Sutura del pericardio

La sutura pericardica è una procedura chirurgica volta a suturare i margini di un pericardio lacerato o danneggiato. Questa procedura si rende spesso necessaria in caso di danno traumatico o rottura della cavità pericardica. L'indicazione alla procedura di sutura pericardica è una violazione dell'integrità anatomica della membrana pericardica che circonda il cuore. Questa è una delle condizioni più gravi in cui il paziente deve essere trattato il prima possibile. La vittima deve essere trasportata il prima possibile in un reparto di traumatologia o di chirurgia per un ulteriore intervento di sutura, altrimenti l'esito sarà fatale.

La causa principale della rottura è un trauma al pericardio. Può anche essere causata da un disturbo nutrizionale del tessuto muscolare, derivante da ischemia, infarto o necrosi dei tessuti circostanti. Dopo la rottura meccanica del tessuto, si verifica il suo danneggiamento, la necrosi tissutale. È proprio questo il principale anello nella patogenesi. Spesso la rottura del pericardio è una conseguenza dell'infarto. Dopo un infarto, la rottura si osserva abbastanza spesso. Allo stesso tempo, può verificarsi sia direttamente durante l'attacco, sia immediatamente dopo, o anche dopo un certo periodo di tempo (la cosiddetta rottura ritardata). Pertanto, i pazienti post-infartuati dovrebbero rimanere in reparto per almeno una settimana sotto la supervisione di specialisti, anche se le loro condizioni di salute si sono normalizzate.

La sutura del pericardio può essere necessaria anche in caso di sviluppo di processi distrofici, in cui si verifica una deplezione delle pareti pericardiche. Questa condizione si verifica a causa di una carenza di alcune sostanze, che compromette i processi trofici. In rari casi, la rottura può essere conseguenza di processi infettivi e infiammatori recentemente trasferiti.

Attualmente, la questione della necessità di una puntura prima della procedura di sutura è molto dibattuta. È noto, infatti, che la rottura si sviluppa spesso in concomitanza con un tamponamento cardiaco acuto, accompagnato da un intenso accumulo di una grande quantità di liquido nella cavità pericardica. Pertanto, in questo caso, le opinioni degli esperti divergono. Alcuni sostengono che prima di iniziare la sutura, sia consigliabile eseguire la puntura e aspirare il liquido accumulato. Altri sostengono che la sutura possa essere eseguita senza drenaggio preliminare della cavità o puntura. Come dimostra la pratica, il fattore decisivo nella scelta della tattica terapeutica non è tanto la formazione di essudato nella cavità quanto la velocità del suo accumulo. Pertanto, con un rapido accumulo di liquido (almeno 300-400 ml), la morte sopraggiunge quasi immediatamente. Pertanto, è naturale che in questo caso sia necessario aspirare prima il liquido, dopodiché il pericardio stesso può essere suturato. In caso di accumulo lento di liquido, ad esempio in ferite da punta del pericardio o degli atri, non si sviluppa un tamponamento acuto. Pertanto, in questo caso, è possibile eseguire la sutura senza previo drenaggio della cavità. È inoltre opportuno notare che, in caso di emostasi instabile e sviluppo di tamponamento, è consigliabile drenare innanzitutto la cavità pericardica. È possibile eseguire la sutura pericardica senza previo drenaggio della cavità se il chirurgo non ha eseguito questa procedura frequentemente e non è sicuro di poterla eseguire con precisione e accuratezza. La perdita di tempo può avere un costo enorme, fino al decesso del paziente. È inoltre opportuno considerare che la puntura viene eseguita in anestesia locale, il che influirà negativamente sulle successive suture. Inoltre, non è consigliabile ricorrere alla puntura se il paziente ha problemi di pressione sanguigna e coagulazione. Possono formarsi coaguli nel pericardio, che possono bloccare l'ago durante la puntura. La ricerca di sangue liquido senza coaguli nella cavità pericardica può essere pericolosa perché può portare allo sviluppo di danni iatrogeni al pericardio.

L'algoritmo delle azioni durante la sutura pericardica è approssimativamente il seguente: prima si apre la tasca cardiaca, quindi si suturano i bordi della ferita pericardica. Immediatamente dopo l'apertura della sacca cardiaca, il medico applica degli espansori per ferite, che consentono una facile manipolazione dei bordi della ferita. È inoltre importante evacuare il sangue e altri liquidi dalla cavità pleurica. A tale scopo, viene utilizzato un aspiratore elettrico. Nella maggior parte dei casi, il sangue viene utilizzato successivamente per la reinfusione. È necessario eseguire le manipolazioni con cautela in caso di cianosi (se i tessuti hanno acquisito una tonalità bluastra), poiché in tale stato il trofismo è alterato, si sviluppano ipossia e ipercapnia. Pertanto, i tessuti vengono facilmente danneggiati. Quando si ferisce il cuore, il chirurgo e la sua équipe devono eseguire tutte le manipolazioni con estrema cautela, poiché esiste un alto rischio di danno al tronco del nervo diaframmatico. Talvolta vengono applicati appositi supporti con incrocio per proteggere il nervo. Spesso durante un intervento chirurgico è necessario affrontare la formazione di un trombo nella cavità pericardica. In questo caso, è necessario rimuoverlo e verificare la presenza di altri corpi estranei, come residui di sangue. È inoltre importante tenere presente che durante la rimozione di un trombo o di un corpo estraneo si verifica un'emorragia acuta, che deve essere arrestata e preparata in anticipo. È inoltre opportuno notare che durante la sutura, alcuni corpi estranei non sono soggetti a rimozione. Ad esempio, piccoli frammenti di bisturi o proiettili conficcati nel pericardio non devono essere rimossi, poiché non causano danni. Inoltre, se rimossi, possono causare gravi emorragie. I piccoli corpi estranei che si trovano liberamente nello spessore del pericardio sono soggetti a rimozione ritardata. Nella maggior parte dei casi si ricorre alla circolazione artificiale. Per arrestare l'emorragia si ricorre spesso a tecniche come la pinza venosa. Tuttavia, questa tecnica richiede l'ampliamento dell'accesso mediante sternotomia trasversa. A volte viene utilizzata una toracotomia destra. Esiste una tecnica separata per la sutura del miocardio. In questo caso, vengono utilizzati tamponi speciali. Una delle suture viene posizionata verticalmente vicino all'arteria coronaria. Per suturare la ferita, si utilizza una sutura annodata. Vengono utilizzate suture a U. La sutura viene eseguita con suture sintetiche non assorbibili 3/0. Per la sutura si utilizza un ago rotondo atraumatico. In questo caso, la puntura viene effettuata a una profondità di circa 0,6-0,8 cm dal bordo della ferita. Il pericardio viene suturato per tutto il suo spessore. Le legature vengono strette finché la fuoriuscita di sangue non si arresta completamente. Allo stesso tempo, non è consentito tagliare le suture. Spesso dopo la sutura, i fili non vengono tagliati, ma utilizzati come fermagli. Al momento delle iniezioni e punture successive, queste suture vengono tirate verso l'alto. Si consiglia di utilizzare un materiale di sutura sottile. Si raccomanda l'uso di una sutura cicatriziale. Si posiziona un'ultima pinza Luer sull'orecchio ferito e si posiziona una sutura non assorbibile direttamente sotto l'orecchio.

Nei casi più gravi, viene utilizzata la tecnica di Beck, in cui i bordi del pericardio vengono suturati al grande muscolo pettorale, il diaframma. In questa procedura, non viene utilizzato materiale sintetico, poiché il rischio di processi purulento-infiammatori e persino settici aumenta significativamente. Anche in questo caso, sussiste il rischio di sviluppare un'emorragia arrotica. Pertanto, l'emorragia ha un esito fatale, poiché è impossibile arrestarla. Va inoltre tenuto presente che a volte viene utilizzata la tecnica di sutura con bypass dell'arteria coronaria. Ciò riduce significativamente il rischio di sviluppare atelettasia polmonare. In questo caso, la pervietà del bronco sinistro è fortemente compromessa. Vi è il rischio che il polmone cada nella ferita, diventando inaccessibile per l'intervento chirurgico. È necessario un livello adeguato di anestesia e un attento monitoraggio dell'emodinamica. Se la ferita della superficie posteriore del pericardio viene suturata, è necessario eseguire l'operazione con cautela, con forza e senza eversione del cuore. Ciò è dovuto al fatto che la sua eversione può causare lo sviluppo di una complicanza fatale: l'asistolia. In tal caso, se si verifica questa complicanza, è necessario terminare la sutura il prima possibile ed effettuare un massaggio cardiaco diretto. Se necessario, si può ricorrere alla defibrillazione. Il rischio di esito fatale aumenta in presenza di pregressa emorragia.

È importante notare che la scelta della tecnica dipende dal tipo di processo patologico che si sviluppa. La scelta viene effettuata dal chirurgo e spesso direttamente durante l'intervento chirurgico, poiché il grado di lesione e il rischio di complicanze possono essere ampiamente distinti e rilevati solo durante l'intervento. A seconda della gravità del processo patologico, si sviluppano 3 tipi di rottura.

Il primo tipo di rottura è caratterizzato dalla necrosi dello strato muscolare, che si verifica entro 24 ore. In questo caso, è obbligatorio rimuovere le aree necrotizzate durante l'intervento chirurgico. Questa è una delle prime complicanze dell'infarto miocardico, che si osserva spesso in soggetti con processi distrofici pronunciati, ovvero lesioni estese del muscolo cardiaco. Le manipolazioni chirurgiche devono essere eseguite nelle prime 3-6 ore dalla comparsa dei primi sintomi clinici.

Il secondo tipo di rottura è caratterizzato da una violazione dell'integrità anatomica del pericardio, in cui la gravità dei processi patologici aumenta gradualmente. In questo caso, è necessario un intervento chirurgico d'urgenza. In caso di trauma, l'operazione viene eseguita immediatamente, nelle prime 24 ore, poiché in seguito si verificherà lo sviluppo di necrosi e un esito letale. Se la rottura si è verificata come complicanza di un infarto miocardico o di altri processi reumatici e infiammatori, il trattamento è possibile, ma deve essere iniziato entro e non oltre 7 giorni dalla comparsa dei primi sintomi. Alla comparsa dei primi segni di rottura, il trattamento deve essere iniziato immediatamente.

Il terzo tipo comprende tali forme di rottura, che sono accompagnate da lesioni aortiche. Questa condizione è la più pericolosa e non lascia praticamente alcuna possibilità di guarigione. È assolutamente fatale. In questo caso, l'intervento chirurgico è possibile (teoricamente), ma di fatto l'operazione è impossibile per il fatto che non c'è tempo per eseguirla. L'esito letale si verifica più rapidamente.

Tuttavia, vale la pena sottolineare che, indipendentemente dal tipo di patologia a cui appartiene la condizione, è necessario eseguire la sutura d'urgenza del pericardio. In questo caso, è necessario agire il più rapidamente possibile, poiché non c'è tempo per sviluppare una strategia terapeutica.

Fenestrazione pericardica

La fenestrazione pericardica è un intervento chirurgico complesso che prevede la sutura del pericardio e delle sue rotture. Questa tecnica chirurgica è ampiamente utilizzata nel trattamento delle ferite del cuore e dei grandi vasi. Le indicazioni per la procedura sono: formazione di essudato, condizioni potenzialmente fatali, tamponamento, accumulo di liquidi, presenza di aria nella cavità pericardica. Una delle principali indicazioni per la procedura di fenestrazione pericardica è la formazione di essudato purulento. La fenestrazione pericardica viene utilizzata in patologie accompagnate da disturbi circolatori generali, emorragie e processi necrotici.

La fenestrazione pericardica viene eseguita anche in caso di tamponamento cardiaco. Il tamponamento pericardico è una condizione patologica accompagnata da un aumento del contenuto di liquido nella cavità pericardica.