Angina tensiva: diagnosi

La diagnosi di angina è suggerita dalla comparsa del tipico fastidio toracico che aumenta con lo sforzo fisico e diminuisce a riposo. I pazienti con fastidio toracico che dura più di 20 minuti o che si manifesta a riposo, o che hanno avuto sincope o arresto cardiaco, sono classificati come affetti da sindrome coronarica acuta. Il fastidio toracico può anche essere causato da disturbi gastrointestinali (ad esempio, reflusso gastroesofageo, spasmo esofageo, dispepsia), cartilaginite costale, ansia, attacchi di panico, iperventilazione e varie patologie cardiache (ad esempio, pericardite, prolasso della valvola mitrale, tachicardia sopraventricolare, fibrillazione atriale), anche nei casi in cui il flusso ematico coronarico non è alterato.

Esame. In presenza di sintomi caratteristici, viene prescritto un ECG. Poiché i sintomi dell'angina scompaiono rapidamente a riposo, è molto raramente possibile eseguire un ECG durante un attacco, ad eccezione di un test da sforzo. Se si esegue un ECG durante un attacco, è possibile osservare alterazioni caratteristiche dell'ischemia transitoria: depressione del segmento (un'alterazione tipica), elevazione del segmento al di sopra dell'isolina, diminuzione dell'altezza dell'onda I, alterazione della conduzione intraventricolare o della conduzione lungo la branca di His e sviluppo di aritmie (solitamente extrasistole ventricolare). Tra gli attacchi, i dati ECG (e solitamente la funzione ventricolare sinistra) a riposo sono nei limiti della norma in circa il 30% dei pazienti con una storia tipica di angina, anche in caso di malattia trivascolare. Nel restante 70% dei casi, l'ECG riflette una storia di infarto miocardico, la presenza di ipertrofia o alterazioni aspecifiche del segmento, onda T (ST-T). Le alterazioni dei dati dell'ECG a riposo (senza ulteriori esami) non confermano né confutano la diagnosi.

Esami più accurati includono il test da sforzo con ECG o imaging miocardico (ad esempio, ecocardiografia, scintigrafia) e coronarografia. Questi esami sono necessari per confermare la diagnosi, valutare la gravità della malattia, determinare il livello di attività fisica appropriato per il paziente e definire la prognosi.

In primo luogo, vengono prescritti test non invasivi. I test più affidabili per la diagnosi di coronaropatia sono l'ecocardiografia da stress e la tomografia computerizzata a emissione di fotoni perfusionale miocardica (PET). Tuttavia, questi test sono più costosi di un semplice ECG da sforzo.

Se il paziente presenta un ECG a riposo normale e può tollerare l'esercizio fisico, viene utilizzato un test da sforzo con ECG. Negli uomini con dolore toracico simil-anginoso, un test da sforzo con ECG ha una specificità del 70% e una sensibilità del 90%. La sensibilità nelle donne è simile, ma la specificità è inferiore, soprattutto nelle donne di età inferiore ai 55 anni (< 70%). Tuttavia, le donne hanno una probabilità maggiore rispetto agli uomini di presentare anomalie all'ECG a riposo in assenza di coronaropatia (32% vs. 23%). Sebbene la sensibilità sia elevata, un test da sforzo con ECG può non rilevare una coronaropatia grave (anche in caso di coronaropatia del tronco comune sinistro o trivascolare). Nei pazienti con sintomi atipici, un test da sforzo con ECG negativo di solito esclude angina e coronaropatia; un risultato positivo può indicare la presenza o l'assenza di ischemia miocardica e richiede ulteriori accertamenti.

Quando i dati dell'ECG a riposo cambiano, si riscontrano spesso alterazioni segmentali falso-positive durante l'ECG da sforzo, nel qual caso è necessaria la visualizzazione miocardica sullo sfondo di un test da sforzo. Possono essere utilizzati test da sforzo con carico fisico o farmacologico (con dobutamina o dipiridamolo). La scelta dell'opzione di visualizzazione dipende dalle capacità tecniche e dall'esperienza dell'esperto. I metodi di visualizzazione aiutano a valutare la funzione del ventricolo sinistro e la risposta allo stress, a identificare aree di ischemia, infarto e tessuto vitale, e a determinare l'area e il volume del miocardio a rischio. L'ecocardiografia da sforzo consente anche di determinare il rigurgito mitralico causato da ischemia.

La coronarografia è lo strumento diagnostico standard per la cardiopatia ischemica, ma non è sempre necessaria per confermare la diagnosi. Questo esame viene utilizzato principalmente per valutare la gravità della coronaropatia e la sede delle lesioni quando è possibile una rivascolarizzazione [angioplastica percutanea (PCA) o bypass aorto-coronarico (CABG)]. L'angiografia può essere utilizzata anche quando la conoscenza dell'anatomia coronarica è necessaria per determinare la capacità lavorativa e i cambiamenti dello stile di vita (ad esempio, l'interruzione del lavoro o l'attività sportiva). L'ostruzione del flusso sanguigno è considerata fisiologicamente significativa quando il diametro del lume si riduce di oltre il 70%. Questa riduzione è direttamente correlata alla presenza di angina pectoris in assenza di spasmo arterioso o trombosi.

L'ecografia intravascolare consente la visualizzazione della struttura delle arterie coronarie. Una sonda ecografica posizionata sulla punta di un catetere viene inserita nell'arteria coronaria durante l'angiografia. Questo esame fornisce maggiori informazioni sull'anatomia delle arterie coronarie rispetto ad altri metodi. L'ecografia intravascolare viene utilizzata quando la natura della lesione arteriosa non è chiara o quando la gravità apparente della patologia non corrisponde ai sintomi. Se utilizzata durante l'angioplastica, garantisce il posizionamento ottimale dello stent.

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