è possibile eseguire la sutura senza preventivo drenaggio della cavità. Va inoltre notato che in caso di emostasi instabile e sviluppo di tamponamento, è consigliabile drenare innanzitutto la cavità pericardica. È possibile eseguire la sutura pericardica senza drenaggio preliminare della cavità se il chirurgo non ha eseguito spesso questa procedura e non è sicuro di poterla eseguire in modo accurato e accurato. La perdita di tempo può avere un costo enorme, fino al punto in cui il paziente muore. Va inoltre tenuto presente che la puntura viene eseguita in anestesia locale, il che influirà negativamente sull'ulteriore sutura. Inoltre, non vale la pena ricorrere alla puntura se il paziente ha problemi di pressione sanguigna e coagulazione. Si possono formare coaguli nel pericardio. Possono bloccare l'ago durante la puntura. E la ricerca di sangue liquido senza coaguli nella cavità pericardica può essere pericolosa perché può portare allo sviluppo di danni iatrogeni al pericardio.

L'algoritmo delle azioni durante la sutura pericardica è approssimativamente il seguente: prima viene aperta la sacca cardiaca, quindi vengono suturati i bordi della ferita pericardica. Immediatamente dopo l'apertura del sacco cardiaco, il medico applica gli espansori della ferita, che consentono una facile manipolazione dei bordi della ferita. È anche importante evacuare il sangue e altri liquidi dalla cavità pleurica. A questo scopo viene utilizzata un'aspirazione elettrica. Nella maggior parte dei casi, il sangue viene utilizzato successivamente per la reinfusione. Con cautela, è necessario eseguire manipolazioni in caso di cianosi (se i tessuti hanno acquisito una tonalità blu), poiché in tale stato il trofismo è disturbato, si sviluppano ipossia e ipercapnia. Pertanto, i tessuti vengono facilmente danneggiati. Quando si ferisce il cuore, il chirurgo e la sua squadra devono eseguire tutte le manipolazioni con estrema cautela, poiché esiste un alto rischio di danni al tronco del nervo diaframmatico. A volte vengono applicati supporti speciali con incrocio per proteggere il nervo. Spesso durante l'intervento chirurgico è necessario fronteggiare lo sviluppo di un trombo nella cavità pericardica. In questo caso occorre rimuoverlo e verificare la presenza di altri corpi estranei, residui di sangue. Va anche tenuto presente che quando si rimuove un trombo o un corpo estraneo si verifica un forte sanguinamento, quindi deve essere fermato e questo corso degli eventi deve essere preparato in anticipo. Vale anche la pena notare che durante la sutura alcuni corpi estranei non sono soggetti a rimozione. Quindi, ad esempio, piccoli frammenti di coltello e proiettili fissati nel pericardio non dovrebbero essere rimossi, poiché non causano danni. Inoltre, se rimossi, possono causare gravi emorragie. Piccoli corpi estranei che giacciono liberamente nello spessore del pericardio sono soggetti a rimozione ritardata. Nella maggior parte dei casi viene utilizzata la circolazione artificiale. Per fermare l'emorragia viene spesso utilizzata una tecnica come il clampaggio delle vene. Tuttavia, questa tecnica richiede l’ampliamento dell’accesso mediante sternotomia trasversale. A volte viene utilizzata una toracotomia destra. Esiste una tecnica separata per suturare il miocardio. In questo caso vengono utilizzati cuscinetti speciali. Una delle suture è posizionata verticalmente vicino all'arteria coronaria. Per suturare la ferita viene utilizzata una sutura annodata. Vengono utilizzate suture a forma di U. La sutura viene eseguita con suture sintetiche 3/0 non assorbibili. Per la sutura viene utilizzato un ago rotondo atraumatico. In questo caso la puntura viene effettuata ad una profondità di circa 0,6-0,8 cm dal bordo della ferita. Il pericardio viene cucito per tutto il suo spessore. Le legature vengono strette fino a quando la fuoriuscita di sangue non si arresta completamente. Allo stesso tempo, non è consentito tagliare le suture. Spesso dopo la sutura i fili non vengono tagliati, vengono utilizzati come supporti. Al momento delle successive iniezioni e punture, queste suture vengono tirate su. Dovrebbe essere utilizzato un materiale di sutura sottile. Si consiglia di utilizzare una sutura cicatetellare. Un morsetto Luer finale viene posizionato sull'orecchio ferito e una sutura non assorbibile viene posizionata direttamente sotto l'orecchio.

Nei casi più gravi viene utilizzata la tecnica di Beck, in cui i bordi del pericardio vengono suturati al grande muscolo pettorale, il diaframma. In questa procedura non viene utilizzato materiale sintetico, poiché il rischio di processo purulento-infiammatorio e persino settico aumenta in modo significativo. Anche in questo caso esiste il rischio di sviluppare sanguinamento arrotico. Pertanto, il sanguinamento termina con esito fatale, poiché è impossibile fermarlo. Va anche tenuto presente che a volte viene utilizzata la tecnica della sutura con bypass dell'arteria coronaria. Ciò riduce significativamente il rischio di sviluppare atelettasia polmonare. In questo caso, la pervietà del bronco sinistro è fortemente disturbata. Esiste il rischio che il polmone cada nella ferita, in relazione alla quale diventa inaccessibile per un intervento chirurgico. È necessario un livello sufficiente di anestesia ed è anche necessario monitorare attentamente l'emodinamica. Se la ferita della superficie posteriore del pericardio viene suturata, l'operazione deve essere eseguita con attenzione, con forza senza eversione del cuore. Ciò è dovuto al fatto che la sua eversione può causare lo sviluppo di una complicazione fatale: l'asistolia. In tal caso, se si verifica questa complicanza, è necessario terminare la sutura il più presto possibile ed applicare il massaggio cardiaco diretto. Se necessario, viene applicata la defibrillazione. Il rischio di esito fatale aumenta in presenza di un precedente sanguinamento.

Vale la pena notare che la scelta della tecnica dipende dal tipo di processo patologico che si sviluppa. La scelta viene effettuata dal chirurgo e spesso direttamente durante l'intervento, poiché l'entità della lesione e il rischio di complicanze possono essere distinti e rilevati in gran parte solo durante l'intervento. A seconda del tipo di gravità del processo patologico, si sviluppano 3 tipi di rottura.

Il primo tipo di rottura è caratterizzato dalla necrosi dello strato muscolare, che avviene entro 24 ore. In questo caso è obbligatorio rimuovere le aree necrotizzate durante l’intervento. Questa è una delle prime complicanze dell'infarto miocardico, che viene spesso osservata in persone con processi distrofici pronunciati, lesioni estese del muscolo cardiaco. Le manipolazioni chirurgiche dovrebbero essere eseguite nelle prime 3-6 ore dalla manifestazione dei primi sintomi clinici.

Il secondo tipo di rottura è caratterizzato da una violazione dell'integrità anatomica del pericardio, in cui la gravità dei processi patologici aumenta gradualmente. In questo caso è necessario un intervento chirurgico urgente. In caso di trauma, l'operazione viene eseguita immediatamente, nelle prime 24 ore, perché in futuro si verificherà lo sviluppo di necrosi e esito letale. Se la rottura si è verificata come complicazione di un infarto miocardico o di un altro processo reumatico e infiammatorio. In questo caso, il trattamento è possibile e dovrebbe iniziare entro e non oltre 7 giorni dalla comparsa dei primi sintomi. Se compaiono i primi segni di rottura, il trattamento deve essere iniziato immediatamente.

Il terzo tipo comprende tali forme di rottura, che sono accompagnate da lesioni aortiche. Questa condizione è la più pericolosa e non lascia praticamente alcuna possibilità di recupero. Questa condizione è assolutamente fatale. In questo caso, l'intervento chirurgico è possibile (in teoria), ma in realtà l'operazione è impossibile perché semplicemente non ha il tempo di essere eseguita. L'esito letale avviene più rapidamente.

Tuttavia, vale la pena notare che, indipendentemente dal tipo di patologia a cui appartiene la condizione, è necessario eseguire una sutura d'urgenza del pericardio. In questo caso è necessario agire il più rapidamente possibile, non c'è tempo per sviluppare una tattica terapeutica.

Fenestrazione pericardica

La fenestrazione pericardica si riferisce ad un'operazione complessa per suturare il pericardio, le sue rotture. Questa tecnica chirurgica è ampiamente utilizzata nel trattamento delle ferite del cuore e dei vasi principali. Indicazioni per la procedura: formazione di essudato, condizioni potenzialmente letali, tamponamento, accumulo di liquidi, aria nella cavità pericardica. Una delle principali indicazioni per la procedura di fenestrazione pericardica è la formazione di essudato purulento. La fenestrazione pericardica viene utilizzata nelle malattie accompagnate da disturbi circolatori generali, emorragie e processi necrotici.

La fenestrazione pericardica viene eseguita anche in caso di tamponamento cardiaco. Il tamponamento pericardico è una condizione patologica accompagnata da un aumento del contenuto di liquido nella cavità pericardica.