Tamponamento cardiaco

Il tamponamento cardiaco è una condizione di riduzione della gittata cardiaca dovuta alla compressione meccanica del cuore.

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Quali sono le cause del tamponamento cardiaco?

• Intervento chirurgico cardiaco recente, soprattutto se:
  • Dopo l'operazione, l'emorragia dai drenaggi era massiva;
  • la pleura non è stata aperta durante l'operazione;
  • L'operazione è stata ripetuta.
• Trauma toracico (contusivo o penetrante).
• Coagulopatia (sia iper che ipocoagulazione).
• Ipotermia.

Come si manifesta il tamponamento cardiaco?

• Ipotensione sistemica con aumento e equalizzazione delle pressioni di riempimento ventricolare (RA (CVP) e LA (PCWP)); diminuzione della pressione differenziale, aumento della pressione nella vena giugulare esterna; polso paradosso; assenza di "y" - diminuzione dell'onda sanguigna della vena centrale.
• Oliguria. Diminuzione della perfusione periferica, cianosi, acidosi metabolica, ipossiemia.
• Dispnea/"resistenza" respiratoria.
• Diminuzione o scomparsa improvvisa del sangue che scorre attivamente attraverso il sistema di drenaggio pleurico in un paziente dopo un intervento chirurgico cardiaco.
• Insufficienza cardiaca.

Come si riconosce il tamponamento cardiaco?

• Radiografia del torace (mediastino allargato).
• ECG (basso voltaggio, alternanza elettrica, alterazioni dell'onda T).
• Ecocardiogramma/TEE Doppler (raccolta di liquido pericardico; ventricoli piccoli, che non si riempiono).
• Catetere arterioso polmonare galleggiante (bassa gittata cardiaca, vasocostrizione sistemica, PCWP elevata).

Diagnosi differenziale

• Pneumotorace iperteso.
• Shock cardiogeno / insufficienza miocardica / infarto miocardico.
• Embolia polmonare.
• Trasfusioni eccessive, sovraccarico di liquidi.
• Anafilassi.

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Cosa fare in caso di tamponamento cardiaco?

• Vie respiratorie - respirazione - circolazione... 100% 02.
• Valutare lo stato delle funzioni vitali.
• Stabilire un accesso venoso adeguato, se non è già stato fatto, iniziare la somministrazione di liquidi per via endovenosa e il supporto inotropo.
• Dopo l'intervento chirurgico al cuore: rilasciare/"mungere" i tubi di drenaggio, cercare di rimuovere i coaguli dai loro lumi mediante aspirazione con un catetere morbido. Chiamare i chirurghi; avvisare la sala operatoria; prepararsi ad aprire il torace (se necessario, in sala di risveglio cardiologica).
• Se è presente un corpo estraneo penetrante, NON rimuoverlo.
• Iniziare l'anestesia prima di aprire il torace: la tecnica deve mantenere il tono simpatico (ad esempio, etomidato/ketamina; succinilcolina/pancuronio; fentanil); una volta aperto il torace, saranno necessarie l'intubazione e la ventilazione; prepararsi ad aprire il torace (tronchesi) subito dopo l'induzione.
• Se l'emodinamica non può essere controllata, aprire immediatamente il torace.
• La pericardiocentesi aiuterà a guadagnare tempo e ad attenuare la catastrofe emodinamica.
• Se necessario, ordinare analisi del sangue e fattori della coagulazione.

Ulteriore gestione

• Mantenere la pressione di riempimento e il tono simpatico; evitare la bradicardia.
• L'uso dei vasodilatatori è controverso.
• Dopo l'apertura del torace e la rimozione del tamponamento è possibile prevedere un brusco aumento della pressione sanguigna; solitamente, l'evacuazione del contenuto mediastinico è seguita rapidamente dalla stabilizzazione dell'emodinamica.
• Assicurarsi che il chirurgo abbia individuato la fonte dell'emorragia e abbia liberato i drenaggi dai coaguli.
• Correggere l'acidosi metabolica.
• La ventilazione meccanica può peggiorare il tamponamento e aggravare l'ipotensione.
• Se il torace è stato aperto, ripetere la somministrazione di antibiotici.

Caratteristiche pediatriche

• Il tamponamento cardiaco può verificarsi quando una piccolissima quantità di sangue penetra nel mediastino.
• Il tamponamento cardiaco può essere del tutto improvviso e manifestarsi immediatamente come arresto cardiaco.
• Il rischio aumenta in caso di stati cianotici, reinterventi complessi e disturbi della coagulazione associati a congestione epatica.

Considerazioni speciali

Alternanze elettriche: lo spostamento dell'asse QRS da una contrazione all'altra è accompagnato da oscillazioni meccaniche del cuore in un grande volume di liquido accumulato. Patognomonico per una condizione come il tamponamento cardiaco, sebbene non sempre osservato.

Dopo un intervento chirurgico cardiaco, occorre prestare la massima attenzione a una condizione patologica come il tamponamento cardiaco.

Una diagnosi definitiva è possibile solo dopo l'apertura del torace: anche un piccolo accumulo di liquido nel pericardio, rilevato tramite ecocardiografia, può avere un impatto emodinamico significativo se comprime l'atrio destro.

La diagnosi di tamponamento cardiaco può essere piuttosto difficile, soprattutto se esiste la possibilità di un'insufficienza o di un sovraccarico.

Una grave compromissione del flusso coronarico può causare ischemia miocardica, complicando ulteriormente la diagnosi. Il quadro clinico può svilupparsi lentamente o molto rapidamente. I pazienti con ipocoagulabilità hanno maggiori probabilità di sviluppare emorragia pericardica. I pazienti con ipercoagulabilità hanno maggiori probabilità di sviluppare trombosi del drenaggio pleurico (N.B.: l'uso di aprotinina in caso di grave emorragia postoperatoria può causare trombosi del drenaggio).

In caso di ferite penetranti al cuore, comprese ferite da arma da taglio e da arma da fuoco, il paziente deve essere immediatamente trasferito in sala operatoria e il pericardio deve essere aperto. Il drenaggio percutaneo del pericardio è solitamente inefficace e dovrebbe essere riservato alle situazioni in cui l'intervento chirurgico non è possibile.